Ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças: níveis de evidências

Silva, Paula de Souza; Barreto, Sérgio Saldanha Menna

doi:10.5935/0103-507X.20150065

Acessibilidade / Reportar erro

Brasil

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Español English

Brasil

Español English

sumário « anterior atual seguinte »

Sumário

Artigo de Revisão • Rev. bras. ter. intensiva 27 (4) • Oct-Dec 2015 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20150065 copiar

Ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças: níveis de evidências

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo:

Avaliar a qualidade das evidências existentes para embasar diretrizes do emprego da ventilação mecânica não invasiva no manejo da crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão.

Métodos:

Busca, seleção e análise de todos os artigos originais sobre asma e ventilação mecânica não invasiva em crianças, publicados até 1º de setembro de 2014, em todos os idiomas, nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Scopus e SciELO, encontrados por meio de busca pelos descritores "asthma", "status asthmaticus", "noninvasive ventilation", "bronchospasm", "continuous positive airway pressure", "child", "infant", "pediatrics", "hypercapnia", "respiratory failure", e das palavras-chave "BIPAP", "CPAP", "bilevel", "acute asthma" e "near fatal asthma". Os artigos foram qualificados segundo os graus de evidências do Sistema GRADE.

Resultados:

Foram obtidos apenas nove artigos originais. Destes, dois (22%) apresentaram nível de evidência A, um (11%) apresentou nível de evidência B e seis (67%) apresentaram nível de evidência C.

Conclusão:

Sugere-se que o emprego da ventilação mecânica não invasiva na crise de asma aguda grave em crianças não responsivas ao tratamento padrão é aplicável à maioria desses pacientes, mas as evidências não podem ser consideradas conclusivas, uma vez que pesquisa adicional de alta qualidade provavelmente tenha um impacto modificador na estimativa de efeito.

Descritores:
Ventilação não invasiva; Espasmo brônquico; Asma; Estado asmático; Insuficiência respiratória; Hipercapnia; Criança

Autor	Delineamento	Amostra	Intervenção	Resultados	Conclusão
Carroll and Schramm⁽ ⁽¹⁰10 Carroll CL, Schramm CM. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of status asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(3):454-9.⁾ ⁾	Estudo retrospectivo, série de casos (revisão de prontuários)	5 crianças entre 2 e 18 anos, com SA, receberam VNI como parte do tratamento, em UTI pediátrica entre outubro 2002 e abril 2004 Não foram incluídas crianças com outras condições crônicas, além de asma	Sem intervenção. Avaliação feita antes da colocação em VNI e com 30 e 60 minutos após o início (FR, MPIS, saturação de oxigênio) BIPAP 12 - 16 X 6 - 8. Paciente ficava 15 minutos sem a máscara a cada 2 horas para conforto, comer ou beber. VNI suspensa conforme avaliação da equipe. Tratamento convencional associado	4 das 5 crianças eram obesas mórbidas; ≠ significativa: ↓FR (p = 0,03), melhora clínica pelo MPIS (p = 0,03) após início da VNI. Tempo médio de VNI = 33,2 horas. Todas as crianças toleraram bem a VNI, 1 precisou de sedação	VNI foi bem tolerada nesse grupo de crianças com SA e pode melhorar medidas objetivas e subjetivas de disfunção respiratória. A VNI parece ser uma terapia adjunta útil no tratamento de SA em crianças
Mayordomo-Colunga et al,⁽ ⁽⁴4 Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Concha A, Menéndez S, Arcos ML, et al. Non-invasive ventilation in pediatric status asthmaticus: a prospective observational study. Pediatr Pulmonol. 2011;46(10):949-55.⁾ ⁾	Estudo prospectivo observacional	72 crianças acima de 6 meses, com SA não responsivos a terapia convencional, com m-WCAS ≥ 4 e↑do esforço respiratório; UTI pediátrica, julho 2004 a dezembro 2009. Excluídas crianças com contraindicações para VNI. Critério para IOT: não apresentar melhora com parâmentros BIPAP até 20 X 10	Paciente avaliado com 1, 6, 12, 24 e 48 horas após início da terapia. Máscara nasal ou facial; pausas rápidas sem VNI para conforto e aspiração; parâmetros iniciais: EPAP 5 e IPAP de 6 a 8cmH₂O; Sedativos para adaptação conforme necessidade; nebulização acoplada ao circuito + tratamento convencional	Significativo p < 0,05; 72 crianças receberam VNI; Melhora do m-WCAS, ↓ FC e FR já na 1ª hora (p < 0,01); PaCO₂ mensurada pré-VNI em 13 casos, todos com ↓ PaCO₂ em 1 hora; duração média VNI 33 horas; tempo de internação médio de 3 dias; máscara facial em 91,5% dos casos; lesão de pele (11), distensão gástrica (4); sangramento de VAS, barotrauma e enfisema subcutâneo (1 cada); sedativos usados em 58,3% (crianças menores - p < 0,01); 5 IOT; 1 óbito pós-IOT (arritmia)	Resultados mostram que VNI é uma terapia factível em crianças com SA não responsivas ao tratamento convencional
Akingbola et al,⁽ ⁽²²22 Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley Jr EF, Hopkins RL. Noninvasive positive-pressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med. 2002;3(2):181-4.⁾ ⁾	Relato de casos	3 crianças - 9, 11 e 15 anos, falência respiratória hipercápnica por SA, UTI pediátrica de 2 instituições	Sem intervenção. Descrição dos casos	48 horas de UTI; BIPAP 12 a 17 horas; IPAP 10 a 14 e EPAP 4 a 5; BIPAP → melhora gasométrica (↑ pH e ↓PaCO₂), ↓ gradativa da FR	3 crianças com SA, BIPAP pareceu melhorar ventilação e troca gasosa, auxiliando na resolução insuficiência respiratória hipercápnica; Necessários ECRs sobre uso de VNI nessa condição clínica
Beers et al,⁽ ⁽²¹21 Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, Wiebe RA. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med. 2007;25(1):6-9.⁾ ⁾	Estudo descritivo retrospectivo	83 crianças de 2 a 17 anos com asma aguda tratadas com BIPAP, refratárias ao tratamento convencional, emergência pediátrica entre 1º de abril de 2003 e 31 de agosto de 2004	Sem intervenção Revisão de prontuários pelo investigador principal. BIPAP por máscara nasal; excluídas da população do estudo crianças com qualquer comorbidade	Idade média 8 anos; 64% sexo masculino; média de tempo de BIPAP: 5,8 horas; 73 toleraram BIPAP - 4 não toleraram já nos primeiros segundos - 10 minutos; 77% ↓ FR, 23% sem alterações; 88% ↑saturação de oxigênio, 12% sem alterações (boa saturação pré de BIPAP); 78% para UTI, 2 IOT. 22% enfermaria; sem morte, pneumotórax, pneumomediastino ou epistaxe	Resultados sugerem que adição do BIPAP no tratamento de SA pediátrico é seguro e bem tolerado. Essa intervenção promete ser uma terapia adjunta útil ao tratamento médico convencional. De qualquer forma, são necessárias novas investigações para confirmar esses achados
Needleman et al,⁽ ⁽¹⁹19 Needleman JP, Sykes JA, Schroeder SA, Singer LP. Noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of pediatric status asthmaticus. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2004;17(4):272-7.⁾ ⁾	Ensaio prospectivo	18 crianças 8 - 21 anos - SA, refratárias ao tratamento convencional em UTI pediátrica. Não incluídas crianças < 8 anos por tendência a não tolerarem máscara ou com doenças cardiovasculares, neurológicas, pneumotórax e com obstrução alta	BIPAP por máscara nasal, parâmetros iniciais 10X4, ↑ conforme tolerância até 15X6 após 10 minutos RIP realizada pré, durante e pós-VNI (10 minutos em cada fase) para avaliar mecânica respiratória	15 crianças concluíram o estudo (2 excluídos por mau funcionamento do sistema de dados, 1 por desconforto com VNI, mesmo melhor segundo RIP). Após início VNI houve ↓ FR (p = 0,002), da fração de Tinsp (Ti/Ttot - p = 0,01) e do ângulo abdome/caixa torácica (p = 0,02) em 12 dos 15 pacientes. 3 não responderam claramente à VNI	VNI é um tratamento seguro e efetivo para SA em pacientes pediátricos
Basnet et al,⁽ ⁽¹⁷17 Basnet S, Mander G, Andoh J, Klaska H, Verhulst S, Koirala J. Safety, efficacy, and tolerability of early initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status asthmaticus: a pilot study. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(4):393-8.⁾ ⁾	ECR, prospectivo, não cegado	20 pacientes UTI pediátrica 1 a 18 anos - SA, entre janeiro de 2009 e janeiro 2010, com CAS entre 3 e 8 após terapia medicamentosa inicial Excluídos pacientes sem reflexo de proteção de VAS ou drive respiratório, com lesão ou procedimento em face Sem diferenças demográficas entre os grupos no início do estudo	Randomizados 10 para VNI + tratamento padrão (GVNI) e 10 apenas tratamento padrão (Gpadrão); BIPAP por máscara nasal ou full face, 8 X 5 para VAC 6 a 9mL/kg, broncodilatador por meio do circuito quando necessário; avaliação com 2 horas, 4 - 8 horas, 12 - 16 horas e 24 horas pelo terapeuta respiratório (sem envolvimento com o estudo) após início da intervenção → CAS, FR, FC, necessidade de oxigênio e terapias associadas	GVNI: maior melhora no CAS em todas as avaliações (p < 0,1), maior ↓FR e necessidade de oxigênio após 2 horas (p = 0,1 e p = 0,3), crianças precisaram menos de terapias adjuntas (não estatisticamente significativo) e ↓FC (entre 12 - 16 horas estatisticamente significativo); 9 das 10 crianças toleraram VNI (1 foi descontinuado por tosse persistente); todas as crianças alcançaram VAC 6 a 9mL/kg com 8 X 5, exceto 1 - precisou de máscara total face. Tempo de internação UTI pediátrica semelhante entre grupos	Instituição precoce de VNI, juntamente de broncodilatadores de ação rápida e esteroides sistêmicos, pode ser segura, bem tolerada e efetiva no manejo de crianças em SA
Williams et al,⁽ ⁽²⁰20 Williams AM, Abramo TJ, Shah MV, Miller RA, Burney-Jones C, Rooks S, et al. Safety and clinical findings of BiPAP utilization in children 20 kg or less for asthma exacerbations. Intensive Care Med. 2011;37(8):1338-43.⁾ ⁾	Estudo descritivo retrospectivo e prospectivo	165 crianças < 20kg crise de asma moderada/severa; setor: emergência; idade: 0,6 a 8,24 anos. Excluídas crianças que usaram BIPAP por < 30 minutos, nasceram com idade gestacional < 28 semanas ou com desordens crônicas	Descrição de dados retrospectivos de 112 pacientes e prospectivos de 53	Sem morte, pneumotórax ou pneumonia. aspirativa (1 vômito); 4 IOT mesmo após VNI; 6 excluídos por VNI < 30 minutos (agitação - crianças 1 a 4 anos idade); Todos melhores no PAS; 99 crianças para UTI, 57 para enfermaria, 9 direto para casa	Utilização de BIPAP na crise de asma aguda pediátrica em pacientes < 20kg é segura e pode melhorar o desfecho clínico. Esses achados garantem futuras investigações prospectivas sobre o tema
Thill et al,⁽ ⁽¹⁸18 Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(4):337-42.⁾ ⁾	Prospectivo, randomizado crossover	20 crianças com idade entre 2 meses e 14 anos, admitidas em UTI pediátrica durante 6 meses, com obstrução de via aérea inferior e CAS > 3 e < 8, excluídas as com TQT, sem reflexo de proteção de via aérea, anormalidades ou procedimentos em face; sem diferenças significativas entre grupos no início do estudo; nenhum paciente com hipercapnia severa	Crianças randomizadas para receber 2 horas de VNI seguidas de 2 horas de terapia padrão sozinha (G1) ou vice-versa (G2) BIPAP por máscara nasal, modo espontâneo, FR backup 10, parâmetros iniciais 10 X 5, recebendo broncodilatador pelo circuito quando necessário Avaliação do paciente após 2 e 4 horas de início do tratamento por meio do CAS, independentemente pelo investigador principal e pelo terapeuta respiratório	4 pacientes não completaram o estudo: 3 IOT (1 do G1 e 2 do G2), VNI descontinuada em 1 paciente por desconforto; sem mortalidade ou eventos adversos; sem diferenças significativas entre a avaliação do pesquisador principal e a do terapeuta respiratório; ↓ FR, CAS enquanto em VNI em ambos os grupos; VNI não alterou FC em nenhum dos grupos; sem diferenças significativas em saturação de oxigênio e CO₂ transcutâneo; FiO₂ necessária + ↓ nos pacientes em VNI; nenhuma criança recebeu sedação ou ansiolíticos	VNI pode ser um tratamento efetivo para crianças com obstrução de vias aéreas inferiores
Haggenmacher et al,⁽ ⁽²³23 Haggenmacher C, Biarent D, Otte F, Fonteyne C, Clement S, Deckers S. [Non-invasive bi-level ventilation in paediatric status asthmaticus]. Arch Pediatr. 2005;12(12):1785-7⁾ ⁾	Relato de caso	1 criança 11 meses com SA, disfunção respiratória, gasometria com pH 7,29 e PaCO₂ 69, já com oxigênio e tratamento convencional	VNI BIPAP com máscara nasal adulto usada como facial pediátrica, 11 X 6 inicialmente, ↑ IPAP para 13 após, FR 30	Melhora da disfunção respiratória e normalização da gasometria em 72 horas	VNI + tratamento padrão útil para crianças pequenas em SA refratárias ao tratamento padrão; ECRs para confirmar achados

Autor	Alta	Moderada	Baixa	Muito baixa
Basnet et al,⁽ ⁽¹⁷17 Basnet S, Mander G, Andoh J, Klaska H, Verhulst S, Koirala J. Safety, efficacy, and tolerability of early initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status asthmaticus: a pilot study. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(4):393-8.⁾ ⁾	X
Thill et al,⁽ ⁽¹⁸18 Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(4):337-42.⁾ ⁾	X
Needleman et al,⁽ ⁽¹⁹19 Needleman JP, Sykes JA, Schroeder SA, Singer LP. Noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of pediatric status asthmaticus. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2004;17(4):272-7.⁾ ⁾		X
Williams, et al,⁽ ⁽²⁰20 Williams AM, Abramo TJ, Shah MV, Miller RA, Burney-Jones C, Rooks S, et al. Safety and clinical findings of BiPAP utilization in children 20 kg or less for asthma exacerbations. Intensive Care Med. 2011;37(8):1338-43.⁾ ⁾			X
Beers et al,⁽ ⁽²¹21 Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, Wiebe RA. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med. 2007;25(1):6-9.⁾ ⁾			X
Mayordomo-Colunga et al,⁽ ⁽¹⁷17 Basnet S, Mander G, Andoh J, Klaska H, Verhulst S, Koirala J. Safety, efficacy, and tolerability of early initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status asthmaticus: a pilot study. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(4):393-8.⁾ ⁾			X
Carroll et al,⁽ ⁽⁴4 Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Concha A, Menéndez S, Arcos ML, et al. Non-invasive ventilation in pediatric status asthmaticus: a prospective observational study. Pediatr Pulmonol. 2011;46(10):949-55.⁾ ⁾				X
Akingbola et al,⁽ ⁽²²22 Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley Jr EF, Hopkins RL. Noninvasive positive-pressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med. 2002;3(2):181-4.⁾ ⁾				X
Haggenmacher et al,⁽ ⁽²³23 Haggenmacher C, Biarent D, Otte F, Fonteyne C, Clement S, Deckers S. [Non-invasive bi-level ventilation in paediatric status asthmaticus]. Arch Pediatr. 2005;12(12):1785-7⁾ ⁾				X

Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB Rua Arminda, 93 - Vila Olímpia, CEP 04545-100 - São Paulo - SP - Brasil, Tel.: (11) 5089-2642 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: rbti.artigos@amib.com.br

Acompanhe os números deste periódico no seu leitor de RSS

[1] Autor correspondente: Paula de Souza Silva, Serviço de Fisioterapia do Hospital da Criança Conceição - Grupo Hospitalar Conceição, Avenida Francisco Trein, 596 - Cristo Redentor, CEP: 91350-200 - Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: paulass86@hotmail.com

Alta (A)	Consistente, com evidência em ensaios controlados randomizados ou metanálises, sem limitações importantes ou com evidências excepcionalmente fortes de estudos observacionais. É muito improvável que pesquisas adicionais possam mudar a confiança nos efeitos estimados
Moderada (B)	Evidência de ensaios controlados randomizados com limitações importantes (resultados inconsistentes, falhas metodológicas, imprecisão, resultados indiretos). Pesquisas adicionais provavelmente tenham impacto na confiança da estimativa do efeito e podem mudar essa estimativa
Baixa (C)	Evidência de pelo menos um resultado importante de estudos observacionais, série de casos ou estudos controlados randomizados com falhas graves ou evidência indireta. É muito provável que pesquisas adicionais tenham impacto importante na confiança da estimativa de efeito e é provável que mudem a estimativa.
Muito baixa (C)	É incerta qualquer estimativa de efeito