Variabilidade da pressão arterial de consultório em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1

artigo original

Variabilidade da Pressão Arterial de Consultório em Pacientes com Diabetes Mellitus do Tipo 1

Marília de Brito Gomes

Gildásio R. da Silva Júnior

Eliete Leão da S. Clemente

Disciplina de Diabetes e Metabologia,

Universidade do

Estado do Rio de Janeiro,

Rio de Janeiro, RJ.

Recebido em 13/05/98

Revisado em 11/01/99 e 31/03/99

Aceito em 02/04/99

RESUMO

Objetivo: Analisar a associação da variabilidade da pressão arterial auscultatória sistólica (PAS) e diastólica (PAD) com variáveis clínicas do diabetes tipo 1 (DM1). Métodos: Foram estudados 58 pacientes com DM1 (33 mulheres) com 24,6±8,5 (9-43) anos e duração do diabetes de 8,4±6,6 (0,4-36) anos, sendo 46 adultos e 12 púberes. A PAS e a PAD foram aferidas em três diferentes dias na posição supina, antes e após 5 e 10 min de repouso, calculando-se o coeficiente de variação médio (CVM) e intra-individual (CVI). Resultados; O CVM da PAS entre os diferentes tempos de aferição variou de 3,0 a 3,6% (adultos) e 3,3 a 4,6% (púberes) e o da PAD de 5,5 a 6,6% (adultos) e 6,3 a 7,4% (púberes).O CVM da PAS entre os diferentes dias de aferição variou de 6,4 a 6,8% (adultos) e 8,7 a 9,2% (púberes), sendo o CVI da PAS sem e após 5 min de repouso maior em púberes do que adultos, respectivamente (8,1 ±3,1 vs 5,3±4,1%; p=0,004) e (7,9±4,7 vs 5,2±3,7%; p=0,02) e apresentando uma maior correlação com a idade (PAS antes e após 5 min de repouso, respectivamente r= -0,34; r2= 0,12; p=0,007 e r= -0,31; r2= 0,09; p=0,01. O CVM da PAD entre os diferentes dias de aferição variou de 9,7 a 10,1% para os adultos e de 13 a 14,2% para os púberes. Nos adultos observamos diminuição da PAS e PAD entre os diferentes tempos de aferição e uma maior correlação entre duração do diabetes e PAS final após 5 min (r = 0,39; r2 = 0,15; p=0,007) e PAD após 10 min de repouso (r= 0,36; r2 = 0,13; p= 0,01). Conclusão: A variabilidade da PAS e PAD entre os diferentes dias e tempos de aferição observados neste estudo justificam a necessidade da realização de várias aferições após repouso de até 10 min em ambiente apropriado para o acompanhamento ambulatorial de rotina do paciente com DM1. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43/2: 96-103).

Unitermos: Diabetes mellitus tipo 1; Pressão arterial; Variabilidade

ABSTRACT

Objective: To determine the relationship between the variability of office systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure with clinical variables of DM1. Methods: SBP and DBP were measured before and after 5 and 10 min of supine rest on three different days. The mean (CVM) and intrain-dividual (CVI) coefficients of variation for SBP and DBP were determined for the three different days and times of measurement. Results: The CVM of SBP for the three periods of measurement varied from 3.0 to 3.6% in adults and 3.3 to 4.6% in adolescents and for DBP from 5.5 to 6.6% in adults and 6.3 to 7.4% in adolescents. The CVM of SBP for the three days ranged from 6.4 to 6.8% in adults and 8.7 to 9.2% in adolescents with a higher CVI of SBP before and after 5 min of rest in adolescent than adult patients, respectively (8.1 ±3.1% vs 5.3±4.1%; p=0.004) and (7.9±4.7% vs 5.2±3.7%; p=0.02), which correlated with age: SBP before and after 5 min of rest (r= -0.34; r2= 0.12; p=0.007) and r= -0.31; r2=0.09; p=0.01), respectively. CVM for DBP varied from 9.7 to 10.1% in adults and 13 to 14.2% in adolescents. A decrease of SBP and DBP in the different periods of measurement was noted in adults with a correlation between duration of diabetes and SBP after 5 (r= 0.39; r2=0.15; p=0.007) and DBP after 10 min of rest (r= 0.36; r2= 0.13; p=0.01). Conclusion: The variability of SBP and DBP observed in this study during different days and times of determination supports the need for several measurements after a resting period (up to 10 min) in an adequate place, so that the routine evaluation of the diabetic patient can be accomplished properly. (Arq Bras Endocrinol Metab 1999;43/2:96-103).

Keywords: Type 1 diabetes mellitus; Blood pressure; Variability.

O DIABETES MELLITUS (DM) pode ser considerado no momento atual um sério e crescente problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com as projeções da Organização Mundial de Saúde, a população diabética aumentará universalmente duas vezes até o ano de 2010, estimando-se que existirão 240 milhões de pacientes diabéticos, sendo aproximadamente 216 com DM tipo 2 (DM2) e 24 milhões com DM tipo 1 (DM1) (1).

A doença e/ou suas complicações crônicas são hoje uma das principais causas de mortalidade e morbidade em diferentes grupos populacionais com elevados custos diretos e indiretos. Das complicações crônicas destacamos a nefropatia diabética e a macroangiopatia, que pode se manifestar como doença coronariana, vascular cerebral e vascular de membros inferiores, como as mais devastantes para o paciente diabético (2).

Vários estudos prospectivos têm demonstrado que o aumento da pressão arterial sistêmica constitui um fator de risco independente para o óbito por doença cardiovascular em pacientes com DM2 e DM1 (3). Nos pacientes com DM1 o aumento da pressão arterial sistêmica é um dos maiores fatores de risco para a progressão da nefropatia diabética, atualmente a principal causa de terapia renal substitutiva em países desenvolvidos (4). Desta forma, nestes pacientes o diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica bem como a precisão da aferição da pressão arterial sistêmica são de importância relevante na instituição de intervenções terapêuticas eficazes que retardem e/ou previnam a evolução para doença renal terminal (5).

Em relação a este fato, tem-se demonstrado uma grande variabilidade da pressão arterial em aferições realizadas num mesmo dia e em dias diferentes em indivíduos não diabéticos de diferentes faixas etárias, sugerindo-se que a mesma poderia ser biológica (6-7).

O objetivo do presente estudo foi analisar a variabilidade da pressão arterial sistêmica auscultatória obtida em medidas realizadas em diferentes dias e tempos de aferição durante o acompanhamento ambulatorial usual do paciente com DM1 e sua associação com algumas variáveis demográficas e clínicas num grupo de pacientes adultos e púberes com DM1.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados 58 pacientes (33 F/ 25 M) com DM1, tratados com insulina desde o diagnóstico, com idade de 24,6±8,5 (9 a 43) anos e duração do diabetes de 8,4±6,6 (0,4 a 36) anos, regularmente atendidos no ambulatório de Diabetes e Metabologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Os pacientes foram orientados a manterem a dieta prescrita no ambulatório e atividade física usual durante o período do estudo, como também a não fumar no mínimo 60 min antes da aferição da pressão arterial. Todos os pacientes apresentavam um controle clínico do DM satisfatório, isto é, eram assintomáticos, não faziam uso de medicamentos antihipertensivos e/ou simpatomiméticos, não apresentavam nefropatia diabética clínica e/ou doença renal primária pelos exames de rotina nem sintomas de hipotensão postural. Os pacientes foram submetidos a um exame clínico e inquérito clínico-demográfico. Consideramos positividade de antecedentes familiares de diabetes e hipertensão arterial apenas se presentes em familiares de primeiro grau referidos pelos pacientes. Consideramos como etilismo social a ingesta de qualquer bebida alcoólica nos fins de semana e como tabagismo o hábito diário de fumar.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo-se o peso (kg) pela altura ao quadrado (m²), utilizando-se nas curvas determinadas por Rolland-Cachera em indivíduos com até 17 anos o percentil 95 para definição de sobrepeso (8,9). Para os indivíduos com idade maior que 18 anos utilizamos como definição de sobrepeso um IMC entre 25 e 30 kg/m², conforme recomendação da OMS e de estudo brasileiro (10). Para classificação da população estudada quanto ao estágio puberal utilizamos a tabela de Tanner, sendo considerados como púberes os pacientes nos estágios 2, 3 ou 4 e adultos os pacientes no estágio 5.

As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram aferidas de acordo com as recomendações de Kaplan (11) em três diferentes dias pelo mesmo examinador (técnico treinado) no mesmo ambiente, com ausência de ruídos, entre 8h e 10h da manhã no membro superior esquerdo com o paciente em decúbito dorsal, utilizando esfigmomanômetro de coluna de mercúrio fixado à parede, com o zero do aparelho correspondendo à altura do ombro esquerdo e manguitos apropriados à circunferência e comprimento do braço do paciente. O tempo médio decorrido entre a primeira e última aferição foi de 67,1±48,9 dias. Durante a aferição manteve-se uma desinsuflação constante de 2 a 4 mmHg por segundo. A PAS foi determinada pelo aparecimento do primeiro ruído (fase I de Korotkoff) e a PAD pelo desaparecimento dos ruídos (fase V de Korotkoff), de acordo com a seguinte rotina: a primeira aferição (tempo zero) era realizada no momento zero do paciente em decúbito dorsal; a segunda aferição (tempo cinco) e a terceira (tempo dez) foram realizadas após 5 e 10 min de repouso respectivamente. Para cálculo da PAS e PAD final utilizamos a média das PAS e PAD nos três dias de aferição nos tempos 0, 5 e 10 min, descritos no texto como PAST0, PAST5, PAST10 e PADT0, PADT5, PADT10. A presença de hipertensão arterial foi definida nos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos quando a PAS e a PAD eram ³140 e/ou 90 mmHg, respectivamente, após 5 min de repouso (12). Nos pacientes púberes utilizamos o percentil 95 do Estudo do Rio de Janeiro (7) e do "Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children" (13), sendo também avaliada a primeira aferição da PAS e PAD no tempo O conforme recomendado nesta faixa etária (13). A hemoglobina glicada foi determinada pelo método de cromatografia, utilizando-se o aparelho L9100 - MERCK, com valores de referência de 2,6 a 6,2% da hemoglobina total.

A análise estatística foi realizada pelos programas SPSS (versão 5.0) e EPI INFO (versão 6.0). Para comparação entre medidas repetidas da PAS e PAD nos diferentes dias e tempos de aferição utilizamos a análise de variância não paramétrica de Friedman seguido pelo teste de Wilcoxon com correção de Bonferroni, sendo então considerado como significante p<0,016. Para comparação entre grupos independentes utilizamos o teste de Mann Whitney. Nas demais comparações utilizamos o teste do qui-quadrado com correção de Yates e quando indicado o teste exato de Fisher. A regressão linear em "stepwise" foi realizada apenas com as variáveis significantes na regressão linear univariada, após transformação da PAS e PAD final, em todos os tempos de aferição, em base logarítmica de 10 devido à dispersão dos valores. Utilizamos a correlação de Spearman quando indicado. O coeficiente de variação médio e intra-individual foi calculado de acordo com Johnston (13). Os dados são apresentados como média e desvio padrão (DP) e mediana (mínimo / máximo). Consideramos significante para estas comparações um valor de p<0,05. Nos modelos de regressão linear os dados também são apresentados com o intervalo de confiança (IC).

RESULTADOS

Dos 58 pacientes estudados, 12 eram púberes e 46 adultos. As características clínicas e demográficas são apresentadas na tabela 1. O grupo de adultos apresentou maior tempo de duração do DM do que os púberes: 8,0 (0,4 a 3,6) vs 3,9 (0,7 a 8,7) anos (p=0,002).

Os pacientes adultos apresentaram maiores níveis de PAS e PAD final nos diferentes tempos de aferição do que os púberes (tabela 2). Os dados referentes à distribuição da PAS, PAD e CVM e CVI nos diferentes dias e tempos de aferição nos grupos púbere e adulto são descritos nas tabelas 3 e 4, respectivamente.

No estudo intra-grupo, a PAS e a PAD final (em todos os tempos de aferição) não foi associada ao sexo, cor, tabagismo, antecedentes familiares de DM e hipertensão arterial. Na regressão múltipla realizada no grupo de adultos, utilizando-se a PAS e PAD final, respectivamente nos tempos 0, 5 e 10 min como variáveis dependentes, e idade, duração do diabetes, IMC, dose de insulina/kg e hemoglobina glicada como variáveis independentes, observamos associação significante apenas com a duração do DM (tabela 5). No grupo de púberes não observamos correlação entre PAS e PAD final nos diferentes tempos com as variáveis analisadas. Observamos que a PAST0 e PADT0 foram maiores respectivamente que PAST5 e PAST10 e que a PADT5 e PADT10 em todos os dias de aferição no grupo de pacientes adultos (tabela 5), não havendo diferença entre os diferentes dias de aferição.

No grupo de púberes observamos esta diferença apenas entre a PADT0, PADT5 e PADT10, no primeiro dia de aferição (tabela 3).

Analisando na população diabética o CVI entre os 3 dias de aferição da PAST0, PAST5 e PAST10 observamos que o CVI da PAST0 e PAST5 foi maior em púberes do que adultos, respectivamente (8,1+3.1 vs. 5,3±4,1%; p=0,004) e (7,9±4,7 vs. 5,2±3,7%; p=0,02), não sendo correlacionado e ou associado no estudo intra-grupo com nenhuma das variáveis analisadas. Considerando-se a população diabética em conjunto, observamos uma correlação do CVI da PAST0 (r= - 0,34 95% IC: -0,56 a -0,10 ; r2= 0,12; p=0,007); PAST5 (r= - 0,31 95% IC: -0,56 a -0,06; r2= 0,09; p=0,01); PAST10 (r= -0,28 95% IC: -0,51 a -0,03; r2= 0,08; p=0,028) com a idade.

Não observamos diferença no CVI da PAS entre os tempos 0, 5 e 10 min de aferição entre o grupo de adultos e púberes. No estudo intra-grupo, o CVI não se associou ao sexo, cor, tabagismo, antecedentes familiares de diabetes e hipertensão arterial e idade, duração do DM, IMC, dose de insulina/kg e hemoglobina glicada.

Não observamos diferença no CVI da PAD entre os três diferentes dias e tempos de aferição, entre o grupo de adultos e púberes. No estudo intra-grupo, CVI não se associou ao sexo, cor, tabagismo, antecedentes familiares de DM e hipertensão arterial e idade, duração do DM, IMC, dose de insulina/kg e hemoglobina glicada.

Comparando-se a média observada do CVI para PAS e PAD nos diferentes dias e momentos de aferição observamos que a mesma era diferente de zero em todas as comparações (p<0,0001). Não observamos diferença na freqüência de pacientes púberes e adultos, que não apresentaram variação da PAS e PAD nos diferentes dias e tempos de aferição.

Nenhum púbere apresentava PAS e PAD final e no primeiro dia de aferição após 10 min de repouso no percentil 95 para idade do Estudo Americano (12), com também para a idade e sexo do Estudo do Rio e Janeiro (11). Na população diabética adulta, dois pacientes apresentaram a PAD após 5 e 10 min de repouso ³90 mmHg no primeiro dia de aferição, um dos quais também apresentou PAS ³140 mmHg apenas no 3^o dia. Considerando-se estes dois pacientes, um apresentou níveis normais nos dois dias subseqüentes de aferição e outro manteve-se com níveis tensionais elevados após 5 e 10 min de repouso em todos os dias de mensuração da PA. Desta maneira, na população por nos analisada, apenas em um paciente seria possível o diagnóstico de hipertensão arterial. A média do intervalo entre a primeira e a terceira aferições foi de 67,1±48,9 dias, mas nestes dois pacientes foi de 34,()±18,3 dias, portanto o intervalo está compatível com o preconizado (4).

DISCUSSÃO

O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Universitário Pedro Ernesto, um dos centros assistenciais de referência do Estado do Rio de Janeiro. É importante destacar que o número reduzido de púberes (n=12) em nossa amostra deve ser considerado na interpretação dos resultados clínicos.

Refletindo o padrão observado em populações não diabética (15) e diabética (16) ocidentais, observamos que dos dois grupos analisados os adultos apresentaram maiores níveis de PAS e PAD final em todos os tempos de aferição do que púberes. Entretanto, no modelo de regressão múltipla a variável independente mais significativa com correlação com a PAS e PAD final foi a duração do DM nos tempos 0, 5 e 10 minutos de repouso explicando, respectivamente, no máximo 15% e 13% da variação da PAS e PAD dos adultos. Entretanto, este comportamento não foi observado no grupo de púberes, que apresentou menor tempo de duração do DM do que o grupo de adultos. Possivelmente este achado se deve ao fato de que a maior duração da doença está relacionada à maior ocorrência de complicações crônicas, que freqüentemente são associadas com aumento da pressão arterial (2). Não observamos correlação entre PAS e PAD com IMC, o que pode decorrer da nossa população ter incluído predominantemente pacientes com IMC normal.

Não observamos nenhum paciente com PAS e PAD final no percentil 95para a idade no estudo Americano (13) e para a iade e sexo no estudo do Rio de Janeiro (12). No grupo de adultos apenas uma paciente apresentou diagnóstico de hipertensão arterial, apesar de termos detectado alteração isolada da PAS em outro paciente.

No paciente com DM1, alterações isoladas da PAS e PAD podem indicar evolução posterior para hipertensão arterial, que e considerada um fator de risco para nefropatia diabética (17) e/ou doença cardiovascular (18). Dois estudos, baseados em aferição auscultatória da PAS e PAD, demonstraram que a hipertensão pode ser em alguns pacientes fator de risco para doença coronariana, independente da presença de nefropatia diabética incipiente e/ou clínica (2,18). Entretanto, no paciente que apresentou alterações tensionais apenas no primeiro dia de aferição da pressão arterial, não podemos excluir o fenômeno do "white coat hypertension", descrito em pacientes não diabéticos, especialmente se a aferição é realizada por médico (19). No presente trabalho este fator foi minimizado porque todas as aferições foram realizadas por técnico. Entretanto, ressaltamos que o significado clínico deste fenômeno não está estabelecido através de estudos longitudinais em população diabética ou não diabética.

Ratificando a importância de um estudo mais específico da aferição da pressão arterial sistêmica em pacientes com DM1, observamos que há uma variabilidade da PAS e PAD entre os diferentes dias e tempos de aferição. A partir destes resultados, três aspectos merecem ser discutidos: 1) a variabilidade seria inerente ao paciente, e portanto biológica; 2) aquela que seria decorrente do meio ambiente onde é realizada a aferição ou do observador; e 3) a presença ou ausência de variabilidade que poderia ser patológica, associada a fatores clínicos e bioquímicos conhecidos ou não. No que diz respeito à variação biológica, observamos um maior CVI da PASTO e PAST5 entre os diferentes dias de aferição nos pacientes púberes quando comparados aos adultos. Considerando-se a população diabética em conjunto, evidenciamos uma correlação negativa do CVI com a idade que, entretanto, explicou no máximo 12% da variação da pressão arterial. Essa diferença não persistiu após 10 minutos de repouso mostrando que, possivelmente o estresse inicial que é induzido num paciente púbere por qualquer procedimento médico seria minimizado com o repouso. Considerando-se o CVM, observamos que para PAS e PAD o mesmo é, respectivamente, 1,9 a 2,8% e 2,7 a 4,1% maior em púberes do que adultos. Entretanto, apesar do CVM observado, não houve diferença significativa da PAS e PAD entre os diferentes dias de aferição em púberes e adultos.

Não observamos diferença no CVI entre os diferentes tempos de aferição entre púberes e adultos que também apresentaram CVM semelhante em todos os dias de aferição. Entretanto, apenas no grupo de adultos houve diferença significante da PAS e PAD entre todos os tempos de aferição em todos os dias da mensuração da pressão arterial, ratificando a importância do repouso. Possivelmente o número reduzido de púberes em nossa amostra influenciou nossos resultados. Entretanto, este evento já foi descrito em população não diabética brasileira em faixa etária semelhante (7), ratificando que a variação da pressão arterial também ocorre em indivíduos não diabéticos. Na literatura não existe consenso sobre o momento de aferição, isto é, 5 (20), 10 (17) ou mesmo 15 minutos de repouso (21), que deve ser considerado como avaliação pressórica final do paciente com DM1. O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial recomenda que a aferição da pressão arterial deva ser realizada em qualquer indivíduo após 5 a 10 minutos de repouso (22). É importante também ressaltar que o significado clínico desses achados deva ser avaliado no contexto das complicações crônicas do diabetes, o que não foi objetivo do presente estudo. Em relação à variabilidade do meio ambiente e do observador, esses dois fatores foram controlados no nosso estudo porque o meio ambiente foi o mesmo em todos os dias de aferição e era conhecido de todos os pacientes, assim como o observador.

Considerando-se que a ausência ou presença de variabilidade da pressão arterial pudesse ser patológica, nossos resultados mostram que ambas estiveram presentes nos pacientes de nossa casuística. Apesar de nenhum paciente em nossa amostra apresentar sintomas de hipotensão postural, como a aferição da pressão arterial na posição ortostática bem como outros parâmetros de avaliação cardiológica não foram realizados, qualquer discussão sobre esses achados é especulativa. Entretanto, a ausência de sintomas específicos, a idade e duração do DM (16) possivelmente afastam a presença de neuropatia autonômica em estágios avançados, sendo necessária a realização de métodos mais sensíveis como a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para detecção de seus estágios mais precoces. Estudo recente demonstrou que pacientes com DM1 sem (23) e com (24) complicações crônicas já apresentavam menor declínio noturno da PAS e PAD quando comparados a indivíduos normais, sendo este evento correlacionado com níveis basais de adrenalina e IMC (23). Ressaltamos que a maior variabilidade da pressão arterial durante a monitorização ambulatorial em pacientes hipertensos também foi associada a uma maior freqüência e severidade de lesões em órgãos alvo (25). Considerando que a MAPA, pelo seu elevado custo, ainda não é um método de acompanhamento clínico usual do paciente diabético em nosso meio, é necessário enfatizarmos a importância da realização de várias aferições da pressão arterial sistêmica, em condições apropriadas, na prática médica diária. No momento, discutem-se as limitações da MAPA (26) bem como a validade de apenas um realização deste método (27) para caracterizar com precisão o padrão de comportamento diurno e noturno da PAS e PAD.

Concluímos que a população com DM1 do presente estudo apresentou uma variabilidade da PAS e PAD entre os diferentes dias e tempos de aferição, sendo importante que esses dados sejam avaliados em um estudo longitudinal, bem como em uma análise com outras variáveis clínicas, demográficas e bioquímicas para que possamos estabelecer qual o seu significado clínico. A realização de um estudo em população não diabética acrescentará um importante subsídio no que diz respeito à conclusão de que tanto a presença ou ausência de variabilidade da pressão arterial são fenômenos biológicos normais. Enfatizamos, à semelhança do preconizado em indivíduos normais, que várias mensurações da pressão arterial sistêmica devam ser realizadas em condições apropriadas, durante o acompanhamento ambulatorial de rotina do paciente com DM1.

AGRADECIMENTOS

Apoio do CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Processo nº 520.118/94-4)

Endereço para correspondência:

Marília de Brito Gomes

Estrada da Barra, 1006 BI. 3 apto.502

22.648-900 Rio de Janeiro, RJ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Mar 1999

Histórico

• Recebido
  13 Maio 1998
• Revisado
  11 Jan 1999
• Aceito
  02 Abr 1999