Efetividade de um manual de exercícios domiciliares na promoção da continência urinária durante a gestação: um ensaio clínico aleatorizado pragmáticoResumo
OBJETIVO: Avaliar a efetividade de um manual de orientação de exercícios domiciliares (MOED) para o assoalho pélvico (AP) na promoção da continência urinária em gestantes primigestas.
MÉTODOS: Ensaio clínico com 87 participantes, avaliadas 6 vezes durante a gestação e divididas aleatoriamente em 3 grupos: Grupo supervisionado (Gsup), que praticou exercícios com supervisão; Grupo observado (Gobs), que praticou exercícios sem supervisão, e Grupo referência (Gref), que não praticou exercícios. Incontinência urinária (IU) (desfecho primário) e força muscular perineal (FMP) (desfecho secundário) foram avaliadas por intermédio de diário de perdas urinárias e perineometria, respectivamente. Foram utilizados o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste post hoc de Dunn, para variáveis contínuas, e o teste do χ2 e testes Z, com correções de Bonferroni, para proporções, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS: O Gsup e o Gobs apresentaram 6,9% de gestantes incontinentes, enquanto o Gref apresentou 96,6% de incontinentes. Quanto à FMP, o Gsup e o Gobs apresentaram valores médios de contração de 10 e 8,9 cmH2O, respectivamente, enquanto o Gref apresentou valor de 4,7 cmH2O. Ambos os resultados significantes.
CONCLUSÃO: A utilização de um MOED é eficaz na promoção da continência urinária e no aumento da FMP em gestantes primigestas, independentemente de supervisão permanente.
Saúde da mulher; Gravidez; Incontinência urinária; Terapia por exercício; Assoalho pélvico; Ensaio clínico
Abstract
PURPOSE: To evaluate the effectiveness of an illustrated home exercise guide targeting the pelvic floor muscles in promoting urinary continence during pregnancy.
METHODS: A randomized clinical trial was performed with 87 participants, evaluated six times during pregnancy and divided into three groups: Gsup, supervised; Gobs, not supervised, and Gref, women who did not perform the home exercises program. A miction diary and perineometry were used to evaluate urinary incontinence (primary outcome) and pelvic floor muscle strength (secondary outcome), respectively. The Kruskal-Wallis test with post hoc Dunn's and chi-square and Z tests with Bonferroni correction were used for continuous variables and proportions, respectively, with the level of significance set at 5%.
RESULTS: At the end of the study, 6.9% of pregnant women in the Gsup and Gobs had urinary incontinence, while 96.6% of Gref women were incontinent. Regarding pelvic floor muscle function, Gsup and Gobs had mean contractions of 10 and 8.9 cmH2O, respectively, while Gref had a value of 4.7 cmH2O. Both results were significant.
CONCLUSION: An illustrated home exercise guide targeting the pelvic floor muscles is effective in promoting urinary continence during pregnancy, even without permanent supervision.
Women's health; Pregnancy; Urinary incontinence; Exercise therapy; Pelvic floor; Clinical trial
Introdução
A incontinência urinária (IU), definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como sendo qualquer perda involuntária de urina1, está entre as doenças mais prevalentes na população feminina2. Estima-se que entre 10 e 55% das mulheres apresentem IU alguma vez na vida3. Na gestação, a IU é ainda mais prevalente, acometendo entre 19 e 60% das gestantes4, devido a processos fisiológicos sequenciais que ocorrem durante a gestação e o parto que resultam na diminuição da função muscular do assoalho pélvico (FMAP)5. Além da IU, a diminuição da FMAP está relacionada com prolapsos dos órgãos pélvicos6 e queixas sexuais, problemas que podem resultar em transtornos sociais e psicológicos para a mulher7.
Historicamente, numerosas intervenções cirúrgicas e medicamentosas foram propostas como formas de tratamento da IU. Contudo, as cirurgias, por serem recursos invasivos, podem ocasionar complicações e necessitam de tempo de recuperação longo. Ademais, o sucesso não é totalmente garantido e existem chances de recidivas8. As medicações, por outro lado, são de uso contínuo e podem resultar em efeitos colaterais indesejáveis8. Além disso, intervenções cirúrgicas e medicamentosas geram altos custos para os sistemas de saúde e acabam se tornando pouco plausíveis no que tange ao circuito custo-eficácia-efetividade. Estudos realizados nos Estados Unidos sobre o custo do tratamento da IU apresentam montantes que variam, devido ao uso de diferentes definições de IU e dos diferentes métodos de análise utilizados, entre 16 e 65 bilhões de dólares anuais2 , 9.
Assim, atualmente, a ICS aponta a reabilitação do assoalho pélvico (AP) como sendo a primeira opção de tratamento da IU8, uma vez que os exercícios perineais são de baixo custo e risco, não invasivos, combatem a diminuição da FMAP e, desse modo, são capazes de prevenir, diminuir ou curar a IU, além de promover o bem-estar10 - 12.
Deve-se destacar, entretanto, que, a despeito da orientação da ICS e dos bons resultados do treinamento muscular do assoalho pélvico (TMAP) na prevenção e tratamento da IU apresentados na literatura científica13, ainda existem poucas evidências sobre algumas questões centrais dos programas de exercícios para o AP, como a forma de supervisão, a escolha dos exercícios, o número de contrações por série, a duração das contrações, o número de séries por dia e a posição do corpo durante a prática dos exercícios13 , 14.
Diante desse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade de um manual de orientação de exercícios domiciliares (MOED) para o AP na promoção da continência urinária em gestantes primigestas.
Métodos
Trata-se de um ensaio clínico aleatorizado pragmático avaliando a efetividade de um manual contendo instruções para a realização de exercícios domiciliares para o AP, no que se refere à continência em gestantes primigestas.
Assumindo que a prevalência da IU em gestantes é de ordem de 40%15 e considerando que os exercícios perineais reduzem a ocorrência em cerca de 40% das mulheres16, estimou-se o tamanho amostral, com valores corrigidos para os erros do tipo I (5%), do tipo II (20%) e perdas não diferenciais de 20%, em 87 participantes, distribuídas em 3 grupos, segundo a proposta de Pocock17.
Os critérios de inclusão foram estar, no máximo, até a 18ª semana gestacional, possuir entre 20 e 35 anos de idade e não apresentar diabetes, hipertensão ou IU prévia à gestação. Os critérios de exclusão, por sua vez, foram não registrar a execução dos exercícios ou desistir da coleta de dados da pesquisa.
Desse modo, gestantes primigestas, com idades entre 20 e 35 anos, foram identificadas nos registros das unidades básicas de saúde (UBSs) do município de Assis (SP). Das 960 gestantes inicialmente elegíveis em seguimento pré-natal no serviço público municipal, foram excluídas 730 que não responderam aos critérios de inclusão.
As 230 gestantes restantes foram questionadas sobre o interesse em participar do estudo, após receberem informações sobre o objetivo e os procedimentos da pesquisa, por contato telefônico ou visita residencial. Assim, as primeiras 87 gestantes primigestas contatadas que concordaram em participar do estudo, e que responderam aos critérios de inclusão, foram incluídas após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
A seguir, as participantes foram distribuídas, aleatoriamente, em três grupos (supervisionado - Gsup, observado - Gobs - e referência - Gref), compostos por 29 gestantes cada, por meio de sorteio computacional. Pode-se observar na Tabela 1 que os três grupos foram homogêneos em relação a todas as variáveis sociodemográficas e clínicas. Os 87 envelopes que continham a informação de qual grupo cada gestante participaria foram lacrados por um indivíduo terceirizado da pesquisa e foram abertos apenas no momento de indicar a intervenção.
Intervenção
As atividades realizadas pelas participantes de cada um dos grupos foram: Gsup: nesse grupo as participantes receberam o MOED e foram instruídas sobre como usá-lo, realizaram os exercícios que constavam no manual tanto em casa quanto supervisionadas por um fisioterapeuta em encontros mensais e, ainda, preencheram a ficha de controle da realização dos exercícios e o diário de perdas urinárias; Gobs: nesse grupo as participantes receberam o MOED e foram instruídas sobre como usá-lo, realizaram os exercícios que constavam no manual em casa, mas não os fizeram sob supervisão nos encontros mensais, e, ainda, preencheram a ficha de controle da realização dos exercícios e o diário de perdas urinárias; Gref: nesse grupo as participantes não receberam o MOED, não realizaram os exercícios, seja de forma supervisionada ou no domicílio, e preencheram apenas o diário de perdas urinárias.
O MOED foi baseado em Bo18, Morkved et al.11 e Oliveira et al.19 e continha orientações para a realização diária de contrações perineais em 4 posições - decúbito lateral esquerdo, sentada em uma cadeira ou em decúbito dorsal com flexão de tronco em 45º, sentada com as pernas cruzadas e em pé - escolhidas por serem posições habituais no dia a dia. Nas posições decúbito lateral esquerdo e sentada em uma cadeira ou decúbito dorsal com flexão de tronco em 45º foram solicitadas 10 contrações lentas, sustentadas por 6 segundos com repouso de 6 segundos, e 3 contrações rápidas. Na posição sentada com as pernas cruzadas e em pé foram solicitadas cinco contrações lentas, sustentadas por seis segundos, com repouso de seis segundos e três contrações rápidas. Repousos de 60 segundos foram solicitados entre as transições da contração lenta para a rápida e de uma postura para a outra.
O MOED continha também um calendário mensal para as gestantes registrarem os dias em que os exercícios foram realizados em casa. Todas as 87 gestantes recrutadas registraram a realização diária dos exercícios do MOED em casa e não houve desistências na realização do protocolo durante todo o período de seguimento.
No primeiro encontro, realizado nas UBSs, todas as gestantes tiveram dados pessoais e condições pré-gestacionais coletados. Depois, as participantes foram submetidas à avaliação da força muscular perineal (FMP) (desfecho secundário) por intermédio de um perineômetro PerinaStim(r) portátil, que mede o pico máximo de contração da musculatura perineal. Para tanto, foi solicitada uma contração perineal voluntária sustentada pelo maior tempo possível por três vezes, com o intervalo de repouso igual ao tempo de contração. O resultado do teste se deu pelas médias das contrações.
Por sua vez, a ocorrência de IU foi avaliada no primeiro encontro por meio de autorrelato, por meio de uma pergunta padrão na qual se inquiriu sobre a ocorrência de perda de urina, independentemente do volume, após a confirmação da gravidez e as situações nas quais essas perdas haviam acontecido.
A seguir, as gestantes do Gsup e Gobs foram orientadas, individualmente, sobre a anatomia do AP, como deveria ser feita a contração perineal e o tempo de contração para estimulação da musculatura do AP. Após conseguirem contrair o períneo de forma correta, receberam o MOED.
Ainda no primeiro encontro, Gsup e Gobs realizaram os exercícios com um fisioterapeuta, que treinava as participantes quanto à forma, ao número de repetições e à frequência de realização dos exercícios.
Finalmente, as participantes foram orientadas sobre como realizar o preenchimento da ficha de controle de realização dos exercícios (Gsup e Gobs) e do diário de perdas urinárias (Gsup, Gobs e Gref). Deve-se ressaltar que eram registradas diariamente a hora e as atividades desenvolvidas nos momentos de perdas urinárias, além da quantidade acumulada diária (relatada em medidas comparadas, como gotas, colheres ou copos, sendo reclassificadas em pequena, média e intensa perda, respectivamente) no diário de perdas urinárias, por meio do qual a ocorrência de IU (desfecho primário) era mensurada.
Seguimento
Em função da semana gestacional de início do seguimento (18ª) foi possível ter mais 5 encontros mensais (22ª, 26ª, 30ª, 34ª e 38ª semanas gestacionais). Nesses encontros, também realizados nas UBSs, todas as gestantes eram submetidas à perineometria (conforme descrito) e devolviam as fichas de controle de realização dos exercícios e de perdas urinárias devidamente preenchidas, além de receberem novas fichas para o próximo período. A cada encontro, as participantes do Gsup realizavam novamente a sequência de exercícios perineais constantes do manual sob supervisão fisioterapêutica, a fim verificar se estavam realizando as atividades corretamente; caso não estivessem, eram devidamente corrigidas.
Em relação à análise estatística, quando foram comparadas variáveis contínuas entre os três grupos, em função da distribuição não normal dos resultados, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste post hoc de Dunn, ambos não paramétricos. Para as comparações de proporções, foram utilizados o teste do χ2 e os testes Z, com correções de Bonferroni. Todas as comparações utilizaram 5% como nível de significância e foram executadas utilizando os softwares IBM SPSS Statistics, versão 21.0, e Statistica, versão 8.0.
Aspectos éticos
O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque revisada em 2008, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Regional de Assis, sob o parecer no 105/2008, e identificado noclinicaltrials.gov sob o nº NCT00740428 em 22 de agosto de 2008, não havendo conflito de interesses por parte dos autores. Todas as participantes recrutadas preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido e concordaram em participar do estudo. Ao final da coleta de dados, as participantes dos três grupos que apresentaram ocorrência de IU e/ou sintomas condizentes com disfunções musculares do AP foram encaminhadas para realizar tratamento; as que não apresentaram nenhum dos dois eventos foram orientadas a realizar as contrações perineais como medida preventiva.
Resultados
A utilização do MOED foi eficaz na promoção da continência, visto que entre o 1º e o último encontro houve uma redução do número de gestantes incontinentes de 51,7 e de 44,8% no Gsup e no Gobs, respectivamente, enquanto no Gref ocorreu um aumento de 48,3% do número de gestantes incontinentes (Tabela 2).
Quanto à FMP, Gsup e Gobs apresentaram aumento na média da FMP de 3,5 e 2,7 cmH2O, respectivamente, entre o 1º e o 4º encontro. Contudo, no 5º e 6º encontros Gsup e Gobs apresentaram diminuição da FMP, porém com valores de contração superiores aos basais (2,5 e 1,8 cmH2O, respectivamente). O Gref, por sua vez, apresentou declínio constante da FMP a partir do 2º encontro, totalizando uma diminuição de 3,8 cmH2O no 6º encontro (Tabela 3).
Discussão
Os resultados acima descritos apontam que a utilização de um MOED para o AP por primíparas durante a gestação é capaz de reduzir a ocorrência de IU e de aumentar a FMP. Esses resultados corroboram outros estudos que demonstraram que os exercícios para o AP podem aumentar a FMP e reduzir a gravidade da IU, tanto em relação à frequência quanto ao volume de perda urinária, ou, até mesmo, curar a incontinência em gestantes20 , 21 e não gestantes13. Teoricamente, esses resultados podem ser explicados pelo fortalecimento dos músculos do AP e dos músculos periuretrais, que passam a reforçar o mecanismo de continência22.
Apesar de não ser um dos objetivos do presente estudo e, por esse motivo, não ter sido avaliada, a literatura científica aponta que a realização de exercícios para o AP é eficaz, também, na melhora da função sexual e da qualidade de vida das mulheres23 , 24.
As características clínicas e sociodemográficas das participantes parecem não ter sido determinantes para os resultados encontrados, uma vez que se distribuíram de forma homogênea entre os diferentes grupos de intervenção. No entanto, a ocorrência de confundidores não pode ser descartada, ainda que não tenha sido possível identificá-los e tampouco controlá-los, porém a escolha do desenho e a aleatorização dos grupos certamente auxiliou no controle. Vale destacar que o poder da amostra, ao final da investigação, superou 90%.
A fim de resultar em um tratamento eficaz da IU, a prática dos exercícios para o AP exige dedicação, esforço e perseverança por parte das mulheres25. Assim, é razoável supor que os efeitos do tratamento serão melhores se o programa de TMAP, além de ser baseado em princípios fisiológicos confiáveis e de garantir uma contração perineal correta antes do início da realização dos exercícios, contar com estreita supervisão e apoio dos profissionais de saúde envolvidos para manter a adesão ao tratamento26. Suposição essa que, apesar de ter sido confirmada em estudo prévio27, não encontrou respaldo nos resultados de uma revisão sistemática28 sobre a eficácia dos exercícios para o AP no tratamento da IU e nos resultados do presente estudo, visto que, apesar de o aumento da FMP ter sido significantemente superior no Gsup, não houve diferença significativa entre os resultados do Gsup e do Gobs quanto à IU.
Desse modo, os resultados do presente estudo apontam que não existe a necessidade de supervisão presencial de um profissional durante a realização dos exercícios perineais. Deve-se destacar, entretanto, que o fato de tanto as participantes do Gsup quanto do Gobs terem realizado uma sessão de exercícios supervisionados por um fisioterapeuta durante o primeiro encontro pode estar relacionado à ausência de diferença significativa quanto à redução da IU. A decisão de realizar uma primeira sessão de exercícios supervisionados foi tomada a fim de tornar a amostra a mais homogênea possível.
Dois estudos que avaliaram o impacto de terapias de modificação de comportamentos sobre a IU nos participantes que completaram o tratamento também não encontraram diferenças significativas na redução da incontinência entre grupos que tiveram supervisão do tratamento a cada duas semanas e grupos que fizeram uso de um manual sem supervisão alguma durante todo o período do estudo29 , 30. Contudo, um desses estudos relatou uma elevação da satisfação com o tratamento entre as participantes que receberam supervisão29 e o outro apontou que a aderência ao tratamento foi inferior entre os participantes que não receberam supervisão30.
O fato de o presente estudo ter sido desenvolvido em UBSs e de ter ocorrido melhora tanto da IU quanto da FMP, independentemente de supervisão permanente, demonstra a viabilidade da incorporação do MOED como estratégia preventiva e curativa para a IU na atenção primária à saúde. O uso do MOED nos serviços básicos de saúde poderia ser implementado e conduzido por profissionais da unidade treinados para esse fim, como já ocorre em outros países31.
Além do impacto positivo para a saúde da população feminina, a incorporação do MOF na atenção primária à saúde poderia diminuir a quantidade de encaminhamentos para o nível secundário, proporcionando maior agilidade na resolutividade dos casos e reduzindo o tempo de espera das mulheres que realmente necessitam de consulta especializada. E mais, em um sistema de saúde em que há enorme necessidade de maior racionalidade nos gastos, devido à grande demanda de serviços associada à escassez de recursos, o melhor custo-efetividade dos programas de TMAP, quando comparados aos tratamentos cirúrgicos e medicamentosos para a IU32, poderia ter implicações econômicas positivas para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Embora os resultados do presente estudo apontem a eficácia do MOED no tratamento da IU e da FMP, algumas limitações precisam ser levadas em consideração. Uma das limitações deste estudo é o não cegamento tanto das participantes quanto dos pesquisadores responsáveis pela aplicação do tratamento, o que, devido à natureza dos exercícios para o AP, é praticamente impossível. Deve-se destacar, contudo, que o pesquisador responsável pela análise dos dados foi mascarado em uma primeira rodada da análise, não tendo conhecimento sobre qual foi a intervenção recebida por cada grupo, e obteve agrupamentos distintos a cada encontro. Apenas em uma segunda rodada de análise efetuou a verificação de que se esses agrupamentos correspondiam aos grupos de intervenção originais. Outra possível limitação se relaciona ao fato de que o contato íntimo com os pesquisadores tenha produzido um efeito semelhante ao efeito placebo, conhecido como o efeito Hawthorne ou efeito lupa. No entanto, as participantes apresentaram melhoras tanto em variáveis subjetivas, tais como o autorrelato de IU, quanto em variáveis clínicas medidas objetivamente, como a perineometria.
Conclusão
Os resultados obtidos demonstram que o uso de MOED é uma forma eficaz de promoção da continência urinária e de aumento da FMP, resultado esse que corrobora a recomendação da ICS de que a reabilitação do AP deve ser a primeira opção de tratamento para IU. O fato de ter ocorrido melhora significativa da IU e da FMP independentemente de supervisão permanente, a facilidade de aplicação do protocolo, o melhor custo-eficácia dos programas de exercícios para o AP em comparação com os tratamentos cirúrgicos e medicamentosos e a elevada prevalência de IU na população feminina indicam que o uso de MOED para o AP tem um excelente potencial de aplicação no âmbito da prática clínica ambulatorial.
Agradecimentos
À Secretaria Municipal da Saúde, às coordenadoras e aos funcionários das UBSs de Assis (SP), por aceitarem e colaborarem para a realização do estudo, e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo financiamento do estudo.
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