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Acta Cirurgica Brasileira

On-line version ISSN 1678-2674

Acta Cir. Bras. vol. 14 n. 1 São Paulo Jan. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86501999000100009 

TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE FÍSTULAS ARTÉRIOVENOSAS

Revisão e Atualização de Literatura1

 

Eduardo Ramacciotti2
Vicente Antônio Gerardi Filho2
Djalma José Fagundes3

 

 

Ramacciotti E, Gerardi Filho VA, Fagundes DJ. Tratamento endovascular de fístulas artériovenosas: revisão e atualização de literatura. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm

RESUMO: Os autores apresentam revisão da literatura sobre o tratamento endovascular das fístulas artériovenosas, congênitas e adquiridas. São discutidos os aspectos históricos do uso dos cateteres e endopróteses. Destaques são dados ao tratamento das fístulas artériovenosas traumáticas via endoscópica. São abordados ainda os modelos experimentais para tratamento endoscópico de fístulas arteriovenosas.
DESCRITORES: Fístula arteriovenosa. Próteses vasculares. Cirurgia endoscópica.

 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento cirúrgico via aberta das fístulas artériovenosas, envolvendo vasos de pequeno calibre até grandes comunicações artériovenosas entre a aorta e cava é um procedimento de alto risco 1.

As fístulas artériovenosas podem ser congênitas e adquiridas, ocorrendo nos traumas arteriais em diferentes topografias.

A comunicação aorto - cava é condição clínica rara1,4. Pode se manifestar espontaneamente ( 80% dos casos ), relacionados à aneurismas de aorta abdominal ou pós - traumática ( 20% dos casos ) e secundárias à cirurgia para correção de hérnia de disco, via lombar.

O tratamento cirúrgico é dificultado pela hipertensão venosa e reação inflamatória perivascular associadas a estas doenças.

Apesar dos avanços tecnológicos disponíveis, como o balão de tamponamento transvenoso e a autotransfusão1, novas modalidades terapêuticas têm sido propostas devido às altas taxas de morbi - mortalidade1.

O implante de endopróteses via percutânea pode evitar as complicações decorrentes da cirurgia via aberta, com sítios de punção à distância da fístula artériovenosa.

O reparo endovascular das comunicações artériovenosas traumáticas foi inicialmente descrito por PARODI ( 1993 ), e aprimorado por VEITH (1994), utilizando-se endopróteses revestidas. Os primeiros modelos experimentais para o tratamento endovascular da fístula aorto - cava, foram descritos por BOUDGHENE, SAPOVAL, BONNEAU e BIGOT (1996), em ovelhas e o primeiro relato desta modalidade de tratamento em humanos é de BEVERIDGE, PLEASS, CHAMBERLAIN e WYATT (1998), que implantaram com sucesso uma endoprótese bifurcada em uma fístula aorto - cava pós operatória em um aneurisma de aorta abdominal .

Devido ao crescente interesse dos cirurgiões vasculares pelos tratamentos endovasculares, especialmente para o tratamento das fístulas artériovenosas, e aos avanços recentes quanto ao uso das endopróteses revestidas, é apresentada revisão da literatura, com ênfase aos aspectos históricos da cirurgia endovascular e ao desenvolvimento de modelos experimentais para tratamento das fístulas arteriovenosas.

Aspectos Históricos

PRIMEIRAS ENDOPRÓTESES

As tentativas iniciais para terapêutica endovascular com a instrumentação endoluminal vascular por cateteres com objetivo terapêutico, se iniciou na década de 60 com os trabalhadores de DOTTER (1964).

Utilizando balões posicionados em cateteres, tentou pela primeira vez desobstruir estenoses ateroscleróticas em artérias periféricas 7, 8, 9 .

Utilizando-se de dispositivo siliconizado endovascular e eventualmente paravascular, foi também o primeiro autor a descrever o uso de endopróteses ("stents").

Inicialmente desenvolvendo experimento em cães, criou um modelo de tubo siliconizado, não pérvio, para ser colocado à distância na árvore arterial. Apesar de utilizar mecanismos expansíveis por balão, todos estes tubos migraram, evoluindo para trombose em vinte e quatro horas.

DOTTER desenvolveu um mecanismo metálico com mola, que também implantado à distância em artérias femorais de cães, permaneceu pérvio em três animais por mais de dois anos de acompanhamento.

Estas molas, mantidas abertas, trouxeram os primeiros princípios da endotelização das endopróteses: permitir envolvimento imediato por fibroblastos e a formação de uma nova superfície endotelizada, alinhada, que favorecia a manutenção da perviedade por mais tempo.

ENDOPRÓTESES TERMO - EXPANSÍVEIS

Quatorze anos mais tarde, DOTTER descreveu o uso das endopróteses termo-expansíveis, em forma de mola, feitas de nitinol, níquel e tantalum 8 .

Simultaneamente, GRAIGG (1978) relatou sua experiência com o uso de endopróteses de nitinol que retornavam à sua conformação original quando liberadas dentro de artéria, com a temperatura fisiológica de cães 3. Ao implantar quatro endopróteses de cinco a onze milímetros de diâmetro, em cães não heparinizados, conseguiu índices de perviedade de até quatro semanas.

Em 1984, este autor descreveu os estudos histopatológicos destas endopróteses em nove cães demonstrando, apesar do uso de medicação antiplaquetária, estreitamento destes aparatos secundária à hiperplasia da camada íntima.

ENDOPRÓTESES AUTO - EXPANSÍVEIS

O primeiro relato de endopróteses auto - expansíveis foi feito por MASS, ZOLLIKOFFER, LARGIADER e SENNING (1984). Estes equipamentos eram introduzidos percutaneamente, após torção e redução, retornando à sua forma original quando posicionados via endoluminal 13.

Endopróteses com esta concepção, porém mais avançados, foram descritas por WRIGHT (1985) e ROSSEAU (1987) .

Estes autores descreveram um dispositivo endovascular feito de malha inoxidável, com guia ajustável em seu interior. Uma vez locado na posição endoluminal adequada, este guia era retirado, permitindo a auto - expansão da endoprótese, adequando-se inclusive à artérias tortuosas.

Foram implantadas quarenta e sete endopróteses em artérias e veias de cães, que sem anticoagulação prévia, na fase piloto do experimento demonstraram alto índice de trombose.

Avanços no sentido de contornar tais complicações foram trazidos por EISENBUD, PARSONETT e WIKTOR (1988), que conseguiram reduzir estes índices de trombose precoce implantando em aorta de cães endopróteses feitas de poliester com malha em forma de diamante, que no controle mostraram mínima trombogenicidade em 3 semanas de avaliação, sem evidência de embolização distal 10.

ENDOPRÓTESES EXPANSÍVEIS POR BALÃO

Endoprótese expandida por balão foi desenvolvida por GIANTURCO e relatada por ROUBIN, ROBINSON e KING em 1987, iniciando seu uso experimental em artérias coronárias de cães, mantendo-as pérvias por períodos mais prolongados que os protótipos anteriores.

Iniciou-se nesta época os primeiros relatos do uso clínico destes "stents", colocados em coronárias de pacientes imediatamente após a angioplastia. Apresentaram, entretanto, alto índice de complicações, como trombose precoce (12% dos casos) e falência da angioplastia necessitando de cirurgia de urgência com revascularização do miocardio utilizando-se veia safena ( 3% dos casos) 22, 23.

Em 1985, PALMAZ utilizou pela primeira vez o seu protótipo de endoprótese constituído por malha contínua expansível por balão de aço inoxidável. Realizou implantes em aorta de onze cães, mantendo dez pérvios por período de oito semanas, sem terapia anticoagulante 18 .

Avanços neste modelo foram realizados em 1987, diminuindo-se a espessura da malha, tornando-o mais maleável, com resultados experimentais favoráveis quanto à antigenicidade e trombose precoce, quando implantado em aortas infra - renais de coelhos submetidos a uma dieta hipercolesterolêmica 14

SHATZ, PALMAZ E GARCIA (1987) conseguiram melhores resultados que os obtidos por RUBIN nos implantes em coronárias de cães utilizando esse modelo avançado de endoprótese.

USO CLÍNICO

Os primeiros relatos do uso periférico de endoprótese em humanos são de SIGWART (1987), usando um protótipo Mediventâ , similar ao modelo descrito por ROSSEAU (1987), com resultados animadores quando implantados em quatro estenoses de artéria femoral superficial, três em artérias ilíacas e dezenove implantes em artérias coronárias. A principal indicação para tais implantes foi recidiva da estenose, com índice de trombose precoce ao redor de 40%.

Melhores resultados começaram a ocorrer com os trabalhos de PALMAZ & SCHATZ (1988), que melhorando as características físicas das endopróteses conseguiram índices zero de trombose precoce em implantes no território ilíaco de 15 pacientes com estenoses sintomáticas18.

Inúmeras variações deste modelo de endoprótese têm sido colocadas à disposição, com diferentes tamanhos e medidas, bem como diferentes mecanismos de disparo e capacidade de deformação, adequadas seletivamente a cada tipo de indicação.

ENDOPRÓTESE REVESTIDAS

Baseado nos trabalhos que mostraram as inúmeras possibilidades da terapêutica endovascular, MARIN, VEITH, CINAMON, PANETTA, KERR, SCHONHOLZ e PARODI (1993) desenvolveram pela primeira vez uma endoprótese revestida com veia safena autóloga, relatando com sucesso o reparo à distância endoluminal de fístula artériovenosa em humanos15.

Este mesmo grupo em 1994 mostrou excelentes resultados no tratamento de quatro fístulas de artériovenosas traumáticas, inclusive no território da artéria subclávia, com alta hospitalar no primeiro dia pós-operatório sem complicações nestes pacientes. Descreveu-se, neste mesmo trabalho, o tratamento endoluminal de sete falso-aneurismas traumáticos, com sucesso .

PARODI (1996), publicou maior número de casos de fístulas traumáticas operadas via endovascular, com avanços no modelo de endoprótese e diferentes materiais de revestimento com os mesmos resultados animadores20 .

Fístulas arteriovenosas no território ilíaco foram inicialmente abordadas endoscopicamente por ALLGAYER, THEISS e NAUNDORF ( 1996), que relataram o fechamento de tal fistula por meio de um enxerto endoluminal tipo CRAGG. Resultados semelhantes, em casos isolados de fístulas arteriovenosas entre artéria e veia ilíacas foram obtidos por JOHNSTONE (1996) , SCHNEIDER, SCHELONG, HANIG, VOIGT e DANIEL ( 1997) e QUINN, SHELEY, SIMONSEN, SANCHES e HULIN (1997) também utilizando-se endopróteses revestidas, com punção à distância da lesão e excelente resultado pós-operatório.

OHKI, VEITH, MARIN, CINAMON e SANCHES (1997) relataram uma maior casuística dos casos de fístulas traumáticas tratadas à distância com a técnica inicialmente descrita de endopróteses revestidas, com os mesmos resultados animadores e OHKI, VEITH, LATZ, GITLITZ, QUINTON e SANCHES (1998) , na mesma linha de pesquisa, mostraram novos usos para as endopróteses revestidas no trauma agudo de artérias de membros superiores, inclusive no reparo de pseudo-aneurismas traumáticos, com índices de sucesso comparáveis ao da cirurgia via aberta, com morbidade menor e menor tempo de hospitalização. No Brasil, os primeiros relatos do uso de endopróteses revestidas para o tratamento de fístulas arteriovenosas traumáticas são de GAUDÊNCIO, PARODI, FILLIPO, TOURINHO, OLIVEIRA, BAQUERO ARAÚJO e SILVA (1997), que relataram o reparo com sucesso de duas fístulas arteriovenosas traumáticas por projetil de arma de fogo envolvendo artéria e veia subclávias por meio de endopróteses recobertas com poliuretano ( Corvitaâ ).

Outras localizações periféricas de comunicações arteriovenosas iatrogênicas são passíveis de tratamento endovascular, como mostrou DORROS (1995) ao fechar uma fístula no território popliteo iatrogênica utilizando-se de uma endoprótese de PALMAZ revestida.

MODELOS EXPERIMENTAIS

Os trabalhos experimentais de BOUDGHENE e col. (1996), estudando um modelo em ovelhas de fístula aorto - cava via endovascular com a implantação de endoprótese revestida duas semanas depois, mostraram em oito animais a exclusão da fístula em todos, sem complicações intra e pós - operatórias.

Estes autores reportam a possibilidade de tratamento sem cirurgia aberta de grandes fístulas no território da aorta, sugerindo no futuro a realização de tal procedimento de forma rotineira em humanos, como opção terapêutica eficaz para as comunicações aorto-cava2 .

GEREMIA, BAKON, BRENNECKEL, HAKLIN e SILVER ( 1997) e SCHELLHAMMER, BERLIS, BLON, PAGENSTEDRER e SCHUMACHER (1997), criaram modelos caninos de fístula arteriovenosas entre a carótida e a jugular, promovendo o seu fechamento com endopróteses com diferentes revestimentos, silicone e ácido poli-lático respectivamente, abrindo uma ampla linha de pesquisa experimental para endopróteses revestidas e fístulas arteriovenosas.

COMENTÁRIOS

Apesar de o uso das endopróteses vasculares vir sendo extensamente descrito, apenas recentemente surgiram os primeiros relatos do seu uso no fechamento das fístulas arteriovenosas, especialmente as traumáticas.

Com o desenvolvimento tecnológico, foi possível a confecção de endopróteses com dispositivos de liberação de menor perfil e auto-expansíveis, não mais necessitando como no início de balões para a sua abertura, o que torna estas endopróteses mais simples de serem utilizadas.

Apesar dos resultados animadores da maioria dos autores nesta modalidade de tratamento, problemas como o custo para a realização do procedimento endovascular, o potencial desenvolvimento de hiperplasia intimal e o risco de trombose devem ser enfrentados.

No entanto, a abordagem pouco invasiva, a diminuição das perdas sanguíneas e a possibilidade de atingir locais anatomicamente distantes e de difícil acesso cirúrgico, utilizando-se apenas anestesia local, bem como os bons resultados iniciais recentemente relatados com o uso das endopróteses recobertas justificam a utilização destes aparatos para o tratamento de alguns tipos de fístulas arteriovenosas traumáticas.

 

REFERÊNCIAS

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Ramacciotti E, Gerardi Filho VA, Fagundes DJ. Endovascular treatment of arterio-venous fistula: review of the literature. Acta Cir Bras [serial online] 1999 Jan Mar; 14(1). Available from: URL: http://www.scielo.br/acb.htm

SUMMARY: The autors present a review of endovascular treatment of congenital and acquired arteriovenous fistulas. Historical review on the use of cateters and stents is presented. Endoscopic treatment of traumatic arteriovenous fistulas are discussed. Experimental models of endoscopic treatment of arteriovenous fistulas are stressed.
SUBJECT HEADINGS: Arteriovenous fistula. Blood vessel prosthesis. Endoscopic surgery.

 

 

 

Endereço para correspondência:
Eduardo Ramacciotti
R. Gonçalo Fernandes, 153/sala 111
09040-410 SantoAndré – SP

 

 

 

1 – Trabalho do Curso de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade Federal de São Paulo (CPG-TOCE-UNIFESP).
2 - Pós Graduandos do CPG-TOCE-UNIFESP.
3 - Professor Adjunto na Disciplina de TOCE-UNIFESP.