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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.3 São Paulo July/Sept. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302002000300007 

Panorama Internacional

Medicina Baseada em Evidências

 

TRATAMENTO INICIAL OTIMIZADO DA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO

 

 

O tratamento inicial adequado dos estados de choque é de importância capital para minimizar a incidência de disfunção de múltiplos órgãos e morte.1 As variáveis fisiológicas freqüentemente utilizadas na fase inicial da ressuscitação incluem a pressão arterial, frequência cardíaca e débito urinário. Rivers et al.2 realizaram um estudo randomizado em pacientes com sepse severa e choque séptico, avaliando a ressuscitação inicial, nas seis primeiras horas de admissão na emergência. O tratamento convencional, baseado em pressão venosa central entre 8-12 mmHg, pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg e débito urinário maior do que 0,5 mL / kg / h, foi comparado ao denominado "early goal directed therapy". Este tratamento precoce acrescentava ao tratamento convencional a medida da saturação venosa central de oxigênio, que deveria ser mantida igual ou superior a 70%. A mortalidade hospitalar com o tratamento convencional foi de 30,5% no grupo com o tratamento direcionado à saturação venosa central versus 46,5% no grupo tratado convencionalmente (p=0,009). A mortalidade de 60 dias também foi menor (44,3%, p<0,03), enquanto que com o tratamento padrão a mortalidade foi de 56,9%. A redução da mortalidade foi obtida pela correção mais rápida do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, minimizando a hipóxia tecidual, o metabolismo anaeróbio e a hiper-lactatemia, conforme demonstrado no estudo. Estes efeitos benéficos foram principalmente obtidos as custas de uma oferta maior de líquidos na fase inicial, necessária para estabilizar a saturação venosa central.

Comentário

A saturação venosa mista de oxigênio, detectada no sangue da artéria pulmonar é o método mais sensível para detecção do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio globais. Para sua detecção, é necessária a passagem de cateter de Swan-Ganz, o que geralmente ocorre em ambiente de terapia intensiva, dias após a entrada na sala de emergência. A saturação venosa central, obtida com um cateter colocado na veia cava superior, superestima a saturação venosa mista, pois não representa o retorno venoso dos territórios coronariano, abdominal e das extremidades inferiores. Por este motivo, quando a saturação venosa central está baixa, significa que é muito provável a presença de hipóxia tecidual generalizada. A simplicidade do método, a possibilidade de empregá-lo logo no início do tratamento e os resultados obtidos neste estudo sugerem que esta estratégia deva ser expandida e reavaliada através de estudos multicêntricos em pacientes sépticos ou em outras condições associadas a desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Em estudo publicado em 1995, Gattinoni et al.3 não conseguiram demonstrar que terapêuticas dirigidas para a ressuscitação pudessem alterar a mortalidade ou a incidência de disfunções orgânicas. Entretanto, os pacientes poderiam ser incluídos no estudo em até 48 horas da admissão. Consideramos que o maior mérito do estudo de Rivers et al. é disseminar o conceito de que o tratamento do choque deve ser otimizado desde a sala de emergência.

 

FÁBIO SANTANA MACHADO
LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO

 

Referências

1. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opinion Crit Care 2001; 7:204-11.

2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-77.

3. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995; 333:1025-32.

4. Freeman BD, Isabella K, Cobb, JP, Boyle III WA, Schmieg RE Jr, Kolleff MH, et al. A prospective randomized study comparing percuataneous with surgical tracheostomy in critically ill patientes. Crit Care Med 2001; 29:926-30.