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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302001000400013 

À beira do leito

Ginecologia

 

O TUMOR DE OVÁRIO PODE SER ABORDADO POR VIDEOLAPAROSCOPIA?

 

 

Não há consenso na abordagem videolaparoscópica dos tumores de ovário, pois envolve a possibilidade de tratar de um tumor maligno e sua manipulação indevida levar a uma mudança de estadiamento e prognóstico. Para tanto, deve-se levar em consideração a experiência, habilidade cirúrgica em videolaparoscopia e conhecimentos básicos de oncologia.

Caso Clínico

RS, 30 anos, nulípara, nuligesta, com queixa de dor inespecífica no baixo ventre há 6 meses. Nega antecedentes pessoais e familiares relevantes. O exame ginecológico revelou útero de tamanho normal, anexo direito aumentado de volume com diâmetro aproximado de 5cm e anexo esquerdo irreconhecível.

Foi realizada ultra-sonografia endo-vaginal, que revelou útero com tamanho e superfície normais, presença de tumor ovariano direito com diâmetro de 4,8 cm aspecto cístico com algumas áreas sólidas no seu interior. Ovário E de características normais. A dosagem plasmática de CA 125 foi de 35 (normal para população até 30). Em função dos dados anteriores, foi solicitada ultra-sonografia com doppler que se mostrou inconclusiva.

Com estes dados foi indicado uma videolaparoscopia. Logo após a introdução da ótica e colocação do primeiro trocarte auxiliar, foi colhida amostra de líquido peritoneal para exame citológico. O inventário da cavidade não mostrou alterações relevantes. Foi identificado ovário direito aumentado de volume por um tumor de 5cm, de aspecto liso aderido à fosseta ovárica direita. O útero se mostrou normal e o anexo E também.

Em função dos resultados obtidos pela ultra-sonografia, dosagem de CA 125 e aspecto laparoscópico, decidiu-se por uma ooforectomia. A ooforectomia foi realizada sem que houvesse ruptura do tumor. Para retirada do ovário utilizou-se um dispositivo chamado "endobag", que impede que haja ruptura do tumor para dentro da cavidade peritoneal. Realizada a biópsia de congelação, o resultado revelou tumor de ovário "border-line". Em função de se tratar de paciente nuligesta, optou-se somente por ooforectomia D. Dois anos após, a paciente engravidou e na ocasião da cesárea procedeu-se à avaliação da cavidade abdominal e especialmente do ovário E que se mostrou normal.

A abordagem laparoscópica no manejo de massas ovarianas tem sido utilizada desde os anos 70, principalmente pelo grupo pioneiro de Clermont-Ferrand. Numa série de 826 casos não houve nenhum caso de falso negativo para câncer de ovário. Certamente, esta qualidade de acerto deve-se a um protocolo instituído previamente à abordagem laparoscópica, aliado a um protocolo instituído durante o procedimento videolaparoscópico. Este protocolo pré-operatório necessariamente inclui história clinica, exame pélvico, exame ultra-sonográfico de boa qualidade e avaliação da dosagem do CA 125, principalmente em mulheres pós-menopausa. Se este protocolo sinaliza para um diagnóstico altamente provável de tumor maligno, sugere-se a laparotomia como via de acesso. Nos casos em que o protocolo deixa dúvidas sobre a possibilidade de malignidade, a videolaparoscopia pode ser a via de acesso utilizada seguindo um protocolo intra-operatório. O protocolo intra-operatório compreende coleta de citologia peritoneal logo no início do procedimento, boa experiência e critérios rígidos na identificação de sinais macroscópicos de benignidade e malignidade, retirada cuidadosa do tumor sem rompê-lo, e remoção de todo material com utilização de "bags" endoscópicos. Desta maneira, o procedimento laparoscópico não trará prejuízos para a paciente, mesmo que a biópsia de congelação revele um tumor invasivo. Nos casos da biópsia de congelação revelar tumor invasivo, converte-se a videolaparoscopia para laparotomia e faz-se o tratamento cirúrgico convencional.

Por outro lado, como a técnica laparoscópica se popularizou na prática geral, várias equipes com graus de experiência e conhecimentos oncológicos variados têm utilizado a videolaparoscopia de maneira inadequada, sem protocolo prévio e manejo intra-laparoscópico adequado, originando prejuízos para pacientes portadoras de tumores borderline e invasivos

Blanc et al., numa revisão de 60 casos de tumores border-line e 18 invasivos, relatam que os mesmos não foram diagnosticados e abordados adequadamente por cirurgiões através da laparoscopia. Por outro lado, não se tem relatos dos casos não diagnosticados e não tratados adequadamente através da laparotomia.

 

FRANCESCO VISCOMI

 

Referência

Cani M, Mage G, Pouly JT, Wattiez AW, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses : 12 year experience with long-term follow-up.

Obstet Gynecol 1994; 83 ( 5pt 1 ) : 707.