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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 supl.1 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001300020 

PLANEJAMENTO FAMILIAR E ANTICONCEPÇÃO

 

20. Planejamento familiar e anticoncepção

 

 

Walkiria Samuel Ávila; Citânia Lúcia Tedoldi

 

 

20.1 - introdução

O planejamento familiar da mulher cardiopata apresenta três aspectos fundamentais: fatores intrínsecos do casal, fatores relacionados à cardiopatia e os referentes aos contraceptivos1.

I) Fatores intrínsecos do casal - Incluem idade, paridade, número de filhos vivos, modo de vida e estado psíquico. A tendência é reduzir a prole das pacientes cardiopatas em função da pior qualidade de vida e menor sobrevida destas mulheres.

II) Fatores relacionados à cardiopatia - Devem ser considerados o diagnóstico anatomofuncional e a fase clínica da história natural da cardiopatia, além da terapêutica essencial utilizada pela mãe2.

O risco de complicações durante a gestação em portadoras de cardiopatia pode ser estimado a partir dos seguintes preditores de risco:

• Presença de cianose (saturação de O2 < 90%);

• Classe funcional > II segundo a classificação da New York Heart Association (NYHA);

• Fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%;

• Evento cardiovascular prévio (arritmia, edema pulmonar, acidente vascular cerebral, ictus isquêmico transitório).

A presença de um desses fatores de risco representa um risco adicional de evento cardíaco de 27% durante a gestação e na presença de dois ou mais o acréscimo é de 75%3.

 

20.2 - Classificação das cardiopatias na gravidez de acordo com o grau de gravidade

A Organização Mundial da Saúde (OMS)4, com a colaboração de programas internacionais de planejamento familiar e por meio da revisão sistemática da literatura, tem elaborado documentos recomendando o método mais adequado de contracepção em cada situação médica. A última atualização data de 2004 e contou com a colaboração de 36 integrantes de 18 países5. Adotaremos as orientações dessas publicações com a complementação de publicações relevantes posteriores. De acordo com o risco materno e/ou fetal, o risco de uma gestação em portadoras de cardiopatia é classificado em 4 classes, assim como o risco de cada método contraceptivo também é classificado de acordo com os riscos associados aos diferentes tipos de cardiopatia3 (vide Tabela 1).

 

 

20.2.1 -Cardiopatias de alto risco e com contraindicação à gravidez

A gestação deve ser evitada quando representa um risco materno de alta mortalidade ou de grande morbidade, e quando ocorrer, deve ser considerada a interrupção médica. Se apesar dos riscos for decidido pela sua manutenção, a paciente deve ser acompanhada por equipe multidisciplinar especializada e em unidade de atendimento terciário.

Tais cardiopatias são classificadas como de alto risco para a gestação, com mortalidade variável, mas que pode ser superior a 50%, como em portadoras de hipertensão arterial pulmonar. Na Tabela 2 estão relacionadas as situações que contraindicam a gestação, classificadas como risco classe 4, segundo recomendação da OMS3,4,5, e adaptadas para nossa realidade de acordo com publicações específicas posteriores6-10 .

 

 

A estenose mitral moderada a grave está associada à alta morbidade, com uma frequência de eventos cardíacos de 48% em publicação do Canadá7 e 63,5% em publicação brasileira6, mas com ausência de mortalidade. A modificação do grau de risco é justificada pela baixíssima mortalidade associada a essa patologia na gestação e pelos bons resultados da intervenção percutânea por cateter balão nos casos com deterioração clínica, apesar da terapêutica otimizada8,9,10.

1) Em pacientes com estenose aórtica grave que são sintomáticas antes do final do primeiro trimestre, é sugerida a possibilidade de interrupção médica da gestação, com a justificativa de que nestes casos tanto a correção cirúrgica como a intervenção percutânea durante a gestação se associam a risco aumentado materno e fetal11 . Em publicação do Canadá, que descreve os resultados gestacionais de uma coorte de mulheres portadoras de estenose aórtica grave sem eventos prévios, com a maioria assintomática antes da gestação, 10% (três casos) apresentaram complicações cardíacas maternas e 7% (dois casos) resultados neonatais inadequados, mas sem nenhum óbito. Entre os casos que complicaram, a área valvar sofreu variação de 0,5-0,7 cm2, com gradiente transvalvar máximo de 64 mmHg a 112 mmHg12.

2) A gestação em portadoras de hipertensão arterial pulmonar (HAP) de qualquer etiologia, além de estar associada a uma mortalidade materna elevada, pode agravar a hipertensão pulmonar3. A mortalidade materna observada na síndrome de Eisenmenger pode ser de até 36%, na HAP primária de 30% e na secundária de 56%. São frequentes aborto espontâneo, crescimento intrauterino restrito e prematuridade. A mortalidade perinatal pode variar de 13% a 28%13.

3) Na síndrome de Marfan a gravidez é desaconselhada pelo risco materno de dissecção de aorta tipo A associada à mortalidade de 22%3 e pelo risco dos fetos de, em 50% dos casos, adquirirem a doença por transmissão autossômica dominante14.

4) A gestação posterior ao diagnóstico de miocardiopatia periparto representa uma recorrência de piora funcional de 21% naquelas pacientes que normalizaram a função ventricular e de 44% naquelas que permaneceram com comprometimento funcional residual. Estas têm maior necessidade de aborto terapêutico (25%) e maior incidência de prematuridade (50%), evoluindo para óbito em 25% dos casos15.

Para a escolha do melhor método contraceptivo, além dos fatores já relacionados (fatores intrínsecos do casal e relacionados à cardiopatia), devem ser valorizados: a eficácia do método, outras contraindicações médicas, a acessibilidade aos mesmos e as interações medicamentosas (drogas que aumentam a metabolização hepática de estrógenos e progestágenos ou que reduzem bactérias que transformam metabólitos inativos em ativos, reduzindo a eficácia e favorecendo gestações indesejadas)16. Os cardiologistas que prestam assistência a cardiopatas durante a gestação devem estar aptos não só para informar sobre os riscos de uma gravidez em relação à cardiopatia, como também orientar com segurança qual o método mais adequado para evitar gestações desaconselhadas. Devem integrar equipes multidisciplinares de planejamento familiar, constituídas por clínicos, obstetras, ginecologistas, anestesistas, urologistas, entre outros especialistas17.

20.2.2 - Cardiopatias de risco intermediário à gestação1,5,13

Na classificação da OMS, como classe de risco 2 ou 3, estão aquelas cardiopatias associadas a pequeno aumento no risco de morbimortalidade materna (vide Tabela 3). O risco é considerado maior quando na presença de agravantes, como disfunção ventricular, uso contínuo de anticoagulante, etc.17.

 

 

20.2.3 - Cardiopatias de baixo risco à gestação1,5,13

Classificação da OMS como classe de risco 1 (vide Tabela 4) é aquela em que a gestação não oferece risco maior ao da população em geral17.

 

 

20.3 - Métodos contraceptivos

Uma vez estabelecido o risco da cardiopatia com o desenvolvimento da gestação é imperativa a aplicação do método de contracepção que exige a integração de eficácia, tolerância, aceitação e inocuidade1.

20.3.1 - Métodos definitivos

Em portadoras de cardiopatias de alto risco, a recomendação é a contracepção irreversível por meio da laqueadura tubárea, que deve obedecer parâmetros criteriosos e ser muito bem analisada pelo casal, por se tratar de método contraceptivo definitivo (IIaC).

A atual legislação do Brasil (Lei n.º 9263 da Constituição Federal, de 12 de janeiro de 1996, que regula o planejamento familiar) limita a sua realização durante o parto, permitindo que seja empreendida nos casos de cesáreas sucessivas anteriores associadas à gestação de alto risco ou com risco de vida.

O parágrafo único do Art. 4º da referida lei diz:

É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante períodos de parto, aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doença de base e a exposição a segundo ato cirúrgico ou anestésico representar maior risco para sua saúde. Neste caso a indicação deverá ser testemunhada em relatório escrito e assinado por dois médicos.

Limita ainda a esterilização voluntária:

• Em homens e mulheres (por vasectomia ou laqueadura tubária) com capacidade civil plena e maiores de 25 anos ou, pelo menos, com dois filhos vivos, após no mínimo 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico e, na vigência de sociedade civil, com autorização de ambos os cônjuges;

• Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.

É obrigatório constar no prontuário médico o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado após a informação dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversível existente18.

A esterilização feminina é muito efetiva, mas não é isenta de risco19. A probabilidade cumulativa de gestação nos 10 anos após o procedimento varia de 1,8 a 54,3/1.000 e está relacionada com a idade e o método de oclusão. E essas gestações tendem a ser ectópicas em 20-60% dos casos20.

A laqueadura tubárea, por ser um ato cirúrgico, exige todos os cuidados especiais que essas pacientes requerem. Deve ser realizada em tempo breve, com cuidados quanto à hemostasia. Nas pacientes que utilizam anticoagulante, o medicamento oral deve ser substituído por heparina, o que frequentemente exige internação hospitalar. De preferência, a laqueadura deverá ser feita com cauterização e secção tubária, porque a aplicação de clipes e anéis pode propiciar maior número de falhas21.

Nos casos mais graves, em portadoras de cardiopatias com contraindicação absoluta à gravidez (vide Tabela 2), deve ser cogitada a interrupção da gestação de acordo com o esclarecimento e a permissão do casal, em obediência às leis vigentes no país, e preferencialmente no curso do primeiro trimestre. A lei brasileira faculta a interrupção da gestação em caso de estupro e em caso de risco de vida materno (artigo 129 do Código Penal Brasileiro). No entanto, os hospitais públicos geralmente se esquivam de assumir a realização desse procedimento21 (IIaB).

20.3.2 - Métodos reversíveis

As portadoras de cardiopatias de risco intermediário ou de risco aceitável são beneficiadas pelo uso de contraceptivos reversíveis. Os métodos são classificados em:

A) Contraceptivos hormonais combinados (orais e injetáveis);

B) Contraceptivos de progesterona (oral, injetável e implante);

C) Dispositivo intrauterino (de cobre ou com progesterona);

D) Contracepção de emergência;

E) Métodos de barreira (diafragma, preservativo);

F) Métodos comportamentais.

A - Contraceptivos hormonais combinados

A.1 - Orais - São os contraceptivos orais mais utilizados.

No entanto, estão associados a efeitos cardiovasculares indesejados. São compostos por etinil estradiol (EE) em dosagens variadas, associado a diferentes tipos de progesteronas, as quais costumam ser designadas conforme a geração em que foram produzidas (exemplo: de segunda geração, terceira geração etc.). Os anticoncepcionais hormonais combinados orais (AHCO) aumentam o risco de tromboembolia venosa (TEV) e o risco é maior com preparações com > 50 µg de EE22 .

Estudos que comparam o risco de TEV entre usuárias e não usuárias de AHCO com baixa dosagem de estrógeno (< 50µg) evidenciaram um aumento no risco que variou de 2,7 a 4,1 vezes23.

Os AHCO provocam alterações nos parâmetros prócoagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos, resultando num efeito favorecedor da trombose. Tal efeito pode ser avaliado globalmente por um teste de geração de trombina denominado sensibilidade à proteína C ativada. Além da dosagem do estrógeno, o risco de trombose do AHCO está associado ao tipo de progestágeno. Essa diferença no risco tornou-se evidente pelos estudos observacionais e posteriormente foi documentada pela diferença nos resultados do teste da sensibilidade à proteína C ativada, mais pronunciada em usuárias de progestágeno de terceira geração24,25.

Quando comparados aos AHCO com levonorgestrel (progesterona de segunda geração), os com gestodeno ou desogestrel (progesteronas de terceira geração) aumentam o risco de trombose em 1,5 a 1,7 vezes e o com acetato de ciproterona, em 3,9 vezes24.

Na última década, uma nova progesterona tem sido utilizada, a drospirenona, também denominada de quarta geração. É um análago da espironolactona, com efeito antiandrogênico e antimineralocorticoide, resultando em aumento da diurese e redução da pressão arterial26.

Em estudo que comparou o uso da drospirenona por período de 24 dias, com o desogestrel por período de 21 dias e com a mesma dose de EE durante 7 ciclos, não foi comprovada diferença significativa nos parâmetros hemostáticos27.

O teste da resistência à proteína C ativada (baseado na geração da trombina) permite definir o risco de trombose venosa entre os diferentes progestágenos. O levonorgestrel é considerado de baixo risco para trombose e o gestodeno, desogestrel e a ciproterona são considerados de alto risco. O risco da drospirenona é comparável ao do gestodeno e desogestrel (o dobro do risco em relação ao levonorgestrel), quando comparados os dois principais determinantes da geração da trombina: proteína S livre e o inibidor do fator tecidual livre28.

Quando a drospirenona é comparada ao levonorgestrel na avaliação do peso e da pressão arterial, foi constatada maior redução do peso corporal e da pressão arterial. Tal efeito seria benéfico em pacientes hipertensas29. No entanto, se considerarmos o risco absoluto de trombose dos contraceptivos hormonais, percebe-se que é muito pequeno (2-3/10.000 usuárias/ano) e deve ser sempre comparado ao risco de uma gravidez indesejada30.

Atualmente, a dosagem de EE foi reduzida para 20-30 µg e, apesar da redução de eventos venosos, se associa a aumento de eventos arteriais, como IAM e AVC31.

Recentemente foi comprovado que mulheres sem doença cardiovascular e com exposição por período médio de 10 anos a AHCO apresentaram uma progressão de 20-30% da placa de aterosclerose documentada por US de carótidas e femorais32. Além disso, foi documentado aumento da PCR-US em três vezes, fazendo com que mais de 50% das usuárias mantivessem níveis > 3 mg/l, enquadrando-as em nível de alto risco para eventos cardiovasculares33.

Um estudo multicêntrico conduzido pela OMS demonstrou que AHCO aumenta o risco de IAM em 5 vezes, de AVC isquêmico em 3 vezes e hemorrágico em 1,5-2 vezes. O risco de IAM é maior em tabagistas e hipertensas. Diferente do que ocorre com o risco de TEV, as usuárias de progestágeno de terceira geração não apresentam aumento no risco de IAM, quando comparadas às usuárias de progestágeno de segunda geração34,35.

Ao decidir qual a melhor opção de pílula anticoncepcional, deve ser feita uma avaliação dos riscos basais da paciente, corrigir os fatores de risco controláveis e ponderar os efeitos adversos de cada componente36.

A.2 - Injetável mensal - Uma ampola IM a cada 4 semanas. É eficaz e por utilizar estrógenos naturais em sua composição parece ter menos efeitos colaterais que os combinados orais, além da administração parenteral eliminar a primeira passagem pelo fígado. Entretanto, como é um método relativamente novo e sem estudos de seus efeitos a longo prazo, possui as mesmas restrições de uso dos combinados orais5 (vide Tabela 5).

 

 

• Enantato de estradiol 10 mg + acetofenido de diidroxiprogesterona 150 mg (Perlutan®);

• Valerato de estradiol 5 mg + enantato de norestisterona 50 mg (Mesigyna®);

• Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofemina®).

B - Contraceptivos de progesterona (oral, injetável e implante)

Apresentam a vantagem de não aumentarem o risco de trombose em doses contraceptivas17.

B.1 - Progesterona oral (minipílula)

- Noretisterona 0,35 mg (Micronor®)

- Linestrenol 0,5 mg (Exluton®)

- Levonorgestrel 0,030 mg (Nortrel®, Minipil®)

• Estes progestágenos são uma opção para serem usados durante a amamentação mas têm eficácia reduzida e não são recomendados para cardiopatas cuja gestação representa alto risco, pois apresentam a possibilidade de falha de 0,5-10% no primeiro ano de uso17.

- Desogestrel 75 µg (Cerazette®): suprime melhor a ovulação e é mais eficaz, sendo uma opção de contraceptivo oral em quem não pode usar os AHCO17.

B.2 - Progesterona injetável acetato de medroxiprogesterona (Depo-provera®) 150 mg/ampola. Usar uma ampola via IM de 3/3 meses37. Apesar da vantagem de não afetar a coagulação e a fibrinólise, mais da metade das usuárias fazem amenorreia e hipoestrogenismo38 . O hipoestrogenismo provocaria disfunção endotelial com consequente formação precoce e/ou aceleração de placas ateroscleróticas, agravando a evolução da doença cardiovascular com o uso a longo prazo39.

Pelo mesmo mecanismo poderia também reduzir a tolerância oral à glicose, o HDL e aumentar o LDL colesterol. Um estudo conduzido pela OMS não comprovou um aumento de IAM e AVC em usuárias de progesterona injetável. No entanto, é difícil de predizer se usuárias a longo prazo não seriam mais sucetíveis à doença arterial coronariana quando em idade mais avançada38.

Em mulheres muito jovens (< 21 anos), seu uso foi associado à redução da densidade mineral óssea, fazendo com que a orientação da OMS seja a de considerar se os benefícios superam os riscos38. A mesma orientação é sugerida para mulheres com mais de 40 anos40. O retorno à fertilidade pode demorar de 9-16 meses após sua descontinuação.

B.3 - Progesterona sob forma de implante - Composta por cápsulas de inserção subdérmica e com diferentes progestágenos e tempos de ação. Estão disponíveis cápsulas de levonorgestrel (Norplant® 6 cápsulas, com duração de 5 anos, e Jadelle® duas cápsulas, com duração de três anos) ou uma cápsula com etonorgestrel (Implanon®, com duração de três anos)16,37. As cápsulas são implantadas subdérmicas e por não serem biodegradáveis devem ser inseridas e retiradas por pequeno procedimento cirúrgico. Durante a inserção, deve ser levado em consideração o risco de EI em pacientes com lesões de alto risco para a doença. Apesar de não haver uma orientação específica para o procedimento, é recomendado que se utilize cefalexina (Keflex®) 2 g VO uma hora antes da inserção do implante, a fim de evitar infecção por Staphylococcus (IIaC).

A eficácia é comparável à da esterilização, mas pode ser prejudicada se a paciente apresentar excesso de peso. Alguns efeitos indesejados fazem com que só 50% das pacientes permaneçam com o implante ao término do quinto ano. São eles: distúrbios menstruais, cefaleia, ganho de peso e acne37.

C - Dispositivo intrauterino (DIU)

É uma alternativa para aquelas que não podem usar contraceptivos hormonais combinados, desde que não apresentem lesões de alto risco para endocardite infecciosa, sendo a frequência de falha menor que 2% em 5 anos40.

Seu uso aumenta o risco de doença inflamatória pélvica e não é recomendado para pacientes com vários parceiros, mais expostas a doenças sexualmente transmissíveis. Nulíparas são mais suscetíveis a falhas e expulsão41 . No momento da inserção, ocorre reação vagal em até 5% dos casos e pode ser fatal em portadoras de circulação de Fontan ou doença vascular pulmonar. Portanto, não recomendado para essas pacientes17, mas sim para portadoras de diabetes e valvulopatia não complicada. As contraindicações ao seu uso estão relacionadas na Tabela 6.

 

 

C.1 - DIU de cobre varia na forma e na quantidade de cobre e após inserido pode permanecer por 10 anos. Está descrito que pode ocorrer bacteremia durante a inserção ou remoção em 13% dos casos. A literatura não é concordante quanto ao uso de antibiótico profilático para endocardite infecciosa. A tendência é que não seja recomendado o seu uso rotineiro41, mas também é sugerido uso de eritromicina 500 mg VO uma hora antes da inserção e 6 horas após, a fim de evitar infecção pélvica37 (IIbC). Está mais associado à dismenorreia e sangramento vaginal, havendo necessidade, em alguns casos, de reposição de ferro para corrigir a anemia secundária40 .

C.2 - DIU com progesterona (levonorgestrel 52 mg-Mirena®). Duração de 5 anos, pode aumentar a incidência de cefaleia e amenorréia, além de depressão, perda da libido e aumento de peso41. Pacientes em uso crônico de anticoagulante se beneficiam do DIU com progesterona por provocar menos sangramento uterino42.

D - Contracepção de emergência

São compostos de progesterona ou progesterona + estrógenos, para serem usados até 72 horas após o coito desprotegido, em qualquer período do ciclo menstrual e sem contraindicação cardiológica. Outra alternativa seria o DIU de cobre, mas com as restrições de suas contraindicações.

D.1 - Estrógeno + progesterona (EE 50 µg + levonorgestrel 0,25 mg, Evanor®, Neovlar®), também denominado método de Yuspe, para serem usadas duas cápsulas de 12/12h (duas doses) até 72 horas após o coito desprotegido. Pode provocar náuseas e vômitos e falha em até 3,2% dos casos17,19.

D.2 - Só progesterona (levonorgestrel 0,75 mg, Postinor2®). Usar uma cápsula de 12/12h (duas doses) dentro de 72h após o coito. Provoca menos sintomas adversos e apresenta menor risco de falha19, mas pode potencializar o efeito da varfarina naquelas pacientes que necessitam de anticoagulação contínua17.

D.3 -DIU de cobre, pode ser usado até 5 dias após o coito desprotegido, com falha < de 1%, mas com as mesmas contraindicações cardiológicas para uso a longo prazo19.

E -Métodos de barreira (diafragma, espermicida, preservativo)

Os métodos de barreira apresentam um índice de falha bem superior aos anteriormente citados. Não são métodos adequados para mulheres em que a gestação deva ser evitada. No entanto, a sua utilização correta diminui o índice de falha, além de auxiliar na prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (IIbC).

F - Métodos comportamentais

São inócuos às cardiopatas, porém apresentam alto índice de falha, não sendo recomendados para tais pacientes (IIIC).

 


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Referências

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Nota dos autores: Alguns contraceptivos hormonais tiveram além do nome genérico, a citação do nome comercial de acordo com informações encontradas no DEF. Foram citados os nomes de produtos menos conhecidos pelos cardiologistas, não havendo nenhum comprometimento de qualquer natureza com as empresas que comercializam estes produtos.