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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.44 n.2 São Paulo Apr./June 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301998000200010 

Artigo de Revisão

 

MAPA ¾ Monitorização ambulatorial da pressão arterial

F.Nobre, D. Mion Jr.

 

Divisão de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP; Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

 

 

UNITERMOS: Monitorização ambulatorial da pressão arterial. Hipertensão.

KEY WORDS: Arterial blood pressure monitoring. Hypertension.

 

 

Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é uma técnica que permite obter medidas múltiplas e indiretas da pressão arterial durante 24 ou mais horas consecutivas com um mínimo de desconforto, durante as atividades diárias do paciente1.

A possibilidade de se obter uma curva representativa das variações pressóricas em determinado período oferece uma visão dinâmica do comportamento tensional e não apenas uma observação meramente estática, refletindo somente o instante em que foi medida a pressão arterial2.

A utilização da MAPA permite estudar o padrão normal de pressão arterial3,4, as lesões em órgãos-alvo decorrentes da hipertensão5, o prognóstico de eventos cardiovasculares e mortalidade6,7 e a análise da eficácia das drogas anti-hipertensivas8-10.

A MAPA é, hoje, um procedimento efetivamente incorporado à prática clínica.

Em 1987, Garret e Kaplan11, em editorial do Journal of Clinic Hypertension, posicionaram a MAPA como um procedimento promissor e cheio de ótimas perspectivas nas suas aplicações. Recentemente, o board of trustees do American College of Cardiology aprovou parecer de uma comissão de renomados especialistas em hipertensão, sob o título "ACC Position Statement ¾ Ambulatory Blood Pressure Monitoring"12, que, em resumo, conclui: "A MAPA tornou-se um método maduro, clinicamente aplicável, com normatizações desenvolvidas por importantes sociedades e com consensos americanos e internacionais para suas indicações e procedimentos".

Por essas características do método e pelo momento pelo qual passa, justifica-se a abordagem desse importante assunto.

As principais vantagens e as limitações da monitorização ambulatorial em relação às medidas casuais da pressão arterial são mostradas na tabela 1.

 

 

As situações clínicas em que a MAPA tem utilidade e, portanto, indicação estão expressas na tabela 2.

 

 

Hipertensão "limitrofe" com lesão de órgãos-alvo

Ocasionalmente, indivíduos que apresentam pressão do tipo "normal alto" (valores entre 85 e 89mmHg) e que têm lesões em órgãos-alvo (e.g. hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia etc.) podem, quando submetidos à MAPA, mostrar níveis de pressão significativamente mais elevados relacionados a estresse, esforço físico e/ou mental, tipo de trabalho, evidenciando, nesses casos, que a pressão obtida no consultório foi subestimada.

 

 

 

 

Hipertensão do avental branco ou hipertensão do consultório

Pickering e O'Brien13 afirmam, categoricamente, que a mais importante das aplicações clínicas da MAPA consiste na possibilidade de avaliar, adequadamente, os pacientes que apresentam um comportamento anormal da pressão quando examinados no consultório, mas não o reproduzem na observação de 24 horas. Krakoff et al.14 estimam que o número de pacientes com hipertensão leve, em tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, poderia ser reduzido em torno de 25%, sem que a mortalidade aumentasse.

Não há dúvidas de que essa possibilidade atraente e prática de se excluir um contingente aproximado de 20% a 30% dos hipertensos leves e moderados qualifica a MAPA como método dos mais úteis para esse fim.

Alguns estudos sugerem15,16 que parte desses pacientes que têm pressão arterial alterada no consultório com curvas de pressão de 24 horas normais não precisam ser tratados porque não reproduzem, em suas atividades habituais, o mesmo comportamento tensional observado diante do médico, devendo, entretanto, ser seguidos clinicamente.

Recentemente, Pierdomenico et al.17 demonstraram que esse grupo de indivíduos, em função de uma evolução relativamente benigna, sem comprometimento de orgãos-alvo, poderá ter o seu tratamento medicamentoso postergado para o momento, se este ocorrer, em que houver evidências de uma hipertensão estabelecida.

Durante o Congresso Mundial de Hipertensão, realizado em 1994, em Melbourne, Austrália, vários trabalhos sugeriam que esses pacientes podem apresentar maior probabilidade de complicações decorrentes de hipertensão arterial, como alterações de órgãos-alvo e microalbuminúria, por exemplo.

Esses aspectos, ainda por resolver, deverão ser motivo de estudos prospectivos de grande escala para que tenhamos as respostas necessárias e esperadas.

 

 

 

 

 

Hipertensão resistente à terapêutica

Considera-se que a hipertensão é resistente ao tratamento quando não há resposta adequada pelas avaliações de consultório, em um paciente submetido a tríplice terapia. Entretanto, muitas vezes, o efeito "avental branco" é o responsável por esta inadequada resposta hipotensora observada no consultório. Se há indícios de que a pressão está controlada, por exemplo, mediante avaliações domiciliares, a MAPA está indicada para a análise da eficácia da medicação em uso. Há, também, que se considerar as características individuais de cada paciente diante da ação dos medicamentos que estão sendo utilizados, fato no qual também a monitorização ambulatorial da pressão arterial pode colaborar de maneira importante.

Hipertensão episódica

A situação mais freqüente que retrata episódios isolados de hipertensão é a ocorrência do feocromocitoma. Ainda podemos observar picos hipertensivos em pacientes com síndrome de ansiedade ou de outras formas de desordens psíquicas.

Síncope e hipotensão sintomática

A ocorrência de episódios de hipotensão induzida por medicamentos ou mesmo de síncope pode perfeitamente ser detectada pela MAPA em 24 horas e dificilmente observada nas avaliações casuais.

Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva

Muito se tem estudado17-19, nos últimos anos, a respeito da utilidade da MAPA na avaliação da eficácia terapêutica das drogas anti-hipertensivas. Recentes publicações20-22 sobre variação pressórica nas 24 horas, bem como análise da eficácia das principais medicações utilizadas no tratamento da hipertensão, têm demonstrado a importância desses aspectos no prognóstico dos pacientes hipertensos. Recentemente, utilizamos a monitorização ambulatorial da pressão arterial em algumas investigações23,24 com medicamentos anti-hipertensivos, objetivando a análise de sua eficácia terapêutica.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A MAPA é um procedimento que, efetivamente, se incorporou à nossa atividade clínica. A cada dia, maiores vão se tornando os benefícios que podem ser auferidos dessa fascinante metodologia. As crescentes publicações de novas informações, estudos prospectivos em andamento, a maior difusão do método e, conseqüentemente, o melhor conhecimento a seu respeito farão com que tenhamos, num futuro muito próximo, uma visão muito mais adequada e judiciosa desse importante método.

O caminho do melhor conhecimento da hipertensão arterial a respeito de sua fisiopatologia, diagnóstico, terapêutica e prognóstico é, seguramente, constituído pelo entendimento das variações dinâmicas da pressão arterial adequadamente estudadas pela monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas.

 

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