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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.94 no.5 São Paulo May 2010 Epub Apr 23, 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000029 

ARTIGOS ORIGINAIS
EPIDEMIOLOGIA

 

Índices de obesidade central e fatores de risco cardiovascular na síndrome dos ovários policísticos

 

Central obesity index and cardiovascular risk factors in polycystic ovary syndrome

 

 

Eduardo Caldas Costa; Elvira Maria Mafaldo Soares; Telma Maria Araujo Moura Lemos; Técia Maria de Oliveira Maranhão; George Dantas Azevedo

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: A obesidade abdominal apresenta elevada prevalência em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) e está associada a um aumento do risco cardiovascular.
OBJETIVO: Verificar a acurácia da circunferência da cintura (CC), da relação cintura-quadril (RCQ), da relação cintura-estatura (RCEST) e do índice de conicidade (índice C), no que se refere à detecção de fatores de risco cardiovascular (FRCV) em mulheres com SOP.
MÉTODOS: Por meio de estudo transversal, foram alocadas 102 mulheres (26,5 ± 5 anos) com diagnóstico de SOP, de acordo com o consenso de Rotterdam. O colesterol total (CT), os triglicerídeos (TG), o LDL-colesterol (LDL-C), o HDL-colesterol (HDL-C), a glicemia de jejum, a glicemia após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e a pressão arterial (PA) foram avaliados em todas as pacientes, além das variáveis antropométricas.
RESULTADOS: A relação cintura-estatura foi o marcador que apresentou correlações positivas significativas com o maior número de FRCV (PA, TG e glicemia após TOTG), destacando-se ainda a correlação negativa com HDL-C. Todos os marcadores antropométricos avaliados se correlacionaram positivamente com PA, enquanto CC e RCQ apresentaram correlação positiva também com TG. No tocante à acurácia para detecção de FRCV, os indicadores antropométricos considerados apresentaram taxas de sensibilidade superiores a 60%, com destaque para a RCEST, que apresentou sensibilidade superior a 70%.
CONCLUSÃO: A RCEST demonstrou ser o indicador antropométrico com a melhor acurácia para a predição de FRCV. Nesse sentido, propõe-se a inclusão desse parâmetro de fácil mensuração na avaliação clínica para o rastreamento de mulheres com SOP e FRCV.

Palavras-chave: Síndrome do ovário policístico, antropometria, gordura abdominal, fatores de risco, doenças cardiovasculares, resistência à insulina.


ABSTRACT

BACKGROUND: Women with polycystic ovary syndrome (PCOS) present a high prevalence of abdominal obesity, which is associated with an increased cardiovascular risk.
OBJECTIVE: To verify the accuracy of the waist circumference (WC), waist-to-hip ratio (WHR), waist-to-height ratio (WHtR) and the conicity index (CI) in the detection of cardiovascular risk factors (CVRF) in women with PCOS.
METHODS: The present transversal study allocated 102 women (26.5 ± 5 years) with a diagnosis of PCOS, according to the Rotterdam criteria. Total cholesterol (TC), triglycerides (TG), LDL-cholesterol (LDL-C), HDL-cholesterol (HDL-C), fasting glucose, glucose after the oral glucose tolerance test (OGTT) and blood pressure (BP) were evaluated in all patients, in addition to the anthropometric variables.
RESULTS: The WHtR was the marker that presented significant positive correlations with the highest number of CVRF (BP, TG and post-OGTT glucose), whereas there was a negative correlation with HDL-C. All the evaluated anthropometric markers were positively correlated with BP, whereas WC and WHR also presented a positive correlation with TG. Regarding the accuracy for the detection of CVRF, the anthropometric markers presented a sensibility > 60%, especially the WHtR, which had a sensibility > 70%.
CONCLUSION: The WHtR showed to be the most accurate anthropometric indicator for the prediction of CVRF. In this sense, we propose the inclusion of this easily-measured parameter in the clinical assessment for the screening of women with PCOS and CVRF.

Key words: Polycystic ovary syndrome/complications; anthropometry; risk factors; cardiovascular disease; insulin resistance.


 

 

Introdução

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma desordem endócrina heterogênea apresentada por 5%-10% das mulheres em idade reprodutiva1,2. Seu diagnóstico é firmado na presença de dois dos três fatores seguintes: 1) anovulação crônica; 2) sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo; e 3) presença de padrão ultrassonográfico ovariano policístico3.

Além das características inerentes à síndrome nessas mulheres, são comuns a ocorrência de resistência à insulina (RI)4, dislipidemia5, diabetes mellitus (DM)6, hipertensão arterial sistêmica (HAS)6, disfunção endotelial7, obesidade central8, alterações de marcadores pró-inflamatórios crônicos9, além de síndrome metabólica (SM)10.

Dentre os fatores de risco supracitados, tem-se dado importância especial à obesidade central11-14, em virtude do fato de que a distribuição visceral de gordura está relacionada com a RI8,15, fator chave na fisiopatologia da SOP16. Adicionalmente, parece não haver dúvidas quanto à relação entre obesidade do tipo androide e aumento do risco cardiovascular17.

Dessa forma, a utilização de medidas antropométricas para diagnóstico de obesidade central assume grande importância na abordagem clínica de indivíduos expostos a maior risco cardiovascular18, como é o caso das mulheres que apresentam SOP19. Dentre as variáveis antropométricas para avaliação diagnóstica de obesidade central, tem-se destacado a medida da circunferência da cintura (CC), a relação cintura-quadril (RCQ) e, mais recentemente, o índice de conicidade (índice C) e a razão cintura-estatura (RCEST)18,20,21. Nesse contexto, vários pontos de corte para rastreamento do risco cardiovascular foram estabelecidos nos últimos anos, sendo, na maioria das vezes, provenientes de populações estrangeiras, principalmente da Europa e EUA22, com aplicabilidade restrita no que se refere à realidade brasileira.

A partir de estudos realizados na população de Salvador-BA, Pitanga e Lessa18,20,21 propuseram pontos de corte para triagem de indivíduos com risco cardiovascular elevado (RCE), a partir de variáveis antropométricas de avaliação da obesidade. Sobre esse aspecto, ainda não existem dados publicados acerca da utilização desses pontos de corte no rastreamento dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) em mulheres brasileiras com SOP. Portanto, o objetivo do presente estudo é verificar a acurácia dos pontos de corte das medidas antropométricas, propostos por Pitanga e Lessa20,21, para avaliar a obesidade central, no que se refere à detecção de FRCV em mulheres com SOP.

 

Métodos

Por meio de estudo transversal, 102 voluntárias, não fumantes, alocadas no ambulatório de Ginecologia Endócrina da Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal-RN, foram avaliadas no que diz respeito a medidas antropométricas, clínicas e bioquímicas.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (protocolo número 126/04) e todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Foram selecionadas para o estudo mulheres com idade entre 20-34 anos e diagnóstico de SOP confirmado através dos critérios de Rotterdam3. A exclusão de outras doenças, como hiperplasia adrenal congênita forma não clássica, disfunção de tireoide e hiperprolactinemia, também foi considerada. Outros critérios de exclusão para tal estudo foram: disfunção renal, disfunção hepática e uso de medicação com potencial para afetar a função reprodutiva ou metabólica, tais como contraceptivos orais, drogas antiandrogênicas, hipoglicemiantes orais, estatinas ou terapia com glicocorticoides, até 60 dias antes de ingressarem no estudo.

Todas as pacientes foram submetidas a exame clínico constando de medida da massa corporal, estatura, CC e pressão arterial (PA). A CC foi mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Já a circunferência do quadril foi mensurada no ponto de maior proeminência glútea. A RCQ foi calculada através da divisão da CC pela circunferência do quadril, ambas em centímetros. A RCEST foi calculada dividindo-se a CC pela estatura, também em centímetros22. O cálculo do índice C foi efetivado através da fórmula proposta por Valdez23.

As amostras de sangue venoso foram coletadas entre 08:00h e 10:00h, após jejum prévio de 12 horas. A glicose sérica foi medida pelo método glicose oxidase e a glicemia foi verificada em jejum e após duas horas de sobrecarga de 75 g de dextrose (teste oral de tolerância à glicose - TOTG). Os níveis de colesterol total, de HDL-colesterol e de triglicerídeos foram determinados por ensaio colorimétrico (BioSystems, Barcelona, Espanha). O nível de LDL-colesterol foi calculado usando a fórmula de Friedewald.

Para definição dos pontos de corte das variáveis antropométricas, foram utilizados os estudos de Pitanga e Lessa20,21, sendo esses valores > 87,5 cm, > 0,84 cm, > 1,18 cm e > 0,53 cm, respectivamente para CC, RCQ, índice C e RCEST. Os mesmos foram definidos pela análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic), tendo como amostra mulheres residentes em Salvador, Bahia.

No que se refere à definição dos pontos de corte para os FRCV, foram utilizadas a I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da SM24 e a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose25. Foram considerados FRCV: colesterol total (CT) > 200 mg/dl; LDL-colesterol (LDL-C) > 160 mg/dl; HDL-colesterol (HDL-C) < 50 mg/dl; triglicerídeos (TG) > 150 mg/dl; glicemia de jejum > 100 mg/dl; glicemia pós-TOTG > 140 mg/dl; e PA > 130/85 mmHg.

Os dados apresentaram distribuição normal, avaliados pelo método Shapiro-Wilk. Os resultados foram expressos em média, desvio-padrão (DP) da média, frequência absoluta e relativa. Para analisar possíveis correlações entre medidas antropométricas e FRCV, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson.

A acurácia dos pontos de corte das medidas antropométricas para avaliar obesidade central propostos por Pitanga e Lessa20,21, no tocante à detecção de FRCV, foi analisada através da construção de tabelas de contingência, do tipo 2 x 2, para determinar a sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN).

Em todas as análises, foi considerado estatisticamente significante um p-valor < 0,05. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o software estatístico SPSS®, versão 15.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago IL).

 

Resultados

Na Tabela 1, encontram-se as características clínicas e laboratoriais da amostra estudada. Na Tabela 2, estão dispostas as frequências absolutas e relativas dos FRCV avaliados no presente estudo. Com exceção da glicemia de jejum e da PA, que, respectivamente, apresentaram alteração em 6,9% e 18,6% das pacientes com SOP, todos os outros FRCV superaram a taxa de 20% nas mulheres analisadas. No que se refere ao perfil lipídico, é relevante destacar a elevada prevalência de HDL-C abaixo de 50 mg/dl (76,5 %).

 

 

 

 

No que concerne à análise de correlação entre os indicadores antropométricos de obesidade central e os FRCV, a RCEST foi o marcador que apresentou correlações positivas significativas com o maior número de FRCV (PA, TG e glicemia pós-TOTG), destacando-se ainda uma correlação negativa com os níveis de HDL-C. Todos os marcadores antropométricos avaliados se correlacionaram positivamente com a PA, enquanto CC e RCQ apresentaram correlação positiva também com os níveis de TG. A circunferência da cintura apresentou ainda uma correlação positiva significativa com os níveis de glicemia pós-TOTG (Tabela 3).

No tocante à análise da sensibilidade dos indicadores antropométricos para predição de FRCV, foram observados índices superiores a 60% para a maioria das análises, com destaque para a RCEST, que apresentou sensibilidade superior a 70% em relação a todos os FRCV considerados. Já do ponto de vista da especificidade, é possível verificar que os pontos de corte de todas as medidas antropométricas analisadas apresentaram baixo desempenho. O mesmo fato ocorreu para o valor preditivo positivo. Em relação ao VPN, os índices demonstraram, na maioria dos casos, valores acima de 65%, novamente com destaque pra RCEST, que apresentou proporções acima de 75% para a maioria dos os FRCV analisados (Tabelas 4 e 5).

 

Discussão

Os resultados do presente estudo indicam o que a prática clínica e a literatura têm demonstrado, ou seja, que mulheres com SOP apresentam alta prevalência de FRCV6,17,19,26. De forma importante, as variáveis referentes ao perfil lipídico (CT, LDL-C, HDL-C e TG) apresentaram taxas elevadas de valores alterados, um achado que pode contribuir para o maior risco de desenvolvimento de DCV na peri e pós-menopausa, conforme previamente observado por Cibula e cols.6 e Azevedo e cols.19.

No que se refere à associação entre variáveis antropométricas e os FRCV, é possível verificar que, a RCEST e a CC se destacaram, principalmente a RCEST. Esse índice tem se destacado por apresentar grande associação com FRCV, superando, inclusive, outros marcadores antropométricos27. Corroborando esse dado, Ashwell e Hsieh28 destacam alguns aspectos que parecem ser relevantes para a utilização desse índice antropométrico: maior sensibilidade que o IMC, como alerta precoce dos riscos à saúde, e valores acima de 0,50 parecem apontar risco aumentado para homens e mulheres, independente do grupo étnico.

Na população brasileira, Pitanga e Lessa20,21, utilizando análise por curva ROC (Receiver Operating Characteristic), identificaram sensibilidade e especificidade superiores para CC (78,5% e 75,6%), RCQ (78,5% e 72,9%) e índice C (78,5% e 65,2%) em relação à RCEST (67% e 58%), na predição de risco cardiovascular elevado em mulheres. Entretanto, a faixa etária para estabelecimento dos pontos de corte empregados foi distinta, sendo de 30-49 anos para CC, RCQ e índice C, e 30-74 anos para RCEST. Tal fato poderia explicar, em parte, as diferenças observadas entre os estudos. Assim, por a idade ser considerada um fator de risco independente para DCV29, possivelmente os pontos de corte para discriminar mulheres jovens com risco cardiovascular elevado sejam diferentes dos propostos.

Contudo, a despeito da inexistência de pontos de corte nacionais para CC, RCQ, índice C e RCEST específicos para mulheres jovens (20-34 anos), verificamos que a RCEST apresentou melhor acurácia em relação às outras variáveis no que diz respeito à predição de FRCV. Nessa linha de investigação, Hsieh e cols.27 demonstraram que a RCEST apresentou correlação mais forte com o somatório de fatores de risco coronariano em japoneses não obesos do que a CC e o IMC. Ainda de acordo com esses mesmos autores, a RCEST foi o índice antropométrico que obteve melhor sensibilidade na detecção de mais que dois FRCV, independente do gênero. Apesar das diferenças étnicas na atribuição dos pontos de corte (> 0,5 vs > 0,53), tal achado parece corroborar os resultados observados no presente estudo.

Para triagem de pacientes acerca da existência de doença ou alteração deletéria à saúde (como os FRCV), é interessante que os testes diagnósticos apresentem, além de boa sensibilidade, um alto valor preditivo negativo (VPN)30. Nesse sentido, no presente estudo, a RCEST destacou-se em relação aos outros indicadores antropométricos analisados.

Em interessante metanálise sobre diferentes índices antropométricos (IMC, CC, RCQ e RCEST) como discriminadores de FRCV, mais especificamente HAS, diabetes tipo 2 e dislipidemia, Lee e cols.31 demonstraram que a RCEST foi o melhor índice discriminador para os três FRCV, independente do gênero, ao passo que o IMC foi o pior discriminador neste sentido. Corroborando esse achado, o Inter-Heart Study32 demonstrou que o IMC apresentou modesta associação com episódios de infarto agudo do miocárdio, ao passo que a obesidade abdominal, verificada pela RCQ, apresentou-se mais importante. Tal aspecto se torna ainda mais relevante se considerarmos que a obesidade abdominal foi o FRCV que mais respondeu pelos casos de IAM nas mulheres sul-americanas (risco atribuível à população = 63%), de acordo com o próprio Inter-Heart Study32.

De fato, o IMC não é capaz de distinguir a característica de deposição de gordura dos indivíduos, diferentemente da CC, RCQ, RCEST e índice C18,20,21,23. É importante considerar tal fato, pois parece haver uma maior deposição central de gordura13,15,17 em mulheres com SOP. Somado a isso, Yildirim e cols.33 evidenciaram correlação positiva entre gordura visceral e TG, razão CT:HDL-C, insulina basal e área sob a curva de insulina, além de associação negativa com HDL-C em mulheres com SOP. Logo, a utilização de índices antropométricos para avaliação diagnóstica de obesidade central parece ser mais adequada para esse subgrupo da população feminina.

Outro fator importante da avaliação antropométrica para identificação de FRCV diz respeito ao fato de que a RCQ não leva em consideração a proporcionalidade em relação à estatura, podendo permanecer inalterada, caso haja aumento, ou decréscimo, na CC ou quadril, de forma proporcional. Nesse sentido, a utilização da RCEST, como parâmetro antropométrico para avaliação diagnóstica de obesidade central, parece ser uma alternativa mais adequada, principalmente por apresentar uma relação de proporcionalidade com a estatura. Tal fato representa uma vantagem em favor do uso da RCEST, notadamente na população adulta, já que a estatura não é modificável nestes indivíduos. Portanto, qualquer variação que venha a ocorrer nesse índice deve ser creditada exclusivamente à deposição abdominal de gordura31.

Do ponto de vista da saúde pública, os dados do presente estudo parecem apresentar potencial para utilização, visto que uma investigação clínica mais elaborada sobre os FRCV (como exames laboratoriais), em mulheres com SOP, pode ser recomendada com o simples manuseio de fita antropométrica e estadiômetro, ferramentas de baixo custo financeiro, não invasivas e com facilidade de treinamento técnico34. Nesse sentido, estratégias de caráter preventivo podem ser definidas de forma precoce, com o objetivo de se evitar eventos mórbidos futuros relacionados ao sistema cardiovascular.

 

Conclusão

De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, é possível concluir que a RCEST foi o índice antropométrico com melhor sensibilidade para predição de FRCV em mulheres jovens com SOP. Considerando o fato de que nenhum índice apresentou elevada especificidade, propõe-se a inclusão desse marcador no rastreamento de pacientes portadoras de SOP com presença de FRCV, para quem avaliações mais acuradas devam ser empreendidas. Somado a isso, os valores mais elevados de VPN atingidos pela RCEST apóiam tal recomendação.

Reforçando a utilização da RCEST como triagem para investigação de FRCV em mulheres jovens com SOP, merece destaque a sua facilidade de mensuração e interpretação, além do baixo custo. Do ponto de vista prático e com aplicabilidade no nível da atenção primária em saúde, os autores propõem que mulheres com SOP, apresentando medida da CC maior que a metade da sua estatura, devam ser investigadas no tocante a outros FRCV.

Por fim, sendo a distribuição central de gordura uma característica inerente à SOP, torna-se importante o estabelecimento de pontos de corte específicos no que se refere aos indicadores antropométricos de obesidade central para essa população. Estudos adicionais são necessários para esclarecimento definitivo.

 

Agradecimentos

A Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi, pela revisão final do artigo.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Norte, CNPq, FAPERN.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Eduardo Caldas Costa pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

 

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Correspondência:
George Dantas de Azevedo
Alameda das Mansões, 1170/601 - Candelária
59064-740 - Natal, RN - Brasil
E-mail: georgedantas@uol.com.br

Artigo recebido em 09/06/09; revisado recebido em 09/09/09; aceito em 25/09/09.