Oxigênio suplementar em cesariana eletiva sob raquianestesia: manejar um punhal com cuidado

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: We aimed to investigate the effect of 21% and 40% oxygen supplementation on maternal and neonatal oxidative stress in elective cesarean section (CS) under spinal anesthesia. METHODS: Eighty term parturients undergoing elective CS under spinal anesthesia were enrolled in the study. We allocated patients randomly to breathe 21% (air group) or 40% (oxygen group) oxygen from the time of skin incision until the end of the operation. We collected maternal pre- and post-operative and umbilical artery (UA) blood samples. Total antioxidant capacity (TAC), total oxidant status (TOS) and the oxidative stress index (OSI) were measured. RESULTS: Age, weight, height, parity, gestation week, spinal-skin incision time, skin incision-delivery time, delivery time, operation time, 1st and 5th minutes Apgar scores, and birth weight were similar between the groups (p > 0.05 for all comparisons). There were no differences in preoperative TAC, TOS, or OSI levels between the groups (p > 0.05 for all comparisons). Postoperative maternal TAC, TOS and OSI levels significantly increased in the oxygen group (p = 0.047, < 0.001 and 0.038, respectively); umbilical artery TAC levels significantly increased in the oxygen group (p = 0.003); and umbilical artery TOS and OSI levels significantly increased in the air group (p = 0.02 and < 0.001, respectively). CONCLUSIONS: The difference in impact on maternal and fetal oxidative stress of supplemental 40% compared to 21% oxygen mandates further large-scale studies that investigate the role of oxygen supplementation during elective CS under spinal anesthesia.

Anesthesia, Spinal; Cesarean Section; Oxidative Stress; Oxygen; Oxygen Inhalation Therapy

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Nuestro objetivo fue investigar el efecto de 21% y 40% de oxígeno suplementario sobre el estrés oxidativo materno y neonatal en la cesárea electiva (CE), bajo raquianestesia. MÉTODOS: Fueron incluidas en el estudio 80 parturientes con gestación a término sometidas a la CE bajo raquianestesia. Las pacientes fueron aleatoriamente ubicadas en dos grupos para recibir 21% (grupo Aire) y 40% (grupo Oxígeno) de oxígeno a partir del momento de la incisión hasta el final de la cirugía. Las muestras de sangre de las parturientes y de la arteria umbilical (AU) se recolectaron antes y después de la cirugía. La capacidad antioxidante total (CAT), el estado oxidante total (EOT) y el índice de estrés oxidativo (IEO) se midieron. RESULTADOS: La edad, el peso, altura, paridad, semana de gestación, el tiempo de incisión espinal, el tiempo de incisión quirúrgica para extraer el feto, el tiempo de extracción del feto, el tiempo de cirugía, las puntuaciones de Apgar al primero y quinto minutos y el peso al nascer, fueron similares entre los grupos (p > 0,05 en todas las comparaciones). No hubo diferencia entre los grupos con relación a los niveles preoperatorios de CAT, EOT y IEO (p > 0,05 en todas las comparaciones). Los niveles maternos postoperatorios de CAT, EOT y IEO aumentaron significativamente en el grupo oxígeno (p = 0,047 < 0,001 y 0,038, respectivamente). En las arterias umbilicales, los niveles de la CAT aumentaron significativamente en el grupo oxígeno (p = 0,003) y los de EOT y IEO aumentaron significativamente en el grupo aire (p = 0,02 y < 0,001, respectivamente). CONCLUSIONES: La diferencia con relación al impacto sobre el estrés oxidativo materno y fetal de la suplementación de 40% en comparación con la de 21%, exige estudios adicionales en amplia escala que investiguen el rol de la suplementación de oxígeno durante CE bajo raquianestesia.

GASES, Oxígeno; CIRUGÍA, Cesárea; Estrés Oxidativo; Oxigenoterapia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; Regional, subaracnoidea

ARTIGO CIENTÍFICO

Oxigênio suplementar em cesariana eletiva sob raquianestesia: manejar um punhal com cuidado

Saban Yalcin^I; Harun Aydoğan^I; Ahmet Kucuk^I; Hasan Husnu Yuce^I; Nuray Altay^I; Mahmut Alp Karahan^I; Evren Buyukfirat^I; Aysun Camuzcuoğlu^II; Adnan İncebıyık^II; Funda Yalcin^III; Nurten Aksoy^IV

^IDepartamento de Anestesiologia e Reanimação, Faculdade de Medicina, Harran University, Sanliurfa, Turquia

^IIDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Harran University, Sanliurfa, Turquia

^IIIDepartamento de Doenças Torácicas, Faculdade de Medicina, Harran University, Sanliurfa, Turquia

^IVDepartamento de Bioquímica Clínica, Faculdade de Medicina, Harran University, Sanliurfa, Turquia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Nosso objetivo foi investigar o efeito de 21% e 40% de oxigênio suplementar sobre o estresse oxidativo materno e neonatal em cesariana eletiva (CE) sob raquianestesia.

MÉTODOS: Foram incluídas no estudo 80 parturientes com gestação a termo, submetidas à CE sob raquianestesia. As pacientes foram randomicamente alocadas em dois grupos para receberem 21% (grupo Ar) ou 40% (grupo oxigênio) de oxigênio a partir do momento da incisão até o fim da cirurgia. Amostras de sangue das parturientes e da artéria umbilical (AU) foram coletadas antes e depois da cirurgia. A capacidade antioxidante total (CAT), o estado oxidante total (EOT) e o índice de estresse oxidativo (IEO) foram medidos.

RESULTADOS: Idade, peso, altura, paridade, semana de gestação, tempo de incisão espinhal, tempo de incisão cirúrgica para extrair o feto, tempo de extração do feto, tempo de cirurgia, escores de Apgar no primeiro e quinto minutos e peso ao nascer foram semelhantes entre os grupos (p > 0,05 em todas as comparações). Não houve diferença entre os grupos em relação aos níveis pré-operatórios de CAT, EOT e IEO (p > 0,05 em todas as comparações). Os níveis maternos pós-operatórios de CAT, EOT e IEO aumentaram significativamente no grupo oxigênio (p = 0,047; < 0,001 e 0,038, respectivamente). Nas artérias umbilicais, os níveis da CAT aumentaram significativamente no grupo oxigênio (p = 0,003) e os de EOT e IEO aumentaram significativamente no grupo Ar (p = 0,02 e < 0,001, respectivamente).

CONCLUSÕES: A diferença em relação ao impacto sobre o estresse oxidativo materno e fetal da suplementação de 40% em comparação com a de 21% exige estudos adicionais em ampla escala que investiguem o papel da suplementação de oxigênio durante CE sob raquianestesia.

Palavras-chave: GASES, Oxigênio; Oxigenoterapia; CIRURGIA, Cesárea; Estresse Oxidativo; TÉCNICAS ANESTÉSICAS; Regional, subaracnoidea

Introdução

A raquianestesia é uma das técnicas anestésicas preferidas em cesariana eletiva (CE).¹ Durante a CE sob bloqueio regional, os anestesiologistas normalmente administram oxigênio suplementar com base em supostos benefícios maternos e fetais, que incluem a compensação para os efeitos respiratórios de um bloqueio regional superior e a oferta de uma reserva de oxigênio para situações imprevistas.^2,3

Contudo, resultados de pesquisas anteriores sobre a suplementação de oxigênio durante CE sob raquianestesia apresentam grandes diferenças entre várias frações inspiradas de oxigênio (FiO₂) e entre casos de urgência e eletivos. Alguns estudos relatam melhoria nos gases sanguíneos umbilical com altas frações de oxigênio,^4,5 enquanto outros não conseguiram detectar melhoria semelhante na oxigenação e nos gases sanguíneos da veia umbilical com 35% e 40% de FiO₂.^3,6 Uma FiO₂ alta de 60% foi identificada como relacionada à hiperóxia materna e ao aumento concomitante da atividade dos radicais livres de oxigênio tanto na mãe quanto no feto em CE sob raquianestesia.⁴ Nosso objetivo foi investigar se 21% (Grupo Ar) e 40% (Grupo Oxigênio) de suplementação de oxigênio influenciariam o estresse oxidativo materno e neonatal durante CE sob raquianestesia e medir a capacidade antioxidante total (CAT), o estado oxidante total (EAT) e o índice de estresse oxidativo (IEO) neste estudo randômico e duplo-cego.

Materiais e métodos

Seleção de pacientes

O Comitê de Ética Institucional aprovou este estudo, o qual foi feito de acordo com os princípios éticos em pesquisas que envolvem seres humanos, conforme o descrito na Segunda Declaração de Helsínque. Recrutamos 80 parturientes com gestação a termo e estado físico ASA I-II, que seriam submetidas à CE sob raquianestesia após assinar o consentimento informado. As indicações para CE foram apresentação pélvica, desproporção cefalopélvica ou CE prévia. Os critérios de exclusão foram pacientes com qualquer distúrbio metabólico, endócrino, doença hepática, cardíaca, renal ou maligna, pré-eclâmpsia, hipertensão ou uso recente (dentro de 48 horas) de qualquer droga com propriedades antioxidantes (nebivolol, carvedilol, vitaminas E e C ou acetilcisteína).

As pacientes foram randomicamente alocadas para receber 21% (Grupo Ar) ou 40% (grupo Oxigênio) de oxigênio desde o momento da incisão até o fim da cirurgia. O método usado foi o sorteio de envelopes opacos selados. A administração suplementar de oxigênio ou ar via máscara teve caráter duplo-cego. Um sistema de liberação construído propositadamente, similar ao usado por Cogliano e col.,⁶ foi instalado por um médico do departamento operacional antes da entrada no centro cirúrgico. O sistema de libertação consistiu no fornecimento de ar medicinal e oxigênio, combinados em uma saída comum de gás conectada à máscara. Um dispositivo eletrônico de comutação possibilitava a liberação de oxigênio ou ar da saída comum de gás sem que o anestesiologista e o paciente soubessem que tipo de gás estava sendo administrado. A suplementação de ar ou oxigênio foi feita a partir de um medidor de vazão para uma máscara de alto fluxo do tipo Venturi (Intersurgical, Wokingham, UK) para fornecer a FiO₂ especificada.

O acesso intravenoso (IV) foi feito na sala de operação e o monitoramento padrão incluiu pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e oximetria de pulso. Após uma pré-carga IV de solução de Ringer com lactato (15 mL.kg^-1), aplicamos a raquianestesia e viramos a paciente para a posição supina com uma inclinação lateral para a direita e preparamos para a cirurgia no momento em que o nível de bloqueio fosse considerado adequado.

Registramos os tempos entre a raquianestesia e a incisão na pele, a incisão na pele e o parto e o tempo de operação. Um pediatra que desconhecia a alocação dos grupos avaliou os escores de Apgar.

Coleta de amostras

Amostras de sangue materno foram coletadas pré e pós-operatoriamente na sala de operação. No momento do parto, isolamos um segmento do cordão umbilical com o uso de pinças duplas e colhemos amostras de sangue da artéria umbilical (AU), pois há relato de que os lipídios séricos provenientes de arterial umbilical são mais suscetíveis à peroxidação do que os provenientes de veia umbilical.⁷ Amostras de sangue foram coletadas no pós-operatório no início do fechamento da pele. As amostras foram separadas por centrifugação a 1.200 rpm dentro de 45 minutos da punção venosa e foram armazenadas a -20ºC até o ensaio.

Mensuração do estado oxidante total

O estado oxidante total do soro foi medido com o uso de um método automático de mensuração.⁸ Os oxidantes convertem o complexo ferroso o-dianisidina em íons férricos. Íons férricos reagem com alaranjado de xilenol em um meio ácido para produzir um complexo corado. A intensidade da cor que pode ser medida por espectrofotometria está ligada à quantidade total de moléculas oxidantes. Calibramos o ensaio com peróxido de hidrogênio e os resultados foram expressos em termos da equivalência de concentrações micromolares de peróxido de hidrogênio por litro (mmol de H₂O₂ equiv.L^-1). O ensaio tem excelentes valores de precisão inferiores a 2%.

Mensuração da capacidade antioxidante total

A capacidade antioxidante total do soro foi determinada com o uso de um método automático de mensuração.⁹ As reações dos radicais livres foram iniciadas com a produção de radicais hidroxila por meio da reação de Fenton e a velocidade da reação foi monitorada com o acompanhamento da absorbância dos radicais dianisidina coloridos. Esse método usa um analisador automático (Aeroset^®, Abbott, MA, EUA) para medir o efeito antioxidante da amostra contra as reações potentes dos radicais livres iniciadas por um radical hidroxila sintetizado. Os coeficientes intra e interensaio de variação foram inferiores a 3%. Os dados são expressos em mmol Trolox equiv.L^-1.

Indicador de estresse oxidativo (IEO)

A porcentagem do nível do EOT em relação ao nível da CAT produz o IEO, um indicador do grau de estresse oxidativo.^8,9 Para os cálculos, mudamos a unidade resultante da CAT para mmol.L^-1 e o nível do IEO foi calculado de acordo com a seguinte fórmula: IEO (unidades arbitrárias) = EOT (mmol H₂O₂ equiv.L^-1)/CAT (mmol Trolox equiv.L.^-1

Análise estatística e tamanho da amostra

Análise estatística foi feita com o uso do programa estatístico SPSS para Windows, versão 11.5 (SPSS, Chicago, IL). Analisamos a distribuição das variáveis contínuas com o teste de Kolmogorov-Smirnov para uma única amostra e todos os dados foram normalmente distribuídos. O teste t de Student foi usado para comparar às variáveis demográficas, clínicas e bioquímicas entre os grupos. Os resultados foram expressos como média e desvio padrão ou mediana e variação, quando apropriado. Um valor p-bicaudal de 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Calculamos o tamanho da amostra de acordo com os resultados das primeiras 16 pacientes do estudo, nos quais observamos uma diferença de 0,2% nos níveis do IEO pós-operatório com um desvio padrão de 0,27% entre os grupos. A partir dessas diferenças e considerando um valor-α bicaudal de 0,05 (95% de sensibilidade) e um valor-β de 0,20 (poder do estudo: 80%), determinamos que 40 pacientes eram necessárias para cada grupo.

Resultados

Todos os pacientes completaram o estudo. Idade, peso, altura, paridade, semana de gestação, tempo de incisão espinhal, tempo de incisão cirúrgica para extrair o feto, tempo de extração do feto, tempo de cirurgia, escores de Apgar no primeiro e quinto minutos e peso ao nascer foram semelhantes entre os grupos (tabela 1). Não houve diferença entre os grupos em relação aos níveis pré-operatórios de CAT, EOT e IEO (tabela 1).

As concentrações maternas de CAT, EOT e IEO no período pós-operatório estão resumidas na tabela 2. Os níveis maternos de CAT, EOT e IEO no pós-operatório apresentaram aumento estatisticamente significante no grupo Oxigênio em comparação com o grupo Ar (p = 0,047; < 0,001 e 0,038, respectivamente).

As concentrações de CAT, EOT e IEO da artéria umbilical no período pós-operatório estão resumidas na tabela 3. Os níveis da CAT da artéria umbilical apresentaram aumento estatisticamente significante no grupo Oxigênio em comparação com o grupo Ar (p = 0,003) e os níveis de EOT e IEO apresentaram aumento estatisticamente significante no grupo Ar em comparação com o grupo Oxigênio (p = 0,02; < 0,001, respectivamente).

Discussão

A nossa hipótese era que a suplementação de uma FiO₂ de 21% e 40% de oxigênio via máscara facial iria influenciar o estresse oxidativo em mães e recém-nascidos durante a CE. Nossos resultados demonstram que: 1) os níveis pós-operatórios maternos de CAT, EOT e IEO estavam significativamente aumentados no grupo Oxigênio em comparação com o grupo Ar; 2) os níveis pós-operatórios de EOT e IEO das artérias umbilicais estavam significativamente aumentados e os níveis da CAT significativamente diminuídos no grupo Ar em comparação com o grupo Oxigênio.

Relatamos uma relação significativa entre as PaCO₂ do sangue materno e da veia umbilical durante a anestesia geral para CE, tempos mais curtos para a primeira suplementação e escores de Apgar mais elevados com hiperóxia materna,¹⁰ apesar da grande limitação metodológica ao incluir no estudo pacientes com hipóxia. Ao contrário, um aumento similar nas tensões de oxigênio arterial maternal e umbilical não estava relacionado a uma melhoria dos escores de Apgar e do pH da artéria umbilical¹¹ durante a anestesia regional para CE e o uso suplementar de 35-40% de oxigênio via máscara facial ou cânula nasal não mostrou qualquer aumento da oxigenação fetal durante a CE.^3,5,6 Da mesma forma, a administração de 35% de oxigênio durante a CE não modificou significativamente o pH da veia umbilical (pHVU) fetal ou a pressão parcial de oxigênio da veia umbilical (PO₂VU), embora um defeito ventilatório restritivo tenha sido associado ao bloqueio espinal.³ Por outro lado, a pressão parcial da artéria umbilical ou do pHVU e do dióxido de carbono não sofreu alteração com 40% ou 21% de oxigênio via máscara facial ou oxigênio a 2 L.min^-1 via cânula nasal.⁶ No entanto, estudos demonstraram que uma alta fração de oxigênio inspirada (FiO₂ = 60%) é necessária para atingir um aumento significativo na oxigenação fetal,^4,5 pois a administração de 60% de oxigênio aumentou o teor de oxigênio no sangue da veia umbilical em comparação com a inspiração normal de ar. Porém, a administração de oxigênio sem aumentar o teor de oxigênio da VU em pacientes com um intervalo incisão uterina-extração do feto prolongado durante CE sob raquianestesia e a derivação funcional da circulação placentária foram propostas como possível mecanismo.⁵

Além do impacto sobre a oxigenação materna e fetal, 60% de oxigênio levaram ao aumento dos marcadores de peroxidação lipídica, tais como 8-isoprostano, malondialdeído e hidroperóxidos, tanto na mãe quanto no feto, e aumentaram ligeiramente a PO₂VU em CE sob raquianestesia. Portanto, os autores sugeriram a hiperóxia materna como o mecanismo responsável pela geração de radicais livres.⁴ Porém, há relato de que a inspiração de 60% de oxigênio melhorou a oxigenação do feto sem o aumento concomitante de peroxidação lipídica na mãe ou no feto, com metodologia quase idêntica em CE de emergência sob anestesia regional.¹² Esse achado contradiz um estudo em modelo animal que demonstrou estresse hipóxico fetal induzido por peroxidação lipídica ao aumentar a reperfusão com a inspiração de 60% de oxigênio.¹³ Os autores propuseram que os possíveis mecanismos fisiopatológicos para os resultados conflitantes da peroxidação lipídica entre os estudos anteriores incluem durações variáveis de exposição ao oxigênio e atividade variável dos radicais livres basais, magnitude do estresse hipóxico e isquemia-reperfusão e coexistência de determinados recursos clínicos e cirúrgicos que influenciam a peroxidação lipídica não associada à oxigenação suplementar em pacientes submetidas à CE.^4,12,13

O presente estudo é o primeiro a comparar os efeitos da suplementação de oxigênio a 40% com os efeitos do ar via máscara facial sobre o estresse oxidativo materno e fetal em cesáreas eletivas sob raquianestesia. Por se tratar de uma abordagem nova, usamos EOT e CAT para medir com mais precisão o estado oxidativo e antioxidante, respectivamente.⁹ Os achados de nosso estudo destacam os dois gumes da faca: 40% de oxigênio aumentaram EOT, IEO e CAT materno e diminuíram os níveis de EOT e IEO da artéria umbilical. Como nova descoberta, 40% de oxigênio podem ter induzido estresse oxidativo materno como foi relatado para oxigênio a 60%⁴ e a hiperóxia materna pode ser o principal mecanismo para esse aumento. A descoberta rara de aumento do estresse oxidativo no grupo Ar em comparação com o grupo Oxigênio pode ser explicada pelo estresse hipóxico semelhante ao trabalho de parto prolongado e oligoidrâmnio¹⁴ e corrobora os estudos anteriores que ressaltam o efeito benéfico da oxigenação materna na oxigenação fetal.^4,5,12

Este estudo tem várias limitações que precisam ser consideradas. Uma delas é a falta de acompanhamento clínico a longo prazo. Embora não tenhamos observado nenhuma diferença no resultado neonatal com o uso dos escores de Apgar comparáveisentre os grupos, os escores de Apgar só podem indicar alterações macroscópicas. Outra importante limitação foi não avaliar a oxigenação materna e fetal. Embora essa avaliação tenha sido evitada para minimizar a invasão em nosso estudo, ela foi objeto de avaliação de vários estudos anteriores.^4,5,12

Em conclusão, houve um aumento significativo dos níveis de EOT e IEO da artéria umbilical e redução significativa dos níveis da CAT e um aumento significativo dos níveis pós-operatórios maternais de CAT, EOT e IEO com a suplementação de oxigênio a 40% em comparação com 21% via máscara facial durante CE sob raquianestesia. A possibilidade de uma nova constatação de que a oxigenação a 40% induz estresse oxidativo materno, como constado com oxigenação a 60%, destaca a necessidade de mais estudos em grande escala para avaliar o impacto de diferentes níveis de suplementação de oxigênio no estresse oxidativo maternal e fetal para determinar os níveis ideais de suplementação de oxigênio (21, 30, 35, 40, 60...) em pacientes submetidas à CE e para melhorar o bem-estar materno e fetal. A avaliação das possíveis consequências clínicas dos resultados do presente estudo requer estudos clínicos randomizados adicionais. Nossos dados salientam a preferência de um aumento ou diminuição da oxigenação materna em caso de distúrbios maternos ou sofrimento fetal; contudo, estudos adicionais em cenários clínicos específicos são necessários para confirmar/refutar as conclusões de nosso estudo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Submetido em 27 de novembro de 2012; aceito em 8 de abril de 2013

• 1. Das Neves JF, Monteiro GA, de Almeida JR et al. - Phenylephrine for blood pressure control in elective cesarean section: therapeutic versus prophylactic doses. Rev Bras Anestesiol. 2010;60(4):391-398.
• 2. Bassell GM, Marx GF - Optimisation of fetal oxygenation. Int J Obstet Anesth. 1995;4:238-243.
• 3. Kelly MC, Fitzpatrick K T, Hill DA - Respiratory effects of spinal anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia. 1996;51(12):1120-1122.
• 4. Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD et al. - Effects of high inspired oxygen fraction during elective caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation. Br J Anaesth. 2002;88(1):18-23.
• 5. Khaw KS, Ngan Kee WD, Lee A et al. - Supplementary oxygen for elective Caesarean section under spinal anaesthesia: useful in prolonged uterine incision-to-delivery interval? Br J Anaesth. 2004;92(4):518-522.
• 6. Cogliano MS, Graham AC, Clark VA - Supplementary oxygen administration for elective Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2002;57(1):66-69.
• 7. Fogel I, Pinchuk I, Kupferminc MJ et al. - Oxidative stress in the fetal circulation does not depend on mode of delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):241-246.
• 8. Erel O - A new automated colorimetric method for measuring total oxidant status. Clin Biochem. 2005;38(12):1103-1111.
• 9. Erel O - A novel automated method to measure total antioxidant response against potent free radical reactions. Clin Biochem. 2004;37(2):112-119.
• 10. Marx GF, Mateo CV - Effects of different oxygen concentrations during general anaesthesia for elective caesarean section. Can Anaesth Soc J. 1971;18(6):587-593.
• 11. Ramanathan S, Gandhi S, Arismendy J et al. - Oxygen transfer from mother to fetus during cesarean section under epidural anesthesia. Anesth Analg. 1982;61(7):576-581.
• 12. Khaw KS, Wang CC, Ngan Kee WD et al. - Supplementary oxygen for emergency Caesarian section under regional anesthesia. Br J Anaesth. 2009;102(1):90-96.
• 13. Yamada T, Yoneyama Y, Sawa R et al. - Effects of maternal oxygen supplementation on fetal oxygenation and lipid peroxidation following a single umbilical cord occlusion in fetal goats. J Nippon Med Sch. 2003;70(2):165-171.
• 14. Khaw KS, Ngan Kee WD. Fetal effects of maternal supplementary oxygen during Caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol. 2004;17(4):309-313.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Out 2013

Histórico

• Recebido
  27 Nov 2012
• Aceito
  08 Abr 2013