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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.5 Campinas Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942011000500013 

ARTIGOS DIVERSOS

 

Atualização das diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar de interesse ao anestesiologista

 

 

Luiz Fernando dos Reis FalcãoI; David FerezII; José Luiz Gomes do AmaralIII

IPós-Graduando da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM
IIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM
IIIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da UNIFESP-EPM

Correspondência para

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As novas diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) enfatizam a importância das compressões torácicas de alta qualidade e modificam algumas rotinas. Este artigo tem por objetivo revisar as principais alterações na reanimação praticada pelo médico anestesiologista.
CONTEÚDO: A ênfase para realização das compressões torácicas de alta qualidade, com frequência e profundidade adequadas, permitindo retorno total do tórax e com interrupção mínima nas compressões, assume posição de destaque nesta atualização. Não se deve levar mais de dez segundos verificando o pulso antes de iniciar a RCP. A relação universal de 30:2 é mantida, modificando-se sua ordem de realização, iniciando-se pelas compressões torácicas, para, em seguida, prosseguir para as vias aéreas e respiração (C-A-B, em vez de A-B-C). O procedimento "ver, ouvir e sentir se há respiração" foi removido do algoritmo e o uso de pressão cricoidea durante as ventilações, em geral, não é mais recomendado. A frequência das compressões foi modificada para um mínimo de cem por minuto, em vez de aproximadamente cem por minuto, sendo sua profundidade em adultos alterada para 5 cm, em lugar da faixa antes recomendada de 4 a 5 cm. Choque único é mantido, devendo ser de 120 a 200 J quando bifásico, ou 360 J quando monofásico. No suporte avançado de vida, o uso de capnografia e capnometria para confirmação da intubação e monitoração da qualidade da RCP é uma recomendação formal. A atropina não é mais recomendada para uso rotineiro no tratamento da atividade elétrica sem pulso ou assistolia.
CONCLUSÕES: É importante a atualização quanto às novas diretrizes de RCP, sendo enfatizado o contínuo aprendizado. Isso irá melhorar a qualidade da reanimação e sobrevida de pacientes em parada cardíaca.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, Parada cardiorrespiratória; REANIMAÇÃO.


 

 

INTRODUÇÃO

O conhecimento das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é prioridade de todo profissional de saúde 1. O anestesiologista lida constantemente com situações críticas, sujeito a assistir a um episódio de parada cardíaca, a depender do estado físico de seu paciente, da cirurgia realizada e de alterações decorrentes do processo anestésico. Nesse ambiente, conhecimento atualizado, atitudes rápidas e precisas determinam o prognóstico e a sobrevivência intacta de sequelas.

A incidência de parada cardíaca durante anestesia varia na literatura, desde 1:82.641 a 1:2.500 2,3. As principais causas estão relacionadas com alteração do estado físico (23,9:10.000), seguidas de complicações cirúrgicas (4,64:10.000) e complicações anestésicas, isoladamente (1,71:10.000) 4.

Em 1960, um grupo de pioneiros estudiosos da ressuscitação combinou respiração boca a boca com compressões torácicas para criar a ressuscitação cardiopulmonar, a ação de salvamento que hoje chamamos de "RCP". Essa ação, quando fornecida imediatamente após uma parada cardíaca súbita, pode duplicar - até mesmo triplicar - a chance de sobrevivência. Com a evolução, foi criado, em 1992, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que se reúne duas vezes por ano com o objetivo de proporcionar um fórum de discussão e de coordenação de todos os aspectos da ressuscitação cardiopulmonar 5. No dia 18 de outubro de 2010, resultou na última publicação com as novas recomendações para o atendimento de paciente em parada cardiorrespiratória e atendimento cardiovascular de urgência. Este artigo tem por objetivo expor, de forma simplificada e objetiva, as novas recomendações para os procedimentos de RCP, de acordo com as normas do ILCOR.

 

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O Suporte Básico de Vida (SBV) consiste no pilar do atendimento ao paciente em parada cardiorrespiratória, com o objetivo de manter oxigenação e, principalmente, perfusão dos órgãos vitais por meio de manobras contínuas 6. Os aspectos fundamentais do SBV incluem reconhecimento imediato da parada cardíaca e acionamento do serviço de emergência, RCP precoce e desfibrilação rápida.

Segundo essa nova diretriz, deu-se grande ênfase para o atendimento de qualidade com compressões torácicas rápidas e fortes, devendo a desfibrilação e o atendimento avançado ser realizados de forma a minimizar as interrupções na RCP 7. O socorrista deve avaliar, de forma rápida, a presença de parada cardíaca, chamando o paciente e identificando apneia ou desconforto respiratório tipo gasping 8. Mesmo com a demora e a dificuldade para checar pulso 9, a recomendação continua sendo não ultrapassar mais que dez segundos 10.

As compressões torácicas consistem em aplicações rítmicas e fortes na metade inferior do esterno, devendo ser realizadas rapidamente em todos os pacientes que se encontram em parada cardíaca 11-13. Elas são efetivas quando aplicadas de forma intensa e rápida, com uma frequência de no mínimo cem por minuto e uma profundidade de no mínimo 5 cm. O retorno completo do tórax deve ocorrer após cada compressão, permitindo que o coração se encha completamente antes da próxima compressão. A relação compressão-ventilação de 30:2 foi mantida até a utilização de um dispositivo avançado de via aérea, que passará para compressões torácicas contínuas (no mínimo, cem por minuto) e um ventilação a cada seis a oito segundos (oito a dez ventilações por minuto). O algoritmo completo do suporte básico de vida para o profissional de saúde é mostrado na Figura 1.

A fadiga da pessoa que realiza as compressões torácicas pode conduzir a inadequada frequência e profundidade da massagem cardíaca 14-16. Fadiga significativa com compressões superficiais são comuns após um minuto de RCP. Quando dois ou mais reanimadores estão disponíveis, é razoável o revezamento a cada dois minutos (ou cinco ciclos de compressão-ventilação na frequência 30:2), para prevenir a redução da qualidade nas compressões. Essa troca deve ocorrer durante qualquer intervenção associada à interrupção apropriada na compressão torácica (por exemplo, durante a desfibrilação). Todos os esforços devem ser feitos para se realizar a troca em menos de cinco segundos. O anestesiologista deve evitar ao máximo as interrupções e tentar limitá-las em não mais que dez segundos.

Enfatiza-se a mudança, nessa nova diretriz, no sentido de se recomendar o início da RCP através da compressão torácica antes da ventilação (C-A-B, em vez de A-B-C). Essa alteração reflete a crescente evidência da importância das compressões torácicas. O segundo passo, após realizadas compressões de alta qualidade, tem início com a abertura das vias aéreas, podendo ser realizada pela hiperextensão do pescoço (manobra de head tilt-chin lift), quando não há evidência de trauma craniano ou cervical. Entre 0,12% e 3,7% das vítimas de trauma apresentam lesão medular 17-19, e o risco é acentuado em pacientes com trauma craniofacial 20,21 ou escala de coma de Glasgow < 8 22,23 ou ambos 21,22. Se o anestesiologista suspeitar de lesão cervical, deve-se utilizar a manobra de abertura das vias aéreas através da anteriorização da mandíbula sem hiperextensão do pescoço (manobra de jaw trust) 24, porém, se ela se mostrar ineficaz, deve-se realizar a manobra de head tilt-chin lift.

Muitas das recomendações referentes ao processo de ventilação contidas na Diretriz de 2005 foram mantidas. Durante a RCP, o objetivo primário da ventilação assistida é a manutenção de uma oxigenação adequada, e o objetivo secundário é a eliminação do CO2. Cada ventilação deve ser realizada durante um segundo, com volume corrente suficiente para promover expansão torácica visível 25. Durante a RCP, o débito cardíaco é de aproximadamente 25% a 33% do normal, assim, a troca de oxigênio e CO2 pelos pulmões é reduzida. Em consequência, baixo volume minuto (menor que o volume corrente e a frequência respiratória normais) pode manter oxigenação e ventilação efetivas 25-28. Por essa razão, durante a RCP de adultos, o volume corrente de aproximadamente 500 a 600 mL (6 a 7 mL.kg-1) é suficiente 29-31. A ventilação excessiva é desnecessária e deve ser evitada, pois ocasiona distensão gástrica, resultando em complicações, como, por exemplo, regurgitação e broncoaspiração 32-34. Mais importante: pode ser prejudicial, por aumentar a pressão intratorácica, diminuir o retorno venoso, reduzir o débito cardíaco e a sobrevida 34. Entretanto, não há pesquisas suficientes que recomendem os valores ideais de volume corrente, frequência respiratória ou fração inspirada de oxigênio durante o processo de ressuscitação.

Durante os primeiros minutos de uma parada cardíaca em fibrilação ventricular (FV), as ventilações não são tão importantes quanto a compressão torácica 35-37, pois o oxigênio presente no sangue arterial do paciente em PCR permanece inalterado até o início da RCP; em seguida, a pressão parcial de oxigênio se mantém adequada durante vários minutos de reanimação. Para vítimas de parada cardíaca prolongada, ventilação e compressão são igualmente importantes, pois o oxigênio arterial está reduzido e a pressão alveolar de oxigênio é insuficiente. As ventilações e compressões também são igualmente importantes em pacientes com parada cardíaca por asfixia, afogamento ou crianças que se encontram em situação hipoxêmica 38,39.

Não se recomenda o uso rotineiro da técnica de compressão da cartilagem cricoidea durante as ventilações. Sete estudos aleatórios e controlados demonstraram que a pressão cricoidea pode atrasar ou evitar a correta colocação do dispositivo de via aérea avançada, e a aspiração pode ocorrer a despeito da manobra 40-46.

 

TERAPIA ELÉTRICA

Socorristas que atendem um episódio de PCR intra-hospitalar e que têm acesso rápido ao desfibrilador devem realizar primeiro RCP imediata e, assim que possível, desfibrilação. Essa recomendação é feita para reforçar a RCP e a desfibrilação precoces. Quando a fibrilação ventricular está presente mais que poucos minutos, o oxigênio e os substratos metabólicos estão depletados. Um curto período de compressão torácica pode prover oxigênio e substratos energéticos, aumentando a probabilidade de sucesso na desfibrilação com retorno da circulação espontânea 47. Porém, não existem evidências suficientes para apoiar ou refutar a RCP antes da desfibrilação. Em pacientes monitorados, o tempo entre o disgnóstico da FV até a desfibrilação deve ser inferior a três minutos. Quando dois ou mais socorristas estão presentes, um inicia a RCP, enquanto o outro providencia e prepara o desfibrilador.

Estudos recentes em humanos 48,49 mostraram significativa sobrevida em pacientes submetidos a choque único quando comparado o uso de três choques, sendo mantida a recomendação de choque único seguido imediatamente de RCP. A eficácia do primeiro choque do desfibrilador bifásico é comparável ou melhor do que três choques do desfibrilador monofásico. O consenso para o uso do desfibrilador monofásico é a utilização de 360 J em todos os choques realizados. O desfibrilador bifásico deve ter sua carga de acordo com a orientação do fabricante (120 a 200 J). Caso tal orientação seja desconhecida, a desfibrilação deve ocorrer com carga máxima.

Em pacientes pediátricos, os dados na literatura são insuficientes para comprovar a carga mínima ou máxima segura efetiva. A dose inicial de 2 J.kg-1 para o desfibrilador monofásico se mostra efetiva para a reversão de 18% a 50% das FV 50-52 e, quando utilizada carga semelhante de bifásico, o sucesso é de 48% 52. Entretanto, mesmo com alta energia (acima de 9 J.kg-1), a desfibrilação é bem-sucedida sem evidência de evento adverso 53-56. Desda forma, para pacientes pediátricos, é aceitável o uso da dose inicial de 2 a 4 J.kg-1. Desfibrilações subsequentes devem ter a carga mínima de 4 J.kg-1, podendo-se considerar aumento da energia, mas não exceder 10 J.kg-1 ou a dose máxima de adulto.

Evidências mostram que os quatro posicionamentos dos eletrodos para desfibrilação (anterolateral, anteroposterior, anteroesquerdo e infraescapular, e anterodireito e infraescapular) 57 são igualmente efetivos no tratamento de arritmias atriais ou ventriculares 58-62. Qualquer um dos quatro posicionamentos pode ser utilizado para a desfibrilação, porém, para fácil orientação e treinamento, a posição anterolateral deve ser utilizada como padrão.

Pacientes que apresentam cardioversor desfibrilador implantável (CDI) ou marca-passo indicam potencial para mau funcionamento do equipamento após desfibrilação quando as pás são posicionadas muito próximo do dispositivo 63,64. Um estudo com cardioversor 63 demonstrou que a posição das pás para desfibrilação deve ter, no mínimo, 8 cm de distância, para não ocorrer alteração no funcionamento do CDI ou do marca-passo. As posições anteroposterior e anterolateral são aceitáveis, recomendando-se evitar a colocação das pás sobre os dispositivos, para não atrasar o processo de desfibrilação.

 

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

Para o tratamento de parada cardíaca, as intervenções do suporte avançado de vida devem ser antecedidas com um suporte básico adequado, com reconhecimento e acionamento de ajuda precoce, RCP e desfibrilação rápidos, a fim de aumentar a probabilidade de retorno da circulação espontânea (RCE) com a terapia medicamentosa e o uso de dispositivos avançados de via aérea e monitoração. Após o RCE, a sobrevida e o desfecho neurológico podem ser melhorados com os cuidados específicos e sistemático pós-parada em uma UTI com o uso de hipotermia terapêutica e redução da fração inspirada de oxigênio, com o menor valor para se obter uma saturação arterial de oxigênio de 94%.

Segundo essa nova diretriz de 2010, algumas recomendações-chave foram adicionadas. Recomenda-se o uso de capnografia e capnometria durante o peri-PCR, com o objetivo de confirmar a intubação traqueal e acompanhar a qualidade das compressões torácicas. O algoritmo foi simplificado para enfatizar a importância da RCP de alta qualidade. A atropina não é mais recomendada como rotina para o tratamento de pacientes em atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

Controle das vias aéreas e ventilação

Durante o processo de ventilação do paciente em PCR, ainda não se sabe qual o valor ideal da fração inspirada de O2 (FiO2) a ser utilizado. Embora a exposição prolongada a FiO2 de 100% seja potencialmente tóxica, não há evidência suficiente que indique essa ocorrência em pacientes submetidos a um curto período de tempo durante a RCP 65-67. O uso empírico da FiO2 de 100% terial de oxigênio, aumentando a oferta de O2, cujo uso é recomendado.

Todos os profissionais de saúde devem ser treinados e habilitados a utilizar o dispositivo bolsa-válvula-máscara durante as ventilações 68,69. Porém, esse uso não é recomendado quando o profissional realiza a RCP sozinho, sendo mais eficiente, nesses casos, a ventilação boca a boca ou bocamáscara. Quando um segundo socorrista está disponível, o dispositivo bolsa-válvula-máscara pode ser utilizado, desde que haja treinamento e experiência. A bolsa adulta (1 a 2 L) deve ser usada, promovendo aproximadamente 600 mL de volume corrente, suficiente para promover expansão torácica por um segundo 30.

Devido ao fato de a obstrução das vias aéreas superiores decorrer da queda de língua, o uso das cânulas orofaríngeas pode ocasionar melhora na qualidade da ventilação. Embora os estudos não considerem especificamente o uso de cânula orofaríngea em pacientes com PCR e a inserção incorreta piore a obstrução devido ao deslocamento da língua para a região póstero-inferior, esse dispositvo é recomendado para uso em pacientes inconscientes por pessoas treinadas.

O momento da obtenção de uma via aérea avançada deve ser avaliado de acordo com o custo-benefício durante a RCP. Não há estudos suficientes que revelem o momento ideal para esse fim. Em um registro de 25.006 PCR intra-hospitalares, a obtenção precoce de via aérea avançada (< cinco minutos) não esteve associada com aumento do retorno à circulação espontânea, mas foi com o aumento da sobrevida em 24 horas 70.

A intubação traqueal era considerada o método ótimo do manejo de via aérea em paciente em PCR. O tubo traqueal mantém a patência das vias aéreas e permite a aspiração de secreções, ventilações com altas FiO2 e ajustes refinados do volume corrente, proporcionando uma via alternativa para administração de determinadas medicações. Registre-se que, com o uso de um balonete, é possível proteger as vias aéreas de aspiração. Embora a intubação possa ser realizada durante as compressões torácicas, frequentemente está associada à interrupção das compressões por vários segundos. Apresenta-se, com destaque nessa nova diretriz, o uso de dispositivos supraglóticos como uma alternativa à intubação endotraqueal. A máscara laríngea (ML), quando comparada com a máscara facial, promove uma ventilação mais segura e confiável 71,72. Embora a ML não garanta proteção absoluta contra aspiração, estudos têm revelado que a regurgitação é menor com a ML do que com a máscara facial e aspiração é incomum. Quando comparada com o tubo traqueal, a ML promove ventilação equivalente 72,73, e a ventilação durante a RCP tem sucesso relatado em 72% a 97% dos pacientes 74,75. Para o profissional de saúde habilitado, o uso de ML é uma alternativa aceitável à ventilação com bolsa-válvula-máscara ou intubação traqueal para o manejo das vias aéreas de pacientes em parada cardíaca.

Uma vez inserido, o dispositivo avançado de via aérea deve ser avaliado para garantir o correto posicionamento. Em estudo retrospectivo, a intubação traqueal esteve associada a uma incidência de 6% a 25% de posicionamento incorreto ou deslocamento do tubo não diagnosticados 76. Essa avaliação ocorrerá durante as manobras de RCP através de exame físico (expansão bilateral do tórax e ausculta pulmonar e epigástrica), além de identificação do CO2 expirado e de curvas de capnografia. Estudos com uso da capnografia para verificação do posicionamento do tubo traqueal em pacientes em PCR têm demonstrado 100% de sensibilidade e especificidade para o correto diagnóstico 76,77. A partir desse momento, as ventilações e compressões ocorrerão de formas ininterruptas (oito a dez ventilações.minuto e cem compressões.minuto), a menos que a ventilação esteja inadequada quando as compressões não são interrompidas.

Manejo da parada cardíaca

Paradas cardíacas podem ocorrer por quatro diferentes ritmos: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A FV representa uma atividade elétrica desorganizada e a TVSP, uma atividade elétrica ventricular organizada, ambas sem a capacidade de gerar fluxo sanguíneo. A AESP engloba um grupo heterogêneo de ritmos elétricos organizados associado à ausência ou à inefetiva atividade ventricular mecânica. A assistolia representa a ausência de atividade elétrica ventricular detectável. O algoritmo completo do suporte avançado de vida é mostrado na Figura 2.

Entender a importância do diagnóstico e do tratamento da causa-base é fundamental para o manejo de todos os ritmos da parada cardíaca. Durante a RCP, devem-se considerar os "Hs" e "Ts" para identificar e tratar os fatores responsáveis pela parada ou que estão dificultando o êxito da ressuscitação (Tabela I).

 

 

Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso

Quando se realiza diagnóstico de FV ou TVSP, deve-se proceder à massagem cardíaca imediatamente, enquanto uma segunda pessoa carrega o desfibrilador. O intervalo sem RCP para a desfibrilação deve ser o mais curto possível, com trabalho em equipe e sincronizado. Se o desfibrilador disponível for o bifásico, a carga utilizada deve ser aquela indicada pelo fabricante (120 ou 200 J) ou a carga máxima. Em caso de monofásico, deve-se utilizar uma carga de 360 J. Após o choque, a massagem cardíaca deve ser restabelecida (sem verificação do ritmo ou do pulso) de forma imediata por dois minutos. Após esse período, a sequência é repetida, iniciando-se pela checagem do ritmo.

O punho percussão precordial (soco precordial) pode ser considerado apenas nas taquicardias ventriculares instáveis testemunhadas por monitoração e quando um desfibrilador não está imediatamente disponível para uso, não devendo atrasar a RCP e a desfibrilação.

Quando FV ou TVSP persistir após o primeiro choque e um período de dois minutos de RCP, é possível utilizar um vasopressor, com o objetivo primário de aumentar o fluxo sanguíneo miocárdico. O efeito máximo dos agentes vasopressores endovenosos (EV) / intraósseos (IO) administrados em bolus é de um a dois minutos. Se o choque falhar em reverter o ritmo de parada cardíaca, deve-se aplicar em seguida o vasopressor, a fim de otimizar o potencial impacto do aumento do fluxo sanguíneo do miocárdio antes da próxima desfibrilação. Entretanto, se o choque resultar em um ritmo que gere pulso, a dose do vasopressor administrada antes da verificação do ritmo e do pulso pode gerar, em tese, um efeito deletério na estabilidade cardiovascular. É possível evitar essa complicação com o uso de monitoração contínua para detecção precoce do retorno da circulação espontânea (RCE) durante as compressões torácicas 78-80, como capnografia, pressão arterial invasiva e saturação venosa central contínua. Deve-se, ainda, adicionar pausas para checar o ritmo e o pulso após o choque; antes da injeção do vasopressor, reduzir a perfusão miocárdica por um período crítico pós-choque pode reduzir as chances de RCE.

Está clinicamente provado que a amiodarona é o agente antiarrítmico de primeira linha na parada cardíaca, por aumentar as taxas de RCE. Seu uso está indicado para pacientes em FV/TVSP não responsivo a RCP, desfibrilação e terapia vasopressora. Na falta de disponibilidade da amiodarona, a lidocaína pode ser considerada, porém, estudos clínicos não revelaram aumento da taxa de RCE da lidocaína quando comparado com a amiodarona.

O diagnóstico e o tratamento dos fatores causais da FV/ TVSP são fundamentais para o correto manejo de todos os ritmos de PCR. O anestesiologista deve sempre se lembrar dos 5 Hs e dos 5 Ts para identificar o fator causador da PCR ou aquele que pode estar complicando o processo de reanimação.

Atividade elétrica sem pulso e assistolia

Ao se checar o ritmo da parada cardíaca e não se observar indicação de choque elétrico, as compressões torácicas devem ser prontamente iniciadas por dois minutos, até nova verificação do ritmo. Quando esse ritmo se revelar organizado, deve-se verificar o pulso. Na presença de pulso, os cuidados pós-parada devem ser iniciados imediatamente.

Um vasopressor pode ser administrado assim que possível, com o objetivo primário de aumentar o fluxo sanguíneo miocárdico e cerebral durante a RCP e atingir o RCE. Há evidências disponíveis que sugerem que o uso rotineiro da atropina durante AESP ou assistolia não tem benefício. Por essa razão, a atropina foi removida das novas diretirzes de RCP.

Com frequência, a atividade elétrica sem pulso é causada por condições reversíveis, que podem ser tratadas com sucesso se identificadas corretamente. Durante os dois minutos de compressões torácicas, o anestesiologista deve se lembrar dos 5 Hs e dos 5 Ts (Tabela I) que devem ter levado à PCR e corrigi-los adequadamente.

A assistolia é comumente um ritmo final que se segue a um FV prolongado ou AESP, sendo por tal razão o prognóstico geralmente muito ruim.

Monitoração durante a RCP

Segundo as novas diretrizes de 2010, há maior ênfase na monitoração fisiológica com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e detectar precocemente o RCE. Estudos em animais e humanos indicam que acompanhamento da fração expirada de CO2 (ETCO2), pressão de perfusão coronariana (PPC) e saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) fornecem informações valiosas do processo de RCP e da resposta do paciente ao tratamento. Além disso, um aumento abrupto em qualquer desses parâmetros é indicador sensível de RCE que pode ser monitorado sem interromper as compressões torácicas 80,81.

Embora seja uma prática comum, não há estudos que comprovem a validade da palpação do pulso durante as manobras de RCP. A veia cava inferior não possui válvulas, podendo o fluxo sanguíneo retrógrado do sistema venoso produzir pulsação da veia femoral 82. O pulso carotídeo durante a RCP não revela a eficácica da perfusão miocárdica ou cerebral.

A utilização de capnografia e capnometria contínua durante todo o período peri-RCP é uma recomendção formal. Com a realização de uma ventilação constante, a ETCO2 apresenta boa correlação com o débito cardíaco durante a RCP. Tal correlação pode ser alterada com a administração de bicarbonato de sódio endovenoso 83. Isso ocorre pelo fato de o bicarbonato ser convertido em CO2 e água, provocando aumento transitório da eliminação do CO2 pelos pulmões, não devendo essa alteração ser interpretada erroneamente como um sinal de RCE. De forma inversa, a administração de vasopressores causa redução transitória da ETCO2 devido ao aumento da pós-carga e à redução do débito cardíaco, não devendo tal fato ser interpretado como redução da qualidade da RCP 84. A presença de valores persistentes de ETCO2 baixos (< 10 mmHg) durante a RCP em pacientes entubados sugere que o RCE é improvável 78,85. Um estudo revelou que baixos valores de ETCO2 em pacientes não intubados durante a RCP não é um preditor confiável para se alcançar RCE 86. Um vazamento durante a ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico pode resultar em baixos valores de ETCO2. Se a ETCO2 for < 10 mmHg em pacientes com ventilação sem vazamento, deve-se realizar a melhora na qualidade da RCP com otimização dos parâmetros de compressão torácica. Se a ETCO2 aumentar de forma abrupta para valores normais (35 a 40 mmHg), deve-se considerar como indicação de RCE.

A pressão de perfusão coronariana (pressão diastólica da aorta - pressão diastólica do átrio direito) durante a RCP se correlaciona com o fluxo sanguíneo miocárdico e RCE 87. Estudo em humano revela que o RCE está relacionado quando a PPC for > 15 mmHg durante a RCP 88. O alvo específico da pressão arterial diastólica para otimizar as chances de RCE não está estabelecido. A pressão arterial diastólica deve ser usada na monitoração da qualidade de RCP, otimizando as compressões torácicas e guiando a terapia vasopressora. Se a pressão diastólica for < 20 mmHg, deve-se tentar melhorar a qualidade das compressões, com o uso de vasopressor ou ambos. A monitoração da pressão arterial invasiva também pode ser utilizada para detectar o RCE de forma precoce durante as compressões torácicas.

Pacientes monitorados com SvcO2 contínua apresentam, durante a RCP, valores de 25% a 35% (valores normais de 60% a 80%), o que revela fluxo sanguíneo inadequado. Em um estudo clínico, a presença de SvcO2 < 30% durante a RCP esteve associada com falta de sucesso para o RCE 89. Por essa razão, se a SvcO2 for inferior a 30%, recomenda-se melhora nas manobras de ressuscitação.

O uso do ecocardiograma durante parada cardíaca ainda não foi estudado especificamente, avaliando-se seu impacto no resultado. Entretanto, alguns estudos sugerem que o ecocardiograma transtorácico e transesofágico tem potencial utilidade no diagnóstico e tratamento das causas de parada cardíaca, como tamponamento cardíaco, embolismo pulmonar, isquemia e dissecção de aorta 90-92.

Terapia medicamentosa

O objetivo primário da terapia farmacológica durante a parada cardíaca é facilitar a recuperação e a manutenção do ritmo espontâneo com perfusão. Com esse objetivo, o uso de medicações está associado ao aumento de RCE, mas não ao aumento de sobrevida no longo prazo com bom desfecho neurológico.

A adrenalina produz efeito benéfico no paciente em parada cardíaca por estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, aumentando a pressão de perfusão coronariana e a pressão de perfusão cerebral 93,94. A dose de 1 mg EV/IO é rea lizada a cada três a cinco minutos durante a PCR. Doses maiores podem ser utilizadas quando indicadas para tratamento de problemas específicos, como overdose de betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio, ou também quando houver monitoração hemodinâmica invasiva. Se o acesso venoso ou intraósseo não estiver disponível, a adrenalina na dose de 2 a 2,5 mg pode ser administrada via endotraqueal, seguida de 10 mL de soro fisiológico estéril.

Ensaios clínicos randomizados e meta-análises não conseguiram demonstrar diferença nos resultados (RCE, sobrevida e desfecho neurológico) com o uso da vasopressina 40 U EV versus adrenalina 1 mg EV 95. Por essa razão, uma dose de vasopressina 40 U EV/IO pode substituir a primeira ou a segunda dose de adrenalina no tratamento de parada cardíaca.

Não há evidência de que qualquer medicação antiarrítmica administrada rotineiramente durante a parada cardíaca aumente a sobrevida. Entretanto, amiodarona demonstrou aumento de sobrevida no curto prazo, quando comparada com placebo ou lidocaína, devendo ser considerada nos casos de FV/TVSP não responsiva a RCP, desfibrilação e terapia vasopressora, na dose inicial de 300 mg EV/IO, seguida de uma dose de 150 mg EV/IO, se necessário. Não há evidências que apoiem o uso de lidocaína em pacientes com FV/TVSP refratária, devendo ser utilizada apenas na ausência da amiodarona na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg.kg-1 EV, e doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg.kg-1 EV com intervalos de dez minutos e dose máxima de 3 mg.kg-1. O sulfato de magnésio na parada cardíaca não é recomendado de forma rotineira, mas apenas na presença de torsades de pointes, na dose de 1 a 2 g EV/IO diluídos em 10 mL de soro glicosado.

Estudos clínicos têm demonstrado evidências conflitantes quanto ao benefício do uso da atropina de forma rotineira na parada cardíaca 96,97. Por tal razão, a atropina foi retirada do protocolo de assistolia e AESP nesta última atualização.

Observou-se que o uso de bicarbonato de sódio durante parada cardíaca está relacionado a uma série de eventos adversos, comprometendo a pressão de perfusão coronariana por redução da resistência vascular sistêmica 98. Além disso, promove alcalose extracelular, hipernatremia, hiperosmolaridade, excesso de CO2 e acidose intracelular paradoxal 99. Em situações especiais de reanimação, acidose metabólica preexistente, hipercalemia ou overdose por antidepressivo tricíclico, o bicarbonato pode ser benéfico. Entretanto, não se recomenda o uso rotineiro de bicarbonato de sódio para pacientes em parada cardíaca. Assim também, por falta de evidências, o cálcio não é recomendado na RCP 100.

 

CONCLUSÃO

Na situação de parada cardíaca, a ressuscitação cardiopulmonar de alta qualidade é fundamental para o êxito do retorno da circulação espontânea. Durante a ressuscitação, a compressão torácica frequente e a profundidade adequadas, permitindo o retorno completo do tórax após cada compressão, minimizando as interrupções e evitando a ventilação excessiva, devem ser os objetivos a ser alcançados. A qualidade da RCP deve ser continuamente monitorada, a fim de otimizar os esforços de ressuscitação e reconhecimento precoce do retorno da circulação espontânea. Espera-se que a atualização quanto às novas diretrizes de RCP melhore a qualidade da reanimação e da sobrevida de pacientes em parada cardíaca.

 

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Correspondência para:
Dr. Luiz Fernando dos Reis Falcão
Rua Napoleão de Barros, 715 - 5º andar Vila Clementino
04024-900 - São Paulo, SP
E-mail: luizfernandofalcao@gmail.com

Submetido em 8 de novembro de 2010.
Aprovado para publicação em 31 de janeiro de 2011.

 

 

Recebido da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), Brasil.