Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica: relato de caso

Hiperreflexia autonómica en embarazada tetrapléjica: relato de caso

Autonomic hyperreflexia in tetraplegic pregnant patient: case report

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica. Relato de caso ^*

Autonomic hyperreflexia in tetraplegic pregnant patient. Case report

Hiperreflexia autonómica en embarazada tetrapléjica. Relato de caso

Ricardo Francisco Simoni, TSA^I; Marcello Roberto Leite^II; Renata Fófano^II; Marcelo Giancoli^II; Luiz Marciano Cangiani, TSA^III

^ICo-Instrutor do CET/SBA

^IIME₂ do CET/SBA

^IIICo-responsável pelo CET/SBA e Chefe do Departamento de Anestesiologia do Centro Médico de Campinas

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações da gestante com lesão medular incluem infecções urinárias, calculose renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperatividade uterina e a hiperreflexia autonômica. Durante a anestesia a hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Ela é freqüentemente desenvolvida em pacientes com transecção medular ao nível da quinta à sétima vértebra torácica, ou acima. Nosso relato tem com objetivo apresentar um caso de gestante tetraplégica, com lesão ao nível da sexta vértebra cervical, que se submeteu à operação cesariana sob anestesia peridural contínua com bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associada ao fentanil.

RELATO DO CASO: Paciente tetraplégica, primigesta à termo, idade gestacional de 39 semanas, branca, 22 anos, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser submetida a cesariana eletiva. Relatava trauma raquimedular ao nível de C6 há 3 anos. Após hidratação prévia com 1500 ml de solução fisiológica, procedeu-se à anestesia peridural com punção mediana no espaço L₃-L₄ com a paciente em decúbito lateral, agulha Tuohy descartável calibre 17G e sem botão anestésico prévio. Imediatamente após a introdução da agulha, observou-se contração da musculatura paravertebral adjacente, aumento da pressão arterial (PA = 158 x 72 mmHg) e aumento da freqüência cardíaca (FC = 90 bpm). No entanto, a paciente não relatava dor. Retirou-se agulha e fez-se o botão anestésico, dando-se seqüência ao bloqueio peridural, com injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor associados a 100 µg de fentanil espinhal e passagem de cateter peridural em sentido cefálico (3 a 4 cm). A cirurgia transcorreu sem intercorrências, não havendo necessidade de complementação do bloqueio em nenhum momento. Houve dois episódios de hipotensão arterial nas primeiras 24 horas do pós-operatório, tratados com infusão de solução de Ringer com lactato. O cateter peridural foi mantido por 48 horas. A alta hospitalar ocorreu após três dias de internação.

CONCLUSÕES: Para gestantes paraplégicas ou tetraplégicas a anestesia peridural contínua com baixa concentração de anestésico local sem vasoconstritor associado ao fentanil é uma boa indicação para condução do parto normal instrumentado ou não, como o parto cesariano, a fim de evitar a hiperreflexia autonômica. Deve-se dar importância também à permanência do cateter peridural no pós-operatório por pelo menos 24 horas após o parto, com a intenção de bloquear a aferência simpática, caso venha desencadear alguma crise.

Unitermos: CIRURGIA, Obstétrica: cesariana; DOENÇAS, Neurológica: tetraplegia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural contínua

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Complications of pregnant patients with medullary injury include urinary infection, renal stones, anemia, decubitus ulcers, muscle spasms, sepsis, uterine hyperactivity and autonomic hyperreflexia. Autonomic hyperreflexia is the most severe anesthetic complication and should, before all, be prevented. It is often developed in patients with medullary transection at the level of the 5^th to 7^th thoracic vertebra or above. This report aims at presenting a case of tetraplegic pregnant patient with injury at the level of the 6^th cervical vertebra, submitted to Cesarean section under continuous epidural anesthesia with 0.25% bupivacaine without vasoconstrictor associated to fentanyl.

CASE REPORT: Caucasian, tetraplegic primiparous term patient, 39 weeks of gestational age, 22 years old, 63 kg, 168 cm, physical status ASA II, admitted for elective Cesarean section. Patient reported spinomedullary trauma at C6, three years ago. After previous hydration with 1500 ml saline, epidural anesthesia was induced with medial puncture at L₃-L₄ interspace with the patient in the lateral position, disposable 17G Tuohy needle and without previous local infiltration anesthesia. Immediately after needle insertion, there was adjacent paravertebral muscles contraction, blood pressure increase (BP = 158 x 72 mmHg) and heart rate increase (HR = 90 bpm). Patient, however, did not refer pain. Needle was removed and local anesthesia was induced. Epidural block proceeded with 20 ml of 0.25% bupivacaine without vasoconstrictor associated to 100 µg spinal fentanyl and epidural catheter insertion in the cephalad direction (3 to 4 cm). Surgery went on without intercurrences with no need for blockade complementation. There were two arterial hypotension episodes in the first 24 postoperative hours, which were treated with lactated Ringer’s solution. Epidural catheter was maintained for 48 hours. Patient was discharged three days after.

CONCLUSIONS: For paraplegic or tetraplegic pregnant patients, continuous epidural anesthesia with low local anesthetic concentration without vasoconstrictor and associated to fentanyl is a good indication for instrumented or not vaginal delivery, and Cesarean sections to prevent autonomic hyperreflexia. It is also important that the epidural catheter remains for at least 24 hours after delivery to block sympathetic afference in case a crisis is triggered.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: continuous epidural; DISEASE, Neurological: tetraplegic; SURGERY, Obstetric: Cesarean section

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En las complicaciones de la embarazada con una lesión medular se incluyen infecciones urinarias, calculosis renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperactividad uterina y la hiperreflexia autonómica. Durante la anestesia la hiperreflexia autonómica es la complicación más importante, que debe ser, antes de todo, prevenida. Ella es frecuentemente desarrollada en pacientes con transección medular al nivel de la quinta a la séptima vértebra torácica, o encima. Nuestro relato tiene como objetivo presentar un caso de embarazada tetrapléjica, con lesión al nivel de la sexta vértebra cervical, que se sometió a operación cesariana bajo anestesia peridural continua con bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor, asociada al fentamil.

RELATO DE CASO: Paciente tetrapléjica, primigesta a termino, edad gestacional de 39 semanas, blanca, 22 años, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser sometida a cesariana electiva. Relataba trauma raquimedular al nivel de C6 hace 3 años. Después de hidratación previa con 1500 ml de solución fisiológica, siguió anestesia peridural con punción mediana en el espacio L₃-L₄ con la paciente en decúbito lateral, aguja Tuohy desechable calibre 17G y sin botón anestésico previo. Inmediatamente después de la introducción de la aguja, se observó contracción de la musculatura paravertebral adyacente, aumento de la presión arterial (PA = 158 x 72 mmHg) y aumento de la frecuencia cardíaca (FC = 90 bpm). No obstante, la paciente no relataba dolor. Se retiró la aguja y se hizo botón anestésico, dándose secuencia al bloqueo peridural, con inyección de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sin vasoconstrictor asociados a 100 µg de fentamil espinal y pasaje de catéter peridural en sentido cefálico (3 a 4 cm). La cirugía transcurrió sin interocurrencias, no habiendo necesidad de complementación de bloqueo en ningún momento. Hubo dos episodios de hipotensión arterial en las primeras 24 horas del pos-operatorio, tratados con infusión de solución de Ringer con lactato. El catéter peridural fue mantenido por 48 horas. El alta hospitalar ocurrió después de tres días de internación.

CONCLUSIONES: Para embarazadas parapléjicas o tetrapléjicas, la anestesia peridural continua con baja concentración de anestésico local sin vasoconstrictor asociado al fentamil, es una buena indicación para la conducción del parto normal instrumentado o no, como el parto cesariano, con la finalidad de evitar la hiperreflexia autonómica. También se debe dar importancia a la permanencia del catéter peridural en el pos-operatorio por lo menos 24 horas después del parto, con la intención de bloquear la aferencia simpática, en el caso de que pueda suceder alguna crisis.

INTRODUÇÃO

Os acidentes automobilísticos, juntamente com os mergulhos, são as causas mais freqüentes de trauma medular, sendo que os adultos jovens estão entre os mais envolvidos em tais situações ¹. Dentre outras causas de paraplegia encontramos os tumores medulares, a tuberculose, a esclerose múltipla e a síndrome de Guillain-Barré.

Devido a evolução de equipamentos e técnicas de reabilitação, com a melhora da qualidade de vida de pacientes paraplégicos, torna-se mais comum em nosso meio o contato com esses pacientes que sofreram algum tipo de trauma raquimedular, inclusive gestantes ².

As complicações da gestante paraplégica incluem infecções urinárias, calculose renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperatividade uterina e a hiperreflexia autonômica.

A hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Ela é freqüentemente desenvolvida em pacientes com transecção medular ao nível da quinta à sétima vértebra torácica, ou acima. Causada por impulsos autonômicos e descarga em massa de catecolaminas em resposta a estimulação cutânea e/ou visceral, a hiperreflexia autonômica traduz-se por uma hiperatividade simpática do segmento medular distal ³.

Clinicamente, apresenta como sinais e sintomas principias a cefaléia, eritema cutâneo, ansiedade, taquicardia, hipertensão arterial, bradicardia, sudorese, piloereção, midríase, disritmias cardíacas, congestão nasal, espasmos musculares e, mais raramente, convulsões e coma ^4,5. Este fenômeno, se não diagnosticado e tratado, pode por em risco a vida do paciente, sendo que os acidentes cardiovasculares e neurológicos são os mais comuns.

Nosso relato tem com objetivo apresentar um caso de gestante tetraplégica, com lesão ao nível da sexta vértebra cervical, que se submeteu à operação cesariana sob anestesia peridural contínua com bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associada ao fentanil.

RELATO DO CASO

Paciente primigesta à termo, idade gestacional de 39 semanas, branca, 22 anos, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser submetida a cesariana eletiva. Relatava queda da própria altura há 3 anos com conseqüente trauma raquimedular ao nível de C6, permanecendo apenas com o reflexo sensitivo no 3º, 4º e 5º dedos de ambas as mãos.

Após admissão na sala de parto, a paciente apresentava-se em bom estado geral, corada, hidratada, eupneica, lúcida e orientada, índice de Mallampatti II, PA 90 x 50 mmHg e FC = 76 bpm. Foi realizada a venóclise no membro superior esquerdo com cateter 16G e infusão lenta de solução fisiológica. Foi instalada monitorização não invasiva da pressão arterial, cardioscópio na derivação D_II e oxímetro de pulso.

Após hidratação prévia com 1500 ml de solução fisiológica, procedeu-se à anestesia peridural com punção mediana no espaço L₃-L₄ com a paciente em decúbito lateral, agulha Tuohy descartável calibre 17G e sem botão anestésico prévio. Imediatamente após a introdução da agulha, observou-se contração da musculatura paravertebral adjacente, aumento da pressão arterial (PA = 158 x 72 mmHg) e aumento da freqüência cardíaca (FC = 90 bpm). No entanto, a paciente não relatava dor. Retirou-se a agulha e fez-se o botão anestésico, dando-se seqüência ao bloqueio peridural, com injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor associados a 100 µg de fentanil espinhal e passagem de cateter peridural em sentido cefálico (3 a 4 cm).

Após 15 minutos do bloqueio, a paciente estava hemodinamicamente estável (PA de 110 x 50 mmHg e a FC = 80 bpm), permanecendo assim durante todo o procedimento.

Quarenta minutos após o bloqueio peridural ocorreu a extração do feto, de sexo masculino, que recebeu índice de Apgar 9 e 10, no primeiro e quinto minutos respectivamente, medindo 47 cm e pesando 2810 g. A dequitação da placenta ocorreu em seguida. Atendendo a solicitação do obstetra, administrou-se 1 g de cefalotina por via venosa.

A cirurgia transcorreu sem intercorrências, não havendo necessidade de complementação do bloqueio em nenhum momento No total, foram infundidos 2500 ml de solução cristalóide visando repor as perdas per-operatórias. O tempo anestésico-cirúrgico foi de 110 minutos com um total de diurese por cateter vesical de 1500 ml.

A paciente foi a seguir encaminhada para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Após a primeira hora, houve ligeira diminuição na pressão arterial para 80 x 50 mmHg, tratada com infusão rápida de 500 ml de solução de Ringer com lactato, com retorno ao nível do pré-operatório. A alta da SRPA se deu 2 horas após esta intercorrência.

Na manhã seguinte, na enfermaria, houve novo episódio de hipotensão arterial (PA de 60 x 40 mmHg e FC de 100 bpm) tratado com infusão de 700 ml de solução cristalóide, seguindo-se a melhora do quadro (PA de 100 x 60 mmHg e FC de 88 bpm). Retirou-se o cateter peridural 48 horas após o bloqueio.

Após 3 dias de internação, a paciente encontrava-se, sem queixas, hemodinamicamente estável, com diurese e evacuação regulares, tendo alta hospitalar.

DISCUSSÃO

Muitas mulheres com trauma raquimedular possuem função reprodutora e atividade sexual normais ⁶. Mais de 11000 novos casos de trauma raquimedular ocorrem a cada ano nos Estados Unidos. Aproximadamente metade destas afetam a população compreendida entre 15 e 25 anos. Estima-se que 3000 mulheres norte-americanas com idade para a concepção possam ser afetadas anualmente ⁷.

No momento da lesão medular, existe uma breve, porém importante descarga autonômica, devida compressão direta dos nervos simpáticos, que pode provocar grave hipertensão arterial e disritmias cardíacas ⁸. Esta fase, que dura alguns minutos, é seguida por um período conhecido como choque espinhal, resultante da diminuição do tônus simpático e que tem uma duração que varia entre 3 e 6 semanas ⁹.

Este é o período que se caracteriza por alterações no sistema cardiovascular, como bradicardia e hipotensão arterial, paralisia flácida, ausência de reflexos, perda da sensibilidade e alterações da termorregulação. As principais causas de morte nessa fase são as alterações da ventilação e a dificuldade de proteção das vias aéreas. Em presença de hipóxia, as manobras das vias aéreas podem desencadear grave bradicardia, inclusive assistolia ¹⁰.

Após este período, a lesão medular caminha para um estado crônico. No nosso caso, a paciente havia sofrido o trauma medular há 3 anos. Neste ponto, existe uma recuperação gradual e exagerada dos reflexos, com surgimento de espasmos musculares. Certos estímulos podem desencadear uma resposta de hiperestimulação simpática, conhecida como hiperreflexia autonômica ^9,11.

A hiperreflexia autonômica devido ao trauma raquimedular foi descrita pela primeira vez em 1917 ¹². Os sinais e sintomas clássicos encontrados incluíam: piloereção, sudorese, rubor facial, cefaléia grave, bradicardia e hipertensão arterial, podendo evoluir para convulsões e coma.

O nível da lesão medular também é importante para predizer o aparecimento ou não da hiperreflexia autonômica. Sabe-se que traumas acima da sexta vértebra torácica podem, em 85% dos casos, ser acompanhados de tal complicação ¹³. Porém, encontra-se na literatura um relato de trauma raquimedular ao nível da décima vértebra torácica em gestante submetida a operação cesariana eletiva que desenvolveu hiperreflexia autonômica 6 horas após o parto ¹⁴. Há ainda relato de desenvolvimento de hiperreflexia em até 5 dias após o parto ¹⁵. Em nosso caso, o nível da lesão medular foi significativamente alto, ao nível da sexta vértebra cervical, permanecendo a paciente somente com sensibilidade do 3º, 4º e 5º dedos de ambas as mãos.

Qualquer estímulo abaixo do nível da lesão, como amniorrexia, distensão perineal ou vaginal, instrumentação, incisão cutânea, dilatação cervical e eventualmente até mesmo o cinto elástico utilizado para a monitorização fetal, pode desencadear a hiperreflexia autonômica ^16-19.

Existem estudos sugerindo que a hiperreflexia causada por um parto induzido é de mais difícil controle em relação àquela causada por um parto espontâneo, mas sem dúvida que o estímulo cirúrgico de uma operação cesariana seria o mais potente ¹⁹. No nosso caso a parturiente foi submetida à operação cesariana por indicação obstétrica, já que a mesma encontrava-se com 39 semanas de gestação.

Lesões completas da medula não inibem as contrações uterinas, que podem ser percebidas através de espasmos musculares abdominais ou dos membros inferiores e ainda por aumento da pressão na região da pelve. Entretanto, pacientes com lesões medulares acima de T10 não conseguem identificar o momento do parto ²¹.

Em nosso caso, a simples punção cutânea em L₃-L₄, com a agulha Tuohy 17G descartável utilizada para a realização do bloqueio peridural sem botão anestésico prévio, desencadeou uma descarga simpática, observando-se espasmo muscular paravertebral adjacente à punção e aumento tanto na pressão arterial sistêmica (PA 90 x 50 mmHg para PA 158 x 72 mmHg) como na freqüência cardíaca (FC 76 para FC 90). No entanto, a paciente não referia dor em momento algum. Não houve a necessidade da utilização de qualquer fármaco anti-hipertensivo para baixar a pressão arterial da paciente para níveis desejados. Apenas seguimos com a realização da anestesia peridural contínua com administração do anestésico local em baixa concentração (bupivacaína a 0,25%), associado ao morfinomimético e passagem do cateter peridural. Utilizamos o anestésico em baixa concentração, pois objetivamos somente o bloqueio da aferência simpática.

Apesar de ter sido descrita em 1917, somente em 1956 a hiperreflexia autonômica teve sua fisiopatologia detalhada ²². Os estímulos abaixo do nível lesionado enviam aferências que entram na medula espinhal e produzem a ativação de nervos pré-ganglionares simpáticos. Esta atividade simpática em pacientes sem lesão é inibida por centros superiores do sistema nervoso central, como o hipotálamo. Existe então, nos pacientes com lesão medular, uma dissociação do controle hipotalâmico sobre os reflexos simpáticos espinais. O resultado dessa dissociação é uma vasoconstrição generalizada na região abaixo da lesão que se traduz por hipertensão arterial grave. Este aumento de pressão é captado pelos barorreceptores carotídicos e aórticos induzindo à bradicardia e vasodilatação acima do nível da lesão. Tem-se então um predomínio simpático abaixo da lesão e um predomínio parassimpático acima dela. Essa desordem se traduzirá em hipertensão arterial grave e bradicardia que são seus sinais principais. A causa mais freqüente de morte durante o parto se relaciona a acidente vascular cerebral, devido a hipertensão arterial descontrolada ²³.

Talvez em nosso caso, devido a baixa intensidade do estímulo doloroso da punção peridural sem botão anestésico prévio, não houve uma elevação tão grande da pressão arterial que provocasse bradicardia reflexa.

A anestesia peridural tem sido considerada por muitos como o método mais eficaz para a prevenção da hiperreflexia autonômica durante o trabalho de parto espontâneo ou induzido e a operação cesariana ^{1,2,5,16,20,24-28}. A grande dificuldade está em avaliar o nível do bloqueio sensitivo dessas gestantes com lesões medulares altas, pois se houver falha parcial ou total do bloqueio peridural, o risco de desencadeamento da hiperreflexia autonômica durante o parto é alto ^24,29. A passagem do cateter peridural em nosso ponto de vista é de extrema importância para titulação da dosagem de anestésico local, evitando-se bloqueio simpático extenso e grave hipotensão arterial. Sua utilidade se estende para o tratamento da hiperreflexia no per-operatório, com complementação de anestésico local nos casos de nível insuficiente de bloqueio simpático e para a realização de analgesia no pós-operatório, prevenindo a hiperreflexia no pós-parto. Retiramos o cateter 48 horas após o parto, como recomenda a literatura ³⁰. Optamos por não associar vasoconstritor ao anestésico local , já que a segurança de seu uso em pacientes predispostos a hiperreflexia é desconhecida ²⁴. Já a associação do fentanil ao anestésico local é recomendada na literatura como forma de analgesia preemptiva, mas nunca deve ser utilizado isoladamente, pois não previne a hiperreflexia autonômica ^31,32. Alguns autores sugerem como alternativa o bloqueio combinado raqui-peridural ²⁹.

Caso haja impossibilidade de anestesia condutiva, a anestesia geral pode ser uma opção, tomando-se todos os cuidados que cada situação recomenda. Esta anestesia deve ser suficientemente profunda tanto para prevenir como para controlar uma crise de hiperreflexia autonômica. O uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes deve ser evitado, mesmo se o tempo da lesão for inferior a 6 meses, devido ao risco de hiperpotassemia. Dá-se preferência aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes ³³.

Quando a hiperreflexia autonômica se desenvolve, pode-se utilizar fármacos anti-hipertensivos, de preferência os que tenham rápido início de ação e curta duração. Nesses casos, bloqueadores ganglionares, como o trimetafan, têm-se demonstrado altamente efetivos. Outros medicamentos de primeira linha são os antagonistas alfa-adrenérgicos, os vasodilatadores de ação direta e a hidralazina ^14,16. Não se aconselha o uso de esmolol porque o mesmo está associado a fenômenos hipóxicos em fetos de ovelhas ³⁴.

Em relação à monitorização, não há consenso na literatura. Para alguns autores, os meios invasivos, principalmente da pressão arterial, são imprescindíveis, enquanto que para outros ela mostra desnecessária ^19,27. Nesse caso optamos pela monitorização não invasiva.

A hipotensão arterial em paciente com lesão medular é freqüente, devido a falta da auto-regulação. Esta situação é agravada durante a gestação pelas mudanças hormonais que provocam uma diminuição na resistência vascular sistêmica ³¹. Nossa paciente apresentava lesão medular alta (C6), e já na visita pré-anestésica exibia valores pressóricos baixos (PA 90 x 50 mmHg). Após hidratação prévia e o bloqueio peridural contínuo, manteve-se durante toda a operação com pressão arterial em torno de 110 x 50 mmHg. Observou-se no pós-operatório dois episódios de hipotensão arterial, um na sala de recuperação pós-anestésica (PA 80 x 50 mmHg) e outro na enfermaria, 24 horas após o parto (PA 60 x 40 mmHg), sem variação significativa da freqüência cardíaca. Ambos os episódios foram tratados somente com infusão de 500 e 700 ml de solução cristalóide, respectivamente, com recuperação dos níveis pressóricos normais.

As demais complicações da fase crônica do trauma medular incluem alterações graves da ventilação, infecções crônicas tanto pulmonares como gênito-urinárias, anemia, alterações ósseas e da termorregulação. Todas essas alterações são otimizadas pela gestação ³¹.

A lesão espinhal provoca diminuição da reserva respiratória, da capacidade vital, do volume corrente e aparecimento de atelectasias e pneumonias devido ao mal funcionamento muscular da caixa torácica. Acrescenta-se a isso uma redução da capacidade residual funcional provocada pelo útero gravídico, aumento do consumo de oxigênio e aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio que acarreta em diminuição da reserva materna de oxigênio. Devido a essas alterações na fisiologia respiratória das gestantes com trauma medular, alguns autores preconizam a monitorização da função respiratória com medições seriadas da capacidade vital ²⁵. Mulheres com capacidade vital inferior a 800 ml necessitam de assistência ventilatória e exercícios respiratórios para ajudar a prevenção das complicações respiratórias durante a gestação ³⁵.

A imobilização prolongada provoca o aparecimento de osteoporose e atrofia muscular que são responsáveis pelas dificuldades técnicas para a realização do bloqueio espinhal. As alterações anatômicas também poderiam impedir a dispersão do anestésico local no espaço peridural acima do local da lesão ²³.

A anemia nas gestantes com lesão medular é potencializada por úlceras de decúbito e infecções do trato gênito-urinário ³⁶.

Os fenômenos tromboembólicos, especialmente a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, são mais freqüentes em gestantes com lesão medular devido ao estado de hipercoagubilidade da própria gravidez e à relativa imobilização dessas pacientes ⁵.

Apresentam ainda maior risco de infecções do trato gênito-urinário, devido ao esvaziamento incompleto da bexiga e à sondagem vesical crônica ²¹.

Não observamos nenhuma dessas outras complicações no presente caso.

Para gestantes para ou tetraplégicas, concluímos que a anestesia peridural contínua com baixa concentração de anestésico local sem vasoconstritor associado ao fentanil é a melhor maneira de conduzir tanto o parto normal instrumentado ou não, como o parto cesariano, a fim de evitar a hiperreflexia autonômica. Deve-se dar importância também à permanência do cateter peridural no pós-operatório por pelo menos 24 horas após o parto, com a intenção de bloquear a aferência simpática, caso venha desencadear alguma crise.

Apresentado em 01 de outubro de 2002

Aceito para publicação em 06 de janeiro de 2003

• 01. Young BK - Pregnancy in Women with Paraplegia, em: Devinsky E, Feldmenn E, Hainline B - Neurological Complications of Pregnancy, New York, Raven Press, 1994;209-214.
• 02. Hambly PR, Martim B - Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia, 1998;53:273-289.
• 03. Saraiva RA, Piva Jr L, Paz Jr AC et al - As bases fisiopatológicas para a anestesia no paciente com lesão medular. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:387-398.
• 04. Watson DW, Downey GO - Epidural anesthesia for labor and delivery of twins of a paraplegic mother. Anesthesiology, 1980;52: 259.
• 05. Stirt JA, Marco A, Conklin KA - Obstetric anesthesia for a quadriplegic patient with autonomic hyperreflexia. Anesthesiology, 1979;51:560.
• 06. Atterbuty JL, Groome LJ - Pregnancy in women with spinal cord injury. Nurs Clin North Am, 1998;33:603-613.
• 07. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric Management of Patients with Spinal Cord Injury. ACOG Committee Opinion 121. Washington DC, ACOG, 1993.
• 08. Evans DE, Kobrine AI, Rizzoli HV - Cardiac arrhythmias accompanying acute compression of the spinal cord. Neurosurg, 1980;52:52-59.
• 09. Albin MS - Spinal Cord Injury, em: Cotrell E, Smith DS - Anesthesia and Neurosurgery, 3^rd Ed, Saint Louis, Mosby, 1994; 713-743.
• 10. Alderson JD - Chronic Care of Spinal Cord Injury, em: Alderson JD, Frost E - Spinal Cord Injuries. Anaesthetic and Associated Care, Londres, Butterworth, 1990;104-125.
• 11. Bishop MN - Autonomic Hyperreflexia, em: Faust RJ - Anesthesiology Review, New York, Churchill Livingstone, 1991; 345-346.
• 12. Head H, Riddoch G - The autonomic bladder, excessive sweating and some other reflex conditions in gross injury of the spinal cord. Brain, 1917;40:188-263.
• 13. Kendrick W, Scott J, Jousse A et al - Reflex sweating and hypertension in traumatic transverse myelitis, treatment serv bull, Ottawa, 1953;8:437-448.
• 14. Gimovsky M, Ojeda A, Ozaki R et al - Management of autonomic hyperreflexia associated with a low thoracic spinal cord lesion. Am J Obstet Gynecol, 1985;153: 223-224.
• 15. Cross LL, Meythaler JM, Tuel SM et al - Pregnancy, labor and delivery post spinal cord injury. Paraplegia, 1992;30:890-892.
• 16. Brian J, Clark R, Quirk J - Autonomic hyperreflexia, cesarean section and anesthesia. A case report. J Reprod Med, 1988;33: 645-648.
• 17. McGregor J, Meeuwsen J - Autonomic hyperreflexia: a mortal danger for spinal cord damaged women in labor. Am J Obstet Gynecol, 1985;151:330-333.
• 18. Roussan M, Abramson A, Lippman H et al - Somatic and autonomic responses to bladder filling in patients with complete transverse myelopathy. Arch Phys Med, 1966;47:450-456.
• 19. Tabsh K, Brinkman C, Reff R - Autonomic dysreflexia in pregnancy. Obstet Gynecol, 1982;60:119-121.
• 20. Huges SJ, Short DJ, Usherwood MM et al - Management of the pregnant woman with spinal cord injuries. Br J Obstet Gynaecol, 1991;98:513-518.
• 21. Baker ER, Diana MD, Cardenas MD - Pregnancy in spinal cord injured women. Arch Phys Med Rehabil, 1996;77:501-507.
• 22. Kurnick N - Autonomic hyperreflexia and its control in patients with spinal cord lesions. Ann Intern Med, 1956;44:678-686.
• 23. Pardina A, Metje T, Villalonga A et al - Embarazo y parto en la mujer con lesión medular em fase crónica. Rev Esp Anest Rean, 2001;48: 93-96.
• 24. Owen MD, Stiles MM, Opper SE et al - Autonomic hyperreflexia in a pregnant paraplegic patient. Case Report. Reg Anesth, 1994;19:415-417.
• 25. Greenspoon JS, Paul RH - Paraplegia and quadriplegia: special considerations during pregnancy and labor and delivery. Am J Obstet Gynecol, 1986;155:738-741.
• 26. Nygaard I, Bartscht KD, Cole S - Sexuality and reproduction in spinal cord injured women. Obstet Gynecol Surg, 1990;45: 727-732.
• 27. Boucher M, Santerre L, Menard L et al - Epidural and labor in paraplegics. Can J Obstet Gynecol, 1991;3:130-132.
• 28. Committee on Obstetrics: Maternal and fetal medicine - management of labor and delivery for patients with spinal cord injury. Am Coll Obstet Gynecol Committee, 1993;121:1-2.
• 29. Agostini M, Giorgio E, Beccaria P et al - Combined Spinal-epidural anaesthesia for caesarian section in a paraplegic woman: difficulty in obtaining the expected level block. Eur J Anaesth, 2000;17:329-331.
• 30. Kobayyashi A, Mizobe T, Tojo H et al - Autonomic hyperreflexia during labour. Can J Anaesth, 1995;42:1134-1136.
• 31. Crosby E, St-Jean B, Reid D et al - Obstetrical anaesthesia and analgesia in chronic spinal cord injured women. Can J Anaesth, 1992;39:487-494.
• 32. Abouleish EI, Hanley ES, Palmer SM - Can Epidural fentanyl control autonomic hyperreflexia in a quadriplegic patient? Anesth Analg, 1989;68:523-526.
• 33. Huges SC - Anesthesia for the Pregnant Patient with Neuromuscular Disorders, em: Schnider SM, Levinson G - Anesthesia and Obstetrics, 3^rd Ed, Baltimore, Williams and Wilkins, 1993;563-580.
• 34. Eisenach JC, Castro MI - Maternally administered esmolol produces fetal beta-adrenergic blockade and hypoxemia in sheep. Anesthesiology, 1989;71:718-722.
• 35. Sauer PM, Harvey CJ - Spinal cord injury and pregnancy. J Perinatal Neonatal Nursing, 1993;7:22-27.
• 36. Perkash A, Brown M - Anemia in patients with trauma spinal cord injury. Paraplegia, 1982:20: 235-236.

Endereço para Correspondência

Dr. Ricardo Francisco Simoni

R. Ministro Oscar Saraiva, 180/62 Jardim das Paineiras

13092-420 Campinas, SP

*

Recebido do CET/SBA do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Out 2003
• Data do Fascículo
  Ago 2003

Histórico

• Aceito
  06 Jan 2003
• Recebido
  01 Out 2002