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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282X

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.62 no.2b São Paulo June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2004000300024 

Glioma supratentorial de baixo grau em adulto: experiência com 23 pacientes operados

 

Supratentorial low grade tumors in adults: an experience with 23 surgical cases

 

 

José Carlos LynchI; Lygia CâmeraII; Claudia EscosteguyIII; Sara KislanovIV; Celestino PereiraV; Juliano BerteliVI

Serviço de Neurocirurgia do Hospital dos Servidores do Estado - Ministério da Saúde, Rio de Janeiro RJ, Brasil
IChefe do Serviço
IINeuropatologista
IIIChefe do Serviço de Epidemiologia
IVPsicóloga
VNeurocirurgião
VIResidente

 

 


RESUMO

Os astrocitomas e oligodendrogliomas supratentoriais dos adultos são tumores infrequentes. Analisamos retrospectivamente 23 pacientes com este tipo de neoplasia que foram operados entre 1986 e 2002. Não ocorreu nenhum óbito no pós-operatório. A sobrevida de 5 e 10 anos de todo o grupo foi 67 e 30% respectivamente, semelhante a outras experiências. Em 14 pacientes obtivemos a remoção completa da lesão (60,8%) e em 9 (39,2%) ocorreu remoção parcial do tumor. No subgrupo da ressecção total do tumor, 89% sobreviveram 5 anos e 45% alcançaram 10 anos de sobrevida, em contraste com o subgrupo da remoção parcial em que somente 35% alcançaram os 5 anos de sobrevida e nenhum, 10 anos. Devido aos efeitos deletérios da radioterapia, nós preferimos prescrevê-la apenas nos casos de recorrência tumoral.

Palavras-chave: astrocitomas, extensão da ressecção, gliomas de baixo grau, oligodendrogliomas.


ABSTRACT

Low-grade supratentorial astrocytomas and oligodendrogliomas in adults are uncommon tumors of the central nervous system. We analyzed retrospectively 23 patients with this type of neoplasia, who were operated on between 1986 and 2002. There were no post-operative deaths. The survival rate at 5 and 10 years post-surgery for the entire sample was 67 and 30% respectively, similar to other outcomes. With 14 patients we achieved a complete removal of the lesion (60.8%) and with 9 (39.2%) partial removal of the tumor. In the sub-group which underwent total resection of the tumor, 89% survived 5 years and 45% attained 10 years of survival, in contrast with the sub-group that underwent partial removal in which only 35% attained 5 years of survival and none 10 years. Due to the deleterious effects of radiation therapy, we preferred to prescribe it only in cases of tumor recurrence.

Key words: astrocytomas, extent of resection, low-grade gliomas, oligodendrogliomas.


 

 

Os gliomas de baixo grau (GBG) são infrequentes, correspondem de 8 a 15% dos gliomas nos adultos1-8. O glioma de baixo grau é uma neoplasia que apresenta prognóstico definitivamente melhor do que o astrocitoma anaplásico e o glioblastoma multiforme. Entretanto, considerá-lo como um tumor benigno seria exagero, visto que em apenas 20 a 39% dos casos a sobrevida ultrapassa 10 anos2-4,7-11.

Alguns autores incluem nesta categoria vários tipos histológicos de gliomas, tais como os astrocitomas pilocíticos, os astrocitomas de células gigantes, os xantoastrocitomas, os ependimomas, os subependimomas, os neurocitomas, os gangliogliomas e os gangliocitomas11-14. Entretanto, a inclusão destes variados tipos histológicos de gliomas dificulta o entendimento do comportamento biológico, comprometendo a definição da terapêutica mais adequada. Outros autores preferem definir como gliomas de baixo grau, somente o astrocitoma fibrilar (astrocitoma grau 1 e 2 da classificação da Organização Mundial de Saúde, OMS) , o oligodendroglioma e os tumores mistos (oligoastrocitoma)1,3,5,7,15-22. Mesmo assim, persistem alguns aspectos controversos, mormente aqueles relacionados com o tratamento.

O intuito deste artigo é relatar a nossa experiência no tratamento de 23 pacientes com gliomas de baixo grau, contribuindo para encontrar a melhor opção terapêutica.

 

MÉTODO

Entre 1986 e 2002, 23 pacientes com o diagnóstico de glioma de baixo grau (19 pacientes com astrocitoma fibrilar e 4 com oligoastrocitomas) foram operados no Hospital Servidores do Estado e nos Hospitais da Rede D'Or. Os prontuários, os estudos radiológicos e o material histopatológico foram revistos. A sobrevida cumulativa foi estimada através da curva de Kaplan-Meyer.

Treze pacientes eram do sexo feminino e 10 do masculino. A idade variou de 16 a 78 anos com a mediana de 29,5 anos.

Os critérios para o diagnostico de glioma de baixo grau seguiram a classificação da OMS: 1) células diferenciadas em astrocitos ou oligodendrocitos sem anaplasia; 2) ausência de angiogenesis com hiperplasia das paredes vasculares; 3) ausência de necrose (Figs 1A e 1B).

 

 

RESULTADOS

Dezesseis pacientes (69,5%) apresentaram crise convulsiva como primeira manifestação clínica. Em 4 detectamos diversos graus de paresia (17,7%). Hipertensão intracraniana foi reconhecida em 4 indivíduos (17,3%) e amaurose em duas situações (8,6%). O seguimento variou entre 2,2 a 16 anos, com mediana 5,4 de anos.

O resumo do quadro clínico pode ser observado na Tabela 1.

 

 

Todos os 23 pacientes foram submetidos a remoção microcirurgica das suas lesões. Não ocorreu nenhum óbito cirúrgico.

O objetivo da cirurgia foi, sempre que possível, conseguir a remoção total da lesão. Isto foi obtido em 14 pacientes (60,8%). Entretanto, em 9 (39%) instâncias este objetivo não foi alcançado. Em 5 situações porquê o tumor invadia áreas eloqüentes e a remoção subtotal foi deliberadamente planejada no intuito de se preservar funções neurológicas importantes. No caso 22, a remoção parcial foi devida à idade avançada da paciente. Em outras 3 situações, exames de imagem no pós-operatório, revelaram inesperados resíduos tumorais. Em 7 pacientes, tomografia computadorizada de crânio (TCC) e em 16 pacientes ressonância magnética nuclear (RMN) foram obtidas no pré e no pós-operatório imediato no sentido de se avaliar a extensão da ressecção cirúrgica, e também foram realizadas no acompanhamento ambulatorial, para a observação do comportamento da evolução tumoral (Figs 2 e 3). A sobrevida de 5 e 10 anos de todo o grupo foi 67 e 30% respectivamente. No sub grupo da ressecção total do tumor, 89% sobreviveram 5 anos e 45% alcançaram 10 anos de sobrevida, em contraste com o sub grupo da remoção parcial em que somente 35% alcançaram os 5 anos de sobrevida e nenhum 10 anos. A distribuição do sexo e idade nesta série foi semelhante nos dois grupos. A média de idade no grupo em que ocorreu a remoção total foi 31,9 anos (± 12,9). No grupo em que se realizou a remoção parcial a média de idade foi 33,5 anos (± 19,6) sem diferença estatística significativa (p=0,91, teste de Mann-Whitney).

 

 

 

 

A recidiva do glioma aconteceu em 8 pacientes, 5 foram reoperados. Nestes, observamos desdiferenciação, ou seja, o aparecimento de anaplasia em 66,6%, na primeira recidiva. A anaplasia ocorreu entre 2,3 a 6,3 anos.

Onze pacientes vêm sendo acompanhados com um seguimento que varia entre 2,2 a 16 anos, livres de recidiva tumoral.

Os 8 pacientes que apresentaram recidiva tumoral faleceram, em um período que variou de 1,8 a 12 anos após a detecção da primeira recidiva.

Todos os 3 pacientes que atingiram a sobrevida de 10 anos tiveram os seus tumores totalmente removidos (Gráfico 1 e 2). O Gráfico 1 apresenta a sobrevida estimada pós-cirurgia para o grupo total, com seu correspondente intervalo de confiança de 95% (IC 95%). O Gráfico 2 apresenta a estimativa da sobrevida segundo o tipo de cirurgia. A diferença entre as curvas alcançou significância estatística (p=0,001).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os gliomas de baixo grau ocorrem preferencialmente em adultos jovens1,7,9,16,18,19,21. Este dado foi confirmado no nosso material. Encontramos mediana de 29,5 anos.

Crise convulsiva como primeira manifestação clínica é freqüente.Ocorre entre 42 a 94,5% das vezes2,6,11,16,18,20,21. No presente estudo, observamos crise convulsiva em 69,5% dos pacientes.

A desdiferenciação, ou seja, a transformação maligna do glioma de baixo grau, ou anaplasia, acontece por mutação celular. Piepemier et al17 a observaram em 64,7% dos seus casos. Mccormat et al.19 a detectaram em 86% dos seus pacientes. Laws et al.5 em 49% e Vertosick et al.21 em 56%. No nosso material observamos 66,6% de anaplasia na primeira recidiva.

O período em que ocorre a desdiferenciação varia de 3,7 a 7,5 anos10,11,19-21. Na nossa expreiência, detectamos anaplasia com o tempo médio de 3,7 anos.

O tratamento dos gliomas de baixo grau é controvertido1,7,10,15,17-21. Bampoe et al.1, Recht11 e Machado. et al.6 crêem que pacientes jovens, que apresentem somente crise convulsiva, sem efeito de massa, podem ser observados até o que surjam sintomas neurológicos, quando então estaria indicado o tratamento cirúrgico. A observação seria apenas uma estratégia temporária. Indicam a cirúrgia quando ocorre hipertensão intracraniana, défict focal ou edema vasogênico. Alguns autores, não observaram diferença na sobrevida, independendo se a remoção cirúrgica do tumor havia sido total, parcial, ou realizada biópsia7,11,21,22.

Entretanto, Laws ER et al.5 analisaram minuciosamente 461 pacientes com astrocitomas supratentorial tratados em um período de 60 anos. Concluíram que a remoção total da lesão estava diretamente relacionada com o aumento da sobrevida.

Berger et al.20, Salcman23 e outros2,4,7,8,10,16-18,19,24,25 concluíram que a remoção total do tumor, além de poder curar o paciente, aumenta a sobrevida, prolonga o intervalo livre de recorrência tumoral, e propicia a redução da dosagem dos esteroides, e anticonvulsivantes.

Quando se planeja a remoção total de um tumor de baixo grau deve-se levar em conta a relação do tumor com as áreas funcionais importantes. O emprego pré-operatório da ressonância magnética funcional (RMF), da tomografia por emissão de prótons (PET) e da eletrocorticografia transoperatória informa ao cirurgião os locais a serem preservados durante o procedimento cirúrgico. O emprego do microscópio cirúrgico, com a melhora da iluminação e magnificação permite observar as mudanças na textura, cor e vascularidade do tecido tumoral, aumentando a precisão da ressecção cirúrgica, evitando-se o surgimento de seqüelas, ou seja, deve-se obter o máximo de remoção tumoral sem o comprometimento das funções neurológicas3,6,9,14,17,18,20,26,27.

A mortalidade cirúrgica dos gliomas cerebrais é baixa, situa-se entre 0 a 5%5,10,16,17,20,23. Na nossa casuística, não ocorreu nenhum óbito cirúrgico. Observamos que nos nossos pacientes em que foi realizada a remoção total do tumor, a sobrevida foi maior do que naqueles onde se realizou remoção parcial. Os três pacientes que ultrapassaram 10 anos de sobrevida tiveram as suas lesões totalmente removidas. A RMN é um método mais sensível do que a TCC, tanto para o diagnóstico como na avaliação pós-operatória dos resíduos tumorais. Nesta série, 7 indivíduos foram avaliados no pós-operatório, apenas através da TCC, o que poderia comprometer a exata avaliação da remoção tumoral nestes casos. Entretanto dos 7 pacientes avaliados somente pela TCC, apenas em dois deles foi determinado que a remoção cirúrgica havia sido completa, nos outros 5 a TCC diagnosticou a remoção parcial. É importante frisar que os pacientes em melhores condições clínicas, aqueles com tumores mais acessíveis e menos invasivos são geralmente escolhidos para as cirurgias radicais10. A idade é um dos fatores importantes ao se discutir o prognóstico oncológico. Em relação aos gliomas, os pacientes jovens tendem a evoluir melhor que os idosos1,2,5,7,8,16,17. O tamanho desta série é reduzido para se proceder à análise multivariada, entretanto em relação à idade e sexo, observa-se que a distribuição para os dois grupos de ressecção foi homogênea.

Oito indivíduos sobreviveram além de cinco anos; destes, em 6 a lesão havia sido radicalmente removida. Somente dois pacientes que alcançaram este marco tiveram as lesões parcialmente eliminadas. Podemos observar as curvas de sobrevida dos nossos pacientes nos Gráficos 1 e 2,que foram construídas pelo método de Kaplan-Meier. O método de Kaplan-Meier é uma técnica de análise de sobrevida que permite o ajuste das estimativas para diferentes períodos de acompanhamento. Embora o objetivo desta análise seja o de se avaliar a sobrevida em 5 e 10 anos, os pacientes com acompanhamento de menor tempo contribuem apenas com o período de sobrevida e, portanto, deve-se incluir toda a experiência conhecida.

Nos tumores profundos, usualmente se recorre à biópsia estereotáxica e radioterapia2,9,10,19.

A radioterapia, convencional, intersticial ou radiocirurgia, vem sendo utilizada como tratamento adjuvante nos GBG. Shaw et al.22, e outros3,9,15,19,20, 21,28 a reconhecem como tratamento eficaz, que aumenta a sobrevida dos pacientes a ela submetidos. Acreditam que os GBG são moderadamente radiosensiveis e a recomendam nos casos de remoção parcial do tumor ou recidiva.

Recentemente, estudos prospectivos e multicêntricos provaram que a radioterapia não prolonga a sobrevida, mesmo quando empregada em doses elevadas, podendo provocar importantes alterações cognitivas e radionecrose29-33. O regime de radioterapia empregado em nossos pacientes foi muito variável, o que nos impede de chegarmos a uma conclusão. Não a indicamos quando a remoção tumoral é completa, preferimos prescrevê-la somente nos casos de recidiva tumoral.

A quimioterapia não apresenta resposta adequada, deve se limitar aos casos de transformação maligna de oligodendrogliomas4,6,11,34-36.

 

CONCLUSÕES

A mortalidade cirúrgica dos GBG é baixa. A remoção cirúrgica radical aumenta a sobrevida e o intervalo livre de doença e pode curar o paciente.

A ressecção cirúrgica deve preservar áreas eloqüentes, no sentido de se evitar seqüelas neurológicas.

O valor da radioterapia é questionável. Deve-se reservá-la para os casos de recidiva tumoral.

 

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Recebido 18 Agosto 2003, recebido na forma final 19 Dezembro 2003. Aceito 27 Janeiro 2004.

 

 

Dr. José Carlos Lynch - Avenida das Américas 1155/510 - 22631-000 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail: cneuroamericas@uol.com.br