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Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.70 no.4 São Paulo July/Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992004000400015 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Avaliação do processamento auditivo de sons não-verbais em indivíduos com doença de Parkinson

 

Auditory processing evaluation using nonverbal sounds in subjects with Parkinson's disease

 

 

Eliana S. MirandaI; Liliane D. PereiraII; Silvana BommaritoIII; Tarcimara M. SilvaIV

IFonoaudióloga, Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana, Área: Audiologia – Universidade Federal de São Paulo/EPM
IIFonoaudióloga, Professora Adjunto da Disciplina de Distúrbios da Audição, do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo/EPM
IIIFonoaudióloga, Professora Convidada da Disciplina de Distúrbios da Comunicação Humana do Departamento de Fonoaudiologia, da Universidade Federal de São Paulo/EPM. Professora Titular do Programa de Pós-graduação em Odontologia – Área de concentração: Ortodontia, UMESP
IVMédica Otorrinolaringologista, Professora Titular de Otorrinolaringologia do Curso de Fonoaudiologia do Unicentro Metodista Izabela Hendrix e da FEAD – Belo Horizonte, MG
Instituição: Universidade Federal de São Paulo/EPM

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Entendemos que o processamento auditivo é o processo de como o indivíduo gerencia as informações recebidas auditivamente. É reconhecida a importância da percepção auditiva de seqüências e padrões temporais de sons na aquisição e compreensão dos componentes simbólicos da linguagem, sendo que as propriedades acústicas da fala poderiam ser reduzidas aos componentes básicos de duração e freqüência. Entre os eventos que percebemos por meio da audição, a fala é o mais importante, sendo que esta pode apresentar-se alterada na Doença de Parkinson.
OBJETIVO:
Avaliar o desempenho de portadores de doença de Parkinson nos Testes de Padrão de Freqüência e de Duração.
FORMA DE ESTUDO:
Clínico prospectivo.
MATERIAL E MÉTODO:
Avaliou-se a identificação de estímulos sonoros não-verbais, por meio de três tipos de respostas: humming, nomeação e apontar. Os estímulos eram constituídos por dez seqüências de três e quatro sons, variando em freqüência e duração. RESULTADOS: Mostraram-se que não houve diferença quanto ao tipo de resposta; houve um melhor desempenho utilizando o parâmetro três estímulos em oposição a quatro e o aspecto da duração em oposição ao de freqüência. Ressalta-se ainda que o desempenho da população avaliada foi inferior aos indivíduos normais.
CONCLUSÃO:
A capacidade de ordenação temporal de sons é uma importante função do sistema auditivo nervoso central. Essa habilidade permite que o ouvinte faça discriminações baseadas na ordenação ou seqüenciação de estímulos auditivos. Sendo assim, a contribuição desse estudo é significativa, uma vez que inicia a reflexão do processo de análise e interpretação de sons pelos indivíduos com doença de Parkinson.

Palavras-chave: testes auditivos, percepção auditiva, doença de Parkinson.


SUMMARY

Auditory processing, as we understand, refers to how the individual handles with auditory information. The importance of auditory perception of sound sequences and temporal patterns in acquiring and comprehending symbolic components of language is well recognized. Acoustic properties of speech may be limited to the basic components of duration and frequency analysis. Speech signals are the most important events we receive through hearing and, as we know, speech patterns may be compromised in Parkinson's disease.
AIM:
To evaluate the performance of subjects diagnosed with Parkinson's disease in Duration and Frequency Pattern Tests.
STUDY DESIGN:
Clinical prospective.
MATERIAL AND METHOD:
Nonverbal stimuli identification was evaluated in three different modes of response: humming, verbal labeling and indicating. Stimuli were characterized by sequences of three or four elements, varying in duration and frequency.
RESULTS:
No significant difference was observed considering mode of response; better results were obtained for three-element sequences than four-element sequences and for duration patterns in comparison to frequency patterns. Subjects with Parkinsons's disease demonstrated poorer performance than normal subjects.
CONCLUSION:
Temporal ordering is a very important function of the central auditory nervous system. This ability enables the listener to discriminate sound patterns based on auditory ordering or sequencing. Therefore, our findings are important since they stimulate further studies concerning analysis and interpretation processes in patients with Parkinson's disease.

Key words: auditory tests, auditory perception, Parkinson's disease.


 

 

INTRODUÇÃO

O processamento auditivo da fala é entendido como a habilidade de um indivíduo em perceber e interpretar os modelos sonoros da fala. Esta habilidade envolve diversas etapas: detecção, sensação, discriminação, localização, reconhecimento, compreensão, atenção e memória1,2.

Quando o campo de atividades neurofuncionais, que começam com a detecção do estímulo (cóclea) e terminam com a análise lingüística da informação, estejam em pleno exercício de suas capacidades, há condição de se obter bom desempenho na comunicação. Qualquer falha neste rápido e complexo trajeto pode levar o indivíduo a agir de forma a comprometer suas relações de linguagem interpessoal e intrapessoal2. Entendemos que a avaliação do processamento auditivo é uma medida de como o indivíduo gerencia as informações que ele recebe auditivamente.

A memória auditiva é um processo que permite adquirir, armazenar e arquivar informações acústicas para poder recuperá-las depois, quando houver necessidade. A memória está presente no processamento auditivo. Entre os eventos que percebemos por meio da audição, a fala é o mais importante, sendo que esta pode apresentar-se alterada na Doença de Parkinson.

James Parkinson, em sua descrição original da doença, em 1817, mencionou "impedimento da fala e dificuldade de compreensão nos pacientes afetados pela paralisia agitante".

A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa do Sistema Nervoso Central caracterizada pela tríade sintomática: tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia3. Sua principal causa é a falta da dopamina, um neurotransmissor sintetizado no Tronco Encefálico (Substância Negra)4.

De caráter insidioso, tal doença traz mudanças biológicas, psicológicas e sociais. Dentre elas, podem ocorrer dificuldades de concentração, aprendizado, memória e compreensão, além de seus portadores apresentarem alterações de fala, voz, articulação das palavras e deglutição, o que pode resultar em dificuldade considerável na comunicação e alimentação. A demência associada à DP caracteriza-se por lentificação cognitiva e motora, disfunção executiva e comprometimento da evocação de recordações5.

Muitas vezes a própria medicação antiparkinsoniana pode contribuir para a produção de alterações mentais. A levodopa, medicamento mais eficaz na DP, pode resultar em distúrbios de memória e, em casos mais graves, confusão mental e alucinações.

Para estudar o comportamento auditivo dos parkinsonianos serão realizados os Testes de Padrão de Freqüência (TPF) e Padrão de Duração (TPD) com tons musicais.

A capacidade de ordenação temporal de estímulos sonoros é, sem dúvida, uma das mais básicas e importantes funções do sistema auditivo nervoso central. A avaliação das habilidades auditivas que envolvem a ordenação temporal é realizada através de um procedimento comportamental que analisa funcionalmente o sistema auditivo central. Essa habilidade permite que o ouvinte faça discriminações baseadas na ordenação ou seqüenciação de estímulos auditivos.

Estudos demonstram a importância da percepção auditiva de seqüências e padrões temporais de sons na aquisição e compreensão dos componentes conceituais ou simbólicos da linguagem. O complexo de propriedades acústicas da fala poderia ser reduzido aos componentes básicos de duração, freqüência e intensidade6.

Sendo assim, conhecer estes aspectos temporais de identificação de padrão de freqüência e de duração em indivíduos portadores de DP permitirá ampliar o nosso conhecimento e compreender melhor o processamento auditivo nesta afecção.

Desta forma, o objetivo do presente trabalho é caracterizar a habilidade auditiva de identificação de padrão temporal de sons por meio dos TPF e TPD em indivíduos com DP considerando as variáveis: tipo de resposta (apontar, cantarolar e verbalizar) e identificação de 3 e 4 estímulos que variam em freqüência e duração.

Foi realizado um teste de padrão temporal utilizando o som agudo de 1122 Hz como freqüência alta e o som grave de 880 Hz como freqüência baixa, onde o examinado era solicitado a indicar a seqüência de 3 sons ouvidos (exemplo: A, G, A – G, G, A; etc.). Isto pode ser feito cantarolando com os lábios fechados (humming) ou com resposta de rotulação verbal, ou seja, nomeação dos estímulos. O uso do humming permite ao examinado receber e expressar a resposta primariamente no hemisfério direito (dominante não-lingüístico), enquanto que a resposta verbal iria provavelmente requerer o uso extensivo de ambos os hemisférios. No caso de padrões de freqüência parece que o hemisfério direito deve reconhecer o contorno acústico do padrão e o hemisfério esquerdo deve converter o padrão numa resposta verbal. Ambos os hemisférios devem interagir apropriadamente para uma resposta verbal correta ao padrão auditivo7.

Ainda na investigação dos modos de resposta, pesquisando as diferenças na resposta manual, verbal e humming, observou-se, com exceção da última, que era de caráter imitativo, uma necessidade de ordenação temporal real de uma seqüência apresentada em um tempo único8. As respostas verbais pareciam ser mais difíceis, por envolverem processos cognitivos mais elaborados de atenção, descrição da ordem real dos componentes, definição de um conceito que pudesse representar cada estímulo percebido e movimentos articulatórios precisos de fala para pronunciar a palavra selecionada.

Portanto, a bateria de testes de padrões tonais auditivos de intensidade, freqüência e de duração são importantes para observação de integridade de ambos os hemisférios e do corpo caloso9. O tipo de resposta também fornece informações provavelmente com localização da lesão em hemisfério esquerdo ou no corpo caloso, como no caso de indivíduos que eram capazes de responder adequadamente para os padrões por humming e apresentavam desempenho alterado na resposta verbal.

Os núcleos da região inferior do tronco encefálico são os responsáveis pela análise de intensidade, freqüência e duração dos estímulos auditivos e os núcleos superiores da via auditiva são responsáveis principalmente pela média e sintetização do sinal em um sinal que seja utilizável pelo cérebro10,11.

Os testes de identificação de padrão de freqüência e duração permitem a detecção de problemas corticais e inter-hemisféricos. Para decodificar o padrão de freqüência e o padrão de duração é necessário que haja interação entre os dois hemisférios. Assim, se um dos dois hemisférios não está funcionando adequadamente, a condução de informações pelo corpo caloso para o outro hemisfério está prejudicada12.

Estudos recomendam a utilização dos TPD e TPF em indivíduos com e sem prejuízo da capacidade de detecção de sons13,14, a fim de auxiliar no conjunto de procedimentos que avaliam o funcionamento do padrão neural, para processamento de sons não-verbais15.

No Brasil, tais testes foram organizados e aplicados em indivíduos jovens otologicamente normais e em músicos16. Para a elaboração do procedimento selecionou-se o instrumento musical flauta transversa. Para o TPF utilizou-se o tom 440 Hz (nota lá fundamental). Para o TPD utilizou-se o mesmo tom (440 Hz), modificando apenas o tempo de duração dos estímulos sendo os sons longos de 161 ms e os sons curtos de 59 ms. O tempo de intervalo de silêncio entre eles teve a duração média de 50 ms. Os estímulos em cada padrão temporal foram organizados em itens de 3 e de 4 seqüências rearranjados em 10 itens cada. O desempenho dos músicos (cerca de 99% de acertos) no TPF foi melhor e estatisticamente significante em comparação com os não-músicos (cerca de 60% de acertos). O desempenho dos músicos no TPD foi semelhante ao desempenho dos não-músicos (cerca de 97% de acertos).

 

MATERIAL E MÉTODO

Participaram deste trabalho 10 indivíduos, 8 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, na faixa etária entre 50 a 70 anos diagnosticados como portadores de DP, estando, no máximo, no III estágio da evolução do doença, segundo a escala de Hoehn e Yahr (1967).

Avaliou-se os níveis mínimos de resposta para tom puro modulado em freqüência (Warble), sendo que as freqüências sonoras testadas foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, por meio do Audiômetro Pediátrico modelo PA2 da INTERCOUSTICS. Os estímulos eram apresentados a cada paciente em intensidades decrescentes a 20 cm do pavilhão auricular. Os TPF e TPD foram aplicados em ambiente silencioso, por meio do equipamento de som da marca Sharp, em campo livre, com saída máxima do estímulo até 80 dBNA.

Para aplicação dos testes, foi usado um Compact Disc contendo tons musicais apresentados 3 e 4 tons consecutivos para o teste de freqüência (tom grave de 440 Hz e tom agudo de 493 Hz), por exemplo, tom agudo (A), tom grave (G), tom agudo (A) e tom grave (G), em 10 apresentações em combinações diferentes. O mesmo acorreu com o TPD em que foram apresentados tom curto – C (59 ms) e tom longo – L (161 ms). Tais testes foram aplicados em participantes cuja sensibilidade auditiva foi classificada como normal ou com perda auditiva que não ultrapassassem o nível de 60 dB NA.

Investigou-se as diferenças entre os modos de resposta manual, verbal e humming. Para isso, o paciente foi solicitado a reconhecer os estímulos com resposta de apontar figuras, reconhecer os estímulos verbalmente e reconhecer os estímulos caracterizando-os em um padrão imitativo (humming).

Para análise dos resultados encontrados, elaboramos um Critério de Desempenho, que consiste em: numa seqüência de 10 tons apresentados, indivíduos que acertaram 5 ou mais estímulos desta seqüência de tons, serão classificados como tendo desempenho satisfatório. Já os indivíduos que acertarem 4 ou menos estímulos da seqüência apresentada, serão classificados com tendo um desempenho insatisfatório.

Quanto a análise estatística, utilizamos a técnica Comparação de Médias Univariada (ANOVA) – técnica paramétrica de comparação de médias. O resultado de cada comparação possui uma estatística chamada de p-valor. Esta estatística é que nos ajuda a concluir sobre o teste realizado. Trabalhamos com um nível de significância de 0,05 (5%). Além da ANOVA, fizemos uso de uma técnica para análise descritiva, o Intervalo de Confiança, com o objetivo de verificar o quanto a média pode variar numa determinada probabilidade de confiança.

 

RESULTADOS

A seguir, passamos a apresentar os resultados obtidos neste trabalho.

 

DISCUSSÃO

Seguindo o Critério de Desempenho adotado para este trabalho, pudemos observar que no TPD com 3 tons, 90% da amostra, obtiveram um desempenho satisfatório. O mesmo resultado foi encontrado neste teste com 4 tons. Já no TPF com 3 tons, 70% da amostra obteve um desempenho satisfatório, 20% obteve desempenho insatisfatório e 10% obteve desempenho satisfatório na modalidade de resposta humming e desempenho insatisfatório nas modalidades de apontar e nomear. No TPF com 4 tons, observamos que 60% da amostra obteve desempenho satisfatório, 30% obteve desempenho insatisfatório e 10% obteve desempenho satisfatório na modalidade de resposta nomeação e desempenho insatisfatório nas modalidades de humming e apontar.

Ao analisarmos o número de valores dos limites inferior e superior (Tabela 1), observamos que 95% da população avaliada mostrou reconhecimento do TPD superior a 74% para o padrão de 3 tons e 66% para o de 4 tons, o que indica um desempenho satisfatório. Já para o TPF, observamos reconhecimento próximo a 50% tanto para 3 tons quanto para 4 tons.

 

 

Conforme Tabela 2 e Figura 1, observamos uma homogeneidade de identificações nos TPF e TPD nas diferentes modalidades de respostas. Assim, concluímos que não houve diferenças significantes entre as diferentes modalidades de respostas.

 

 

 

 

Estes achados estão de acordo com outros estudos8,9,15 que investigaram as diferenças entre os modos de resposta manual, verbal e humming, não sendo verificado diferença entre tais modalidades de respostas.

Na Tabela 3 e Figura 2, podemos observar, comparativamente, os resultados, segundo o desempenho dos indivíduos da amostra, desempenhos diferentes quanto ao aspecto duração e freqüência, sendo que o desempenho foi melhor no aspecto duração.

 

 

 

 

Corazza15 propõe em seu estudo cortes de referência para indivíduos normais do TPF 73% ou mais de acertos; e de 83% ou mais de acertos para o TPD. Nos estudos da Taborga16, os dados obtidos para músicos e não-músicos foram inferiores para o TPF e superiores para o TPD se comparados aos estudos da Corazza15, obtendo 58,88% de acertos para o TPF e 96,66% para o TPD. Verificou ainda que os sujeitos da amostra referiram, durante o TPD, que o conceito de longo e curto e o parâmetro tempo, no que diz respeito a duração, foram mais fáceis de serem percebidos e que normalmente as pessoas conheciam o significado tanto dos conceitos como da pista duração por experiência na vida cotidiana com estes termos, quando comparado ao grave e agudo do TPF. Durante a coleta de tais dados, o número de respostas certas para o TPD foi maior que para o TPF. Tais resultados confirmam os de Musiek17, que obteve um número alto de acertos para indivíduos normais, sendo que 90% deles apresentou um índice de respostas corretas da ordem de 78% ou mais. Podemos concluir que se trata de um teste de fácil compreensão e realização.

Zanoni18 observou ainda, quanto ao desempenho dos indivíduos idosos, que o reconhecimento foi melhor no TPD que no TPF.

Acreditamos que o desempenho observado nos indivíduos com DP nos TPF e TPD possa ter sido influenciado por outros aspectos tais como fatores ambientais e faixa etária, além do nível evolutivo da doença. Dessa forma, sugerimos que mais estudos sejam realizados nesta área, a fim de ampliar o conhecimento, melhorando o diagnóstico das alterações do processamento de informações no sentido da audição.

Nos estudos de Castro11, em que foi aplicado o TPD em indivíduos afásicos e disártricos, observou-se alteração neste teste, concluindo que estes indivíduos apresentam dificuldades na ordenação temporal dos sons. Os indivíduos avaliados, principalmente os disártricos, apresentaram alteração na prosódia (melodia da fala), e tinham fala monótona, sem as variações de ritmo e entonação necessárias para uma boa produção oral. Essas alterações geralmente são causadas por lesões centrais no sistema motor da fala.

Observando a Tabela 4 e Figura 3, podemos concluir que os indivíduos apresentaram melhor desempenho quando eram apresentados a seqüência de 3 tons, quando comparados com a seqüência de 4 tons em ambos os testes temporais.

 

 

 

 

Taborga16 em seus estudos, considerou os TPF e TPD, ambos com sub-testes de 3 e 4 tons, e as suas respostas, no grupo dos músicos e não-músicos, observou que, no grupo dos não-músicos, constituído por 18 indivíduos, no TPF de 3 tons, apresentaram até 40% de acertos, como valor mínimo, em 1 indivíduo; e só dois indivíduos obtiveram 100% de reconhecimento para este sub-teste. No mesmo teste com 4 tons, as dificuldades foram maiores, passando o valor mínimo de reconhecimento a 40% em 5 indivíduos avaliados, e o valor máximo de 100% de acertos a somente 1 indivíduo. No TPD de 3 tons, houve uma melhor recepção, sendo que o valor mínimo foi de 80% de reconhecimento para 1 indivíduo, 90% para 2 indivíduos, e 15 indivíduos reconheceram a seqüência dos 3 tons correspondendo a 100% de acertos. Já no mesmo teste com 4 tons, a autora obteve 10 indivíduos respondendo com acertos de 100% e 8 indivíduos que acertaram 90%.

Cabe ressaltar que o tamanho pequeno da amostra deste trabalho não permitiu uma comprovação estatística com os resultados observados por Taborga16 em seus estudos, para o TPF e TPD para 3 e 4 tons. A população estudada mostrou dificuldade em identificar as seqüências de 3 e 4 tons no TPF e TPD quando comparados à população de adultos. Estudos com amostras maiores, incluindo indivíduos com lesões mais definidas e localizadas, poderão esclarecer melhor a relação do teste com lesões cerebrais específicas, como na DP.

 

CONCLUSÃO

Ao analisarmos o desempenho dos indivíduos com DP nos TPD e TPF, acreditamos poder concluir que:

1. Não houve diferença estatisticamente significante no desempenho entre as diferentes modalidades de respostas (humming, apontar e nomeação);

2. Existem diferenças estatisticamente significantes entre os valores médios de acertos para os TPD e o TPF. O valor médio de acertos para o TPD foi maior do que para o TPF nessa população avaliada.

3. O desempenho nos testes com 3 seqüências de tons foi mais satisfatório que os de 4 tons.

4. O valor médio de acertos no Teste de Padrão temporal utilizando variação dos estímulos quanto a freqüência sonora foi de 50% tanto para 3 tons quanto para 4 tons, e utilizando variação dos estímulos quanto a duração sonora foi de 74% para 3 tons e 66% para 4 tons.

5. A maioria dos sujeitos avaliados apresentou desempenho inferior nos testes de processamento temporal em relação aos indivíduos sem evidências de doenças auditivas.

 

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Endereço para Correspondência
Eliana Santos Miranda
Av. Onze de Junho, 911 apto 1210
Vila Clementino São Paulo SP 04041-053
Tel: (0xx11) 508-3066
E-mail: libeaga@ig.com.br

Artigo recebido em 27 de abril de 2004.
Artigo aceito em 28 de maio de 2004.

 

 

Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo - CEP nº 0993/02.

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