OBJETIVO: descrever os passos do processo de enfermagem descrito na literatura e investigar como este é realizado na rotina diária de um hospital geral. MÉTODOS: Estudo transversal retrospectivo (maio/junho 2005) realizado em Porto Alegre, RS. Foram revisados prontuários de pacientes adultos admitidos em unidades cirúrgicas, clínicas e unidade de terapia intensiva para identificar os passos do processo de enfermagem realizados durante as primeiras 48 horas da admissão. O instrumento de coleta de dados foi elaborado de acordo com a literatura. RESULTADOS: 302 prontuários foram avaliados. Registros de enfermagem e exame físico estavam descritos em mais de 90% dos prontuários revisados. O diagnóstico de enfermagem não foi encontrado em nenhum dos prontuários. Entre os passos realizados do processo, a prescrição foi a menos freqüente. A evolução dos pacientes foi registrada em mais de 95% dos prontuários. CONCLUSÃO: Todos os passos recomendados na literatura, exceto o diagnóstico de enfermagem são realizados na instituição pesquisada.
processos de enfermagem; cuidados de enfermagem; diagnóstico de enfermagem
