O escore de CHADS2 na predição de eventos cerebrovasculares: uma metanálise

ARTIGO DE REVISÃO

O escore de CHADS2 na predição de eventos cerebrovasculares - uma metanálise

Cristina Santos^I; Telmo Pereira^I,II; Jorge Conde^I

^IEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra

^IIUniversidade Metodista de Angola - Faculdade de Ciências da Saúde - Departamento de Cardiopneumologia - Coimbra

^{Correspondência}

RESUMO

O escore de CHADS2 é um método de estratificação do risco de eventos cardiovasculares, sendo útil na decisão terapêutica em doentes de moderado/alto risco. Esta metanálise tem como objectivo averiguar se o escore de CHADS2 é eficaz na predição de eventos cerebrovasculares em doentes com Fibrilação Auricular (FA).

Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, EMBASE e SciELO, durante o período de março de 2011 a abril de 2012. Os estudos foram seleccionados de acordo com critérios predeterminados.

A metanálise incidiu em seis estudos de coorte, observacionais e prospectivos, que avaliaram a capacidade preditiva do escore de CHADS2 para eventos cerebrovasculares e morte. Os endpoints definidos (mortalidade e/ou Acidente Vascular Cerebral [AVC] não fatal) foram comparados entre doentes com CHADS2 < 2 e doentes com CHADS2> 2, e também em função da presença/ausência de FA. No que diz respeito à ocorrência de eventos cardiovasculares combinados, morte e AVC, observou-se um maior risco no grupo com escore de CHADS2 > 2 e com FA crônica, com Odds Ratio (OR) respectivamente de 2.92 (IC:2.08-4.10; p < 0.00001), 2.85 (IC:2.23-3.65; p < 0.00001) e 3.23 (IC:2.11-4.94; p < 0.00001). Demonstrou-se ainda que o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares é maior para indivíduos com CHADS2 > 2, independentemente da presença de FA: OR = 2.93 (IC:2.81-3.06; p < 0,00001) nos doentes com FA; OR = 2.94; (IC:2.87-3.01; p < 0,00001) nos doentes sem FA.

Os estudos indicam claramente a capacidade discriminativa do escorede CHADS2 para o risco de eventos cerebrovasculares, independentemente da presença ou não de FA, permitindo desta forma identificar doentes de moderado/alto risco e seleccionar estratégias terapêuticas adequadas.

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral, fatores de risco, prognóstico, fibrilação atrial, metanálise.

Introdução

A Fibrilação Auricular (FA) é uma arritmia comum representando um importante fator de risco independente para a ocorrência de tromboembolias sistêmicas e particularmente cerebrovasculares^1-5. Esta tem merecido um enfoque particular nos últimos tempos, quer pela prevalência crescente, quer pela sua associação a complicações potencialmente graves^5-13. As principais complicações relacionadas com a FA são a insuficiência cardíaca e o tromboembolismo sistêmico, que compromete a circulação cerebral na grande maioria dos casos (> 70%), constituindo uma importante causa de invalidez - com comprometimento acentuado da qualidade de vida - e, dependendo da gravidade, de morte de alguns pacientes^12,14. A FA é assim uma causa importante de AVC, sendo este a segunda principal causa de morte a nível mundial, e a principal causa de incapacidade neurológica dependente de cuidados de reabilitação^1,2.

O escore de CHADS2 é um método de avaliação do risco cardiovascular, cuja utilidade assenta na predição de eventos cerebrovasculares através de um sistema de pontuação que integra um conjunto de fatores de risco individualizados. O escore de CHADS2 é assim um sistema de pontuação em que se atribui um ponto por qualquer das seguintes condições: C - insuficiência cardíaca congestiva; H - hipertensão arterial; A - idade > 75 anos; D - diabetes melito; S - AVC prévio ou Acidente Isquêmico Transitório (AIT), que recebe 2 pontos. Quanto maior o número de pontos detectado num determinado paciente, maior a probabilidade de haver uma complicação tromboembólica^10,12,14,15. Um escore de dois ou mais implica um risco aumentado de eventos cerebrovasculares, aconselhando o recurso à terapia anticoagulante, salvo se contraindicada^{5,11,12,14,15}. Neste particular, tem havido concordância quanto à adoção de varfarina quando o risco de AVC é alto, e de aspirina quando o risco de AVC é baixo, pelo que o recurso ao escore de CHADS2 poderá constituir um importante instrumento de estratificação de risco de AVC, através do qual se poderá adequar a terapia ao paciente, numa base individual^5,7.

Este estudo tem assim como objetivo averiguar se o escore de CHADS2 é eficaz na predição de eventos cerebrovasculares, e perceber se esta capacidade preditiva depende da presença de FA.

Métodos

Desenho do estudo

Foi realizada uma revisão sistemática e uma metanálise da literatura publicada, relacionando o risco de morte, eventos cardiovasculares e tempo de hospitalizações em doentes sem SAS e com SAS não tratada. A metodologia utilizada foi baseada nas guidelines do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)¹⁶.

Critérios de inclusão

Para se concretizar o objetivo fundamental do trabalho e orientar a pesquisa e a seleção de artigos, foram definidos os outcomes finais e os critérios de inclusão e exclusão do estudo.

Como outcomes finais, definiram-se a mortalidade total, a morte cardiovascular (Morte CV), a morte por outras causas, os eventos cardiovasculares (Eventos CV) não fatais e o tempo de hospitalizações. Como critérios de inclusão e de exclusão, foram definidos os critérios descritos na Tabela 1.

Pesquisa

Após terem sido definidos os critérios de inclusão e exclusão e os outcomes finais, foram definidos os critérios de pesquisa. Foi decidido que a PubMed seria o motor de busca primário para a pesquisa, complementado pela EMBASE e SciELO e pela consulta direta de revistas de especialidade como o The Journal of the American Medical Association, o Journal of the American College of Cardiology, o The New England Journal of Medicine e a Lancet. A pesquisa eletrônica dos artigos decorreu de outubro de 2011 a abril de 2012.

Na primeira abordagem, realizou-se uma pesquisa por palavras-chave, sem qualquer filtro ou restrição. As palavras-chave utilizadas foram CHADS2 score, stroke e atrial fibrillation. Depois, repetiu-se a pesquisa com o recurso às seguintes combinações das palavras-chave: CHADS2 and/or atrial fibrillation; CHADS2 and/or mortality; CHADS2 and/or stroke; CHADS2 and/or cerebrovascular events; atrial fibrillation and/or stroke. Em seguida, foi feita uma pesquisa adicional para verificar a existência de alguma metanálise, a qual não foi encontrada até abril de 2012. Posteriormente, foram aplicados os seguintes filtros na pesquisa anterior: Humans, All Adult: 19+ years, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 15 years Sort by: Publication Date, o que permitiu chegar ao número final de artigos de acordo com as características predefinidas.

Extração de dados

A seleção dos artigos foi baseada num formulário padronizado, representado na Figura 1, que foi classificado por dois revisores independentes, os quais pretendiam classificar os artigos segundo o título, o resumo ou o texto integral. Quando o título e o resumo dos estudos não continham a informação necessária para preencher o formulário, eram encaminhados para a revisão integral dos artigos. No fim da revisão independente, os dois revisores reuniam-se a fim de resolver as discordâncias resultantes da classificação para a inclusão ou a exclusão dos estudos.

Foram analisados 9.665 artigos resultantes da pesquisa eletrônica inicial. Na primeira análise, foram removidos os artigos duplicados (n = 538), com conteúdo não proveitoso (n = 322) ou com título inadequado (n = 8755) ao objetivo delineado para a metanálise. Foi feita uma pesquisa eletrônica, novamente, para se encontrar na íntegra os 50 artigos finais. Nesta pesquisa, recorreu-se novamente à PubMed e a outras bases de dados complementares para se obterem os artigos completos. Esta pesquisa foi realizada numa rede universitária com permissão em várias revistas científicas, o que permitiu o acesso aos artigos da world wide web sem qualquer restrição. Após a obtenção de todos os artigos completos, procedeu-se a uma nova avaliação crítica de acordo com os critérios definidos anteriormente. Foi avaliada a presença dos seguintes endpoints: mortalidade, eventos cerebrovasculares não fatais. Dos 50 artigos finais, 28 foram excluídos por conterem informação insuficiente, sete continham um desenho não prospectivo, em outros sete a estratificação por classes do escore de CHADS2 era pouco clara e em dois faltavam dados relativos aos eventos. Por fim, ficaram seis artigos que cumpriam todos os critérios para a inclusão na metanálise. O processo de seleção dos estudos encontra-se representado na Figura 2.

Análise estatística

Os dados foram analisados pelo programa estatístico Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos de efeitos fixos e efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q de Cochrane e complementada com o I², que indica a proporção da variabilidade entre os estudos, proporcionando uma medida de heterogeneidade. Consideramos que a amostra era homogênea para um valor de p > 0,05 e o valor de I²< 25%. Os resultados foram examinados comparando os doentes com escore de CHADS2 de baixo risco (escore < 2) com indivíduos com escore de alto risco (escore > 2), e tendo os endpoints definidos dicotomicamente, para as quais foram calculados o Odds Ratio (OR) e os Intervalos Confiança de 95% (IC). No que respeita à distribuição simétrica ou assimétrica da amostra, esta foi obtida através do funnel plot, com o peso do estudo ou tamanho da amostra no eixo y e a razão de riscos no eixo x.

O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p inferior ou igual a 0,05, para um IC de 95%.

Resultados

Estudos selecionados

Os critérios de seleção descritos foram aplicados aos 9.665 estudos. As publicações foram estudadas, sendo que apenas seis estudos foram selecionados (Tabela 2) e avaliados de forma mais profunda e crítica.

A metanálise incidiu assim em seis estudos de coorte, observacionais e prospectivos, que avaliaram a capacidade preditiva do escore de CHADS2 para eventos cerebrovasculares e morte. Os endpoints definidos (mortalidade e/ou AVC não fatal) foram comparados entre doentes com CHADS2 < 2 (baixo risco) e doentes com CHADS2 > 2 (risco moderado/alto), e também em função da presença/ausência de FA.

A análise consistiu numa amostra combinada de 473.584 pacientes, com idade superior a 20 anos, dentre os quais 146.572 tinham FA crônica e 327.012 não tinham FA.

Metanálise

CHADS2 e eventos cardiovasculares

A ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) foi relatada em seis estudos^3-5,7,10,11 e, segundo a análise realizada (Figura 3), foi significativamente maior no grupo escore de CHADS2 superior a 2 (OR = 2,92; IC:2,08-4,10; p < 0,00001), existindo heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 764,17; p<0,00001). Embora exista heterogeneidade entre os estudos, realça-se o fato de todos apresentarem efeitos no mesmo sentido, indicando individualmente uma associação de um escore superior a 2 a maior risco de eventos cardiovasculares major . O OR traduz um aumento no risco de ocorrência de eventos cardiovasculares de cerca de trez vezes nos pacientes com escore de CHADS2 > 2 pontos, comparativamente ao grupo com escore de CHADS2 < 2 pontos.

CHADS2 e acidente vascular cerebral

A incidência de AVC foi mencionada em cinco estudos^3-5,7,11. A análise aplicada demonstrou que essa incidência foi significativamente maior no grupo com pontuação CHADS2 superior a 2 pontos (OR = 3,23; IC:2,11-4,94; p < 0,00001; cf. Figura 4), existindo também heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 89,18; p < 0.00001), embora os estudos envolvidos apontem todos para o mesmo sentido de associação. O OR mostra um importante risco de AVC no grupo com escore de CHADS2 > 2, indicando também um risco superior a três vezes.

CHADS2 e mortalidade

A mortalidade foi descrita em dois estudos^10,11 e a análise aplicada demonstrou que existe diferença significativa entre os grupos (cf. Figura 5), observando-se um maior risco de morte no grupo com CHADS2 > 2 pontos (OR = 2,85; IC:2,23-3,65; p < 0,00001). À semelhança das análises anteriores, verificou-se também heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 13,69; p = 0,0002), sem expressão substantiva quanto à direção da associação documentada.

CHADS2, FA e eventos cardiovasculares

A ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) em indivíduos com ou sem FA foi descrita em dois estudos^3,10, representando um número agregado de 83.628 pacientes com FA e de 327.052 pacientes sem FA. A metanálise com análise de subgrupos (Figura 6) demonstrou que o risco de ocorrer um evento cardiovascular é maior para indivíduos com CHADS2>2 pontos, independentemente de ter ou não FA. No grupo com FA, o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares foi significativamente maior para escores de CHADS2 > 2 pontos (OR = 2,93; IC:2.813,06; p<0,00001). No grupo sem FA, observou-se um risco aumentado, com magnitude semelhante, para a ocorrência dos mesmos eventos para escores de CHADS2 > 2 pontos (OR = 2,94; IC:2,87-3,01; p < 0,00001). A metanálise demonstrou assim que o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares é cerca de três vezes maior para indivíduos com CHADS2 > 2 pontos, independentemente da presença de FA (OR = 2,94; IC:2,88-3,00; p < 0,0001).

Discussão

A FA é a arritmia mais comum na prática clínica, e a sua prevalência aumenta com a idade. É um importante fator de risco para o AVC tromboembólico e afeta até 9% da população com idade próxima de 80 anos, estando associada a significativa morbidade e mortalidade¹. Pacientes que sofrem desta arritmia têm um risco de 3 a 4% ao ano de AVC, embora esse risco varie de forma significativa com base nas características clínicas individuais^2,17.

A terapia antitrombóticacom varfarina tem-se revelado altamente eficaz na prevenção deAVC e na melhoria da sobrevida, apesar da sua associação ao risco de hemorragia, requerendo um acompanhamento intensivo da coagulação sanguínea e uma otimização sistemática na sua titulação¹².

Numa tentativa de poupar os pacientes de baixo risco a esquemas terapêuticos desnecessariamente mais agressivos, esquemas de estratificação de risco têm sido desenvolvidos para otimizar a tomada de decisão terapêutica. Atualmente, vários sistemas de estratificação de risco foram validados e estão clinicamente bem estabelecidos^6,7,14,17.

O escore de CHADS2 é o modelo mais amplamente utilizado e foi desenvolvido utilizando fatores de risco de AVC.Este escore usa um sistema de pontos baseado em fatores de risco individuais de âmbito clínico, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes melito e AVC ou AIT prévios, constituindo uma ferramenta valiosa para predizer eventos cerebrovasculares em pacientes de alto risco. Este escore complementa outras ferramentas que, por sua vez, também são utilizadas no julgamento clínico dos pacientes, cuja integração possibilita a adoção das melhores estratégias de anticoagulação terapêutica, especialmente em pacientes de risco moderado^13,15.

A associação de uma pontuação maior de CHADS2 em pacientes com FA com o AVC e morte foi bem validada nos estudos referidos na metanálise^2-5,7,10,11. Neste sentido, os resultados obtidos indicam um risco três vezes superior de AVC (OR = 3,23; IC:2,11-4,94; p < 0,00001), morte (OR=2,85; IC:2,23-3,65; p < 0,00001) e eventos cardiovasculares (OR=2,92; IC: 2,08-4,10; p < 0,00001) para indivíduos com escore CHADS2 superior a 2 pontos e FA crônica, ou seja, com um perfil de risco tromboembólico moderado/alto.

No que diz respeito à ocorrência de eventos cardiovasculares (AVC e/ou morte) em indivíduos com ou sem FA, pode-se constatar com os dados do presente estudo que o risco de ocorrer um evento cardiovascular é maior para indivíduos com CHADS2 > 2 pontos, independentemente de ter ou não FA. De fato, no grupo com FA, o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares foi significativamente maior para escores de CHADS2 > 2 pontos (OR = 2,93; IC:2,81-3,06; p < 0,00001), e de magnitude semelhante ao verificado no grupo sem FA(OR=2,94; IC:2,87-3,01; p < 0,00001). Neste sentido, as evidências confirmam a eficácia do escore de CHADS2 na predição de eventos cerebrovasculares, não só para indivíduos que possuem FA, mas também para os que não possuem. De fato, apesar da FA ter sido considerada um fator de risco para estes eventos adversos, permanece ainda por esclarecer se esta é verdadeiramente um fator de risco independente ou se constitui um marcador de risco de outras doenças que realmente determinam o risco, tais como a hipertensão arterial de longa data ou a insuficiência cardíaca congestiva.Esta distinção é importante, na medida em que não é ainda claro se o tratamento agressivo de FA irá melhorar os resultados clínicos neste contexto particular².

A pontuação CHADS2 tem sido defendida como o meio para determinar a necessidade de anticoagulação em pacientes com FA, e este estudo suporta a pontuação CHADS2 como uma forte ferramenta de previsão clínica, útil em pacientes com doença cardiovascular e de grande valia para a atuação preventiva.

Em suma, verifica-se que a FA éum problema prevalentee crescente, queaumenta significativamente o riscode AVC e que, por sua vez, a pontuação CHADS2é um bom indicadordo risco deAVC.

A pontuação CHADS2, para além de ser um poderoso preditor de AVC, também o é em relação à ocorrência de morte, sendo evidente neste estudo que os indivíduos com escore de CHADS2 > 2 pontos e FA crônica possuem um risco três vezes maior de vir a padecer de AVC e/ou morte. O estudo sugere claramente a capacidade do escorede CHADS2 para a predição de tromboembolismocerebral e morte em indivíduos com FA. Porém, é importante valorizar que, independentemente da presença de FA, a capacidade preditiva do escore de CHADS2 se confirmou, alargando a sua latitude de utilidade a outros enquadramentos clínicos, mostrando-se um método eficaz e de toda a importância clínica na prevenção de eventos cerebrovasculares.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Santos C, Pereira T, Conde J; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Santos C, Pereira T.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação

Artigo recebido em 05/07/12; revisado em 10/09/12; aceito em 10/09/12.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Mar 2013

Histórico

• Recebido
  05 Jul 2012
• Aceito
  10 Set 2012
• Revisado
  10 Set 2012