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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.3 Porto Alegre May/June 2006

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1473 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeito terapêutico da música em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca

 

 

Thamine P. HatemI; Pedro I. C. LiraII; Sandra S. MattosIII

IMestre, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE. Unidade de Cardiologia e Medicina Fetal (UCMF), Recife, PE
IIDoutor, UFPE, Recife, PE
IIIEspecialista em Cardiologia Pediátrica, UCMF, Recife, PE, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar de forma objetiva e subjetiva o efeito da música em crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca em uma unidade de terapia intensiva cardiopediátrica, em conjunto com ações da prática convencional.
MÉTODOS: Ensaio clínico aleatorizado por placebo, no qual foram avaliadas 84 crianças, com faixa etária de 1 dia a 16 anos, nas primeiras 24 horas de pós-operatório, submetidas a sessão de 30 minutos de musicoterapia, utilizando música clássica e observadas no início e fim das sessões quanto às seguintes variáveis: freqüência cardíaca, pressão arterial, pressão arterial média, freqüência respiratória, temperatura, saturação de oxigênio, além de uma escala facial de dor. Foi considerado o nível de significância estatística de 5%.
RESULTADOS: Dos 84 pacientes iniciais, cinco (5,9%) recusaram participar do estudo. O grupo de cardiopatias mais comum foi o de congênitas acianogênicas com shunt E-D (41% intervenção: 44,4% controle). Quanto à avaliação subjetiva através da escala facial de dor e objetiva das freqüências cardíaca e respiratória, observou-se diferença estatisticamente significante entre os dois grupos após a intervenção (p < 0,001, p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente).
CONCLUSÕES: Observou-se neste estudo uma ação benéfica da música em crianças no pós-operatório de cirurgia cardíaca, através de alguns sinais vitais (freqüências cardíaca e respiratória) e na redução da dor (escala facial de dor). Contudo, existem lacunas a serem preenchidas nesta área, necessitando a realização de estudos mais aprofundados.

Palavras-chave: Musicoterapia, pós-operatório, cirurgia cardíaca, crianças, terapia intensiva.


 

 

Introdução

Música é uma combinação de sons rítmicos, harmônicos e melódicos, sendo que muitos povos, através da história, acreditavam em seu efeito medicinal1. Musicoterapia é o processo sistemático de intervenção em que o terapeuta ajuda o paciente a promover a saúde utilizando experiências musicais e as relações que se desenvolvem através delas como forças dinâmicas de mudança. É um processo multidisciplinar em que se usa, basicamente, como elemento principal de trabalho, a música1. A idéia da música com efeitos terapêuticos, atingindo a saúde e o comportamento humano, é tão antiga quanto os escritos de Aristóteles e Platão. A música tem sido utilizada de forma terapêutica por séculos, e existem numerosos exemplos dos poderes curativos e preventivos da música, em vários documentos históricos de diferentes culturas2.

Na virada do século XXI, ressurgiu o interesse na ação da música sobre a saúde, em grande parte devido à ênfase dada à busca do controle da dor3-5. A dor é uma experiência que muitos pacientes, independente da idade, tipo de doença ou evento, têm em comum. Alguns autores estudaram o efeito da música no controle da dor e demonstraram uma diminuição de sua percepção após a instituição da musicoterapia3,6. O seu mecanismo é ainda bastante controverso, e existem diversas teorias que se somam para tal explicação, como a da ação da música na função autonômica, que causa uma estimulação da pituitária, resultando na liberação de endorfina (opióide natural), diminuindo a dor e levando os pacientes que recebem musicoterapia a potencialmente reduzirem a necessidade de analgésicos. Parece ocorrer também uma diminuição da liberação de catecolaminas, o que poderia explicar a redução na freqüência cardíaca (FC) e na pressão arterial (PA)1,6.

Outro fenômeno bastante importante nesta retomada da ação musical na saúde é a ansiedade. Ela ocorre em cerca de 70 a 87% de pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI)1 e é comumente associada com agentes estressantes, como o estado de doença e a hospitalização, além de ser aumentada significativamente se relacionada ao próprio indivíduo e no que concerne aos agravos do coração7,8.

Tradicionalmente, o tratamento desses agravos cardiológicos é focado nas necessidades fisiopatológicas do paciente - controle da dor e desconforto, boa perfusão tissular, monitorização de distúrbios cardíacos e repouso9. É nesse contexto que a presença do som ritmado e harmônico pode aliviar a dor de causa física e emocional10 e agir em parâmetros hemodinâmicos, como FC, PA, temperatura9,11, bem como no relaxamento do paciente com regularização do ritmo respiratório, relaxamento muscular e melhora do sono4,12,13.

A cardiopatia congênita é uma malformação freqüente, com incidência de 8-10 para cada 1.000 nascidos vivos. Segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), no estado de Pernambuco, com aproximadamente 350.000 nascimentos/ano, temos mais de 3.000 nascimentos de crianças com cardiopatia a cada ano. Uma grande parcela destas (50-60%) necessitará de tratamento cirúrgico durante a infância.

Observando os bons resultados com a introdução de técnicas musicais em UTI pediátricas, neonatais, de adultos e unidades coronarianas8,12,14,15 e considerando a alta incidência e prevalência das cardiopatias congênitas que necessitam de intervenção cirúrgica na infância, resolvemos verificar de forma objetiva o efeito da música na FC, PA, temperatura (T), pressão arterial média (PAM), freqüência respiratória (FR) e saturação de oxigênio (SatO2), no pós-operatório imediato de crianças submetidas a cirurgia cardíaca e avaliar de forma subjetiva a ação da música no controle da dor, em conjunto com ações terapêuticas já usadas na prática médica convencional.

 

Métodos

Trata-se de um ensaio clínico aleatorizado e controlado por placebo, o qual, no caso em estudo, foi a ausência de música. Foram estudadas 84 crianças consecutivas de 1 dia a 16 anos de idade (faixa de idade específica da UTI), que foram submetidas a cirurgia cardíaca, em seu pós-operatório imediato, definido como as 24 primeiras horas após a cirurgia, e que se encontravam em uma UTI exclusivamente cardiopediátrica do Hospital do Coração do Real Hospital Português de Pernambuco, no período de janeiro a junho de 2004.

Foi realizado, com informações do estudo piloto, o cálculo amostral, adotando-se um erro alfa de 5% e um poder do estudo de 80%. Foi estabelecida a razão de 1 controle:3 intervenção e estimou-se que, no grupo não exposto (controle), o percentual de pontuação na escala facial de dor igual ou superior a 2 ao término da intervenção seria da ordem de 65% e, no grupo dos expostos (intervenção), seria de 25%, resultando na estimativa amostral em 18 não expostos:54 expostos.

Após a cirurgia e com o consentimento prévio dos pais através do termo de compromisso livre e esclarecido, as crianças foram aleatorizadas de forma sistemática (três intervenções consecutivas seguidas de um controle) e submetidas a uma sessão de 30 minutos de musicoterapia, utilizando música clássica previamente escolhida (Primavera, das Quatro Estações, de Vivaldi). A escolha da música foi baseada em estudos anteriores, os quais mostraram que músicas relaxantes (clássicas suaves) são compostas de amplitudes baixas, ritmo simples e direto e uma freqüência (tempo) de aproximadamente 60 a 70 batidas/minuto8,16. A reprodução musical foi feita através de fones de ouvido individuais da marca Philips SBC HL120 acoplados a um tocador de CD da marca Philips Power Saving 12 ESP 3. O uso de fones de ouvido individuais é particularmente importante em tratamento intensivo, porque ele permite ao paciente focalizar na música e não nos sons dos aparelhos da unidade, sem causar distúrbios a outros pacientes e aos profissionais de saúde.

Foram avaliadas as variáveis FC, PA, PAM, FR, T e SatO2, através de monitor cardiopulmonar Siemens SC 6002 XL, antes de iniciarmos a música e 30 minutos após (ainda não se sabe o tempo ótimo, mas trabalhos sugerem uma variação de 25 a 90 minutos)8,16. Foram também observadas outras variáveis, como idade, sexo, tipo de cardiopatia e tipo de cirurgia cardíaca quanto à severidade (critérios de Jenkins et al.17), bem como a sua correlação com as demais variáveis. Quanto ao tipo de cardiopatia, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: cardiopatias congênitas acianogênicas (CCA) de shunt E-D; CCA obstrutivas; cardiopatias congênitas cianogênicas (CCC) com hipofluxo pulmonar; CCC com hiperfluxo pulmonar; cardiopatias congênitas (CC) complexas e cardiopatias adquiridas.

Os controles eram observados com os mesmos cuidados dos casos, utilizando um "CD branco" (sem música) que era "tocado" pelos mesmos 30 minutos, sendo coletados os dados antes e depois.

Alguns cuidados foram realizados para uma maior adequação da mensuração. Antes de proceder à coleta de dados, o observador deveria seguir um manual com informações úteis para uma adequada execução das atividades, bem como participar de palestra explicativa sobre a forma de avaliação (padronização). A coleta de dados foi realizada através de formulário próprio, o qual era preenchido pelo(a) auxiliar de enfermagem responsável por acompanhar a criança, que realizou, ainda, uma análise subjetiva da escala facial de dor18 no primeiro e último minutos da sessão de musicoterapia. Foram tiradas fotos dos pacientes (com o consentimento prévio do responsável) no momento da intervenção, com a finalidade de observação comparativa entre o analisado pelo observador e o aprendido na palestra. As drogas utilizadas no momento do experimento foram anotadas para posterior avaliação de possíveis exclusões por interferência das mesmas. A avaliação do volume (em decibéis) para cada criança foi realizada previamente, através do uso de um decibelímetro. Com isso, foram afastadas as possibilidades de dano auditivo para a criança, principalmente nos recém-nascidos. Para maiores sistematização e checagem dos instrumentos usados neste trabalho, foi realizado um estudo piloto.

A digitação dos dados foi realizada em dupla entrada utilizando o software Epi-Info versão 6.04d e, para as análises estatísticas, o software SPSS versão 8.0. Foram feitas análises estatísticas para medidas de tendência central e testes de qui-quadrado e de Fisher para comparação de freqüências, além do teste de Wilcoxon para diferenças de mediana. Foi adotado nível de significância de 5% para todos os testes.

Atendendo a resolução 196 do comitê de ética em pesquisas com seres humanos, o estudo foi realizado após o recebimento do parecer favorável do comitê do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (processo nº 031/2004 - CEP/CCS).

 

Resultados

Nos 6 meses de estudo, foram estudados 84 pacientes, sendo 63 casos (com musicoterapia) e 21 controles (sem musicoterapia). Foram excluídas cinco (5,9%) crianças: três do grupo controle e duas do grupo intervenção, ficando 79 crianças para serem analisadas, resultando em 1 controle:3,4 intervenção.

Os grupos foram caracterizados quanto ao sexo e idade, observando-se uniformidade entre eles. Quanto ao sexo, houve uma ligeira predominância do sexo feminino no grupo sem musicoterapia (controle) e do sexo masculino no grupo com musicoterapia (intervenção), mas sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,45). Quanto à idade, os grupos foram analisados em três faixas, com maiores percentuais no grupo entre 1 e 6 anos. Não houve diferença entre os dois grupos estudados (p = 0,33).

Quanto ao tipo de cardiopatia, a forma predominante foi CCA de shunt E-D, com aproximadamente 40% em ambos os grupos. (Tabela 1).

Os pacientes foram ainda classificados quanto ao tipo de cirurgia, utilizando-se, para isso, a classificação de Jenkins et al.17 quanto à sua severidade. A distribuição entre os grupos encontra-se descrita na Tabela 2.

Na Tabela 3, encontram-se demonstrados os dois grupos quanto à escala facial de dor segundo Bieri et al.18, antes e depois da intervenção musicoterápica. Observa-se uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos ao término da intervenção (p < 0,001). As fácies eram originalmente em número de sete e foram agrupadas da forma encontrada na tabela segundo ordem crescente de angústia pela dor.

A Tabela 4 mostra as características dos dois grupos quanto à FC, PAM, PAS, PAD, FR, SatO2 e T, antes e depois da intervenção. Antes da intervenção, não houve diferença estatisticamente significante entre as variáveis mencionadas. Após a intervenção, houve diferença significante entre os grupos, com menores FC e FR para as crianças com musicoterapia quando comparadas com as sem musicoterapia (p = 0,04 e p = 0,02, respectivamente). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significantes.

 

Discussão

Do total de 84 crianças, foram excluídas apenas cinco crianças: três controles, devido à recusa por não haver som no CD branco, o que é bastante compreensível, uma vez que se tratava de crianças maiores, que achavam que o tocador de CD estava quebrado, e dois casos, devido à recusa pelo estilo musical (clássico). Essas crianças maiores tinham seu estilo musical já bem definido, o que impediu a utilização de música clássica.

Quanto ao uso de drogas sedativas, inotrópicas positivas ou padrões ventilatórios do respirador, não houve nenhum relato de necessidade de modificação de dose e/ou parâmetros durante cada experimento em ambos os grupos, o que nos leva a crer que não houve alteração nos parâmetros avaliados por interferência de tais variáveis.

Não houve diferença quanto ao sexo nos dois grupos estudados, sendo indicativo de uma adequada alocação aleatória dos indivíduos nos grupos do estudo. Esse achado compara-se aos de outros trabalhos com mesmas características19, nos quais também não houve diferença significante entre os dois grupos avaliados, e as idades de maior acometimento correspondem com as achadas em trabalhos da área19,20.

A distribuição das cardiopatias neste estudo mostrou-se semelhante ao encontrado na literatura, onde as cardiopatias de shunt esquerda-direita são as mais freqüentes (41,8%), entre as quais a comunicação interventricular (CIV) é a mais comum. Chama atenção, ainda, o grupo 3, de CC com hipofluxo pulmonar (20,3%), em que há destaque para a inclusão da tetralogia de Fallot, considerada em muitos trabalhos como a CC mais comum19,20. Assim como o grupo 5 (22,8%), referente às cardiopatias complexas, padrão encontrado nos centros de referência para cirurgia cardíaca pediátrica, como ocorre com o centro deste estudo19-21.

A classificação de Jenkins et al. mostra-se bastante adequada aos propósitos de avaliar as cirurgias quanto à sua severidade de forma crescente. Foi introduzida no meio médico em 199517. Os resultados mostram uma predominância nos grupos 1 (38,0%) e 3 (44,3%) de Jenkins et al., o que corresponde com os achados em outros centros de semelhante abrangência e grau de complexidade. Chama atenção um leve predomínio no grupo 3, que possivelmente se deve ao fato de, nesse grupo, termos as cirurgias corretivas de tetralogia de Fallot, principal cardiopatia cianogênica em nosso meio, e da cirurgia paliativa de Blalock-Taussing e outros shunts bastante usados em nosso meio como forma de paliação em cardiopatias complexas19,21.

Como observado, os grupos (com e sem musicoterapia) mostraram-se homogêneos no momento antes do procedimento com relação às variáveis estudadas, confirmando a aleatoriedade dos grupos de estudo.

Foram observados de forma subjetiva os dois grupos estudados quanto à escala facial18, nos momentos antes e depois da sessão de musicoterapia. Essa escala mostrou-se mais adequada para avaliação de um grupo bastante heterogêneo, do qual faziam parte recém-nascidos que não podiam opinar. Tal condição de heterogeneidade dificulta a comparação entre este trabalho e outros já realizados, uma vez que os mesmos se referem a escores preestabelecidos ou escalas de opinião do próprio paciente e não por meio de terceiros. No entanto, após afastados possíveis vieses, observamos uma diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, parecendo demonstrar a ação da música na diminuição da dor e ansiedade do paciente no pós-operatório imediato. Achado semelhante foi observado através de diferentes formas de avaliação (escores e questionários) na literatura22,23.

Os achados deste estudo quanto ao aspecto fisiológico da FC são congruentes com outras investigações, que também mostraram sua diminuição8,22,24, o que mostra uma contribuição da música na diminuição da ansiedade do pequeno paciente internado em UTI em pós-operatório de CC, fato que, por si só, já aumentaria o estresse. Em trabalho realizado na China, não foi encontrado efeito na FC através da música, mas tal fato pode ter ocorrido devido ao pequeno tamanho da amostra e aspectos socioculturais da população chinesa, como o próprio autor ressalta25.

Alguns estudos demonstram a redução da PAM, o que contraria os resultados do presente estudo. Entretanto, já haviam sido observadas inconsistências nos resultados de alguns ensaios clínicos no que tange aos efeitos fisiológicos ressaltando a necessidade de estudos na área das influências de alguns elementos musicais, tais como ritmo, tempo, harmonia e timbre nesses parâmetros26. Na literatura, já foi demonstrada redução na pressão sistólica12, o que também não observamos neste estudo, talvez pelo tamanho amostral pequeno ou pelo tipo de pós-operatório (cirurgia cardíaca), no qual drogas cronotrópicas são utilizadas continuamente com muita freqüência, justificando a manutenção da pressão em valores semelhantes antes e depois.

Alguns estudos22,24 corroboram com nosso achado de redução da FR. Entretanto, estudo na China25 não mostrou efeito na FR quando do uso da música em pacientes pós-cateterismo, fato que pode ter ocorrido devido à pequena amostra utilizada nesse estudo piloto.

Estudos anteriores mostraram alterações na SatO2 e T (para mais e para menos, respectivamente), quando da presença de música8,27-29. Isso não foi corroborado nem no presente estudo, nem por outros ensaios na área24,30, o que aponta para a necessidade da realização de outros estudos para melhor observar o papel da musicoterapia sobre esses efeitos fisiológicos.

A generalização deste estudo é prejudicada pelo tamanho amostral, por existir um único hospital específico nessa área no momento da coleta dos dados. Outro aspecto metodológico é que os sujeitos deste estudo não foram aleatorizados por faixa etária, devido à heterogeneidade dos pacientes do centro estudado. Outra limitação diz respeito ao método subjetivo de análise da escala facial de dor, na qual foi tentada uma diminuição dos vieses através de palestra explicativa e com fácies semelhantes para unificação do experimento, o que não garante a sua homogeneidade. Talvez mais observadores de uma mesma fácies seria melhor. Temos, ainda, como possível limitação do estudo, o uso de drogas de ação cardiovascular e sedativa que, mesmo não tendo sido modificadas durante o experimento (30 minutos), poderiam de alguma forma impedir uma avaliação mais fiel de cada paciente. Outra limitação de grande importância foi a escolha musical de cada paciente, que, neste estudo, não foi levada em conta e que é de grande importância para a aceitação do mesmo. Essa escolha prévia pelo pesquisador foi na tentativa de homogeneizar o máximo possível os pacientes estudados. O uso de CD branco nos controles dificultou a aceitação das crianças maiores, uma vez que as mesmas se recusavam a escutar um CD sem música alguma. Contudo, essas limitações não invalidam o estudo e são pontos a serem pensados em uma nova avaliação.

 

Considerações finais

Este trabalho mostrou a ação da música de forma benéfica em crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca, através de alguns sinais vitais (FC e FR), bem como, de forma subjetiva, na redução de dor (escala facial de dor). Entretanto, existem algumas lacunas a serem preenchidas nessa área, e acreditamos na necessidade de um estudo mais aprofundado e específico sobre os elementos da música (ritmo, tempo, harmonia e timbre), bem como uma maior adequação ao indivíduo, suas necessidades e gostos.

 

Agradecimentos

Aos familiares e crianças e à equipe de campo por sua colaboração. À Unidade de Cardiologia e Medicina Fetal e ao Hospital do Coração do Real Hospital Português de Pernambuco pelo apoio recebido. Ao CNPq pela Bolsa de Produtividade em Pesquisa do Prof. Pedro Lira.

 

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Correspondência:
Thamine de Paula Hatem
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Artigo submetido em 15.12.05, aceito em 08.02.06.