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Arquivos de Neuro-Psiquiatria

Print version ISSN 0004-282X

Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.63 no.3a São Paulo Sept. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2005000400033 

Diagnóstico de doença de Alzheimer no Brasil: critérios diagnósticos e exames complementares. Recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia

 

Diagnosis of Alzheimer's disease in Brazil: diagnostic criteria and auxiliary tests. Recommendations of the Scientific Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy of Neurology

 

 

Ricardo Nitrini; Paulo Caramelli; Cássio Machado de Campos Bottino; Benito Pereira Damasceno; Sonia Maria Dozzi Brucki; Renato Anghinah*

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Este consenso teve o objetivo de recomendar condutas baseadas em evidências para o diagnóstico clínico de doença de Alzheimer (DA) em nosso meio. Foram avaliados sistematicamente consensos elaborados em outros países e artigos sobre o diagnóstico de DA no Brasil disponíveis no PUBMED ou LILACS. Concluiu-se que o diagnóstico de demência deve basear-se nos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana (DSM) e o de DA, nos de McKhann et al. (NINCDS-ADRDA). Os exames complementares recomendados são: hemograma completo, concentrações séricas de uréia, creatinina, tiroxina livre, hormônio tíreo-estimulante, albumina, enzimas hepáticas, vitamina B12 e cálcio, reações sorológicas para sífilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, sorologia para HIV. Exame do líquido cefalorraqueano está indicado em situações particulares. Tomografia computadorizada (ou preferentemente ressonância magnética, quando disponível) é exame obrigatório e tem a finalidade principal de excluir outras doenças. Cintilografia de perfusão (SPECT) e EEG são métodos opcionais.

Palavras-chave: consenso, diretrizes, normas, diagnóstico, doença de Alzheimer, demência, Brasil.


ABSTRACT

This panel had the objective of recommending evidence-based guidelines for the clinical diagnosis of Alzheimer's disease (AD) in Brazil. Guidelines from other countries and papers on the diagnosis of AD in Brazil were systematically evaluated in a thorough research of PUBMED and LILACS databases. The panel concluded that dementia diagnosis should be based on the DSM criteria and AD diagnosis, on the McKhann et al. criteria (NINCDS-ADRDA). The recommended auxiliary tests are: blood cell count, blood urea nitrogen, serum levels of creatinine, free-tyroxine, thyroid-stimulant hormone, albumin, hepatic enzymes, vitamin B12 and calcium, serological tests for syphilis and, for those aged less than 60 years, serological tests for HIV. Cerebrospinal fluid examination is recommended in special situations. Computed tomography (or preferentially magnetic resonance imaging, when available) is mandatory and has the main objective of excluding other diseases. SPECT and EEG are optional diagnostic methods.

Key words: consensus, guidelines, norms, diagnosis, Alzheimer's disease, dementia, Brazil.


 

 

A necessidade de consenso sobre o diagnóstico da doença de Alzheimer (DA) no Brasil pode não ser evidente à primeira vista, pois associações de especialistas em diversos países já publicaram recomendações com esta finalidade1-4. Entretanto, análise mais atenta permite verificar que essas diversas recomendações são similares, mas não idênticas, refletindo a existência de questões controvertidas. Devido às condições básicas de saúde de nossa população, alguns exames laboratoriais podem ser mais ou menos úteis para o diagnóstico diferencial em nosso país. Além disso, as condições de atendimento médico em nosso meio ainda não são as ideais, de modo que o tempo de avaliação e os custos dos procedimentos também devem ser contemplados, para se obter a melhor acurácia, com o menor custo e economia de tempo.

O objetivo principal deste consenso foi o de estabelecer condutas padronizadas, normas, recomendações ou sugestões para o diagnóstico clínico de DA no Brasil que permitam a melhor relação possível entre acurácia e tempo de avaliação.

 

MÉTODO

Em 2003, o Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento (DCNCE) da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) solicitou a alguns pesquisadores que redigissem temas relacionados ao diagnóstico de DA no Brasil, com vistas à obtenção de um consenso. Os relatórios foram apresentados na IV Reunião de Pesquisadores em DA e Desordens Relacionadas, realizada no Rio de Janeiro, em novembro de 2003, quando foram designados os pesquisadores e especificadas as regras gerais para a elaboração do consenso.

O grupo de pesquisadores manteve contato eletrônico permanente e iniciou a pesquisa sobre consensos já publicados a respeito de diagnóstico clínico da doença. Foram identificados tópicos que poderiam suscitar dúvidas para o diagnóstico e cada um deles foi caracterizado como um módulo e designado a um dos membros do grupo para que realizasse pesquisa da literatura, incluindo sempre o PUBMED e o LILACS. Foram considerados para esta revisão principalmente artigos originais, não tendo sido incluídos, salvo menção em contrário constante em alguns dos módulos, trabalhos apresentados somente como teses ou dissertações, resumo ou capítulo de livro, devido à dificuldade de rastrear e obter todas as publicações desses quatro últimos tipos.

As palavras-chave incluíram sempre os termos Alzheimer, demência, Brasil e diagnóstico, em português ou em inglês, associadas ou não, e, quando necessário, complementadas por termos específicos. Cada recomendação baseou-se na qualidade da evidência (classes I a IV, Tabela 1) e seguiu as definições da Tabela 1 e 21.

 

 

 

 

Obedeceu-se ao princípio de que o diagnóstico de DA pode ser feito, na maioria das vezes, por meio do exame do médico (com a exclusão de outras possibilidades diagnósticas mediante exames complementares), e que este exame deve ser de aplicação simples e breve.

O grupo de relatores reuniu-se para discussão e após múltiplos contatos por via eletrônica produziu a versão preliminar. Em seguida, esta foi submetida por via eletrônica à análise dos membros do DCNCE da ABN e de outros colegas brasileiros, cujos endereços eletrônicos estavam disponíveis no banco de dados da Reunião de Pesquisadores sobre DA e Desordens Relacionadas. Todos foram solicitados a enviar sugestões e críticas, tendo sido informados de que a importância das contribuições seria avaliada para a inclusão como autor na comunicação final.

 

RESULTADOS

A pesquisa no banco de dados PUBMED com o emprego das palavras-chave dementia and Brazil encontrou 56 artigos originais, sendo 19 sobre DA. No banco de dados LILACS, a pesquisa com as palavras-chave Alzheimer e diagnóstico constatou 70 trabalhos realizados no Brasil, incluindo artigos originais, teses e dissertações. Sete consensos sobre o diagnóstico clínico foram encontrados1-7 e um consenso elaborado pela Seção Paulista da Sociedade Brasileira de Gerontologia e Geriatria, somente disponível em versão eletrônica, também foi consultado8.

Critérios diagnósticos

Foram encontrados 24 artigos originais (sem a inclusão de teses) que avaliaram pacientes com demência e DA no Brasil. Os critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA9 foram citados em 71% dos estudos. A seguir, situaram-se os critérios da Associação Psiquiátrica Americana, (APA) em suas duas versões (DSM-III-R10 e DSM-IV11), utilizados em, respectivamente, 21% e 29% dos artigos. Os critérios da Organização Mundial de Saúde (CID-10)12 foram citados em 17% dos artigos, aparecendo, com uma citação cada, os critérios do CAMDEX13 e um trabalho que utilizou como critério o "diagnóstico clínico".

Sem dúvida, ainda existe discordância sobre quais os critérios diagnósticos mais adequados para o diagnóstico de demência. Esta questão não é trivial, pois o emprego de um ou outro critério condiciona diferença significativa de prevalência de demência em uma mesma população14. Em uma mesma amostra, 3,1% dos indivíduos tiveram diagnóstico de demência com os critérios da CID-10, 13,7% com os critérios do DSM-IV e 17,3% com os do DSM-III-R, este último bastante próximo daquele obtido com o consenso clínico, que foi de 20,9%14.

Os consensos e normas citados acima e os publicados em outros países recomendam mais freqüentemente os critérios da APA, principalmente na sua versão IV (DSM-IV).

Recomendação prática: pesquisadores e clínicos devem utilizar os mesmos critérios diagnósticos, preferencialmente os da APA (DSM-IV ou DSM-III-R), para o diagnóstico de demência e os do NINCDS -ADRDA para o diagnóstico de DA, de modo a permitir a comunicação entre os profissionais e a comparação entre dados epidemiológicos obtidos em distintas regiões do país (Norma). Os critérios do CID-10 também podem ser utilizados (Sugestão Opcional).

Diagnósticos diferenciais com outros transtornos psiquiátricos

Segundo os critérios diagnósticos de demência, outros transtornos psiquiátricos devem ser excluídos, como a principal causa do declínio cognitivo, antes de se estabelecer o diagnóstico de demência. Entre os diagnósticos diferenciais (que podem eventualmente constituir co-morbidades) mais comuns temos:

1) Depressão – Os pacientes com depressão e déficit cognitivo têm risco aumentado de desenvolver demência, existindo evidências de que a depressão poderia constituir um pródromo ou um fator de risco para demência. O rastreio de depressão deve ser feito, com instrumentos como a "Geriatric Depression Scale" (GDS)15, a "Centers for Epidemiologic Studies Depression Scale" (CES-D)16, ou a Escala de Depressão de Hamilton17. O relato adicional de um familiar pode contribuir para melhorar o rastreio de depressão nos pacientes com déficit cognitivo18.

No LILACS e PUBMED foram encontrados sete estudos com a GDS15, um estudo com a "Montgomery-Asberg Depression Rating Scale"19 e dois estudos com a Escala de Depressão de Hamilton17, avaliando sintomas depressivos em pacientes idosos brasileiros.

A GDS com 30 itens foi aplicada a 31 pacientes idosos, sendo oito com transtorno psiquiátrico e quatro com depressão, de acordo o DSM-III-R. Com ponto de corte igual a 9, obteve-se 100% de sensibilidade e 88% de especificidade (Classe de evidência IV)20.

Em 64 idosos com diagnóstico de depressão, de acordo com a CID-10 e DSM-IV, foram avaliadas as versões com 15, 10, 4 e 1 item da GDS. Com pontos de corte 4/5 ou 6/7, na GDS-15, foram obtidas sensibilidade e especificidade de 92,7% a 80,5%, e de 65,2% a 78,3%, respectivamente. Com a GDS-10 e GDS-4 a sensibilidade e especificidade ficaram entre 78 e 80%. A GDS-1 mostrou utilidade clínica limitada no rastreio de depressão (Classe de Evidência II)21.

Recomendação prática: As versões da GDS com 15, 10 e 4 itens (Classe de Evidência II) podem ser consideradas como Norma para o rastreio de depressão em idosos no Brasil. A versão da GDS com 30 itens (Classe de Evidência IV) pode ser considerada como Opção Prática). Para quantificar os sintomas depressivos (co-morbidade) e para avaliar o resultado do tratamento nos pacientes com DA, pode ser usada a escala Cornell22, que já foi traduzida para o português (Sugestão Opcional).

2) Delirium – O "Confusion Assessment Method" (CAM) foi aplicado a 100 idosos, atendidos em serviço de emergência, para a avaliação objetiva de delirium, diagnosticado segundo o DSM-IV. A sensibilidade foi de 94,1%, a especificidade de 96,3%, e a confiabilidade (kappa) entre-avaliadores (em sub-amostra de 24 pacientes), foi de 0,70 (Classe de evidência II)23.

Recomendação prática: o CAM pode ser recomendado para auxiliar no diagnóstico de delirium em pacientes brasileiros idosos (Norma).

3) Outros transtornos mentais possivelmente associados com demência – Transtornos mentais ou co-morbidades, como uso de medicações (benzodiazepínicos), e abuso/dependência de substâncias (álcool), devem ser investigadas na avaliação de pacientes com demência24.

Exames laboratoriais e análise do líquido cefalorraqueano (LCR)

Diversos consensos e diretrizes sobre o papel dos exames laboratoriais no diagnóstico de demência foram publicados nos últimos anos, com recomendações nacionais ou multinacionais, ou ainda de associações de especialidades médicas. Diferenças metodológicas no preparo do documento final, bem como diferenças no conteúdo, propriamente dito, implicam em amplas divergências com relação aos custos estimados do processo diagnóstico.

1) Exames de sangue – Em seu último consenso, a Academia Americana de Neurologia modifica suas recomendações prévias e afirma que pacientes com diagnóstico de síndrome demencial devem ser submetidos apenas aos exames laboratoriais de dosagem de hormônio tíreo-estimulante (TSH) e nível sérico de vitamina B121.

Embora reconhecendo que demências verdadeiramente reversíveis não sejam freqüentes, a presença de condições mórbidas associadas é situação comum, especialmente nos países em desenvolvimento, fazendo com que tratamentos específicos tenham impacto positivo. Tal fato pode justificar a indicação de uma análise laboratorial mais ampla no Brasil, onde demências potencialmente reversíveis e outras doenças concomitantes podem estar presentes25-28.

Recomendação prática: Os exames laboratoriais recomendados pelos participantes do consenso para avaliação de pacientes com demência em nosso meio são: hemograma completo, concentrações séricas de uréia, creatinina, tiroxina (T4) livre, hormônio tíreo-estimulante (TSH), albumina, enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT), vitamina B12 e cálcio, reações sorológicas para sífilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, sorologia para HIV. No futuro é fundamental que sejam conduzidos estudos para avaliar a relação custo-benefício da realização destes exames em pacientes com demência.

2) Exame do LCR – A análise de rotina do LCR pode ser útil na identificação de causas específicas de demência, especialmente infecções do sistema nervoso central (SNC) e doenças neoplásicas e inflamatórias. Doenças infecciosas, como a neurocisticercose, são altamente prevalentes no Brasil e, embora sua contribuição para o aparecimento de comprometimento cognitivo e alterações comportamentais seja bem reconhecida, são freqüentemente negligenciadas como causas potenciais de demência ou de co-morbidade.

Recomendação prática: As seguintes situações devem ser consideradas como indicações para punção lombar em pacientes com demência: demência de início pré-senil (antes dos 65 anos), apresentação ou curso clínico atípicos, hidrocefalia comunicante, e ainda qualquer evidência ou suspeita de doença inflamatória ou infecciosa do SNC29.

Exames de neuroimagem

1) Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de crânio – Estes exames são necessários para afastar outras causas de demência. Sinais de atrofia cerebral podem estar ausentes em indivíduos com franca demência, especialmente nas fases iniciais da DA, e presentes em outros cognitivamente intactos. As alterações da substância branca (hipodensas na TC ou hiperintensas nas imagens em T2 na RM) não têm significado patológico seguro, devendo ser interpretadas à luz dos dados da história e do exame clínico-neuropsicológico. A presença de atrofia regional associada a uma síndrome "focal" que corresponda à área afetada pode ser mais relevante que o de uma atrofia cortical generalizada.

Nas fases iniciais da DA, nas quais a amnésia é habitualmente a manifestação mais importante, a RM de alta resolução pode mostrar atrofia da formação hipocampal, particularmente do córtex entorrinal, onde se têm observado as alterações neuropatológicas mais precoces da doença30-36. É possível que RM funcional (RMf) possa detectar alterações nestas mesmas regiões ainda mais precocemente37.

Outras técnicas com valor para o diagnóstico que ainda não são aplicadas rotineiramente incluem a espectrosocopia por RM e a técnica de subtração de imagens. Os estudos metabólicos por meio de RM com espectroscopia têm mostrado uma diminuição da concentração de N-acetilaspartato (NAA) e aumento da de mio-inositol (MI) na formação hipocampal38,39. A relação NAA/MI é robusta na diferenciação entre casos com possível DA e indivíduos controles pareados por idade40-42, com valor preditivo (VP) positivo de 74% e VP negativo de 80% na discriminação entre DA e outras demências. Os pacientes com outras demências apresentam níveis significativamente reduzidos de NAA, porém com níveis normais de MI41. As relações NAA/MI e NAA/creatina correlacionam-se significativamente com os escores do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)42,43. A técnica de registro e subtração de imagens seriadas utilizada no acompanhamento longitudinal de sujeitos em risco de desenvolver DA ou com suspeita de DA incipiente, consiste em subtrair a imagem mais recente da imagem prévia, a fim de avaliar as taxas anuais de atrofia do cérebro e das regiões temporais mediais44, técnica que poderá auxiliar no diagnóstico, mesmo antes do aparecimento dos sintomas da doença45.

2) PET e SPECT – A maioria dos estudos de PET ("positron emission tomography") e SPECT ("single-photon emission computed tomography") em pacientes com DA mostra tipicamente uma redução bilateral e freqüentemente assimétrica do fluxo sangüíneo e do metabolismo em regiões temporais ou têmporo-parietais46; porém, tais alterações podem estar ausentes nas fases iniciais da doença ou podem ocorrer em outros tipos de demência, como a demência vascular e a doença de Parkinson.

O PET e o SPECT podem diferenciar sujeitos idosos normais (ou com comprometimento cognitivo leve) de pacientes com DA incipiente. Pacientes com DA apresentam hipoperfusão amígdalo-hipocampal47. O diagnóstico de DA provável, baseado apenas em critérios clínicos (conforme o NINCDS-ADRDA), confere uma probabilidade de 84% para o diagnóstico patológico, podendo esta probabilidade subir para 92% se o SPECT cerebral é positivo (ou cair para 70% se este exame é negativo)48.

Recomendação prática: TC (ou preferentemente RM, quando disponível) é recomendada para afastar outras doenças (Norma). A TC ou a RM podem estar normais, ou mostrar sinais de atrofia cerebral, compatíveis com o diagnóstico de DA. O SPECT não é recomendado rotineiramente, mas, quando disponível, pode dar suporte ao diagnóstico de DA ou sugerir outras formas de demência (Opção Prática). As técnicas de RM-volumetria, RM-espectroscopia, subtração e PET são usadas para fins de pesquisas e podem ser úteis no diagnóstico diferencial com o comprometimento cognitivo leve e na monitorização da progressão da DA em ensaios clínicos49.

Eletrencefalografia e potenciais evocados

Este módulo foi baseado nas Recomendações para o registro/interpretação do eletrencefalograma (EEG) quantitativo (EEGq) e potenciais evocados (PEs) - parte II50 e Projeto Diretrizes/AMB - Demências, EEG e EEGq51. Foram encontradas as seguintes citações EEG x dementia (132), EEG x Alzheimer (34) no PUBMED; e EEG x demência (45), EEG x Alzheimer (10) no LILACS.

1) EEG – O EEG tem uso estabelecido como método diagnóstico auxiliar nas demências, principalmente quando o diagnóstico permanece aberto após as avaliações clínicas iniciais (classe de evidência III)51-52.

Perante a suspeita de demência, a lentificação da atividade elétrica cerebral de fundo sugere fortemente doença orgânica (classe de evidência III53,54 e II55). Exames de EEG seriados podem mostrar alterações significativas quando comparados seqüencialmente entre si, apesar de normais quando analisados isoladamente (classe de evidência III)52,54. O EEG também se aplica para diferenciar estado confusional/delirium, atividade epileptogênica subclínica e doença de Creutzfeldt-Jakob (classe de evidência III)52,56.

2) EEGq – A maioria das alterações das formas moderadas e graves pode ser observada à análise visual, o que limitaria o emprego do EEGq nestes casos51-61. Aplica-se o EEGq no diagnóstico e avaliação evolutiva das fases inicial ou intermediária das demências, quando os dados clínicos não tenham sido conclusivos (classe de evidência II)54. O aumento relativo da atividade lenta sugere organicidade, ao contrário de depressão e ansiedade (classe de evidência III)59-69.

3) Potenciais evocados – Um retardo na latência do P300 é considerado o parâmetro mais sensível para o diagnóstico eletrofisiológico de alterações cognitivas e demência, entretanto, a grande variação interindividual (cerca de 50 milissegundos) limita sua confiabilidade nas fases iniciais da DA, podendo ocorrer também em depressão, esquizofrenia e em outras demências (classe de evidência III)69.

Recomendação prática: O EEG de rotina e o EEGq têm uso estabelecido como auxiliar na avaliação de demências e encefalopatias, especialmente quando o diagnóstico permanece aberto após as avaliações clínicas iniciais. A realização de exame de EEG prévio em indivíduos sem queixa cognitiva pode auxiliar em uma comparação futura com outro EEG, quando existir tal declínio (Opção Prática). P300 é recomendado apenas para pesquisa.

Em conclusão, a análise dos estudos realizados no Brasil sobre o diagnóstico de DA permitiu verificar que é possível estabelecer algumas normas e opções práticas de conduta clínica.

O diagnóstico de demência deve basear-se principalmente nos critérios da Associação Psiquiátrica Americana (DSM) e o de DA, nos critérios do NINCDS-ADRDA. Para a exclusão de outros transtornos psiquiátricos, principalmente de depressão, recomenda-se o emprego da escala GDS ou, opcionalmente, a escala de Cornell.

Os exames subsidiários recomendados em nosso meio são: hemograma completo, concentrações séricas de uréia, creatinina, tiroxina (T4) livre, hormônio tíreo-estimulante (TSH), albumina, enzimas hepáticas (TGO, TGP, Gama-GT), vitamina B12 e cálcio, reações sorológicas para sífilis e, em pacientes com idade inferior a 60 anos, sorologia para HIV. Exame do LCR indicado na investigação de demência de início pré-senil (antes dos 65 anos), apresentação ou curso clínico atípicos, hidrocefalia comunicante, e ainda qualquer evidência ou suspeita de doença inflamatória ou infecciosa do SNC. TC (ou preferentemente RM, quando disponível) deve ser realizada sempre, com a finalidade principal de excluir outras possibilidades diagnósticas, além de co-morbidades. O SPECT não é recomendado rotineiramente, mas, quando disponível, pode dar suporte ao diagnóstico de DA ou auxiliar no diagnóstico diferencial com outras causas de demência, especialmente outras formas de demência degenerativa como a demência frontotemporal ou a degeneração córtico-basal. O EEG é recomendado como método auxiliar, especialmente quando o diagnóstico permanecer aberto após as avaliações clínicas iniciais, situação em que o EEGq também pode ser útil.

Agradecimentos - Deixamos consignado nosso reconhecimento aos colegas (em ordem alfabética) Eliasz Engelhardt, Estevão Demétrio Nascimento, Florindo Stella, Gislaine Gil, Jacqueline Abrisqueta Gomes, Maria del Pilar Quintero Moreno e Rogério Gomes Beato que auxiliaram na fase de pesquisa bibliográfica ou enviaram críticas e sugestões que contribuíram para aprimoramento do manuscrito.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Ricardo Nitrini
Rua Bartolomeu Feio 560
04580-001 São Paulo SP - Brasil
E-mail: nitrini@uol.com.br

Recebido 14 Fevereiro 2005. Aceito 19 Abril 2005.

 

 

* Em nome do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.