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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.46 no.6 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162011000600003 

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

 

Proposta de padronização do estudo radiográfico do quadril e da pelve

 

 

Giancarlo Cavalli PoleselloI; Tarsila Sato NakaoII; Marcelo Cavalheiro de QueirozIII; Daniel DaniachiIII; Walter Ricioli JuniorIII; Rodrigo Pereira GuimarãesIV; Emerson Kiyoshi HondaV; Nelson keiske OnoVI

IProfessor Assistente Doutor; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIMédica Ortopedista; Ex-Estagiária do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIIMédico Ortopedista; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IVInstrutor de Ensino Mestre; Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
VInstrutor de Ensino Doutor; Membro Sênior do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Assistente Doutor; Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames complementares adequados para cada afecção. A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha e, diante da sua importância, existe a necessidade da realização de estudos radiográficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries específicas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.

Descritores: Quadril/patologia; Quadril/radiografia; Pelve/patologia; Pelve/radiografia


 

 

INTRODUÇÃO

O diagnóstico das afecções do quadril e da pelve é baseado em história clínica detalhada, exame físico e exames complementares adequados para cada afecção.

A radiografia simples ainda constitui o exame inicial de escolha, apesar da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética serem úteis para confirmação diagnóstica(1,2).

Diante da importância da radiografia, existe a necessidade da realização de estudos radiográficos padronizados, tanto na sua execução quanto nas séries radiográficas, de acordo com as diferentes afecções. O objetivo deste artigo é propor a padronização das principais incidências radiográficas do quadril e da pelve, realização de séries específicas para diferentes afecções e orientação técnica quanto à realização das mesmas.

 

INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS

A) Série não traumática

1) Radiografia da bacia incidência anteroposterior (AP):

- Paciente em decúbito dorsal ou posição ortostática;

- Raio incidente na linha mediana logo acima da sínfise púbica, pés rodados internamente de 15 a 20° (para correção do ângulo de anteversão do colo), de maneira que o trocanter maior não se sobreponha ao colo femoral (Figura 1);

 

 

- Deve ser visibilizado o cóccix alinhado com a sínfise púbica, distando 2,5cm cranial no sexo feminino e 1,5cm no masculino. Os forames obturados devem estar simétricos(3) (Figura 2);

 

 

- Pode-se observar a linha iliopectínea, linha ilioisquiática ou de Köehler(4), gota de lágrima (limite inferior do acetábulo), teto acetabular e bordas das paredes anterior e posterior (Figura 3); e

 

 

- A radiografia da bacia em AP é a principal incidência na série radiográfica do quadril e da bacia; no entanto, sua realização com carga é controversa na literatura. Conrozier et al(5) e Vanni et al(6) demonstraram que somente nos pacientes com coxartrose há diminuição do espaço articular comparando-se com a radiografia sem carga. No entanto, em pacientes com quadril normal ou em casos de artrose inicial, o uso da radiografia com carga não é necessário(6-8).

2) Falso perfil de Lequesne(9):

- É um falso perfil, pois corresponde ao perfil da cabeça e do fêmur proximal e não do acetábulo (Figura 4);

 

 

- Paciente em posição ortostática, com o dorso inclinado 65° anteriormente em relação ao chassi do filme, ambos membros inferiores em rotação externa, sendo o acometido (membro mais distante do chassi) perpendicular em relação ao chassi e o contralateral paralelo ao chassi (Figura 5);

 

 

- Quando bem executada, observar entre as cabeças femorais a distância correspondente ao diâmetro de uma cabeça femoral (Figura 6); e

 

 

- É uma incidência útil para a visibilização do pinçamento medial e anterossuperior da articulação coxofemoral. Portanto, é importante para a avaliação da coxartrose e displasia acetabular(2,10,11).

3) Perfil de Ducroquet:

- Paciente posicionado em decúbito dorsal, quadril acometido com flexão de 90° e abdução de 45° (portanto, precisa de boa mobilidade do quadril para a realização) (Figura 7);

 

 

- Raio centrado verticalmente na articulação coxofemoral;

- Observa-se o perfil do colo femoral, com boa visibilização da região anterossuperior da transição cabeça- colo femoral, local mais frequente do impacto femoroacetabular tipo CAME. Além do colo, visibiliza-se o teto acetabular e pode-se identificar a presença de corpo estranho intra-articular (Figura 8);

 

 

- A incidência de Dunn é um perfil semelhante, realizada com flexão do quadril de 45° e abdução de 20°. Nessa incidência também observa-se bem o segmento anterossuperior da transição cabeça-colo femoral; e

- Pode-se realizar a mensuração do ângulo alfa em ambas as incidências (ângulo formado entre o eixo longitudinal do colo femoral e uma linha passando pelo centro de rotação da cabeça femoral e pelo ponto da junção cabeça-colo a partir da qual a distância ao centro da cabeça excede o raio, ou seja, perde a esfericidade. Seu valor normal não deve exceder 55°)(3,12,13) (Figura 9).

 

 

4) Perfil cirúrgico de Arcelin ou cross table:

- Paciente em decúbito dorsal com flexão de 90 graus do quadril contralateral;

- A ampola de raios-X deve ser angulada 45° cranialmente no plano horizontal, em direção à raiz da coxa (não necessita mobilização do quadril acometido, sendo ideal para pacientes traumatizados) (Figura 10); e

- Observa-se o colo femoral em perfil e a transição cabeça-colo.

5) Radiografia de bacia Lauenstein (posição de rã):

- Paciente em posição supina com dupla abdução dos membros inferiores; raio incidente na linha mediana, logo acima da sínfise púbica, orientado verticalmente (Figura 11).

 

 

Dada a superposição de imagens no lado femoral e no acetabular, trata-se de uma radiografia igual de bacia frente, sendo questionada sua utilidade no adulto.

B) Série traumática

1) Alar(14):

- Paciente em posição supina com rotação de 45° sobre o lado acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 12);

 

 

- Evidencia a asa do ilíaco, articulação sacro-ilíaca, coluna posterior e parede anterior do acetábulo (Figura 13);

 

 

- Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).

2) Obturatriz ou foraminal(14):

- Paciente em posição supina rodado 45° sobre o lado não acometido; raio centrado verticalmente na raiz da coxa (Figura 14);

 

 

- Evidencia coluna anterior e parede posterior do acetábulo (Figura 15); e

 

 

- Indicado principalmente para traumatismos, em especial fraturas do acetábulo(15,16).

3) Inlet ou de entrada da pelve(17);

- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido crânio-caudal com angulação de 60° (Figura 16);

 

 

- Quando bem realizado, observar a sobreposição do promontório à cortical anterior do corpo vertebral de S1(17);

- Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve); e

- Permite avaliar a integridade do anel pélvico, assim como desvios anteroposteriores e rotacionais.

4) Outlet ou de saída da pelve(17):

- Paciente em decúbito dorsal horizontal, com raio incidente no sentido caudo-cranial com angulação de 45° (Figura 17);

 

 

- Técnica bem realizada quando a parte superior da sínfise púbica está no mesmo nível do segundo corpo sacral;

- Indicado principalmente para traumatismos (fratura da pelve);

- Permite avaliar fraturas do sacro (observar o formato de cunha quando íntegro e avaliar o contorno dos forames), assim como fraturas da porção posterior da asa do ilíaco e do ramo púbico, disjunção sacroilíaca e desvios verticais(17).

C) Sugestões de incidências por afecção

1) Coxartrose:

A radiografia de bacia em AP continua sendo o principal exame, sendo possível classificar o grau de artrose.

Outra incidência muito útil, principalmente para casos iniciais de artrose, é o falso perfil de Lequesne, pois evidência pinçamento anterossuperior e medial, muitas vezes não observados claramente na incidência em AP (Figura 18), o que pode levar a indicações e cirurgias inadequadas.

2) Alterações na morfologia e profundidade acetabular:

A radiografia de bacia em AP permite visibilizar alterações na versão do acetábulo, displasia, protrusão acetabular e coxa profunda.

Alterações na profundidade acetabular devem ser baseadas na linha ilioisquiática, sendo denominada coxa profunda quando o fundo do acetábulo toca a linha e protrusão acetabular quando a cabeça femoral ultrapassa tal linha (Figura 19).

 

 

A incidência de Lequesne também é útil na avaliação da displasia acetabular, mensurando o ângulo de cobertura anterior da cabeça femoral, cujo valor normal é igual ou maior a 25°(2) (Figura 20).

 

 

3) Impacto femoroacetabular:

Com a radiografia em AP podemos avaliar a presença de deformidade na porção proximal do fêmur, alterações na versão do acetábulo e displasia.

As incidências de Lequesne, Ducroquet e Dunn são utilizadas para avaliação da esfericidade da junção cefalocervical, principalmente na porção anterolateral, assim como a cobertura acetabular da cabeça femoral. Pela incidência em falso perfil de Lequesne podemos visibilizar um eventual excesso de cobertura acetabular (impacto tipo Pincer)(18).

Como descrito anteriormente, a incidência de Dunn e a de Ducroquet são úteis para a mensuração do ângulo alfa, importante no estudo do impacto tipo CAME.

4) Fraturas:

a) Pelve - AP, inlet e outlet;

b) Acetábulo - AP, alar e foraminal; e

c) Fraturas do terço proximal do fêmur - AP, AP com tração e rotação interna (objetivo de prever o grau de instabilidade e, consequentemente, a dificuldade técnica cirúrgica), cross table (vantagem em pacientes traumatizados, uma vez que não se mobiliza o quadril afetado).

 

REFERÊNCIAS

1. Clohisy JC, Carlisle JC, Trousdale R, Kim YJ, Beaule PE, Morgan P, Steger- May K, Schoenecker PL, Millis M. Radiographic evaluation of the hip has limited reliability. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):666-75.         [ Links ]

2. Godefroy D, Chevrot A, Morvan G, Rousselin B, Sarazin L. [Plain films of pelvis]. J Radiol. 2008;89(5 Pt 2):679-90.         [ Links ]

3. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1540-52.         [ Links ]

4. Armbuster TG, Guerra J Jr, Resnick D, Goergen TG, Feingold ML, Niwayama G, Danzig LA. The adult hip: an anatomic study. Part I: the bony landmarks. Radiology. 1978;128(1):1-10.         [ Links ]

5. Conrozier T, Lequesne MG, Tron AM, Mathieu P, Berdah L, Vignon E. The effects of position on the radiographic joint space in osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis Cartilage. 1997;5(1):17-22.         [ Links ]

6. Vanni GF, Stucky JM, Schwarstmann CR. Avaliação radiológica do espaço articular na artrose do quadril: estudo comparativo em decúbito e ortostatismo. Rev Bras Ortop. 2008;43(10):460-4.         [ Links ]

7. Auleley GR, Duche A, Drape JL, Dougados M, Ravaud P. Measurement of joint space width in hip osteoarthritis: influence of joint positioning and radiographic procedure. Rheumatology (Oxford). 2001;40(4):414-9        [ Links ]

8. Vignon E, Conrozier T, Piperno M, Richard S, Carrillon Y, Fantino O. Radiographic assessment of hip and knee osteoarthritis. Recommendations: recommended guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 1999;7(4):434-6.         [ Links ]

9. Lequesne MG, Laredo JD. The faux profil (oblique view) of the hip in the standing position. Contribution to the evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis. 1998;57(11):676-81        [ Links ]

10. Lequesne M, Laredo JD. The faux profil view of the hip may detect joint space narrowing when lacking on the anteroposterior radiograph in incipient osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1998;41(Suppl):145.         [ Links ]

11. Conrozier T, Bochu M, Gratacos J, Piperno M, Mathieu P, Vignon E. Evaluation of the 'Lequesne's false profile' of the hip in patients with hip osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1999;7(3):295-300.         [ Links ]

12. Meyer DC, Beck M, Ellis T, Ganz R, Leunig M. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:181-5.         [ Links ]

13. Polesello GC, Queiroz MC, Ono NK, Honda EK, Guimarães RP, Ricioli W. Tratamento artroscópico do impacto femoroacetabular. Rev Bras Ortop. 2009;44(3):230-38.         [ Links ]

14. Reilly MC. Fractures of the acetabulum. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors. Rockwood & Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.1666- 714.         [ Links ]

15. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:1615-46.         [ Links ]

16. Letournel E. Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop Relat Res. 1980;(151):81-106.         [ Links ]

17. Starr AJ, Malekzadeh AS. Fractures of the pelvic ring. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors. Rockwood & Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 1585-664.         [ Links ]

18. Crestani MV, Teloken MA, Gusmão PDF. Impacto femoroacetabular: uma das condições precursoras da osteoartrose do quadril. Rev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 112, Prédio Ortopedia, 2º andar, Sala Quadril
01221-020 - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: dot.quadril@hotmail.com

Trabalho recebido para publicação: 11/01/2011, aceito para publicação: 25/03/2011.

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi.
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho