Detecção de imunoglobulinas IgG, IgM e IgA anti-Toxoplasma gondii no soro, líquor e saliva de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida e neurotoxoplasmose

Detection of anti-Toxoplasma gondii IgG, IgM and IgA immunoglobulins in the serum, cerebrospinal fluid and saliva of patients with acquired immunodeficiency syndrome and neurotoxoplasmosis

Detecção de imunoglobulinas IgG, IgM e IgA anti-Toxoplasma gondii no soro, líquor e saliva de pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida e neurotoxoplasmose

Detection of anti-Toxoplasma gondii IgG, IgM and IgA immunoglobulins in the serum, cerebrospinal fluid and saliva of patients with acquired immunodeficiency syndrome and neurotoxoplasmosis

Aercio Sebastião Borges^I; José Fernando de Castro Figueiredo^II

^ICentro de Ciências Biomédicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia-UFU, Uberlândia MG, Brasil

^IIDivisão de Moléstias Infecciosas e Tropicais do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Estudamos 55 pacientes com sindrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e neurotoxoplasmose (grupo 1); 37 pacientes com SIDA e comprometimento neurológico por outra etiologia (grupo 2) e 18 indivíduos anti-HIV negativos com manifestações neurológicas (grupo 3), pesquisando IgG, IgA e IgM anti-Toxoplasma gondii, no soro, líquor e saliva, utilizando teste ELISA, para fins diagnósticos. O valor preditivo negativo do teste para o encontro de IgG no soro foi 100% e no líquor, 92,4%. Não houve diferença entre os três grupos quanto aos anticorpos IgA neste material. Para IgA, no líquor, o teste alcançou 72,7% de especificidade (p<0,05). Na saliva, apenas o encontro de IgG mostrou correlação com o diagnóstico de neurotoxoplasmose. Enfatizamos que a ausência de anticorpos IgG anti-T. gondii no soro e líquor depõe fortemente contra o diagnóstico de neurotoxoplasmose e que imunoglobulinas IgA específicas no líquor e IgG na saliva podem representar dois marcadores auxiliares para o diagnóstico diferencial da encefalite toxoplásmica na SIDA.

Palavras-chave: SIDA, neurotoxoplasmose, anticorpos, soro, líquor, saliva.

ABSTRACT

We studied 55 patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and neurotoxoplasmosis (group 1), 37 patients with AIDS and neurological involvement due to another etiology (group 2) and 18 anti-HIV-negative individuals with neurological manifestations, by searching for anti-T. gondii IgG, IgA and IgM immunoglobulins in serum, cerebrospinal fluid (CSF)and saliva, using ELISA. The negative predictive value of the test for IgG in serum was 100% and in CSF, 92.4%. There was no difference among the three groups studied regarding IgA in serum. For IgA, in CSF the test reached 72.7% specificity (p<0.05). In saliva, only the detection of IgG was found to be correlated with a diagnosis of neurotoxoplasmosis. We emphasize that the absence of anti-T. gondii IgG antibodies in serum and CSF strongly indicates the absence of a diagnosis of neurotoxoplasmosis and that specific IgA immunoglobulins in CSF and IgG in saliva may represent two auxiliary markers for the differential diagnosis of toxoplasmic encephalitis in AIDS.

Key words: AIDS, neurotoxoplasmosis, antibodies, serum, cerebrospinal fluid, saliva.

A neurotoxoplasmose permanece como uma das principais causas de encefalite focal em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA). A doença resulta, na maioria dos casos, de reativação de infecção latente, com prevalência de 3% a 50%, de acordo com a área geográfica, e apresenta elevada morbi-mortalidade, se não reconhecida e tratada precocemente^1-3. O risco estimado de reativação a nível de sistema nervoso central (SNC) de pacientes com SIDA e infecção crônica varia de 12% a 47%^4,5. O diagnóstico precoce da neurotoxoplasmose, nestes casos, tem sido limitado por falta de métodos propedêuticos não invasivos, de maior sensibilidade e especificidade. Manifesta-se clinicamente de forma semelhante às outras complicações oportunistas que acometem o SNC destes pacientes, tais como linfoma primário do SNC, encefalites virais ou fúngicas, reativação da doença de Chagas e neurotuberculose e, não raro, ocorrem concomitantemente duas ou mais infecções oportunistas no mesmo sítio, dificultando a confirmação diagnóstica^6-9. Os estudos de imagens, como a tomografia computadorizada (TC) de crânio e a ressonância magnética (RM), são de grande valor diagnóstico ao mostrarem lesões isodensas ou hipodensas, únicas ou múltiplas, com efeito de massa e que captam o contraste de forma anelar ou nodular. Tais achados são encontrados em cerca de 90% dos casos, sendo bastante sugestivos de neurotoxoplasmose, porém não são patognomônicos¹⁰.

O perfil sorológico dos pacientes com SIDA e neurotoxoplasmose é semelhante ao da população geral, com infecção inativa. Anticorpos da classe IgM anti-Toxoplasma gondii não são habitualmente detectados e os da classe IgG não discriminam infecção latente de infecção ativa^11,12. Tais anticorpos têm sido demonstrados, também, na saliva de indivíduos com toxoplasmose aguda e não em pacientes com infecção latente. A pesquisa de imunoglobulinas IgA no soro, um marcador de infecção aguda, apresenta resultados conflitantes em pacientes com neurotoxoplasmose e sua demonstração na saliva não se mostrou útil para diferenciação entre infecção recente e crônica^13-15. Os achados liquóricos são inespecíficos e o encontro de anticorpos no líquor deve ser interpretado com cautela, pois a sua presença pode significar apenas transferência passiva do soro para o SNC^11,16.

Na maioria dos casos, portanto, o diagnóstico da neurotoxoplasmose é presuntivo, baseado nos achados de TC ou de RM e na presença de anticorpos IgG específicos no soro, uma vez que em apenas 3% - 6% dos casos de reativação não se detecta tais anticorpos^12,17,18. A confirmação se faz diante da resposta à terapêutica empiricamente instituída, que ocorre, em geral, entre 7 e 14 dias^10,19,20. Desta forma, em áreas com alta prevalência da toxoplasmose, tais pacientes podem ser expostos desnecessariamente aos efeitos adversos do tratamento específico, em até 40% dos casos^12,21,22.

O objetivo deste estudo foi avaliar a resposta imune humoral anti-T. gondii, através da pesquisa de anticorpos das classes IgM, IgA e IgG no soro, líquor e saliva, utilizando o ensaio imunoenzimático (ELISA), para fins diagnósticos da neurotoxoplasmose, em pacientes com SIDA.

MÉTODO

Foram estudados 110 pacientes, sendo 92 infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV-1) (teste ELISA - Abbot-2ª. Geração e teste de aglutinação de partículas de gelatina - Serodia^R, Fujirebio INC., Tokyo, Japan, para confirmação), com diagnóstico de SIDA, segundo critérios estabelecidos pelos CDC (Centers for Disease Control)²³ e 18 não infectados. Foram considerados para o estudo pacientes adultos, com idade superior a 12 anos, de ambos os sexos, que apresentavam manifestações clínicas de doença neurológica.

Os pacientes foram divididos em 3 grupos. O grupo 1 compreendia 55 pacientes com SIDA e diagnóstico presuntivo de neurotoxoplasmose; o grupo 2, 37 pacientes com SIDA, sendo 19 com neurocriptococose, 3 com neurotuberculose, 2 com meningite bacteriana, 1 com complexo demencial relacionado à SIDA, diagnóstico estabelecido após exclusão de outras patologias, 2 com alterações hidroeletrolícas e ácido-básicas com repercussão no SNC e, para os 10 restantes, a etiologia do quadro neurológico não ficou estabelecida. No grupo 3, 18 pacientes anti-HIV negativos: 8 com meningite bacteriana, 4 com diagnóstico de meningite linfomonocitária, 2 com neurocriptococose, 1 com paracoccidioidomicose no SNC, 1 com síndrome de Guillain-Barré, 1 com hemorragia sub-aracnóidea e o último paciente foi avaliado para investigação de cefaléia.

O diagnóstico presuntivo de neurotoxoplasmose foi estabelecido baseando-se no quadro clínico, nos achados tomográficos de lesões ocupando espaço, únicas ou múltiplas, com efeito de massa e reforço anelar ou nodular após injeção do contraste e que apresentaram melhora, clínica e/ou radiológica, com a terapêutica específica com sulfadiazina (4 g/dia) ou clindamicina (2,7 g/dia) associadas à pirimetamina (50 mg/dia).

A pesquisa de anticorpos anti-T. gondii, no soro, líquor e saliva, foi realizada através do ensaio imunoenzimático (ELISA), não competitivo, segundo Voller e cols.²⁴ empregando placas de microtitulação de poliestireno (Dynatech) e soros anti-imunoglobulina humana conjugados com peroxidase (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO., USA). Os resultados foram analisados por comparação com os obtidos em amostras de pacientes infectados (controle positivo) e não infectados (controle negativo) pelo T. gondii. Foram consideradas reagentes as amostras que apresentaram densidade óptica (D.O.) pelo menos 2,1 vezes maior do que a média aritmética das D.O. de duas amostras controles positivas (cut off).

Os dados foram processados através do programa Epi Info versão 6,02, 10/94. Para a análise de associações entre as variáveis foi utilizado o teste do Qui-quadrado, sendo considerados significativos os valores de p menores que 0,05.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, com consentimento obtido dos pacientes ou de um familiar.

RESULTADOS

Todos os pacientes do grupo 1(100%), 90% do grupo 2 e 66,7% do grupo 3 tinham evidências de infecção crônica pelo T. gondii, pela presença de anticorpos IgG, específicos, no soro. O valor preditivo negativo (VPN) do teste foi de 100% para o diagnóstico da neurotoxoplasmose na SIDA. Não houve diferença entre os 3 grupos estudados, quanto à pesquisa de anticorpos IgM e IgA, anti-T.gondii, no soro (Tabela 1).

Anticorpos da classe IgG foram encontrados no líquor de 98% dos pacientes do grupo1, 65,7% do grupo 2 e de 62,5% dos pacientes do grupo 3, alcançando 98% de sensibilidade e VPN de 92,4% para o diagnóstico diferencial da neurotoxoplasmose em pacientes com SIDA. Quanto à presença de IgM, neste fluido, não houve diferença entre os 3 grupos avaliados. Imunoglobulinas IgA foram encontradas em 50% dos pacientes do grupo 1, em 27,3%, do grupo 2 e em 6,3% dos pacientes do grupo 3, alcançando 72% de especificidade e valor preditivo positivo (VPP) de 71,8 (p = 0,04) (Tabela 2).

Na saliva, apenas o encontro de IgG anti-T.gondii mostrou correlação com o diagnóstico de neurotoxoplasmose (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A neurotoxoplasmose ainda é a principal causa de lesão expansiva no SNC de pacientes com SIDA, embora sua incidência venha decrescendo nos últimos anos com o advento da terapia antiretroviral potente e o uso rotineiro da profilaxia com sulfametoxazol-trimetroprima, quando a contagem de células CD4+ cai abaixo de 200/mm³'m^12,25, aumentando a necessidade de se estabelecer com mais acurácia tal diagnóstico. O diagnóstico precoce da encefalite pelo T. gondii é presuntivo. A apresentação clínica, a análise do líquor e os resultados dos estudos radiológicos, podem se confundir com os de outras patologias que acometem o SNC destes pacientes. O diagnóstico etiológico definitivo de tais lesões pode requerer técnicas sofisticadas ou procedimentos invasivos não isentos de risco, sendo, então, estabelecido com base na resposta terapêutica empiricamente instituída, que ocorre, em geral, dentro dos primeiros 10 dias^10,20.

O valor dos testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos circulantes, nestes casos, é discutível, uma vez que a doença resulta, comumente, de reativação da infecção latente, durante fase avançada de imunossupressão, sendo o perfil sorológico destes pacientes semelhante ao da população geral com infecção crônica, ou seja, habitualmente não se detectam anticorpos IgM^12,26. Alguns estudos, entretanto, detectaram tais anticorpos, através de diferentes técnicas, sobretudo em áreas de elevada prevalência da infecção pelo T. gondii, sem, contudo, definir seu valor diagnóstico^17,27. No presente estudo, não encontramos diferença entre os 3 grupos avaliados quanto à detecção de anticorpos da classe IgM no soro, líquor ou na saliva, não sendo útil, portanto, para o diagnóstico diferencial da encefalite toxoplásmica na SIDA.

A presença de IgG anti- T.gondii no soro não é um marcador diagnóstico de neurotoxoplasmose, porém sua ausência afastou o diagnóstico em 100% dos nossos casos. Outros autores referem, também, que em menos de 3% a 6% dos casos de encefalite toxoplásmica não se detectam evidências de infecção pregressa^8,12,17. Em contraste, o valor diagnóstico das imunoglobulinas IgA, importantes marcadores de toxoplasmose aguda e congênita, na reativação da toxoplasmose cerebral não é bem estabelecido, com alguns estudos mostrando resultados conflitantes^13,14,16. Não encontramos correlação entre sua positividade no soro e o diagnóstico de neurotoxoplasmose, comportando-se como os anticorpos IgM na reativação da toxoplasmose cerebral.

Tem-se demonstrado que aproximadamente 50% dos pacientes com encefalite pelo T. gondii irão apresentar anticorpos específicos no líquor²⁸. Este achado, porém, deve ser interpretado com cautela, pois a quebra da barreira hemato-liquórica, por qualquer etiologia, poderá ser acompanhada de transferência passiva de anticorpos séricos para o líquor. Um estudo utilizando imunofluorescência indireta para pesquisa de anticorpos IgG, anti-T. gondii, no soro e líquor encontrou sensibilidade de 95% e 77% respectivamente²⁸. O teste, entretanto, foi mais específico no líquor do que no soro (56% x 30%), o que vem ao encontro dos resultados aqui apresentados. A ausência de anticorpos IgG anti-T. gondii no líquor afastou o diagnóstico da neurotoxoplasmose em 92,3% dos nossos casos, sendo um importante marcador para o diagnóstico diferencial da toxoplasmose cerebral na SIDA. Anticorpos IgA, anti- T. gondii, foram encontrados no líquor em 50% dos casos de neurotoxoplasmose, alcançando especificidade de 72,7% (p<0,05), podendo representar um marcador de auxílio para tal diagnóstico.

A saliva tem se mostrado um meio alternativo para pesquisa de anticorpos específicos, com implicações diagnósticas em determinadas infecções humanas, inclusive na toxoplasmose^15,29-31. Cerca de 10% das proteínas salivares são imonoglobulinas e, destas, 87% são da classe IgA que, como as IgM, são produzidas localmente. Já as IgG aí encontradas são derivadas, na sua maior totalidade, do plasma^15,32,33. Durante a toxoplasmose aguda pode se detectar a presença do T. gondii na saliva, mas não em pacientes com SIDA e neurotoxoplasmose³⁴. Estudos avaliando o valor diagnóstico de tal achado, bem como a demonstração de anticorpos específicos, são escassos. Nossos resultados demonstram boa correlação entre a presença de IgG, anti - T. gondii, na saliva e o diagnóstico de neurotoxoplasmose, com sensibilidade de 95,8%, porém nenhuma correlação quando se avalia anticorpos IgA e IgM neste material.

Em conclusão, os resultados aqui apresentados enfatizam a importância dos testes sorológicos para o diagnóstico da neurotoxoplasmose em pacientes com SIDA, principalmente naqueles casos em que os achados de imagens são atípicos ou com lenta resposta à terapêutica empiricamente instituída. A ausência de anticorpos IgG no soro e líquor depõem fortemente contra tal diagnóstico. Além disso, o encontro de IgA específica no líquor e IgG na saliva podem representar dois marcadores auxiliares para o diagnóstico da reativação da toxoplasmose a nível de SNC na SIDA.

Recebido 7 Abril 2004, recebido na forma final 25 Junho 200. Aceito 5 Agosto 2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Abr 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Recebido
  07 Abr 2004
• Revisado
  25 Jun 2004
• Aceito
  05 Ago 2004