Alergia ao látex

Latex allergy

Alergia al látex

ARTIGO DIVERSO

Alergia ao látex

Latex allergy

Alergia al látex

Jorge Barrios Allarcon, TSA^I; Maurício Malito^II; Herman Linde^III; Marcos Euder Mendonça Brito^III

^IAnestesiologista Chefe do Serviço de Anestesiologia da AACD

^IIAnestesiologista da AACD e da Santa Casa de São Paulo

^IIIAnestesiologista do Hospital da AACD e Professor Edmundo Vasconcelos

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O látex, (cis 1,4 polyisoprene) está muito presente no dia-a-dia do anestesiologista. Os primeiros relatos de alergia ao látex datam de 1933. A sensibilidade ao látex na população de anestesiologistas é de 12,5% a 15,8%. A incidência de sensibilidade ao látex aumenta muito em grupos específicos, podendo produzir reações graves e até mesmo fatais. O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o assunto, abordando este tema de interesse para o anestesiologista, considerando diagnóstico, prevenção e tratamento da alergia ao látex.

CONTEÚDO: Os estudos sobre a prevalência das reações alérgicas ao látex variam muito conforme a população estudada e os métodos utilizados para estabelecer a sensibilidade ao antígeno. Mesmo com estas variações, existem alguns grupos em que o risco é elevado, particularmente em pacientes com distúrbio na formação do tubo neural. As manifestações clínicas variam desde dermatite de contato até anafilaxia e óbito. O diagnóstico precoce com pesquisa de IgE pode prevenir as reações de hipersensibilidade.

CONCLUSÕES: É de extrema importância o diagnóstico precoce da alergia ao látex. A abordagem desses pacientes em ambientes livres de látex evitam a sensibilização e evolução muitas vezes para quadros dramáticos.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Alergia: látex

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Latex products very present in the Anesthesiology practice. The first latex allergy report dates from 1933. The incidence of latex sensitivity among anesthesiologists is 12.5% to 15.8%. It increases in some specific groups leading to dangerous reactions and even to lethal cases. The purpose of this study was to review literature on such important subject to the anesthesiologist, addressing diagnosis, prevention, and treatment of latex allergy.

CONTENTS: Studies on the prevalence of latex allergy differ a lot because different populations are evaluated with different methods to establish the sensitivity to the antigen. In spite of those variations there are some very high-risk groups, especially disabled children with neural tube defects. Clinical presentations vary from cutaneous eruptions to anaphylaxis and death. Early diagnosis with IgE evaluation may prevent such reactions.

CONCLUSIONS: The early diagnosis of latex allergy is critically important. Dealing with these patients in latex-free environments prevents sensitization and, very often, the evolution to dramatic situations.

Key Words: COMPLICATIONS, Allergy: latex

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El látex, (cis 1,4 polyisoprene) está muy presente en el dia-a-dia del anestesista. Los primeros relatos de alergia al látex se originan desde 1933. La sensibilidad al látex en la población de médicos anestesistas es de 12,5 a 15,8%. La incidencia de sensibilidad al látex aumenta mucho en grupos específicos, pudiendo producir reacciones graves y también fatales. El objetivo de ese estudio fue realizar una revisión bibliográfica sobre el asunto, abordando este tema de interés para el anestesista, considerando diagnóstico, prevención y tratamiento de la alergia al látex.

CONTENIDO: Los estudios sobre la prevalencia de las reacciones alérgicas al látex varían mucho conforme la población estudiada y los métodos utilizados para establecer la sensibilidad al antígeno. Mismo con estas variaciones, existen algunos grupos en que el riesgo es elevado, particularmente en pacientes con disturbio en la formación del tubo neural. Las manifestaciones clínicas varían desde dermatitis de contacto hasta anafilaxia y óbito. El diagnóstico precoz con pesquisa de IgE puede prevenir las reacciones de hipersensibilidad.

CONCLUSIONES: Es de extrema importancia el diagnóstico precoz de la alergia al látex. El abordaje de eses pacientes en ambientes libres de látex evitan la sensibilización y evolución muchas veces para cuadros dramáticos.

INTRODUÇÃO

A borracha natural de látex, (cis 1,4 polyisoprene) ou simplesmente látex é um produto que está muito presente no dia-a-dia do médico. Os primeiros relatos de reações alérgicas induzidas pelo látex são de 1933 , mas com o estabelecimento das medidas de proteção universal e prevenção de doenças, a padronização do uso de luvas de látex fez aumentar o número de relatos rapidamente ¹. Anafilaxia e as primeiras mortes atribuídas à exposição ao látex foram documentadas por Slater em 1989 ². Neste mesmo ano, análises mostravam que 0,5% dos casos de choques per-operatórios eram devido à alergia ao látex. Após dois anos este número passou a 12,5% ³. Em 1997, o FDA (Food and Drug Administration) recebeu notificações de cerca de 2.300 casos de reações alérgicas envolvendo produtos médicos com látex, sendo 225 casos de anafilaxia, 53 paradas cardíacas e 17 mortes. Dados recentes apontam para uma sensibilidade ao látex de 12,5% a 15,8% entre a população de anestesiologistas ⁴.

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica sobre o assunto, abordando este tema de interesse para o anestesiologista, considerando diagnóstico, prevenção e tratamento da alergia ao látex.

HISTÓRIA

A borracha natural é extraída da seiva da Seringueira (Hevea Braziliensis). É uma mistura complexa de polisoprene, lipídios, fosfolípides e proteínas. Durante sua manufatura são adicionados vários produtos químicos como amônia, tiocarbonetos, anti-oxidantes e radicais de enxofre para vulcanização ⁵. O agente alergênico mais importante parece ser as proteínas de látex. Atualmente foram identificados sete tipos de proteínas sensibilizadoras que receberam classificação de alérgenos (Hev b-1 a b-7) pela União Internacional de Sociedades de Imunologia. Uma proteína de 14 kiloDalton, 14 kd (fator de alongamento da borracha) parece ser a responsável pela maioria de reações alérgicas entre profissionais de saúde. Outras populações com alta incidência de alergia ao látex apresentam maior sensibilidade à proteína 27 kd. A quantidade de proteínas presentes nas luvas de látex varia muito entre lotes do mesmo fabricante e mais ainda entre marcas diferentes, de 3 a 337 µg.g^-1 de látex. Isto se deve a desnaturação das mesmas durante a produção; os índices aumentam nas luvas com talco ou pó lubrificante (Cornstarch) ⁶.

A exposição e a sensibilização podem ser resultado do contato com a pele e membranas mucosas, da inalação, ingestão, injeção parenteral ou inoculação pelos ferimentos. As luvas de látex são as principais fontes de antígenos entre as equipe médicas ⁷. As partículas de poeira ou talco presentes nas luvas formam ligações com as proteínas e podem transportá-las pelo ar na forma de aerosóis. Nas salas cirúrgicas, onde ocorrem trocas freqüentes de luvas, os níveis de partículas no ar podem ser muito altos, determinando sintomas que vão desde conjuntivites, rinites, tosse, rouquidão, sibilos até o broncoespasmo ⁸.

Os estudos sobre a prevalência das reações alérgicas ao látex variam muito, dependendo da população estudada e dos métodos utilizados para estabelecer a sensibilidade ao antígeno. Mas mesmo com estas variações, existem alguns grupos bem estabelecidos em que o risco é elevado.

GRUPOS DE RISCO

1. Pacientes com História de Múltiplos Procedimentos Cirúrgicos.

Este grupo inclui principalmente pacientes com malformações genitourinárias congênitas (extrofia vesical, válvula de uretra posterior, malformações de bexiga), mielomeningocele, espinha bífida, alterações no fechamento do tubo neural (30% a 60% de incidência), atresia esofágica, Arnold Chiari tipo II, ânus imperfurado, síndrome de “Vacter” (alteração vertebral, anomalia anuretal, ânus imperfurado, cardiopatia, fístula traqueoesofágica, displasia renal). Um estudo entre pacientes com espinha bífida mostrou 60% de sensibilidade através da história clínica, testes laboratoriais e cutâneos, embora nem todos tenham demonstrado sintomas alérgicos durante os procedimentos realizados ⁹. Os dois maiores fatores de risco nesta população são as freqüentes exposições e a história de atopia prévia.

2. Profissionais da Saúde

Dependendo do método encontramos prevalência variando de 2,9% a 17% entre profissionais de saúde, que pode ser bem maior, pois segundo relatos atualizados do FDA, dos eventos adversos relacionados ao látex, 70% envolvem agentes da saúde que em muitos casos estão também na condição de pacientes em tratamento ou hospitalizados. O Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI) classificou a alergia ao látex como um grande problema de saúde pública e uma doença ocupacional. Entre os trabalhadores, histórico de atopia, eczema ou dermatite de contato nas mãos, relacionada ao uso freqüente de luvas descartáveis estão associadas ao aumento do risco de desenvolver reações alérgicas importantes ¹⁰.

3. Outros Indivíduos com Exposição Ocupacional.

Os trabalhadores da indústria da borracha e outros profissionais com manipulação dos produtos (cabeleireiros, jardineiros) devem apresentar níveis de sensibilização semelhantes aos do meio médico.

4. Indivíduos com Antecedentes de Atopia (febre do feno, rinites, asma ou eczema).

Atopia parece ser o principal fator de risco predisponente.

5. Indivíduos com Antecedentes de Alergia a Alimentos

Algumas frutas tropicais (abacate, banana, kiwi) e castanhas parecem possuir proteínas semelhantes, algumas até idênticas, às proteínas encontradas no látex ¹¹.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Existem três tipos distintos de reações que podem ocorrer com o contato ao látex:

Dermatite de Contato Irritativa

É a manifestação mais comum e freqüente, correspondendo a 80% das queixas daqueles trabalhadores que utilizam luvas. É resultado da ação direta do látex ou substâncias químicas irritantes sobre a pele, podendo ser potencializada pelo degermante e procedimentos de lavagem das mãos para cirurgia. Esta reação não é mediada pelo sistema imunológico, não se constituindo uma reação alérgica verdadeira, mas as lesões produzem perda da integridade da pele e podem permitir absorção das proteínas e sensibilização posterior.

Hipersensibilidade Tardia, Tipo IV

Também chamada de dermatite mediada por células-T ou dermatite alérgica. Envolve diretamente o sistema imune. Entre todas as reações imunológicas às luvas, 84% são do Tipo IV. Normalmente são produzidas por resposta a alguns aditivos químicos utilizados na produção das luvas e não pela sensibilização às proteínas. Estes aditivos incluem, principalmente, os aceleradores químicos da classe thiuran, mercaptobenzothiazoles e carbonatos. A pele desenvolve um eritema urticariforme, geralmente 72 horas após o contato inicial e pode evoluir para dermatite bolhosa. Não existem repercussões sistêmicas.

Hipersensibilidade Imediata, Tipo I

Também chamada de reação anafilática ou reação mediada por células IgE. O antígeno induz a produção de imunoglobulinas classe E (IgE) específicas. Na reexposição ao agente, a interação dos anticorpos ligados à parede de mastócitos e basófilos com o antígeno ativa um gatilho para uma cascata de eventos que promovem desgranulação dessas células com liberação de mediadores inflamatórios como: histamina, ácido aracdônico, leucotrienos e prostaglandinas. As reações ocorrem geralmente alguns minutos após o estímulo, mas em pacientes anestesiados são relatadas reações até 30 minutos após a indução. Os sintomas desenvolvem com intensidade e gravidade variadas, manifestando-se desde eritemas, coceira, tosse, rouquidão, dispnéia, sibilância, conjuntivite, edema de via aérea, broncoespasmo até choque com colapso circulatório e parada cardíaca ¹². Houve grande aumento das reações alérgicas ao látex, principalmente às custas do aumento da sensibilidade do tipo I de 2,9% em 1986 para 17% em 1994 ¹³.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de sensibilidade ao látex é determinado por anamnese detalhada com dados positivos em um questionário específico e/ou exame físico minucioso buscando reações dérmicas ou alérgicas, associados a testes laboratoriais in vivo e in vitro. O exame mais indicado para determinar reações de sensibilidade Tipo IV são testes cutâneos com patchs padronizados que contêm fragmentos de produtos que contêm látex. A reação tipo I é investigada por testes sorológicos buscando detectar anticorpos. O FDA aprovou quatro testes para a IgE específica para o látex que utilizam as tecnologias classificadas como RAST (Radioallergosorbent Test) e EAST (Enzymeallergosorbent Test). Comercialmente s®o conhecidos como Ala-STAT^®, Immunolite^®, Pharmacia Coated Allergen Particle test (CAP^®) e HY-TEC^®14. Infelizmente estes teste mostram índices de falso negativo de aproximadamente 30%, embora alguns trabalhos mostrem maiores vantagens no teste CAP^® na investigação das equipes médicas. As provas de inoculação cutânea de frações de antígeno apresentam altíssimos índices de sensibilidade e especificidade, mas ainda não existem testes padronizados em kits comerciais, em parte devido ao perigo potencial de produzirem reações graves em pacientes sensibilizados previamente ¹⁵.

CUIDADOS E PREVENÇÃO

A melhor conduta para se evitar complicações no período perioperatório seria identificar previamente os pacientes dos grupos de risco, com história sugestiva ou achados laboratoriais positivos, evitando totalmente o contato com o látex. Para tanto, é necessário um esforço conjunto multidisciplinar e apoio das instituições para estabelecer rotinas e padronizações que vão além das salas de cirurgia. A ASA (American Society of Anesthesiology) realizou em 1999 uma task force que sugere algumas medidas:

• Os cuidados aos pacientes devem ser planejados e coordenados pelas várias equipes: anestesia, cirurgia, enfermagem e fisioterapia;

• As cirurgias eletivas devem ser agendadas, sempre que possível, para o primeiro horário do dia, prevenindo assim níveis muito altos de antígenos de látex na forma de aerosóis na sala cirúrgica;

• Os pacientes devem ser identificados com braceletes ou colares de alerta e os prontuários devem conter avisos de "Alergia ao Látex" para os pacientes com diagnóstico estabelecido e "Alerta ao Látex" para aqueles com suspeita;

• Todos produtos padronizados na instituição que tenham látex em sua composição devem ser pesquisados e listados. Estes produtos devem ser substituídos ou totalmente afastados. Esta lista é a base fundamental para se conseguir um ambiente livre de látex nas salas cirúrgicas e apartamentos.

ITENS QUE FAZEM PARTE DA VERIFICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:

• Partes internas e externas do equipamento de anestesia;

• Luvas, tubos traqueais e conexões livres de látex;

• Máscaras, balões de ventilação, circuitos respiratórios: usar de silicone, polivinilcloridato ou de borracha preta, que seja velha e bem lavada previamente;

• Remover as tampas de borracha de medicamentos. Não furar a borracha com agulhas;

• NÃO utilizar seringas com êmbolos de borracha. Usar seringas descartáveis com silicone ou seringas de vidro;

• NÃO utilizar garrotes ou torniquetes de borracha;

• Cuidado com manguitos para medida de pressão arterial. As borrachas devem ser encapadas ou protegidas com algodão;

• AMBU: verificar se as válvulas e o balão não são de látex;

• Verificar os introdutores de medicação nos soros e equipos. Evitar punções repetidas e trocar soluções a cada 6 horas;

• Deixar preparada adrenalina diluída (0,01 mg.ml^-1 ou 1:100.000) para uso imediato;

• Verificar equipamento de cirurgia;

• NÃO utilizar produtos cirúrgicos com látex (luvas, drenos tipo Penrose, cateter urinário, instrumental específico, clamps de borracha, cateter vascular, garrotes e equipamento de irrigação ¹⁶.

A profilaxia medicamentosa é de utilidade duvidosa. Alguns autores recomendam uso de difenidramina, cimetidina e metilpredinisolona no pré-operatório ¹⁷, mas outros não incentivam o seu uso rotineiro, argumentando que a medicação pré-anestésica atenuaria apenas a resposta imune inicial e não a anafilaxia ¹⁸.

TRATAMENTO DAS REAÇÕES ALÉRGICAS AO LÁTEX

A dermatite de contato e as reações tipo IV são controladas com sucesso afastando os agentes irritantes da pele e aplicando corticóides tópicos.

As manifestações alérgicas sistêmicas, tipo I, apresentam uma grande variedade de sinais e sintomas, dependendo o tratamento da gravidade do quadro clínico. É extremamente importante identificar e remover o agente desencadeante. As reações mais brandas, como a rinite e eritemas, respondem ao uso de anti-histamínicos e corticoesteróides nasais ou sistêmicos. As reações mais graves com comprometimento das vias aéreas, podem necessitar de tratamento agressivo com anti-histamínicos, esteróides, bloqueadores H2, oxigênio, broncodilatadores, intubação traqueal e, principalmente, a adrenalina.

No caso de anafilaxia, deve ser padronizada uma seqüência de tratamento específico que visa a rapidez e eficiência no atendimento. A ASA sugere o seguinte protocolo:

Terapia Inicial

1. Parar imediatamente a administração ou reduzir a absorção do agente agressor. Verificar vias de contato, inclusive mucosas e via inalatória;

2. Remover todo látex do campo cirúrgico;

3. Trocar as luvas;

4. Descontinuar a administração de antibióticos e/ou sangue e derivados;

5. Desligar todos os agentes anestésicos;

6. Manter a ventilação com oxigênio e FiO₂ de 100%;

7. Intubação traqueal (quando necessária);

8. Administrar 25-50 ml.kg^-1 de cristalóide;

9. Administrar adrenalina:

a) Venosa: 0,1 µg.kg^-1 ou aproximadamente 10 µg no adulto, em caso de hipotensão arterial, 0,01 mg.kg^-1 no colapso circulatório com parada cardíaca;

b) Subcutânea: 300 µg, na falta de acesso venoso;

c) Traqueal: de 5 a 10 vezes a dose venosa ou 50 a 100 µg no adulto (10 ml de solução 1:10.000);

d) Inalação com dosímetro: 3 inalações de 0,16 a 0,20 mg de adrenalina;

e) Nebulização: 15 gotas de solução de adrenalina a 2,25% em 2 ml de solução fisiológica;

10. Colocar avisos de “Alerta Látex” na entrada da sala de cirurgia e limitar a entrada de materiais e pessoas.

Terapia Secundária

1. Administrar anti-histamínicos: difeniframina 1 mg.kg^-1 por via venosa ou muscular (dose máxima de 50 mg) e ranitidina 1 mg.kg^-1 venosa (dose máxima de 50 mg);

2. Administrar corticóide: hidrocortisona 5 mg.kg^-1 de ataque seguidos de 2,5 mg.kg^-1 a cada 4 ou 6 horas ou metilpredisolona 1 mg.kg^-1 de ataque e 0,8 mg.kg^-1 a cada 4 ou 6 horas;

3. Administrar aminofilina (para broncoespasmo persistente) 5 a 6 mg.kg^-1 de ataque e infusão contínua de 0,4 a 0,9 mg.kg^-1.h^-1. (monitorizar o nível sangüíneo);

4. Administrar b₂-agonista inalatório (broncoespasmo persistente);

5. Administrar drogas vasoativas contínuas para manter níveis pressóricos:

a) Adrenalina: 0,02 - 0,05 µg.kg^-1.min^-1;

b) Noradrenalina: 0,05 µg.kg^-1.min^-1;

c) Dopamina: 5 - 20 µg.kg^-1.min^-1;<

d) Isoproperenol: 0,02 - 0,05 µg.kg^-1.min^-1.

6. Administrar bicarbonato de sódio 0,5 a 1 mg.kg^-1, inicialmente, e a seguir, se necessário, corrigir pela análise do sangue arterial ¹⁹.

CONCLUSÃO

Houve um grande aumento na incidência de alergia ao látex nos últimos anos. Possivelmente devido à maior utilização de produtos contendo látex em sua composição. O conhecimento da população de risco, diagnóstico precoce pela história clínica e pesquisa de IgE, possibilita a adequada manipulação destes pacientes em ambientes livres de látex.

A busca por medidas preventivas visa evitar erros comuns, que podem conduzir a quadros dramáticos com evolução fatal. O conhecimento de uma seqüência de tratamento específico possibilita a rapidez na conduta terapêutica sendo, portanto, de extrema importância o conhecimento do diagnóstico, prevenção e tratamento da alergia ao látex.

Apresentado em 25 de fevereiro de 2002

Aceito para publicação em 14 de maio de 2002

Recebido do Hospital da Associação de Assistência a Criança Deficiente, AACD

• 01. Centers for disease Control. Recommendations for prevention HIV transmission in health care settings. MMWR, 1987;36: (Suppl25):15-185.
• 02. Slater JE - Rubber anaphylaxis. N Engl J Med, 1989;320: 1126-1130.
• 03. Oullieu S, Olivier J, Bourget P et al - Therapeutic strategy in anaphylactoid shock during general anesthesia. Etiologic agents and diagnostic evaluation. Therapy, 1995;50:59-60.
• 04. Brown RH, Shauble JE, Hamilton RG - Prevalence of latex allergy among anesthesiologists. Anesthesiology, 1998;89: 292-299.
• 05. Paolhories G - Reducing proteins in latex gloves. The industrial approach. Clin Rev Allergy, 1993;11:391-402.
• 06. Yunginger JW, Jones RT, Fransway AF et al - Extractable latex allergens and proteins in disposable medical gloves and rubber products. J Allergy Clin Immunol, 1994;93:836-884.
• 07. Heilman DK, Jones RT, Swanson MC et al - A prospective, controlled study showing that rubber gloves are the major contributor to latex aeroallergen levels in operating room. J Allergy Clin Immunol, 1996;98:325-330.
• 08. Baur X, Chen Z, Allmers H - Can a threshold limit for natural rubber airborne allergens be defined? J Allergy Clin Immunol, 1998;101:24-27.
• 09. Ellsworth PI, Mergueiran PA, Kleim RB et al - Evaluation and risks factors of latex allergy in spine bifid patients: is it preventable? J Urol, 1993;150:691-693.
• 10. Hunt LW, Fransway AF, Reed CE et al - An epidemic of occupational allergy to latex involving health care workers. J Occup Environ Med, 1995;37:1204-1209.
• 11. Kurup VP, Kelly T, Elms N et al - Cross-reactivity of food allergens in latex allergy. Allergy Proc, 1994;15:211-216.
• 12. Cohen DE, Scherman A, Stwert A et al - American College of Dermatologys position paper on latex allergy. J Am Acad Dermatol, 1998;98-106.
• 13. Yassin MS, Lierl MB Fisher TJ et al - Latex allergy in hospital employees. Ann Allergy, 1994;72:245-249
• 14. Konrad C, Fieber T, Schupfer G - Comparing the enzyme allergosorbens and coated allergen particle test for latex allergy. Which in vitro test should be chosen by an anesthesiologist? Anesth Analg, 1998;87:1389-1392.
• 15. Kelly KJ, Kurup V, Zacharisen M et al - Skin and sorologic testing in diagnosis of latex allergy. J Allergy Clin Immunol, 1993;91: 1140-1145.
• 16. Holz RS - Clinical management of latex allergic children. Anesth Analg, 1997;85:529-533.
• 17. Sockin SM, Young MC - Preoperative prophylaxis of latex anaphylaxis, J Allergy Clin Immunol, 1991;87:269
• 18. Weiss ME, Hirshman CH - Latex allergy. Can J Anesth, 1992;39:528-532.
• 19. Ronald JF - Anaphylactoid and anaphylactic reactions; Anesthesiology, 1994;86:191-193.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Maio 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2003

Histórico

• Aceito
  14 Maio 2002
• Recebido
  25 Fev 2002