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Alongamento simultâneo do rádio e ulna em cães pelo método de Ilizarov

Simultaneous lengthening of radius and ulna in dogs with the Ilizarov method

Resumos

Com o objetivo de avaliar a funcionalidade de uma montagem do aparelho de Ilizarov para o alongamento simultâneo do rádio e da ulna, foram utilizados 15 cães, sem raça definida, adultos, com peso entre 17 e 27kg. Aplicado um fixador composto de dois anéis e quatro hastes telescópicas, realizaram-se osteotomia subperiosteal diafisária distal do rádio e ulna e distração óssea, iniciada no sexto dia de pós-operatório. Os animais foram divididos em cinco grupos formados cada um por três cães, submetidos às seguintes condutas: A- oito dias de alongamento, B- 15 dias de alongamento, C- 22 dias de alongamento, D- 28 dias de alongamento e oito dias de fase neutra com o fixador e E- 28 dias de alongamento, 60 dias de fase neutra com fixador e 45 dias sem fixador. No período de distração os animais desenvolveram gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, que persistiu no grupo E após a remoção do fixador. Conclui-se que no alongamento do antebraço há tendência para o desenvolvimento de contratura, recomendando-se medidas preventivas e fisioterapia.

Cão; alongamento; distração; rádio; ulna; Ilizarov


The aim of this study was to evaluate configuration of the Ilizarov fixator for simultaneous lengthening of radius and ulna. Fifteen adult crossbreed dogs weighting from 17 to 27kg were used. A two-ring and four telescopic rod configuration was placed in radius and ulna. Subperiosteal osteotomies of the radius and the distal diaphysis of the ulna were performed and bone distraction started at day six after surgery. These dogs were divided in five groups containing three animals each, which were submitted to the following procedures: A- eight days of distraction, B- 15 days of distraction, C- 22 days of distraction, D- 28 days of distraction and eight days of neutral fixation, and E- 28 days of distraction, 60 days of neutral fixation, and 45 days without the apparatus. During the distraction period the animals developed a gradual and progressive muscle contracture by flexion of the antebrachiocarpal joint that persisted on group E after removal of the fixator. It was concluded that dogs undergoing forelimb lengthening had a tendency to develop contracture. Preventive procedures should be considered and physiotherapy should be performed.

Dog; bone lengthening; bone distraction; radius; ulna; Ilizarov


Alongamento simultâneo do rádio e ulna em cães pelo método de Ilizarov

[Simultaneous lengthening of radius and ulna in dogs with the Ilizarov method]

S.C. Rahal1, R.S. Volpi2, P. Iamaguti1, L.C. Vulcano1

1Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Unesp-Botucatu

Rubião Júnior s/n,

18618-000 - Botucatu, SP

2Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp.

Recebido para publicação em 5 de dezembro de 2000.

Recebido para publicação, após modificações, em 31 de julho de 2001.

*Autor para correspondência

E-mail: sheilacr@fmvz.unesp.br

RESUMO

Com o objetivo de avaliar a funcionalidade de uma montagem do aparelho de Ilizarov para o alongamento simultâneo do rádio e da ulna, foram utilizados 15 cães, sem raça definida, adultos, com peso entre 17 e 27kg. Aplicado um fixador composto de dois anéis e quatro hastes telescópicas, realizaram-se osteotomia subperiosteal diafisária distal do rádio e ulna e distração óssea, iniciada no sexto dia de pós-operatório. Os animais foram divididos em cinco grupos formados cada um por três cães, submetidos às seguintes condutas: A- oito dias de alongamento, B- 15 dias de alongamento, C- 22 dias de alongamento, D- 28 dias de alongamento e oito dias de fase neutra com o fixador e E- 28 dias de alongamento, 60 dias de fase neutra com fixador e 45 dias sem fixador. No período de distração os animais desenvolveram gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, que persistiu no grupo E após a remoção do fixador. Conclui-se que no alongamento do antebraço há tendência para o desenvolvimento de contratura, recomendando-se medidas preventivas e fisioterapia.

Palavras-chave: Cão, alongamento, distração, rádio, ulna, Ilizarov

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate configuration of the Ilizarov fixator for simultaneous lengthening of radius and ulna. Fifteen adult crossbreed dogs weighting from 17 to 27kg were used. A two-ring and four telescopic rod configuration was placed in radius and ulna. Subperiosteal osteotomies of the radius and the distal diaphysis of the ulna were performed and bone distraction started at day six after surgery. These dogs were divided in five groups containing three animals each, which were submitted to the following procedures: A- eight days of distraction, B- 15 days of distraction, C- 22 days of distraction, D- 28 days of distraction and eight days of neutral fixation, and E- 28 days of distraction, 60 days of neutral fixation, and 45 days without the apparatus. During the distraction period the animals developed a gradual and progressive muscle contracture by flexion of the antebrachiocarpal joint that persisted on group E after removal of the fixator. It was concluded that dogs undergoing forelimb lengthening had a tendency to develop contracture. Preventive procedures should be considered and physiotherapy should be performed.

Keywords: Dog, bone lengthening, bone distraction, radius, ulna, Ilizarov

INTRODUÇÃO

O músculo, segundo Paley (1990), é o maior fator limitante no alongamento do membro. Os tecidos miofasciais resistem mais do que qualquer estrutura e a tensão desenvolvida dentro deles pode causar contraturas articulares, subluxações ou mesmo deslocamentos, a menos que fisioterapia contínua e intensa seja empregada durante o tempo em que o aparelho estiver no paciente (Ilizarov 1990; Green, 1991). De acordo com Paley (1990), contratura muscular surge quando o comprimento do músculo torna-se relativamente curto comparado ao do osso, ou eventualmente por transfixação de músculos e tendões pelos fios do aparelho. A profilaxia é uma parte essencial do tratamento, incluindo fisioterapia, talas e fixação por meio das articulações.

Matano et al. (1994) constataram que durante o alongamento do antebraço em coelhos, com fixador Orthofix, o comprimento do sarcômero aumentou imediatamente ao afastamento ósseo, diminuindo gradualmente até retornar ao seu valor pré-estiramento pelo nono dia de pós-operatório. Enquanto a proporção de alongamento muscular foi 15%, a óssea foi 4%. Salientaram que no alongamento deve ser considerada não apenas a velocidade de distração do osso, mas também a do músculo, para evitar seu excessivo estiramento.

No alongamento do antebraço em humanos com a técnica de Ilizarov, segundo Villa et al. (1990), há tendência para o desenvolvimento de contratura em flexão do cotovelo, punho e dedos, que deve ser combatida com fisioterapia vigorosa e por tipóias de extensão à noite e durante o descanso. Se houver desenvolvimento de contratura significante, a velocidade de alongamento deve ser diminuída.

Delloye et al. (1990) realizaram o alongamento do antebraço em cadelas, pela técnica de Ilizarov, por um período de duas a nove semanas com velocidade de 0,8mm a cada 36 horas. Observaram que com a aplicação do aparelho em apenas um dos membros os animais, exceto quando corriam, tendiam a claudicar no pós-operatório. A flexão da articulação antebraquiocárpica apareceu progressivamente durante as primeiras três semanas de afastamento ósseo, com perda média de 30º.

Orbay et al. (1992), em experimento de alongamento da tíbia em 16 cães, numa velocidade de 0,5mm a cada 12 horas por 30 dias com o fixador de Ilizarov, notaram que durante a fase de distração os animais raramente suportavam o peso nos membros operados e, após o seu término, geralmente adotavam um modo de andar tripedal quando caminhavam ou corriam. Na época dos sacrifícios, todos os membros tiveram contratura média de flexão no joelho e pé. O comprimento médio obtido foi de 27mm.

Na correção de deformidade do antebraço em cães com o fixador de Ilizarov, Marcellin-Little et al. (1998) verificaram a ocorrência de contratura em flexão do carpo, especialmente quando a velocidade de distração foi alta e quando o alongamento foi grande. Também Lewis et al. (1999b) observaram que a contratura em flexão do carpo foi uma complicação consistente em cães submetidos ao alongamento e correção de deformidade angular do antebraço, tendo sido tratada por terapia física, coaptações externas para manter o carpo em extensão e administração de analgésicos ou drogas antiinflamatórias não esteróides.

Aumento das forças articulares no coxal e joelho foi constatada por Olney & Jayaraman (1994), em alongamento femoral simulado de um cadáver humano. A articulação do quadril recebeu aumento maior com a osteotomia proximal do que com a distal, ao passo que a articulação do joelho foi menos afetada pelo local da osteotomia.

Problemas na área do fio, de acordo com Paley (1990), desenvolvem-se do exterior para o interior e estão relacionados ao movimento pele-fio, à quantidade de tecido mole entre a pele e o osso e ao diâmetro do fio. Citou que para minimizar o movimento pele-fio e fio-osso é importante manter adequada tensão do fio e aplicar pressão na pele, por intermédio de gazes comprimidas por rolhas de borracha ou cubículos de esponja de espuma.

Segundo Green (1991), todo paciente que tem um membro alongado necessita de fisioterapia ativa e passiva. Enfatizou que se o indivíduo parar de caminhar a densidade óssea diminui, o que reduz a ancoragem dos fios no osso, levando à perda da fixação. O movimento implante-osso estimula a invasão microbiana, sepse, dor e declínio adicional da capacidade ambulatória, promovendo um ciclo vicioso. A inflamação no trajeto dos pinos e fios foi a complicação mais comum observada por Lewis et al. (1999a), ao empregarem o fixador circular externo da IMEX para tratamento de fraturas e artrodese em cães e gatos, e foi freqüentemente associada com a diminuição de suporte do peso.

Como o sistema de Ilizarov consiste de partes individuais que podem ser combinadas de inúmeras maneiras (Green, 1990) e o fato de as alterações de encurtamento e deformidades dos membros anteriores serem relativamente freqüentes em cães, o objetivo do trabalho foi avaliar a funcionalidade de uma montagem do aparelho de Ilizarov para alongamento simultâneo do rádio e ulna na espécie canina.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 15 cães clinicamente sadios, sem raça definida, com idade variando entre um ano e meio e quatro anos e peso corpóreo entre 17 e 27kg, provenientes do Biotério Central do Câmpus de Botucatu - UNESP. Os animais foram alocados em jaulas individuais com solário, onde podiam locomover-se livremente, recebendo ração comercial e água ad libitum.

Nas 12 horas que antecederam o ato cirúrgico os animais foram mantidos em jejum e receberam penicilina G benzatina na dose de 40.000 UI/kg por via subcutânea. A medicação pré-anestésica foi com acepromazina na dose de 0,2mg/kg/IV. Quinze minutos após, a anestesia cirúrgica foi induzida com pentobarbital sódico na dose de 15mg/kg/IV, sendo a manutenção efetuada com o mesmo agente.

Foi utilizada uma montagem de dois anéis circulares (conjunto de quatro semi-anéis) de 100mm de diâmetro com quatro hastes telescópicas para alongamento. Primeiramente aplicou-se um fio no olécrano, fixado à montagem por meio de uma placa bandeira macho e em seguida colocou-se um fio na extremidade distal do rádio em direção látero-medial, fixado ao anel distal. Na extremidade proximal introduziu-se um fio transfixante no rádio e na ulna e outro na ulna, que foram assentados ao anel proximal. Finalmente, na extremidade distal foi aplicado um fio transfixante no rádio e ulna, estabilizado ao anel distal. Os fios (1,5mm) foram colocados com perfurador elétrico e tensionados em 100kg, por meio do dinamômetro. A osteotomia transversa subperiosteal, por meio de perfurações ósseas e emprego de osteótomo de 4mm de largura e martelo, foi realizada na face medial da diáfise distal do rádio e na face lateral da diáfise distal da ulna. O periósteo não foi suturado. A síntese da pele foi com fio de náilon 4-0 agulhado em pontos simples isolados. Após período de latência de cinco dias, o alongamento foi iniciado no sexto dia de pós-operatório, na magnitude de 1mm por dia, dividido em dois incrementos de 0,5mm. Os animais foram numerados por sorteio de 1 a 15 e divididos em grupos, constituído cada um de três animais, que receberam os seguintes procedimentos: A- oito dias de alongamento, B- 15 dias de alongamento, C- 22 dias de alongamento, D- 28 dias de alongamento e oito dias de fase neutra com o fixador e E- 28 dias de alongamento, 60 dias de fase neutra com fixador e 45 dias sem fixador.

Quarenta e oito horas após o procedimento cirúrgico foi aplicada penicilina G benzatina na dose de 40.000 UI/kg pela via subcutânea, por duas vezes, com intervalo de três dias. O antiinflamatório utilizado foi o flunixin meglumina na dose de 1mg/kg por via subcutânea, durante no mínimo três dias. Diariamente efetuou-se tratamento da ferida cirúrgica e nos locais de emergência dos fios o membro operado foi mantido protegido e os pontos cutâneos retirados no 10º dia de pós-operatório.

Durante e após o alongamento foram realizados exercícios passivos na articulação antebraquiocárpica e, periodicamente, também foi aplicado esparadrapo, estendendo-se dos coxins à porção cranial do anel distal. Nos animais do grupo E, no período de 45 dias sem o aparelho, procurou-se vencer a flexão da pata por movimentos passivos de flexo-extensão e marcha forçada. Periodicamente também foram aplicadas talas de cloreto de polivinila (PVC) na porção caudal do membro operado, forçando a extensão da articulação antebraquiocárpica.

Efetuaram-se avaliações clínicas diárias e exames radiográficos semanais. As radiografias foram avaliadas quanto ao aspecto da regeneração óssea no espaço de distração e comprimento longitudinal do espaço de distração com fixador, mensurado por paquímetro, no término da fase de alongamento de cada grupo. Também foi estimada a porcentagem média de alongamento, comparando-se o comprimento do espaço de distração em relação ao comprimento do rádio controle.

O arco de movimento de flexo-extensão das articulações antebraquiocárpica e úmero-radioulnar dos membros operado e controle foi aferido no término de cada grupo, por meio de goniômetro, com os animais anestesiados e sem o fixador.

RESULTADOS

Na fase de latência geralmente os cães apoiaram a mão no solo em estação e no caminhar, porém na locomoção em marcha acelerada elevavam o membro ou arrastavam o dorso da mão no solo. Foi observado edema no membro, cuja intensidade foi proporcional ao trauma cirúrgico.

No período de alongamento os animais deixaram, gradativamente, de apoiar a mão no solo e desenvolveram gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, que se tornou enrijecida e com movimento limitado (Fig. 1). Os exercícios e a aplicação de esparadrapo dos coxins no anel distal não foram suficientes para impedir a flexão. O volume da secreção nos pontos de emergência dos fios tornou-se mais acentuado, notadamente nos fios proximais. Nessa fase, alguns cães desenvolveram inflamação ou infecção leve do tecido mole na região dos fios proximais do rádio e/ou transfixante do rádio e ulna, que foram tratadas com curativos tópicos mais freqüentes e/ou penicilina G benzatina. Um animal do grupo A e outro do grupo C apresentaram infecção grave do tecido mole na região dos fios proximais e foram medicados com ampicilina (20mg/kg por via subcutânea a cada seis horas).


No período de fase neutra com o fixador (cães dos grupos D e E) já era evidente o processo de atrofia muscular em todo o membro (Fig. 1). Os animais do grupo E, após a retirada do fixador, continuaram com flexão acentuada da articulação antebraquiocárpica inicialmente sem apoio da mão, porém com movimentos passivos, marcha forçada e talas, começaram a apoiar os dígitos (Fig. 1).

Na avaliação radiográfica aos oito dias de alongamento o espaço de distração permaneceu em geral radiolucente; com 15 dias foi verificado início de formação óssea, representado por radiopacidade partindo das extremidades ósseas seccionadas; com 22 e 28 dias de alongamento o espaço foi bem visível, com colunas radiodensas orientadas longitudinalmente na direção do alongamento e zona radiolucente central irregular. No período de fase neutra com o fixador, a zona radiolucente desapareceu gradativamente e a região tornou-se progressivamente mais radiopaca e de aspecto mais uniforme. No período sem fixador ocorreu início de individualização das corticais e abertura do canal medular, com radiodensidade da região alongada similar à do osso contíguo (Fig. 2).


O comprimento longitudinal do espaço de distração com fixador foi de: grupo A, 8mm; grupo B, 15mm; grupo C, 21mm no cão nº 7 e 22mm nos demais; grupo D, 27mm no cão nº 12 e 28mm nos demais; grupo E, 26mm no cão nº 14 e 27mm nos demais. A estimativa da porcentagem média de alongamento do rádio foi de: grupo A, 4,3%; grupo B, 8,0%; grupo C, 11,8%; grupo D, 14,9%; grupo E, 14,5%.

Embora sem análise estatística, por causa do pequeno número de repetições, foi possível verificar que quanto maior o período de alongamento, maior a restrição do arco de movimento articular. Observou-se recuperação do movimento articular da articulação antebraquiocárpica no grupo E em relação aos grupos C e D, mas não em relação aos grupos A e B (Fig. 3); na articulação úmero-radioulnar ocorreu recuperação do movimento no grupo D e mais intensamente no grupo E (Fig. 4).



DISCUSSÃO

A flexão progressiva da articulação antebraquiocárpica durante a fase de distração foi também observada por Delloye et al. (1990), em experimento de alongamento do antebraço em cadelas, e por Marcellin-Litle et al. (1998) e Lewis et al. (1999b) em cães submetidos ao alongamento e correção de deformidade angular do antebraço. Alterações similares foram evidenciadas em cães submetidos ao alongamento tibial (Orbay et al., 1992), que desenvolveram contratura média de flexão do joelho e pé. De forma similar, existe no alongamento do antebraço em humanos, segundo Villa et al. (1990), tendência para o desenvolvimento de contratura em flexão do cotovelo, punho e dedos.

A contratura muscular, que surge quando o comprimento do músculo torna-se relativamente curto quando comparado ao osso (Paley, 1990) e na direção da maior massa muscular, pode ser evitada com fisioterapia e talas, de acordo com Paley (1990), Villa et al. (1990) e Lewis et al. (1999b). Diferentemente desses autores, as medidas utilizadas para evitar o processo de flexão da articulação antebraquiocárpica durante o período de alongamento ósseo, com movimentos passivos e aplicação de esparadrapo, foram insuficientes. Da mesma forma, houve pouca melhora após a remoção do fixador, com movimentos passivos, marcha forçada e talas. Deve-se levar em conta que um regime de fisioterapia intenso e contínuo, como o utilizado em humanos (Ilizarov, 1990; Villa et al., 1990; Green, 1991), em geral é difícil de ser utilizado em cães. Também os animais quando forçados a caminhar tendem a não suportar o peso no membro operado e o elevam ao correr, fato também verificado no alongamento da tíbia (Orbay et al., 1992).

Uma vez que a regeneração óssea foi radiograficamente adequada e a porcentagem de alongamento não foi superior a 14,9%, como citado por Paley (1990), parece que o músculo é no momento o maior fator limitante em alongamento do membro. Outros procedimentos alternativos que, embora não tenham sido testados, poderiam ser utilizados para evitar a contratura e a perda do movimento articular são a diminuição da velocidade de distração ou a parada temporária, associados ao aumento da fisioterapia (Villa et al., 1990). Conforme Matano et al. (1994), em um alongamento deve ser considerada não apenas a velocidade de alongamento do osso mas também a do músculo, para evitar seu excessivo estiramento.

Comparativamente, a perda do arco de movimento da articulação antebraquiocárpica foi superior à observada por Delloye et al. (1990). Procedimentos diferentes podem eventualmente ter influenciado os resultados, isto é, Delloye et al. (1990) realizaram o alongamento à velocidade de 0,8mm a cada 36 horas.

Outro fato a ser considerado é se a restrição do arco de movimento está associada apenas com o alongamento ou também ao local da osteotomia, visto a restrição do arco de movimento ter sido mais acentuada na articulação antebraquiocárpica em comparação à úmero-radioulnar. Olney & Jayaraman (1994) comprovaram, em um estudo em cadáver humano, que o local da osteotomia afetou a articulação do quadril, mas não a do joelho.

Apesar do desenvolvimento da contratura, a perda do tamanho do espaço de distração foi de no máximo 2mm, fato também averiguado por Orbay et al. (1992), que obtiveram comprimento médio de 27mm, durante 30 dias de alongamento da tíbia canina (0,5mm a cada 12 horas).

Os processos inflamatórios ou infecciosos ocorridos nos locais de passagem dos fios não interferiram com o progresso do alongamento. Fato similar foi observado por Lewis et al. (1999a), quando utilizaram o fixador circular da IMEX em cães e gatos. A alta incidência pode estar associada com o apoio inadequado do membro durante a evolução do alongamento, pois de acordo com Green (1991), quando o indivíduo pára de caminhar, a densidade óssea diminui e há redução da ancoragem dos fios no osso, o que favorece a invasão microbiana. Eventualmente, a perda de tensão que ocorre pelo deslizamento mecânico entre o fio e o parafuso (Paley, 1990) pode ter contribuído para o processo. Todas as lesões foram mais intensas nos fios proximais, onde existe maior quantidade de tecido mole entre a pele e o osso, o que segundo Paley (1990) é um dos fatores para o desenvolvimento das lesões.

CONCLUSÕES

Foi possível concluir que a montagem utilizada permitiu o alongamento simultâneo do rádio e da ulna, mas favoreceu o desenvolvimento de gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    17 Jul 2002
  • Data do Fascículo
    Abr 2002

Histórico

  • Recebido
    05 Dez 2000
  • Aceito
    31 Jul 2001
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