Ventilação mecânica protetora intraoperatória: o que há de novo?

Introdução

As complicações pulmonares pós-operatórias são importante causa de morbimortalidade hospitalar e estão sabidamente associadas a maior tempo de internação hospitalar e de taxas de mortalidade a longo prazo.⁽¹⁾ Desta forma, é imperativo o reconhecimento precoce de fatores risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP), visando à adoção de medidas para sua prevenção.⁽¹⁾ Dentre estas medidas, evidências recentes apontam para algumas estratégias genericamente definidas como ventilação mecânica intraoperatória protetora, que podem contribuir para minimizar a ocorrência de CPP, que incluem o uso racional de fração inspirada de oxigênio (FiO₂), volume corrente (Vt) e pressão positiva expiratória final (PEEP).⁽²⁾

Fatores de risco para complicações pulmonares pós-operatórias

Atualmente, conhece-se uma série de fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de CPP, tanto associados ao paciente quanto ao procedimento cirúrgico e manejo anestésico. Com base em evidências recentes, acredita-se que o Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT)⁽³⁾ seja a melhor ferramenta a ser utilizada para identificação pré-operatória dos pacientes sob risco de desenvolvimento de CPP^(2,4) (Tabela 1).

Tabela 1
Escore preditivo Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia

Variáveis	Pontuação
Idade (anos)
≤ 50	0
51 - 80	3
> 80	16
SpO2 pré-operatório (%)
≥ 96	0
91 - 95	8
≤ 90	24
Infecção respiratória no último mês
Não	0
Sim	17
Anemia pré-operatória (Hemoglobina ≤ 10g/dL)
Não	0
Sim	11
Incisão cirúrgica
Periférica	0
Abdominal	15
Intratorácica	24
Duração da cirurgia (horas)
< 2	0
2 - 3	16
> 3	23
Cirurgia de emergência
Não	0
Sim	8

• SpO₂ - oximetria de pulso. Baixo risco < 26 pontos: taxa predita de complicações pulmonares pós-operatórias 0,87%; intermediário 26 - 44 pontos: taxa predita de complicações pulmonares pós-operatórias 7,82%; e alto risco ≥ 45 pontos: taxa predita de complicações pulmonares pós-operatórias 38,1%.⁽⁴⁾

Fração inspirada de oxigênio

Em humanos, o uso indiscriminado de altas FiO₂ pode levar à toxicidade pulmonar direta, com desenvolvimento de fibrose intersticial, atelectasias de reabsorção e traqueobronquite.⁽⁵⁾ Adicionalmente, a hiperóxia está associada a aumento de produção de espécies reativas de oxigênio, que ocasionam lesão de estruturas celulares, em modelos animais.⁽⁵⁾ Em um ensaio clínico randomizado em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, evidenciou-se que o uso de altas FiO₂ (80%) no período perioperatório não foi associado ao aumento da taxa de complicações pulmonares e de mortalidade hospitalar quando comparadas ao grupo de baixa FiO₂ (30%), embora a mortalidade em 30 dias tenha sido estatisticamente superior no subgrupo de pacientes submetidos à cirurgia colorretal sob estratégia de alta FiO₂.⁽⁶⁾

Recentemente, os dados de outro ensaio clínico randomizado, que avaliou o papel da hiperóxia no desfecho de pacientes críticos, trouxeram ainda mais controvérsia aos efeitos deletérios da hiperóxia, embora o estudo tenha sido terminado precocemente por dificuldades de recrutamento. No grupo dos pacientes críticos submetidos à estratégia de hiperóxia (pressão arterial de oxigênio - PaO₂ > 150mmHg), observaram-se maiores taxas de mortalidade na unidade de terapia intensiva, choque circulatório, disfunção hepática e bacteremia, quando comparados à estratégia conservadora (PaO₂ 70 - 100mmHg).⁽⁵⁾

Dessa forma, preconiza-se habitualmente a utilização das menores FiO₂ possíveis para prevenir hipóxia e evitar a hiperóxia. Embora não existam evidências robustas para recomendações em todos os grupos de pacientes cirúrgicos, recomenda-se que seja utilizada a menor FiO₂ possível para manter saturação arterial periférica (SpO₂) acima de 92% em pacientes cirúrgicos não obesos com pulmões sadios submetidos à cirurgia abdominal aberta.⁽⁷⁾

Volume corrente

Historicamente, altos Vt (até 15mL/kg de peso corporal predito - PCP) foram empregados durante o ato anestésico, com o objetivo de aumentar o volume pulmonar expiratório final, para reduzir a incidência de atelectasias,⁽⁸⁾ embora tal relação não tenha sido efetivamente demonstrada em ensaio clínico com a utilização de tomografia computadorizada de tórax.⁽⁹⁾ No entanto, como já robustamente demonstrado em pacientes críticos,⁽¹⁰⁾ o uso de baixos Vt é associado à redução de injúria pulmonar induzida pela ventilação mecânica e vem sido constantemente descrito como mais apropriado para proteção pulmonar durante período intraoperatório.⁽¹¹⁾ Este racional é embasado por três grandes ensaios clínicos randomizados, que demonstraram que a ventilação intraoperatória com Vt 6 - 8mL/kg PCP previne o desenvolvimento de CPP em pacientes submetidos a cirurgias eletivas.^(12-14)

Adicionalmente, advoga-se atualmente que exista associação entre maiores valores de pressão de distensão (definida pela diferença entre pressão de platô e a PEEP), que corresponde ao Vt corrigido pela complacência do sistema respiratório e ao pior desfecho clínico em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo.⁽¹⁵⁾ Embora não existam ensaios clínicos randomizados avaliando esta estratégia no contexto de pacientes cirúrgicos no período intraoperatório, recentemente uma metanálise de dados individuais demonstrou que a ventilação intraoperatória em pacientes submetidos a cirurgias eletivas com altos valores de pressão de distensão, bem como alterações nos valores de PEEP que promovam aumento da pressão de distensão, está associada ao desenvolvimento de CPP.⁽¹⁵⁾

Assim, acredita-se que pacientes com pulmões sadios submetidos à ventilação intraoperatória durante a cirurgia abdominal aberta se beneficiam de Vt de 6 a 8mL/kg PCP.^(12-14) Maiores evidências ainda são necessárias para recomendar a ventilação intraoperatória baseada na pressão de distensão. No entanto, vale ressaltar que o potencial efeito deletério de altas pressões de distensão neste cenário deva ser evitado, o que sugere que as pressões de platô e PEEP devam ser rotineiramente monitorizadas durante o período intraoperatório.⁽¹⁶⁾

Pressão positiva expiratória final e manobras de recrutamento alveolar

O uso de PEEP durante a ventilação mecânica intraoperatória embasa-se no racional de manutenção dos alvéolos abertos durante ciclo respiratório e na abertura de áreas atelectásicas, decorrente da ventilação mecânica e do ato anestésico.⁽²⁾ Por outro lado, destaca-se a estratégia de atelectasia permissiva intraoperatória, na qual os níveis de PEEP são mantidos baixos sem manobras de recrutamento alveolar, com o objetivo de minimizar o estresse no epitélio pulmonar.⁽²⁾

Atualmente, existem evidências de que uso de PEEP possa reduzir atelectasias, melhorar complacência sem aumento do espaço morto e manter volume expiratório final em pacientes obesos e não obesos sob anestesia geral.⁽²⁾ No entanto, recentemente foi publicado um ensaio clínico randomizado controlado que comparou ventilação mecânica com Vt 8mL/kg PCP com estratégia de baixo PEEP (≤ 2cmH₂O) sem manobras de recrutamento alveolar com estratégia de alto PEEP (PEEP 12cmH₂O) com manobras de recrutamento alveolar, em pacientes não obesos submetidos a cirurgia abdominal aberta eletiva. Não foram observadas diferenças de CPP entre dois grupos. Porém, o grupo de alto PEEP apresentou maiores taxas de hipotensão arterial intraoperatória e maior necessidade de drogas vasoativas, quando comparado ao grupo baixo PEEP.⁽⁷⁾

Assim, acredita-se que pacientes com pulmões sadios submetidos à ventilação mecânica durante cirurgia abdominal aberta se beneficiam de valores de PEEP de até 2cmH₂O sem uso de manobras de recrutamento alveolar. Em casos de hipoxemia sem resposta ao aumento de FiO₂ e PEEP, podem-se utilizar manobras de recrutamento alveolar baseadas no aumento gradual de Vt.⁽⁷⁾

Conclusão

A adoção de estratégias ventilatórias intraoperatória protetoras é fundamental para a redução de complicações pulmonares pós-operatórias. Atualmente, com base nas melhores evidências científicas disponíveis, o uso de baixos volumes correntes, associado a baixos valores de PEEP e de FiO₂, parece ser a melhor estratégia disponível para minimizar complicações e melhorar desfechos clínicos (Figura 1).

Figura 1
Algoritmo sugerido para ventilação mecânica em pacientes com pulmões sadios submetidos à cirurgia abdominal aberta.

PCP - peso corporal predito, calculado conforme fórmula predefinida: 50 + 0,91 x (cm de altura - 152,4) para homens e 45,5 + 0,91 x (cm de altura - 152,4) para mulheres; EtCO₂ - pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração; PEEP - pressão positiva expiratória final; SpO₂ - saturação periférica de oxiemoglobina; FiO₂ - fração inspirada de oxigênio; MR - manobra de recrutamento; Vt - volume corrente; I:E - relação inspiração-expiração.

• Editor responsável: Gilberto Friedman

REFERÊNCIAS

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Nov 2017
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  16 Out 2016
• Aceito
  12 Mar 2017