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Revista Brasileira de Oftalmologia

Print version ISSN 0034-7280On-line version ISSN 1982-8551

Rev. bras.oftalmol. vol.74 no.5 Rio de Janeiro Sept,/Oct. 2015

http://dx.doi.org/10.5935/0034-7280.20150061 

Original Article

Biomecânica da córnea após laser de femtossegundo na cirurgia de catarata

Bruno Freitas Valbon1  3  4 

Renato Ambrósio Jr2  3 

Luca Gualdi3 

Allan Luz2  3 

Milton Ruiz Alves1 

1Programa de Pós-graduação, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP), Brasil

2Programa de Pós-graduação, Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (SP), Brasil

3Grupo de estudos de tomografia e biomecânica de córnea do Rio de Janeiro (RJ), Brasil

4Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (ES), Brasil.

RESUMO

Objetivo:

Avaliar as alterações da biomecânica da córnea após laser de femtosegundo na cirurgia de catarata e comparar os parâmetros biomecânicos derivados do Corvis ST (Oculus Corvis ST, Scheimpflug Technology; Wetzlar, Germany) entre as técnicas do laser de femtossegundo e a facoemulsificação convencional após a cirurgia de catarata.

Métodos:

Estudo observacional, prospectivo envolvendo 151 olhos de 127 pacientes com diagnóstico de catarata nuclear. Setenta olhos de 65 pacientes foram submetidos à técnica do laser de femtossegundo (Alcon LenSx, Aliso Viejo,USA) e 76 olhos de 62 pacientes por meio da facoemulsificação convencional (Alcon Infinit, Fort Worth, USA). O sistema de tonometria de não contato integrado com a câmera ultrarrápida de Scheimpflug (Oculus Corvis ST, Scheimpflug Technology; Wetzlar, Germany) foi utilizado para avaliação da biomecânica da córnea antes e após a cirurgia de catarata pelas técnicas do laser de femtossegundo e a facoemulsificação convencional. Os parâmetros biomecânicos utilizados foram: deformidade de amplitude (DA), pressão intraocular, 1st A time, tempo de concavidade máxima, 2nd A time, 1st A Length, 2nd A Length, raio de curvatura de maior alcance, raio de curvatura normal, velocidade de entrada (Vin) e de saída (Vout). A densitometria do cristalino (scattering) através do PNS (Pentacam Nucleus Staging) foi realizado pela tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam® – Oculus, Wetzlar, Germany) em todos os pacientes para diagnóstico objetivo da opacidade do cristalino. Os critérios de exclusão foram: doença corneana, doenças da retina e/ou nervo óptico e cirurgia ocular prévia. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a distribuição normal. O teste de Wilcoxon e o test-T foram utilizados para avaliação entre o pré-operatório e o primeiro dia de pós-operatório (D1) nos grupos do laser de femtossegundo (LFS) e do faco convencional (FC), respectivamente. O teste de Mann-Whitney foi realizado para avaliar as diferenças dos parâmetros biomecânicos da córnea derivados do Corvis ST entre os dois grupos (LFS; FC) após a cirurgia de catarata (D1). Foi considerado como estatisticamente significante p ≤ 0,05%.

Resultados:

A média de idade dos pacientes do grupo do LFS foi de 67,6 anos (± 9,9) e do grupo do FC foi de 68,4 anos (± 11,8).A média do PNS entre todos os pacientes (análise objetiva do cristalino) foi de 0,62 (± 0,67). No grupo do LFS, 9 dos 11 parâmetros foram estatisticamente significativos entre o Pré e D1; e no grupo do FC, 7 dos 11 parâmetros estudados foram estatisticamente significativos entre o Pré e D1. De todos os parâmetros biomecânicos derivados do Corvis ST estudados, somente o tempo de concavidade máxima da córnea (HC-time; p ≤ 0.0387) foi diferente entre os dois grupos (laser de femtossegundo x faco convencional) em D1.

Conclusão:

O laser de femtossegundo para cirurgia de catarata e a técnica de facoemulsificação convencional induziram alterações nas propriedades biomecânicas da córnea pelo Corvis ST no D1. Apenas 1 dos 11 parâmetros biomecânicos estudados foi diferente estatisticamente entre os grupos do LFS e FC.

Descritores: Catarata; Biomecânica da córnea; Laser de femtossegundo; Facoemulsificação; Scheimpflug

INTRODUÇÃO

A cirurgia de catarata altera as propriedades biomecânicas da córnea(1). Embora os mecanismos não são completamente entendidos a estrutura da córnea alterada pode influenciar os resultados refrativos da cirurgia de catarata. O uso de energia (US–ultrasound) na cirurgia de facoemulsificação convencional leva perigo ás células endoteliais e consequente-mente ao edema corneano(2). Valbonet al.(3) demonstraram que há aumento da espessura central corneana e uma diminuição das propriedades biomecânicas da córnea no pós-operatório da cirurgia de facoemulsificação convencional. O avanço da tecnologia com a introdução do laser de femtossegundo possibilitou uma fragmentação do núcleo do cristalino que por sua vez reduz os níveis de energia(4,5)favorecendo assim uma menor perda de células endoteliais e uma recuperação visual mais rápida(6). No entanto, não existem estudos sobre os efeitos do laser de femtossegundo nas propriedades estruturais e viscoelásticas da córnea na cirurgia de catarata.

O Corvis ST (Oculus Corvis ST, Scheimpflug Technology; Wetzlar, Germany) é um novo sistema de tonometria de não contato integrado com a câmera ultrarrápida de Scheimpflug permitindo uma nova abordagem de avaliação biomecânica por meio de captura de várias imagens dinâmicas de aplanamento da córnea frente a um sopro de ar.

Este é o primeiro estudo no mundo que estuda as propriedades biomecânicas da córnea após o laser de femtossegundo para a cirurgia de catarata e que compara as alterações viscoelásticas da córnea no pós operatório imediato entre as técnicas de facoemuslifcação convencional e o laser de femtossegundo.

MÉTODOS

Este foi um estudo observacional e prospectivo onde foram avaliados 151 olhos de 127 pacientes, com diagnóstico de catarata nuclear pelo Lens Opacification Classification System III e pela densitometria do cristalino (scattering), através do PNS (Pentacam Nucleus Staging) fornecido pela tomografia de córnea e segmento anterior (Pentacam®– Oculus, Wetzlar, Germany). Setenta e cinco olhos de 65 pacientes foram submetidos à técnica do laser de femtossegundo (Alcon LenSx, Aliso Viejo,USA) e 76 olhos de 62 pacientes por meio da facoemulsificação convencional (Alcon Infinit, Fort Worth, USA).

O estudo foi desenvolvido respeitando as normas e orientações estabelecidas na Declaração de Helsinki e as orientações e normas do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, número 278/12.

Os critérios de inclusão do estudo foram todos aqueles pacientes com diagnóstico de catarata nuclear avaliados pelo mesmo médico.

Os critérios de exclusão foram todos aqueles pacientes que apresentaram doença e/ou opacidade corneana, doenças retiniana e/ou do nervo óptico e cirurgia ocular prévia.

Após o exame oftalmológico de rotina, como acuidade visual sem e com correção, biomicroscopia do segmento anterior e posterior, medida da pressão intraocular e exames complementares, todos os pacientes inclusos no estudo foram avaliados pelos métodos do Corvis ST (Corneal Visualization Scheimpflug Technology; Oculus, Wetzlar, Germany) e pela Tomografia de Córnea e Segmento Anterior (Pentacam®Oculus, Wetzlar, Germany) antes e após a cirurgia de catarata.

O Corvis ST é uma nova abordagem de avaliação biomecânica por meio da captura de várias imagens dinâmicas de aplanamento da córnea frente a um sopro de ar, combinando dados do tonômetro de não contato com os de uma câmera de Scheimpflug de altíssima velocidade. Nos permite observar, dentre outros parâmetros, a deformidade de amplitude (figura 1) e oscilações que a córnea são submetidas. Apresenta um enorme potencial em pesquisa para detecção de doenças, avaliação de córneas susceptíveis a ectasia, observação do comportamento de córneas antes e após ablação em cirurgia refrativa e o uso do crosslinking. Com cobertura de 8 mm no meridiano horizontal, ele é capaz de captar a resposta de deformação da córnea causada pelo jato de ar. Este sistema de imagem permite a visualização dinâmica do processo de deformação real durante a tonometria de não contato (figura 2). Algoritmos avançados para detecção dos contornos da córnea são aplicados.

Figura 1 Imagem de Scheimpflug no momento da deformação de amplitude da córnea 

Figura 2 Visualização dinâmica do processo de deformação da córnea. Fases do exame do Corvis Scheimpflug Technology (Cortesia Oculus

A gravação da imagem começa com a córnea na forma convexa natural. O sopro de ar obriga a córnea a aplanar (fase de entrada) e até que atinge o pico de maior concavidade. Existe um período de oscilação antes da fase de saída ou retorno. A córnea é submetida então a uma segunda aplanação antes de atingir a sua forma natural, quando há assim uma possível oscilação. O tempo e a pressão correspondente ao sopro de ar e o momento do pico máximo de concavidade são identificados. A pressão intraocular é calculado com base no tempo do evento da primeira aplanação. A deformidade de amplitude é detectada como o deslocamento máximo do ápice da forma natural (inicial) até o máximo de concavidade da córnea. O raio de curvatura da mais alta concavidade é identificado. O comprimento de aplanação e a velocidade da resposta da córnea são registrados durante as fases de entrada e saída.

Os parâmetros utilizados foram: deformidade de amplitude (DA), pressão intraocular (IOP Corvis), 1st A time, tempo de concavidade máxima (HC-time), 2nd A time, 1st A Length, 2nd A Length, raio de curvatura de maior alcance (CRHC), raio de curvatura normal (CRN), Velocidade de entrada (Vin) e de saída (Vout) (tabela 1).

Tabela 1 Parâmetros biomecânicos derivados do Corvis ST e suas definições 

Corvis ST - Parâmetros clínicos Definição
Pressão intraocular (mmHg) É baseada na medida da velocidade da primeira aplanação da córnea (1st applanation)
1st A-time (ms) Momento da primeira aplanação da córnea
Tempo de concavidade máxima (ms) É o tempo desde o início até a concavidade máxima da córnea é alcançada
(Highest Concavity-time; HC-time)
2nd A-time (ms) Momento da segunda aplanação da córnea
1st A length (mm) É o comprimento da primeira aplanação da córnea
2nd A length (mm) É o comprimento da segunda aplanação da córnea
Deformidade de Amplitude (mm) Amplitude máxima da deformação da córnea
Raio de curvatura de maior alcance (mm) Raio da curvatura central no momento de concavidade máxima
(Curvature Radius HC; CRHC)
Raio de curvatura normal (mm) Distância entre os dois picos da córnea na concavidade máxima
(Curvature Radius Normal; CRN)
Velocidade de entrada (m/s) (Velocity (in) -Vin) Velocidade da córnea durante o primeiro momento de aplanamento
Velocidade de saída (m/s) (Velocity (out) -Vout) Velocidade da córnea durante o segundo momento de aplanamento

RESULTADOS

Foram avaliados 151 olhos de 127 pacientes divididos em 2 grupos. Setenta e cinco olhos de 65 pacientes foram submetidos à técnica do laser de femtossegundo e 76 olhos de 62 pacientes por meio da facoemulsificação convencional.

A média de idade dos pacientes do grupo do LFS foi de 67,6 anos (± 9,9) e do grupo do FC foi de 68,4 anos (± 11,8). A média do número de células endoteliais pela microscopia especular no grupo do LFS foi de 2453,06 (± 336,23) e no grupo do FC foi de 2418,30 (± 327,83). Não havendo diferença estatística entre os grupos (p = 0.4844).

A média do LOCS III entre NO1 e NO6 foi de 1,2 (± 1,15).

A média do PNS (pentacam nucleus staging) foi de 0,62 (± 0,67).

A tabela 2 mostra as médias de todos os parâmetros derivados do Corvis ST no pré-operatório (Pré) e no primeiro dia (D1) de pós do grupo do LFS (teste de Wilcoxon; valor p). A tabela 3 mostra as médias de todos os parâmetros derivados do Corvis ST no pré e no D1 do grupo FC (t-test; valor p). No grupo do laser de femtossegundo, 9 dos 11 parâmetros estudados foram estatisticamente significantes entre o Pré e o D1; e no grupo do faco convencional, 7 dos 11 parâmetros estudados foram estatisticamente significantes entre o Pré e o D1 como pode ser visto nas tabelas 2 e 3, respectivamente.

Tabela 2 Média e desvio padrão dos parâmetros derivados do Corvis ST no pré e D1 do grupo do LFS e Teste de Wilcoxon utilizado para avaliar as diferenças entre o Pré x D1 (LFS) 

Corvis ST PIO 1st A HC Time 2nd A 1st A 2nd A Def. Amp. CRHC CRN Vin Vout
(Laser de Femtossegundo) Time Time Length Length
Pré 16.94 7.60 16.47 21.34 1.72 1.90 1.08 7.38 7.42 0.14 - 0.37
(2.52) (0.34) (0.92) (0.63) (0.25) (0.58) (0.14) (1.20) (1.23) (0.03) (0.11)
D1 22.61 8.32 16.34 20.63 1.82 1.94 0.93 8.48 8.56 0.12 - 0.28
(8.02) (0.99) (0.61) (0.86) (0.20) (0.39) (0.19) (2.31) (2.32) (0.03) (0.10)
Valor p ≤ 0.0001 ≤0.0001 0.0558 ≤ 0.0001 ≤ 0.0001 0.1248 ≤ 0.0001 ≤ 0.0001 ≤0.0001 ≤ 0.0001 ≤0.0001

Tabela 3 Média e desvio padrão dos parâmetros derivados do Corvis ST no pré e D1 do grupo do FC e T- Teste utilizado para avaliar as diferenças entre o Pré x D1 (FC) 

Corvis ST PIO 1st A HC Time 2nd A 1st A 2nd A Def. Amp. CRHC CRN Vin Vout
(Laser de Femtossegundo) Time Time Length Length
PRÉ 16.87 7.63 17.40 22.04 2.02 1.98 1.10 8.08 8.10 0.15 - 0.35
(2.77) (0.43) (0.99) (0.63) (0.15) (0.56) (0.10) (1.10) (2.40) (0.02) (0.11)
D1 21.71 8.14 16.56 20.84 1.85 1.97 0.95 8.74 8.71 0.13 - 0.28
(6.50) (0.85) (0.49) (0.78) (0.21) (0.40) (0.16) (2.42) (2.17) (0.03) (0.09)
Valor p ≤ 0.0001 ≤ 0.0001 0.3253 ≤ 0.0001 0.0971 0.1228 ≤ 0.0001 ≤ 0.0001 0.0558 ≤ 0.0001 ≤ 0.0001

Na tabela 4, podemos visualizar as diferenças entre os parâmetros biomecânicos derivados do Corvis ST entre os dois grupos (LFS; FC) através do teste de Mann-Whitney. De todos os parâmetros biomecânicos derivados do Corvis ST estudados, somente o tempo de concavidade máxima da córnea (HC-time; p ≤ 0.0387) (gráfico 1; figura 4) foi diferente entre os dois grupos (laser de femtossegundo x faco convencional) em D1.

Tabela 4 Teste de Mann-Whitney para avaliar as diferenças viscoelásticas da córnea no primeiro dia de pós-operatório na cirurgia de catarata entre os grupos de LFS e FC 

Corvis ST PIO 1st A HC Time 2nd A 1st A 2nd A Def. Amp. CRHC CRN Vin Vout
(Mann Whitney test) Time Time Length Length
Valor p 0.4190 0.3791 0.0387 0.1921 0.3256 0.7809 0.7522 0.5376 0.5961 0.7608 0.5793

Figura 3 Imagens de Scheimpflug e a classificação da densitometria do cristalino (PNS) 

Figura 4 Imagem de Scheimpflug no momento de máxima concavidade alcançada e gráficos da amplitude e velocidade de deslocamento do ápice corneano. A linha vermelha horizontal mostra a medida do HC-time (4.579 mm) 

Gráfico 1 Visualizamos o box-plot do parâmetro HC-time nos grupos do LFS e FC. Sendo este, o único parâmetro biomecânico estudado com o valor p estatisticamente significante (p ≤ 0.0387) no primeiro dia de pós-operatório entre as duas técnicas (LFS;FC) 

DISCUSSÃO

A introdução de novas tecnologias se tornam indispensáveis para o entendimento e conhecimento qualitativo real das alterações da performance visual em olhos com catarata(7). Com aumento do uso das lentes intra-ocularespremiumassociado a uma expectativa cada vez mais elevada dos pacientes, as técnicas cirúrgicas necessitam evoluir para proporcionar uma melhor performance visual através da previsibilidade, precisão e por conseguinte evitarcomplicações. O laser de femtossegundo pode ser a evolução, pois aumenta a acurácia do procedimento cirúrgico, e por sua vez podendo melhorar os resultados refracionais e o prognóstico visual da cirurgia de catarata(8).

A cirurgia de catarata por facoemulsificação e implante de lente-intra ocular altera as propriedades biomecânicas da córnea. Porém, o entendimento dos mecanismos não são conhecidos. Muitos estudos reportaram reduções significantes na Histerese corneana (HC) e Fator de Resistência Corneana (FRC) pelo ORA (Ocular Response Analyzer, Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY, USA) após facoemulsificação. Hageret al.(9)avaliaram as mudanças de HC e FRC no pós-operatório imediato (D1) e observaram que o edema corneano pós operatório desempenhou um papel importante na redução da capacidade do amortecimento da córnea. Valbonet al.(3) relataram que o edema de córnea pós faco regrediu (espessura central corneana -ECC) aos valores normais do pré operatório juntamente com a HC, porém o FRC permaneceu alterado. Os autores descrevem que a permanência do FRC alterado pode ser explicada pelo tamanho da incisão (2,75 mm), quando comparados a outros trabalhos que utilizaram uma incisão de 2,4 mm na paracentese. Uma das teorias a ser pensada neste caso é que houve mais alteração da estrutura da arquitetura da córnea nos casos de 2.75 mm, havendo assim um possível deslocamento maior das fibras de colágeno ou até mesmo a não cicatrização completa da parecentese. Segundo Alió et al.(10), um dosmecanismos não conhecidos, além das alterações da córnea relacionadas com a idade, o edema pós-operatório que reduz a capacidade da córnea em absorver e dissipar a energia frente a um sopro de ar através do ORA, é o tamanho e o tipo de incisão na córnea, que pode ser um fator de confusão na medida da viscoelasticidade da córnea. Neste mesmo estudo, Alióet al.(10)demonstram que as microincisões (1,8 mm) promovem maior estabilidade nas propriedades biomecânicas da córnea do que a cirurgia de facoemulsificação coaxial com paracentese de 2,75 mm.

O Corvis ST é uma nova abordagem da avaliação da córnea e com potencial para detalhar de formas sem precedentes a elasticidade e viscoelasticidade do tecidocorneano. Temos a oportunidade de observar a inspeção dinâmica do processo de deformação da córnea durante a tonometria de não contato com registro digital das faces anterior e posterior durante a medida. Estudos têm demonstrado a importância desta nova abordagem em diagnóstico de ectasia(11),avaliação dos resultados de crosslinking do colágeno corneano em ceratocone(12) e o impacto da pressão intraocular na deformação da córnea num estudo experimental(13).

Nosso estudo é o primeiro no mundo a avaliar as propriedades biomecânicas da córnea pelo Corvis ST após facoemulsificação e o primeiro após a aplicação do laser de femtossegundo na cirurgia de catarata. As duas técnicas demonstraram que alteram as propriedades biomecânicas da córnea.As alterações provocadas em ambas as técnicas são bem semelhantes, porém o uso do laser de femtossegundo proporcionou alterações em dois parâmetros a mais derivados do Corvis ST que a técnica de facoemulsificação que são o 1st A Length e o CRN. O primeiro se refere ao comprimento da primeira aplanação da córnea e o segundo a distância entre os dois picos da córnea na concavidade máxima. Todos os parâmetros relacionados a velocidade de aplanação e de deformação foram alterados nas duas técnicas. Sabemos, que em estudos preliminares (dados ainda não publicados) alguns parâmetros podem ser influenciados pela espessura corneana e pressão intraocular apesar de terem uma baixa correlação.

Apesar do avanço tecnológico do laser de femtossegundo, os pacientes submetidos a esta técnica tiveram seu olho mais manipulado do que a técnica de facoemulsificação, como exemplo a colocação da interface no globo ocular e a confecção das incisões arqueadas chegando a quase 80% de profundidade do estroma em alguns destes pacientes. Importante salientar, que não podemos esquecer a curva de aprendizado no uso do femto-laser que gera mais manipulação do globo ocularno início e a confecção de mais incisões do que a técnica de facoemulsificação. Adicionalmente, se torna fundamental relatar que foram feitas em média 3 incisões corneanasno grupo do laser de femtossegundo (2 laser e 1 manual). Logo, acreditamos que esses fatores podem ter sido as causas da maior indução de mudanças biomecânicas da córnea no uso do laser de femtossegundo, pois não houve diferença entre o edema corneano no pós-imediato, entre as técnicas. O único parâmetro diferente estatisticamente quando comparamos as duas técnicas é o HC-time que significa o tempo desde o início da deformação até a concavidade máxima alcançada da córnea, este achado pode ser explicado pela confecção das incisões corneanas, que corrobora com estudo de Alió et al.(10).

Entendemos que a cirurgia de catarata com o laser de femtossegundo pode ser um procedimento seguro, eficaz e reprodutível. Estudos demonstram menor perda endotelial com redução de energia quando comparados a técnica de facoemulsificação convencional, havendo assim uma recuperação visual mais rápida(6). Acreditamos que com o efeito aprendizado na manipulação da interface e nas confecções das incisões corneanas o laser de femtossegundo trará benefícios engrandecedores na performance visual dos pacientes submetidos a esta técnica com a redução das alterações viscoelásticas da córnea.

Concluímos neste estudo, que o laser de femtossegundo para cirurgia de catarata e a técnica de facoemulsificação convencional induziram alterações nas propriedades biomecânicas da córnea pelo Corvis ST no pós operatório imediato (D1). Apenas 1 dos 11 parâmetros biomecânicos estudados foi diferente estatisticamente entre os grupos do LFS e FC.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 31 de Dezembro de 2014; Aceito: 28 de Abril de 2015

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

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