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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Abstract

ROSA, Mário Borges  and  PERINI, Edson. Erros de medicação: quem foi?. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2003, vol.49, n.3, pp. 335-341. ISSN 0104-4230.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000300041.

Novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas são cada vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumentando a expectativa de vida; entretanto, a atenção à saúde vem se tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados à assistência, especialmente os erros, são cada vez mais conhecidos, discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de saúde, devido à sua formação, não estão preparados para lidar com os erros, pois estes estão associados à vergonha, ao medo e às punições. A abordagem dos erros no sistema de saúde é, geralmente, feita de forma individualista, considerando os erros como atos inseguros cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamento deficiente. Quando o erro ocorre, a tendência é escondê-lo, perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe outro modo de lidar com erros, a visão sistêmica, que na sua aplicação apresenta bons resultados em setores como aviação, anestesia e sistemas de distribuição de medicamentos por dose unitária. Os sistemas possuem graus variados de segurança e devem levar em conta, na sua construção e funcionamento, as limitações humanas. Em relação ao uso dos medicamentos, uma mudança de paradigma é necessária, pois não basta um medicamento ter qualidade garantida, mas o seu processo de utilização também deve ser seguro. Os erros de medicação, que são por definição evitáveis, são atualmente um sério problema de saúde pública, levando a perdas de vidas e desperdício importante de recursos financeiros. A abordagem sistêmica dos erros de medicação poderá revelar as falhas do processo, sendo possível implementar melhorias, diminuindo, assim, a ocorrência desses eventos.

Keywords : Erros de medicação; Sistemas de medicação; Sistemas de medicação no hospital.

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