Técnicas histopatológicas no diagnóstico de criptococose por Cryptococcus deficiente de cápsula: relato de caso

Histopathological techniques for diagnosing cryptococcosis due to capsule-deficient Cryptococcus: case report

RELATO DE CASO CASE REPORT

Técnicas histopatológicas no diagnóstico de criptococose por Cryptococcus deficiente de cápsula: relato de caso

Histopathological techniques for diagnosing cryptococcosis due to capsule-deficient Cryptococcus: case report

Alexandra Flávia Gazzoni^I; Karla Lais Pegas^II; Luiz Carlos Severo^III

^ICurso de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

^IIDepartamento de Patologia, Santa Casa-Complexo Hospitalar, Porto Alegre, RS

^IIIDepartamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Caso de criptococose por Cryptococcus deficiente de cápsula, no qual cultivo do espécime clínico e pesquisa do antígeno capsular no líquor e soro foram negativos. As técnicas histopatológicas foram: Hematoxilina-eosina, Grocott, Mucicarmim de Mayer e Fontana-Masson. Confirmou-se o diagnóstico do Cryptococcus deficiente de cápsula pela técnica de Fontana-Masson e pela imunofluorescência direta. É discutida a potencialidade das técnicas histoquímicas.

Palavras-chaves:Cryptococcus deficiente de cápsula. Mucicarmim de Mayer. Fontana-Masson.

ABSTRACT

A case of cryptococcosis due to capsule-deficient Cryptococcus is presented, in which culturing of the clinical specimen and tests for capsular antigen in cerebrospinal fluid and serum were negative. The histopathological techniques evaluated were hematoxylin-eosin, Grocott methenamine silver, Mayer’s mucicarmine and Fontana-Masson. The diagnosis of cryptococcosis due to capsule-deficient Cryptococcus was confirmed by means of the Fontana-Masson technique and by direct immunofluorescence. The potential of the histochemical techniques is discussed.

Key-words: Capsule-deficient Cryptococcus. Mucicarmine. Fontana-Masson.

A criptococose é uma micose sistêmica causada fundamentalmente por duas espécies do basidiomiceto, naturalmente encapsulado Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. Enquanto o Cryptococcus neoformans tem distribuição mundial, é sapróbio do solo e está presente em maior abundância em ambientes contaminados pelas fezes de pombos, o Cryptococcus gattii fica praticamente restrito a climas tropicais e subtropicais e está associado a árvores como Eucalyptus camaldulensis².

O estabelecimento do diagnóstico laboratorial da criptococose é feito pelos achados microscópicos (exame direto e histopatologia), isolamento em cultivo e soromicologia, realizada pelo teste de aglutinação das partículas do látex através da detecção do antígeno capsular. As características micromorfológicas do Cryptococcus são elementos esféricos a ovais, com ou sem brotamentos, medindo de 4 a 20mm de diâmetro, envoltos por uma cápsula gelatinosa². Contudo, a literatura registra casos de criptococose sem estas características, dificultando o diagnóstico por simular outros elementos fúngicos^{1 4 5 6 7 12 13 14 15 16 17 18}, o que demanda uma técnica laboratorial mais específica^{8 15}.

Justifica o relato a avaliação das potencialidades e limitações diagnósticas das técnicas histopatológicas na criptococose.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, de 42 anos, branca, natural e procedente de Guaíba, Rio Grande do Sul. Interna com tosse seca, cefaléia, dor ventilatório-dependente no hemitórax direito e febre. Exame físico sem particularidades. Radiografia do tórax revelou nódulos subpleurais no lobo inferior do pulmão direito. Realizada toracotomia à direita. A macroscopia da peça cirúrgica evidenciou três nódulos subpleurais de aspecto caseoso. Realizada punção liquórica, o exame microbiológico do líquor mostrou ausência de germes aos esfregaços corados; os cultivos para bactérias, micobactérias e fungos obtiveram resultados negativos.

Espécime clínico. Peça cirúrgica de tecido pulmonar macroscopicamente alterado foi submetido a processamento histológico padrão e incluso em blocos de parafina. A seguir, os cortes foram corados por meio de técnicas padronizadas⁸.

Técnicas histoquímicas. Hematoxilina-eosina (HE): rotina no diagnóstico histológico e de grande utilidade na avaliação dos padrões de reações teciduais^{5 9}.

Grocott: também chamada de impregnação pela prata é a mais sensível, sendo largamente utilizada na pesquisa dos elementos fúngicos tanto nos cortes de tecido, quanto nos esfregaços, corando de negro a parede celular, que é visualizada sobre um fundo verde-claro^{8 9}.

Mucicarmim de Mayer: diferencia o Cryptococcus de outros fungos similares em tamanho e forma. Método exclusivo de visualização do material polissacarídico capsular. O carmim liga-se a mucina, a qual destaca-se dos outros componentes celulares pela coloração magenta^{3 9 11}.

Fontana-Masson: evidencia a parede celular fúngica por reagir com pigmentos de melanina, bem como grânulos argentafins. A melanina corada destaca-se do restante do tecido, que adquire coloração amarelada^{8 9 11}.

Imunofluorescência:técnica restrita a único centro de referência, baseada na formação de um conjugado composto por anticorpos fluorescentes específicos e antígenos do polissacarídeo capsular³.

Soromicologia. teste de detecção do antígeno polissacarídeo capsular através da aglutinação das partículas de látex sensibilizadas².

A Tabela 1 resume as finalidades e limitações das colorações histoquímicas quando do diagnóstico de criptococose por Cryptococcus deficiente de cápsula.

Posteriormente, houve análise microscópica comparativa entre a técnica de rotina (HE) e três técnicas especiais da micologia.

Aos cortes, os achados microscópicos à coloração de hematoxilina-eosina revelaram lesões granulomatosas, de intensa resposta inflamatória, constituídas por macrófagos, coleções nodulares de células epitelióides (macrófagos modificados que adquirem citoplasma mais pálido, à semelhança das células epiteliais), células gigantes e fagocitose. Alguns linfócitos estavam dispostos perifericamente (Figura 1A). Não foram identificados polimorfonucleares. Alguns organismos esféricos de tamanho varíavel foram identificados no interior dos granulomas (Figura 1B). A coloração de Grocott revelou numerosos organismos dispostos ora dentro de células gigantes (fagocitados), ora no tecido necrótico e espaço extracelular. A parede celular dos elementos fúngicos corou-se de marrom-escuro a preto, sem visualização do espaço claro circundante. Raramente, se observou elementos com brotamento unipolar (Figura 1C). A coloração de mucicarmim de Mayer para estrutura capsular foi fracamente reativa (Figura 1D). A melanina foi evidenciada com a coloração de Fontana-Masson, a qual variou de marrom-escura a negra (Figura 1E). Duas técnicas diagnósticas foram realizadas no CDC (Centers for Disease Control and Prevention), Atlanta, EUA. A pesquisa do antígeno polissacarídico capsular (aglutinação com partículas de látex sensibilizadas) no líquido cefalorraquidiano e no soro que foram negativas. A técnica de imunofluorescência direta, obtendo resultados fracamente reativos para material capsular, confirmando o diagnóstico de Cryptococcus deficiente de cápsula.

DISCUSSÃO

A literatura mostra relatos de criptococose pulmonar⁵ e disseminada¹⁴ por formas deficientes de cápsula. Em 28 casos revisados, 14 (50%) pacientes exibiam infecção pulmonar^{4 5 15 17} e os outros 14 (50%) pacientes apresentavam sinais de doença extrapulmonar: meningite^{1 16}, sepse¹, sepse concomitante com meningite¹⁴, infecção óssea⁶, prostatite¹³ e artrite¹². O diagnóstico histopatológico foi realizado em 17 (61%) pacientes^{4 5 6 7 12 13 15}. A técnica de hematoxilina-eosina foi realizada em 9 (53%) pacientes^{3 5 6 7 12 13 15}, com observação de granuloma, célula gigante e fagocitose em 100% dos casos, demonstrando que a criptococose ocasionada por formas deficientes de cápsula produz intensa resposta inflamatória. A técnica de Grocott foi realizada em 100% dos casos^{4 5 6 7 12 13 15 17}, foram visualizados aspectos como parede celular e brotamentos compatíveis com Cryptococcus. A técnica de mucicarmim de Mayer também foi realizada em 100% dos casos^{4 5 6 7 12 13 15 17}, sendo negativa em 7 (41%) pacientes^{4 5 6 7 13 15}; nos 10 (59%) casos restantes^{7 12 17}, a técnica obteve resultados levemente positivos. A técnica de Fontana-Masson foi realizada em 6 (35%) pacientes, sendo reativa em todos os casos^{4 7 13 15}. Portanto, esta coloração demonstra-se altamente específica no diagnóstico das formas deficientes de cápsula. A técnica de imunofluorescência foi realizada em 4 (14%) casos^{6 7 12 16}. Conforme resultados observados em outra revisão de 39 casos¹⁸, estruturas fúngicas deficientes de cápsula exibiram reações fracamente positivas para material capsular por esse método. Em adição, a baixa porcentagem deste último, é devido ao fato de que este tipo de procedimento está restrito a um único centro de referência. Como vimos, os achados do presente caso estão em concordância com a literatura.

Por outro lado, a soromicologia baseada na aglutinação das partículas de látex sensibilizadas foi realizada em 22 (79%) casos^{1 5 6 12 13 16 17}, 13 foram aplicados no soro^{1 5 6 12 13 17}, 11 aplicados no líquido cefalorraquidiano^{1 5 12 16} e 1 aplicado no líquido sinovial¹². No soro, a negatividade foi em 8 (36%) casos^{1 6 12 17} e a positividade em 5 (22%) casos^{1 5 13}. No líquido cefalorraquidiano, a negatividade em 3 (13%) casos^{5 12 16} e a positividade foi em 8 (36%) casos¹. No líquido sinovial, o resultado foi negativo¹². Este percentual de negatividade, como era de se esperar, é reflexo da deficiência de material capsular.

Em resumo, os achados morfológicos proporcionados pelas colorações de hematoxilina-eosina e Grocott, bem como os resultados oferecidos pelas técnicas histopatológicas de Fontana-Masson e mucicarmim de Mayer estabelecem o diagnóstico dos organismos criptocóccicos. Portanto, o Fontana-Masson é alternativa diagnóstica para casos de infecções por organismos morfologicamente sugestivos de Cryptococcus, uma vez que a imunofluorescência direta está disponível somente em um centro de referência.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Leo Kaufman pela realização da soromicologia e ao Dr. William Kaplan pela realização da imunofluorescência direta, ambos do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA.

Recebido para publicação em: 10/09/2007

Aceito em: 15/01/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Fev 2008

Histórico

• Aceito
  15 Jan 2008
• Recebido
  10 Set 2007