Alterações ecocardiográficas em cães sob tratamento prolongado com doxorrubicina

Echocardiografhic changes in dogs long term treated with doxorubicin

Resumos

Avaliou-se a cardiotoxicidade da doxorrubicina utilizando-se sete cães adultos, clinicamente normais, que receberam 30mg/m² de cloridrato de doxorrubicina (Adriblastina®) por via intravenosa, a cada 21 dias, durante 168 dias (grupo A), perfazendo dose cumulativa total de 240mg/m². Em outros sete cães (grupo B) administraram-se 5ml de solução salina 0,9% estéril por via intravenosa, seguindo-se o esquema de aplicação proposto anteriormente. Os animais foram avaliados, periodicamente, por meio de exames ecocardiográficos em modo-M e bidimensional. Verificou-se aumento (P<0,01) no diâmetro e volume do ventrículo esquerdo, inicialmente em sístole e, posteriormente, em diástole, hipocinesia do septo interventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo, reduções de aproximadamente 65% nas frações de encurtamento e de ejeção, além de aumento da separação do septo do ponto E do folheto anterior da válvula mitral nos animais do grupo A. As alterações cardíacas decorrentes do tratamento crônico com doxorrubicina foram semelhantes àquelas descritas em cães com cardiomiopatia dilatada, e os índices ecocardiográficos puderam ser utilizados no acompanhamento e na prevenção da cardiotoxicidade pelo quimioterápico.

cão; doxorrubicina; cardiotoxicidade; ecocardiografia

The doxorubicin's cardiotoxity was evaluated in seven clinically healthy adult dogs by means of intravenously injections of 30mg/m² of doxorubicin chloridate (Adriblastina®), every 21 days, for 168 days (group A), performing a total cumulative dose of 240mg/m². Other seven dogs received 5ml of 0.9% saline sterile solution intravenously way (group B), following the protocol described above. All animals were evaluated periodically by means of M-mode and two-dimensional echocardiographic exams. There was an increase (P<0.01) in the internal diameter and volume of the left ventricle, first in systole and later in diastole, hypokinesis of interventricular septum and left ventricular free wall, a decrease of 65% in the ejection and shortening fractions and an increase in mitral valve E point to septal separation as well in group A animals. The cardiac abnormalities associated with chronic doxorubicin therapy were similar to those described in dogs with dilated cardiomyopathy. The echocardiographic indices, obtained by M-mode, could be used for monitoring and prevention of doxorubicin's cardiotoxicity.

dog; doxorubicin; cardiotoxicity; echocardiography

MEDICINA VETERINÁRIA

Alterações ecocardiográficas em cães sob tratamento prolongado com doxorrubicina

Echocardiografhic changes in dogs long term treated with doxorubicin

C.E.V. SilvaI, ^*; A.A. Camacho^II

^IMédico Veterinário - Mestre em Clínica Médica Veterinária

^IIDepartamento de Clínica e Cirurgia Veterinária - FCAV – UNESP – Jaboticabal, SP

RESUMO

Avaliou-se a cardiotoxicidade da doxorrubicina utilizando-se sete cães adultos, clinicamente normais, que receberam 30mg/m² de cloridrato de doxorrubicina (Adriblastina^®) por via intravenosa, a cada 21 dias, durante 168 dias (grupo A), perfazendo dose cumulativa total de 240mg/m². Em outros sete cães (grupo B) administraram-se 5ml de solução salina 0,9% estéril por via intravenosa, seguindo-se o esquema de aplicação proposto anteriormente. Os animais foram avaliados, periodicamente, por meio de exames ecocardiográficos em modo-M e bidimensional. Verificou-se aumento (P<0,01) no diâmetro e volume do ventrículo esquerdo, inicialmente em sístole e, posteriormente, em diástole, hipocinesia do septo interventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo, reduções de aproximadamente 65% nas frações de encurtamento e de ejeção, além de aumento da separação do septo do ponto E do folheto anterior da válvula mitral nos animais do grupo A. As alterações cardíacas decorrentes do tratamento crônico com doxorrubicina foram semelhantes àquelas descritas em cães com cardiomiopatia dilatada, e os índices ecocardiográficos puderam ser utilizados no acompanhamento e na prevenção da cardiotoxicidade pelo quimioterápico.

Palavras-chave: cão, doxorrubicina, cardiotoxicidade, ecocardiografia

ABSTRACT

The doxorubicin's cardiotoxity was evaluated in seven clinically healthy adult dogs by means of intravenously injections of 30mg/m² of doxorubicin chloridate (Adriblastina^®), every 21 days, for 168 days (group A), performing a total cumulative dose of 240mg/m². Other seven dogs received 5ml of 0.9% saline sterile solution intravenously way (group B), following the protocol described above. All animals were evaluated periodically by means of M-mode and two-dimensional echocardiographic exams. There was an increase (P<0.01) in the internal diameter and volume of the left ventricle, first in systole and later in diastole, hypokinesis of interventricular septum and left ventricular free wall, a decrease of 65% in the ejection and shortening fractions and an increase in mitral valve E point to septal separation as well in group A animals. The cardiac abnormalities associated with chronic doxorubicin therapy were similar to those described in dogs with dilated cardiomyopathy. The echocardiographic indices, obtained by M-mode, could be used for monitoring and prevention of doxorubicin's cardiotoxicity.

Keywords: dog, doxorubicin, cardiotoxicity, echocardiography

INTRODUÇÃO

O cloridrato de doxorrubicina é um antibiótico antineoplásico do grupo das antraciclinas, isolado a partir de culturas fúngicas de Streptomyces peucetus var. caesius (Susaneck, 1983; Jacobs, 1996b), relatado como de uso corrente em oncologia humana e, em menor extensão, oncologia veterinária (Susaneck, 1983).

Clinicamente, a doxorrubicina tem atividade significativa contra considerável número de tumores, incluindo alguns que são geralmente refratários a outros fármacos (Susaneck, 1983). Com o crescente interesse no tratamento quimioterápico do câncer em animais domésticos, o uso da doxorrubicina vem se tornando mais freqüente. Diversos protocolos experimentais que utilizam a doxorrubicina como único agente terapêutico ou, ainda, associada a outros quimioterápicos demonstram bons resultados no controle do linfoma (Crysta e Rush, 1991; Khanna et al., 1998) e osteossarcoma (Berg et al., 1995) em cães.

O sucesso no uso da doxorrubicina, entretanto, tem sido limitado devido ao alto risco de desenvolvimento de cardiomiopatia iatrogênica, cuja ocorrência está relacionada com a dose total utilizada do fármaco (Susaneck, 1983; Jacobs, 1996b). No homem, o risco de cardiomiopatia grave e irreversível aumenta se a dose cumulativa máxima de 550 mg/m² for excedida (Lefrak et al., 1973).

As alterações patológicas e funcionais induzidas por antibióticos antraciclínicos no coração assemelham-se às da cardiomiopatia dilatada e incluem degeneração miocárdica com fibrose e inflamação mínima, insuficiência miocárdica e dilatação cardíaca (Jacobs, 1996b; Toyoda et al., 1998). A síndrome que resulta do efeito cardiotóxico da doxorrubicina é caracterizada, clinicamente, por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipotensão, anormalidades eletrocardiográficas, arritmias e morte súbita (Mauldin et al., 1992; Jacobs, 1996b; Hanai et al., 1996).

A lesão miocárdica induzida pela doxorrubicina é caracterizada, histologicamente, por degeneração vacuolar sarcoplasmática, miocitólise, atrofia de miócitos e fibrose (Van Vleet et al., 1980; Mauldin et al., 1992; Hanai et al., 1996). Segundo Defrancesco e Hauck (2000), essas alterações seriam responsáveis pelo deficit de contratilidade, pelas arritmias e anormalidades eletrocardiográficas.

As ecocardiografias bidimensional e em modo-M demonstraram aumento no diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole e diástole e diminuição da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo em cães com toxicidade cardíaca, induzida pela doxorrubicina (Hanai et al., 1996; Toyoda et al., 1998). No entanto, poucos estudos ecocardiográficos seriados foram conduzidos em cães no intuito de caracterizar as alterações progressivas induzidas pela doxorrubicina, e, dessa forma, estabelecer critérios objetivos para o tratamento quimioterápico com o referido fármaco nessa espécie.

Considerando-se que o cloridrato de doxorrubicina é capaz de induzir cardiomiopatia mesmo respeitando-se a dose terapêutica e o intervalo de aplicação recomendados, este trabalho teve como objetivo avaliar os efeitos cardiotóxicos desse agente antineoplásico em cães clinicamente normais, por meio de avaliações ecocardiográficas seriadas.

MATERIAL E MÉTODOS

Selecionaram-se 14 cães adultos, entre machos e fêmeas, sem raça definida, com peso médio de 11,02kg (variação 9,2–13,4kg), distribuídos aleatoriamente em dois grupos de sete animais (A e B). Os animais do grupo A receberam 30mg/m² de cloridrato de doxorrubicina¹ a cada 21 dias, por via intravenosa lenta, perfazendo dose cumulativa de 240mg/m², num total de 168 dias de tratamento. Os animais do grupo B (controle) receberam 5ml de solução salina 0,9% estéril por via intravenosa, a cada 21 dias, num total de 168 dias de tratamento.

Os exames ecocardiográficos foram realizados em todos os animais, uma única vez a cada 21 dias, sempre antes da administração da doxorrubicina ou do placebo. A partir da 15ª semana de tratamento, esse procedimento foi conduzido semanalmente até a 25ª semana.

As modalidades ecocardiográficas avaliadas foram a bidimensional (modo-B) e unidimensional (modo-M). Para tanto, utilizou-se um aparelho Scanner-200 VET² juntamente com um transdutor convexo de 5MHz.

A incidência padrão da ecocardiografia bidimensional foi obtida a partir da parede torácica direita, entre o terceiro e o sexto espaço intercostal, próximo à articulação costocondral. Em cada animal foram avaliados os seguintes cortes: longitudinal paraesternal direito quatro câmaras, longitudinal paraesternal direito cinco câmaras e cortes transversais no ápice do coração, músculos papilares, cordoalhas tendíneas, válvula mitral e aórtica.

As dimensões internas do ventrículo esquerdo, as espessuras do septo interventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo, durante a sístole e a diástole cardíacas, foram avaliadas a partir de imagem, em modo-M, do ventrículo esquerdo, obtida na altura das cordoalhas tendíneas. Para o cálculo do volume diastólico final (VDF) e sistólico final (VSF), empregou-se a fórmula de Teicholz. Os índices de função cardíaca, incluindo o volume sistólico (VS), as frações de encurtamento (FE) e de ejeção (Fej) do ventrículo esquerdo, foram obtidos utilizando-se as seguintes fórmulas:

VS = VDF - VSF

FE = {(DIVEd – DIVEs)/DIVEd} x 100

Fej = {(VDF – VSF)/VDF} x 100, em que:

DIVEd = diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole;

DIVEs = diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole;

Para a avaliação da separação septal do ponto E (SSPE) do folheto anterior da válvula mitral, o feixe de modo-M foi devidamente posicionado em corte transversal do ventrículo esquerdo, obtido na altura da válvula mitral.

Outras características avaliadas pela ecocardiografia unidimensional incluíram os diâmetros do átrio esquerdo (AE) e da aorta (Ao), em sístole e diástole, respectivamente, e a relação átrio esquerdo/aorta (AE/Ao).

O delineamento estatístico utilizado foi inteiramente ao acaso, com dois tratamentos e sete repetições. Os dados foram submetidos à análise de variância, e as médias foram comparadas pelo teste Tukey, tomando como base a diferença mínima significativa, com nível a de probabilidade igual a 5%.

RESULTADOS

Os cães do grupo A desenvolveram sinais de toxicidade cardíaca manifestada por meio de insuficiência miocárdica e ICC. Em cinco cães desse grupo, foram observados sinais clínicos compatíveis com ICC (cães A3, A4, A5, A6 e A7), dos quais três morreram (cães A5, A6 e A7) em decorrência dos sintomas. O intervalo de tempo decorrido entre o início do tratamento com doxorrubicina e o aparecimento de sinais clínicos compatíveis com ICC foi, em média, de 165 dias (variação 147–175 dias). O cão A1 morreu subitamente, 14 dias após a administração da última dose do quimioterápico. Anormalidades cardíacas não foram observadas nos cães do grupo-controle.

Os valores médios e os respectivos desvios-padrão obtidos para as características ecocardiográficas encontram-se na Tab. 1 e nas Fig. de 1 a 4. As espessuras da parede livre do ventrículo esquerdo e do septo interventicular em sístole diminuíram gradativamente ao longo do experimento nos cães do grupo A. Essas diminuições tornaram-se significativas (P<0,01) a partir da 20ª e 24ª semanas, respectivamente. As espessuras da parede livre do ventrículo esquerdo e do septo interventricular em diástole apresentaram diminuições discretas, ambas, no entanto, não foram significativas (Tab. 1).

A Fig. 1 mostra aumento significativo do diâmetro interno do ventrículo esquerdo (P<0,01), inicialmente em sístole (20ª semana) e, posteriormente, em diástole (25ª semana), nos cães do grupo A. O aumento da cavidade ventricular esquerda foi em média de 14% em diástole e de 57% em sístole.

Na Fig. 2, à similitude do que ocorreu com o diâmetro interno do ventrículo esquerdo, houve aumento significativo (P<0,01) dos volumes sistólico e diastólico finais a partir da 20ª e 25ª semanas, respectivamente. Os valores médios do volume sistólico diminuíram significativamente (P<0,01).

Na Fig. 3 pode-se observar aumento gradual da separação septal do ponto E do folheto anterior da válvula mitral nos cães do grupo A. Ele se torna significativo (P<0,01) a partir da 21ª semana de tratamento. As frações de encurtamento e de ejeção do ventrículo esquerdo, ao contrário, diminuíram significativamente (P<0,01) a partir da 18ª semana de tratamento.

Com relação ao diâmetro da aorta em diástole, não ocorreram alterações significativas ao longo do período de avaliação para essa variável. No entanto, observou-se aumento significativo (P<0,01) do diâmetro do átrio esquerdo, e, conseqüentemente, na relação átrio esquerdo/aorta, durante a 25ª semana (dose cumulativa = 240mg/m²), nos cães do grupo A (Fig. 4).

DISCUSSÃO

A administração crônica de cloridrato de doxorrubicina aos cães do grupo A resultou em diminuição da contratilidade cardíaca (insuficiência miocárdica), seguida de dilatações atrial e ventricular esquerdas e ICC. Resultados semelhantes foram descritos por Jacobs (1996a), Kittleson (1998) e Sisson et al. (1999) em cães com cardiomiopatia dilatada.

As características ecocardiográficas iniciais da insuficiência miocárdica observadas nos cães do grupo A foram condizentes com aquelas descritas por Jacobs (1996a), Boon (1998), Kittleson (1998) e Sisson et al. (1999). Elas incluíram aumento gradual do diâmetro e do volume do ventrículo esquerdo, ao final da sístole, e redução da amplitude do movimento sistólico do septo interventricular e da parede livre do ventrículo esquerdo (hipocinesia).

Segundo Kittleson (1998), o aumento gradual do diâmetro do ventrículo esquerdo no final da sístole é indicativo de comprometimento da contratilidade cardíaca. Esse aumento nos cães do grupo A promoveu queda proporcional da fração de encurtamento, já que o diâmetro diastólico final manteve-se estável inicialmente. De forma semelhante, o aumento do volume sistólico final resultou em queda da fração de ejeção e do volume ejetado.

As reduções nas frações de encurtamento e de ejeção do ventrículo esquerdo tornaram-se significativas a partir da 18ª semana de tratamento (dose cumulativa de doxorrubicina = 180mg/m²). As maiores reduções foram observadas após a administração da última dose de doxorrubicina, levando a crer que a dose total está diretamente relacionada com o grau de disfunção miocárdica. Em dois cães do grupo A observaram-se valores extremamente baixos para a fração de encurtamento (FE = 5%), de modo que o movimento da parede livre do ventrículo esquerdo e do septo interventricular foi quase imperceptível. Alterações semelhantes foram descritas em cães com cardiomiopatia dilatada em estádio terminal (Vollmar, 1999).

O aumento na separação septal do ponto E do folheto anterior da válvula mitral está associado à queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (Kittleson, 1998). De fato, alterações na fração de ejeção precederam ao aumento da separação septal do ponto E nos cães do grupo A. Segundo Calvert e Brown (1986), esse índice constitui-se numa das principais características para detecção de cães com cardiomiopatia oculta.

Em cães com cardiomiopatia dilatada, verificou-se que as dimensões internas do ventrículo esquerdo no final da diástole aumentam consideravelmente, em razão da queda gradual na contratilidade cardíaca (Brownlie e Cobb, 1999; Vollmar, 1999). De forma semelhante, os exames ecocardiográficos revelaram aumento significativo do diâmetro e do volume diastólico final (pré-carga) nos cães do grupo A. Esses aumentos foram observados durante a 25ª semana, após queda de aproximadamente 65% nas frações de encurtamento e de ejeção do ventrículo esquerdo. Segundo Jacobs (1996a), o aumento na dimensão do ventrículo esquerdo em diástole se dá em função do aumento na retenção de água pelos rins, ou seja, expansão volumétrica ou sobrecarga de volume. A retenção hídrica, juntamente com o aumento da freqüência cardíaca e vasoconstrição arteriolar periférica, constituem importantes mecanismos compensatórios em casos de insuficiência cardíaca congestiva decorrente de disfunção miocárdica e têm, por finalidade, restabelecer o fluxo sangüíneo sistêmico e a pressão arterial.

A dilatação ventricular esquerda nos cães do grupo A quase sempre foi acompanhada por aumento do diâmetro do átrio esquerdo e por sinais clínicos relacionados à insuficiência cardíaca congestiva esquerda. Kittleson (1998) afirmou que o aumento da pressão diastólica no ventrículo esquerdo (atribuído ao aumento da pré-carga) leva ao aumento da pressão diastólica atrial e, conseqüentemente, à sua dilatação, culminando com aumento da pressão nas veias e nos capilares pulmonares e, por fim, edema pulmonar.

Outros achados ecocardiográficos nos cães do grupo A incluíram diminuição discreta da espessura da parede livre do ventrículo esquerdo e do septo interventricular em diástole. Essas alterações também foram descritas em cães com cardiomiopatia dilatada idiopática (Calvert et al., 1982; Calvert e Brown, 1986; Vollmar, 1999) e estão associadas ao deslizamento dos sarcômeros e à fibrose miocárdica, que ocorrem secundariamente ao aumento da pressão intraventricular diastólica em casos avançados da doença (Kittleson, 1998; Hamlin, 1999).

Os indicadores mais sensíveis de injúria miocárdica subclínica, induzida pela doxorrubicina, são a biópsia endomiocárdica (Defrancesco e Hauck, 2000) e a fração de ejeção obtida pela ventriculografia com radionuclídeo (Schwartz et al., 1987; Ganz et al., 1996). No entanto, além dos altos custos envolvidos em ambos os procedimentos, eles não são utilizados em medicina veterinária com freqüência, a não ser em caráter experimental. A ecocardiografia é um método não invasivo e de custo relativamente baixo. A avaliação periódica pelo modo-M das frações de encurtamento e de ejeção do ventrículo esquerdo permitiu documentar e quantificar o grau de disfunção miocárdica nos cães do grupo A, o que habilita a utilização de ambos os índices no monitoramento de cães com neoplasias submetidos à quimioterapia com doxorrubicina.

CONCLUSÕES

O tratamento crônico com doxorrubicina em cães induz insuficiência miocárdica e ICC, de forma semelhante à observada em cães com cardiomiopatia dilatada, mesmo quando são respeitadas as doses terapêuticas recomendadas. O acompanhamento periódico dos índices ecocardiográficos obtidos pelo modo-M, especialmente as frações de encurtamento e de ejeção do ventrículo esquerdo, pode ser utilizado no monitoramento e prevenção da cardiotoxidade pelo referido quimioterápico.

Recebido para publicação em 1 de abril de 2004

Recebido para publicação, após modificações, em 12 de setembro de 2004

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2

Pie Medical Equipment B.V. – Maastricht – Holanda.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2005

Histórico

• Aceito
  12 Set 2004
• Recebido
  01 Abr 2004