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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.3 Porto Alegre May/June 2005

http://dx.doi.org/10.2223/1334 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Segurança de nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) em crianças: uma revisão baseada em evidência

 

 

Linjie ZhangI; Lucas Soares SanguebscheII

IDoutor em Medicina (Pneumologia) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS
IIMédico residente em Pediatria

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Apresentar evidências sobre a segurança da nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) no tratamento das crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas.
FONTES DE DADOS: Uma busca eletrônica foi feita, utilizando-se, principalmente, o banco de dados do MEDLINE (janeiro de 1949 a julho de 2004). Os critérios de inclusão do estudo para esta revisão foram: 1) ensaio clínico randomizado; 2) pacientes (até 12 anos) com diagnós tico de bronquiolite ou laringotraqueobronquite; 3) uso de adrenalina (1:1000) através de nebulização. Os principais dados extraídos dos ensaios dizem respeito a doses de adrenalina e seus efeitos sobre a freqüência cardíaca e a pressão arterial sistêmica, bem como outros efeitos colaterais.
SÍNTESE DOS DADOS: Sete ensaios clínicos, com um total de 238 pacientes, foram incluídos para esta revisão. Dos cinco ensaios clínicos nos quais a maior dose (> 3 ml) de adrenalina foi usada, dois demonstraram aumento significativo de freqüência cardíaca. O aumento médio de freqüência cardíaca variou de sete a 21 batimentos por minuto, até 60 minutos após o tratamento. A maior incidência de palidez foi observada em um ensaio clínico com 21 crianças tratadas com 3 ml de adrenalina através de nebulização (47,6% no grupo de adrenalina versus 14,3% no grupo de salbutamol, 30 minutos após o tratamento). Não foram observados, em dois ensaios clínicos, efeitos significativos em nebulização com adrenalina (4 e 5 ml) na pressão arterial sistêmica.
CONCLUSÃO: As evidências mostram que nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) é uma terapia segura, com poucos efeitos colaterais, em crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas.

Palavras-chave: Adrenalina, nebulização, laringotraqueobronquite, bronquiolite, efeitos colaterais.


 

 

Introdução

A adrenalina (epinefrina) é um estimulante potente de receptores a- e b-adrenérgicos. Além de sua ampla utilização na ressuscitação cardiopulmonar, a adrenalina tem sido aplicada, através da via inalatória, em crianças com obstrução aguda das vias aéreas, causada por processos inflama tórios, tais como laringotraqueobronquite (crupe) e bronquiolite1-3. Acredita-se que os benefícios clínicos da adrenalina no tratamento da obstrução aguda das vias aéreas resultem dos seguintes efeitos farmacológicos: redução das secreções respiratórias e do edema da mucosa respiratória (efeitos a-adrenérgicos), relaxamento do músculo liso das vias aéreas e inibição do processo inflamatório (efeitos b-adrenérgicos)1,4. Apesar dessas propriedades farmacológicas na teoria, uma meta-análise recente não demonstrou efeitos significativos do uso inalatório de adrenalina em lactentes internados com bronquiolite5. No entanto, os benefícios da adrenalina por via inalatória foram bem confirmados em crianças com laringotraqueobronquite. Foram avaliados, inicialmente, os efeitos da adrenalina racêmica6-9, porém dois ensaios clínicos recentes mostraram eficácia e segurança na nebulização com 4 e 5 ml de adrenalina comum (1:1000) em crianças com laringotraqueobronquite10,11. Com base nos resultados desses estudos, as literaturas internacionais sobre manejo de crianças com laringotraqueobronquite recomendam nebulização com adrenalina racêmica 2,25%, 0,5 ml diluída em 2-3 ml de soro fisiológico, ou com adrenalina comum (1:1000), 3 a 5 ml1-3. No Brasil, está disponível somente a adrenalina comum. Há grande variação em relação a doses de adrenalina recomendadas nas literaturas brasileiras para crianças com laringotraqueobronquite12-16. Na maioria das vezes, as menores doses são recomendadas, variando de 0,5 a 3 ml de adrenalina, diluída em 2 ml de soro fisiológico12,13,15. Porém, a eficácia da nebulização com adrenalina em menores doses ainda não foi avaliada adequadamente em crianças com laringotraqueobronquite. Observamos que, muitas vezes, a nebulização com adrenalina em menores doses resulta em alívio incompleto da obstrução das vias aéreas causada por laringotraqueobronquite, motivando o uso repetitivo de nebulizações com adrenalina, que raramente são necessárias quando a dosagem for adequada. Os potenciais efeitos colaterais da adrenalina, tais como taquicardia, hipertensão, arritmia e palidez, são as principais preocupações do uso da adrenalina12. Provavelmente, essas preocupações levam os médicos a usar nebulizações com menores doses de adrenalina em crianças com laringotraqueobronquite.

A presente revisão tem como objetivo apresentar evidências sobre a segurança da nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) no tratamento das crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas.

 

Métodos

Identificação dos estudos

O banco de dados eletrônico do MEDLINE (janeiro de 1949 a julho de 2004) foi usado para identificar os estudos. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: adrenaline OU epinephrine E (laryn* OU croup OU bronchiolitis) E (nebul* OU inhal*). Os limites para a busca foram definidos como: child (0-18 anos), clinical trial e human. Uma busca adicional dos estudos foi feita nos bancos de dados eletrônicos do Lilacs e do Cochrane controlled clinical trials register. As referências bibliográficas dos artigos seleciona- dos também foram verificadas para identificar os estudos adicionais.

Seleção dos estudos

A seleção dos estudos foi realizada em duas etapas. Inicialmente, dois autores examinaram independentemente o título, o resumo e as palavras-chave dos artigos identificados nos bancos de dados eletrônicos, para selecionar os estudos potencialmente relevantes com vistas a uma leitura mais detalhada do texto completo. Depois da leitura do texto completo, dois autores decidiram independentemente a inclusão do estudo para esta revisão. Os estudos foram incluídos quando todos os seguintes critérios foram preenchidos: 1) ensaio clínico randomizado; 2) pacientes com diagnóstico de bronquiolite ou laringotraqueobronquite, com idade igual ou menor que 18 anos; 3) uso de adrenalina (1:1000) através de nebulização. As concordâncias entre os dois autores quanto à inclusão do estudo foram avaliadas (Kappa: 0,89), e as desconcordâncias, resolvidas pelo consenso.

Extração e manejo de dados

Dois autores extraíram independentemente os dados dos estudos selecionados, utilizando uma tabela pré-definida. Os dados extraídos incluíram número e faixa etária dos pacientes estudados, doses de adrenalina aplicadas, efeitos da adrenalina sobre a freqüência cardíaca e a pressão arterial sistêmica, além de outros efeitos colaterais da adrenalina. Esses dados obtidos pelos dois autores foram comparados para verificar os erros na extração. Foram apresentados, comparativamente, os efeitos colaterais da adrenalina em nebulizações com 3 a 5 ml e, também, com doses menores do medicamento.

 

Resultados

Sete ensaios clínicos foram incluídos para esta revisão. Cinco ensaios avaliaram os efeitos da adrenalina em bronquiolite4,17-20, e dois em laringotraqueobronquite10,11. A Tabela 1 mostra as características dos sete ensaios clínicos. Um total de 238 pacientes recebeu nebulização com adrenalina (1:1000), dos quais 184 (77,3%) utilizaram dose igual ou maior que 3 ml. O esquema de nebulização com adrenalina em laringotraqueobronquite foi semelhante em dois ensaios clínicos (4 e 5 ml, em dose única). Porém, existe grande variação entre as doses de adrenalina aplicadas em bronquiolite nos outros cinco ensaios clínicos. Não foram registrados efeitos adversos severos da adrenalina nos sete ensaios clínicos, e não houve abandono de paciente em estudo por causa de efeitos colaterais da adrenalina.

Efeitos da adrenalina inalatória sobre a freqüência cardíaca

Efeitos da adrenalina sobre a freqüência cardíaca foram avaliados em todos os sete ensaios clínicos. Dos cinco ensaios clínicos nos quais a dose de adrenalina foi igual ou maior que 3 ml4,10,11,17,19, dois demonstraram aumento significativo de freqüência cardíaca17,4. No primeiro estudo, 99 crianças internadas por bronquiolite receberam três nebulizações consecutivas com 4 ml de adrenalina (1:1000) a cada 4 horas17. Comparando-se com a freqüência cardíaca basal, antes da nebulização, o aumento médio foi de 13 a 21 batimentos por minuto (bpm), 30 minutos após cada nebulização, e de 10 a 15 bpm, 60 minutos após cada nebulização. Esses aumentos foram estatisticamente significativos, comparados com o grupo de controle (nebulização com soro fisiológico) (p valores entre 0,02 a < 0,001). Sessenta minutos após a última nebulização, a média da freqüência cardíaca foi de 151 bpm (95% IC: 147 a 156) no grupo da adrenalina, e de 138 bpm (95% IC: 134 a 142) no grupo de controle (p < 0,001). No segundo estudo, 19 crianças internadas por bronquiolite receberam nebulização com 3 ml de adrenalina (1:1000) em dose única4. O aumento médio da freqüência cardíaca foi, aproximadamente, de 7 bpm, 40 minutos após a nebulização (p < 0,05). Em contraste com esses dois estudos, Waisman et al. mostraram uma diminuição da freqüência cardíaca após nebulização com 5 ml de adrenalina (1:1000) em 14 crianças atendidas na sala de emergência por laringotraqueobronquite10. Comparada com a freqüência cardíaca basal, a diminuição média foi, respectivamente, de 5 e 10 bpm, 30 e 60 minutos após a nebulização. Não há dados sobre significância estatística dessa diminuição. Não houve diferença significativa quanto à freqüência cardíaca entre os grupos da adrenalina comum e da adrenalina racêmica.

Dois ensaios clínicos, nos quais menores doses de adrenalina foram aplicadas, não demonstraram aumento significativo de freqüência cardíaca18,20.

Efeitos da adrenalina inalatória sobre a pressão arterial sistêmica

Dois ensaios clínicos avaliaram os efeitos da adrena- lina sobre a pressão arterial sistêmica. A dose de adrenalina (1:1000) foi maior que 3 ml em ambos os estudos. Wainwright et al. mostraram um aumento de 5 mmHg, tanto na pressão arterial sistólica quanto na pressão arterial diastólica, 30 minutos após nebulização com 4 ml de adrenalina (1:1000) em crianças com bronquiolite17. Entretanto, esses aumentos não foram estatisticamente significativos (valores p: 0,06 e 0,83). Waisman et al. também não demonstraram efeitos significativos de nebulização com 5 ml de adrenalina (1:1000) sobre a pressão arterial sistêmica em crianças com laringotraqueobonquite10. Os valores médios da pressão arterial sistólica foram, respectivamente, 115, 114 e 109 mmHg, antes, 30 e 60 minutos após nebulização. Os valores médios da pressão arterial diastólica foram, respectivamente, 75, 71 e 68 mmHg, antes, 30 e 60 minutos após nebulização.

Outros efeitos colaterais da adrenalina inalatória

A presença de palidez foi avaliada em três ensaios clínicos4,19,18. Nos dois primeiros, a dose de adrenalina foi igual ou maior que 3 ml. Somente um demonstrou maior incidência de palidez no grupo da adrenalina (3 ml, duas doses em 30 minutos), comparada com o grupo controle (salbutamol), 30 minutos (47,6 versus 14,3%, p < 0,05) e 60 minutos (38,1 versus 14,3%, p = 0,06) após a nebulização19. Fitzgerald et al. relataram outros efeitos adversos, tais como hiperatividade, vômito, eritema, diarréia, sibilância e epistaxe, em seis pacientes em cada grupo de tratamento (adrenalina 1:1000, 4 ml versus budesonida 0,05%, 4 ml)11.

 

Discussão

Nesta revisão, utilizamos o protocolo do Cochrane para identificar e selecionar os ensaios clínicos randomizados. Essa estratégia garante as melhores evidências para abordagem do assunto, evitando os erros na conclusão, os quais ocorrem freqüentemente nos artigos de revisão tradicionais21.

Grosso modo, as evidências apresentadas nesta revisão mostram um perfil seguro da nebulização com 3 ml ou mais de adrenalina (1:1000) em crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas. Entre 184 crianças tratadas com essas doses, nenhum efeito adverso severo foi registrado, e não houve abandono de paciente em estudo por efeitos colaterais.

A taquicardia é o efeito colateral comum da adrenalina aplicada por via subcutânea ou endovenosa12,15,22. As avaliações foram feitas em todos os sete ensaios clínicos sobre potenciais efeitos da adrenalina inalatória na freqüência cardíaca. Entre cinco ensaios clínicos nos quais a maior dose (> 3 ml) de adrenalina foi usada, somente dois demonstraram um aumento pequeno, mas estatisticamente significativo, da freqüência cardíaca. No entanto, do ponto de vista clínico, esses aumentos podem ser considerados toleráveis e sem relevância clínica. Além disso, foi observada, ainda, a tendência de redução da freqüência cardíaca em crianças tratadas com doses maiores de adrenalina através de nebulização10. Não é surpresa que o uso inalatório de adrenalina aumente, em pequena intensidade, ou até mesmo reduza a freqüência cardíaca em crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas. Nessa ocasião, os potentes efeitos vasoconstritores da adrenalina nas mucosas respiratórias limitam sua absorção sistêmica e, conseqüentemente, seus efeitos b1-adrenérgicos (taquicardiogênicos)2,4. Os efeitos vasoconstritores e broncodilatadores da adrenalina reduzem a obstrução inflamatória das vias aéreas, regulam a relação ventilação-perfusão pulmonar e, assim, melhoram a hipoxemia, que é um importante fator taquicardiogênico e arritmiogênico4.

Uma outra preocupação com o uso de adrenalina é o aumento da pressão arterial sistêmica causada por seus efeitos a-adrenérgicos. Nesta revisão, os efeitos da adrenalina inalatória sobre a pressão arterial sistêmica foram avaliados em dois ensaios clínicos com 113 crianças. Ambos os estudos não demonstraram aumento significativo, tanto da pressão sistólica quanto da pressão diastólica. A pequena quantidade de absorção sistêmica da adrenalina inalatória é, provavelmente, o fator responsável pela ausência dos efeitos significativos sobre a pressão arterial sistêmica.

A palidez é um outro efeito colateral comum do uso sistêmico de adrenalina. Esse fenômeno é causado também pelos efeitos a-adrenérgicos da adrenalina. Entre sete ensaios clínicos que avaliaram efeitos colaterais da adrenalina, somente um mostrou maior freqüência de palidez19. Esses dados indicam que a presença de palidez é infreqüente em crianças tratadas com adrenalina inalatória.

Em resumo, as evidências apresentadas nesta revisão mostram que a nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) é uma terapia segura, com poucos efeitos colaterais. Baseando-se nessas evidências, recomendamos nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) em crianças com obstrução inflamatória aguda das vias aéreas.

 

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Endereço para correspondência
Linjie Zhang
Rua Barão de Santa Tecla, 884/202A, Centro
CEP 96010-140 - Pelotas, RS
Tel./Fax: (53) 225.8394
E-mail: zhanglinjie63@yahoo.com.br

Artigo submetido em 26.10.04, aceito em 16.03.05