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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.51 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302005000200009 

DIRETRIZES EM FOCO
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

 

Benefícios e riscos do tratamento da andropausa

 

 

Anna Maria Martits; Elaine Maria Frade Costa

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

 

 

Descrição do método de coleta de evidências

Foram consultadas as bases de dados Medline, através do PUBMED, a base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane, através da BVS, entre os dias 8 e 14 de julho de 2004. A estratégia de busca para a consulta na base de dados Medline foi estruturada na forma de PICO, acrônimo de Paciente alvo, Intervenção, Controle, Outcome ou desfecho que resultou na seguinte sintaxe: [(andropause OR gonadal OR hypogonad*) AND aged] AND [testosterone OR androsterone OR DHEA OR dehydroepiandrosterone OR androgen OR androgenic OR nandrolone OR (hormone replacement) OR (anabolic steroids)] AND (atherosclerosis OR atherogenesis OR hemostasis OR hemostatic OR haemostatic OR prothrombotic OR muscles OR strength OR cognitive OR function OR cognition OR mental OR performance OR prostate OR diabetic OR diabetes OR obesity OR body OR fat OR obese OR mass OR hyperinsulinaemia OR adiposity). Foram então acrescidos os filtros: Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, (specificity[Title/Abstract]), que resultaram em 643 artigos. A seguir, foram selecionados pelo título os 153 trabalhos mais relevantes. Os 153 trabalhos selecionados tiveram a sua força de evidência científica classificada segundo as normas do "Oxford Centre for Evidence Based Medicine". Foram finalmente escolhidas as 31 referências que, pela maior força de evidência científica e relevância clínica, deram a sustentação às recomendações da presente diretriz.

 

Graus de recomendação e força de evidência

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

 

Objetivos

Recomendar condutas baseadas em evidências científicas para o tratamento do hipogonadismo masculino tardio (andropausa).

 

Conflito de interesse

Nenhum conflito de interesse declarado.

 

Introdução

O uso da terapia de reposição androgênica em homens hipogonádicos está bem documentado, especialmente porque a restauração das concentrações de testosterona nos limites normais mantém as características sexuais, a energia, o humor, o desenvolvimento de massa muscular e o aumento de massa óssea1(A). No entanto, a reposição hormonal no hipogonadismo masculino tardio (andropausa) permanece controversa2(D).

 

Indicações

A reposição está indicada quando a presença de sintomas sugestivos de deficiência androgênica for acompanhada de níveis séricos de testosterona total abaixo de 300 ng/dl e níveis de testosterona livre abaixo de 6,5 ng/dl3(D).

 

Objetivos

Aliviar os sintomas relacionados à deficiência hormonal, restaurando o bem-estar físico e mental; alcançar o nível sérico de testosterona apropriado, mantendo os níveis de gonadotrofinas não suprimidos. Alguns autores defendem que o tratamento deve manter os níveis de testosterona e seus metabólitos dentro da faixa normal para adultos jovens (500-700 ng/dl)4(D), outros, no entanto, preconizam que a faixa normal para idosos é de 300-450 ng/dl3(D). A Organização Mundial da Saúde conclui que o maior objetivo da reposição hormonal é manter os níveis de testosterona próximos das concentrações fisiológicas5(D).

 

Benefícios potenciais da terapia de reposição androgênica

Restauração da massa óssea, força muscular e composição corporal

Maiores níveis de testosterona livre estão positivamente relacionados com maiores índices de massa óssea em homens6(B). Além da testosterona, o estradiol exerce importante papel na manutenção da densidade, regulando principalmente a reabsorção óssea, enquanto que a formação óssea é regulada por ambos: testosterona e estradiol7(D). A reposição hormonal com testosterona promove aumento da densidade mineral óssea, diminuindo as concentrações séricas dos marcadores de reabsorção óssea e aumentando os marcadores de formação óssea em homens hipogonádicos jovens e idosos8(A). Homens com hipogonadismo masculino tardio exibem significante aumento da densidade óssea em coluna lombar e quadril após reposição com testosterona9(A).

A reposição com testosterona é capaz de aumentar a massa magra e a força muscular dos membros inferiores e reduzir a massa gorda em homens hipogonádicos jovens e idosos1(A).

Restauração da libido e função sexual

A disfunção sexual afeta significativamente a qualidade de vida do homem e acomete cerca de 650 milhões de homens com mais de 60 anos em todo o mundo. A reposição hormonal aumenta a libido e a excitação sexual em homens idosos1(A) e melhora a disfunção erétil10(A). A testosterona ainda aumenta o fluxo arterial peniano e melhora a resposta aos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 no corpo cavernoso humano11(A).

Melhora do humor, da qualidade de vida e das funções cognitivas

A prevalência dos sintomas depressivos aumenta com a idade em adultos idosos12(A), bem como a diminuição dos níveis de testosterona livre13(A). A relação causal da deficiência androgênica com a regulação do humor ainda é discutida, porém, os sintomas depressivos estão inversamente associados aos níveis de testosterona livre em homens idosos14(A) e a reposição androgênica resulta em melhora do humor e do bem-estar desses indivíduos15(A). Além disso, a TRA mostrou-se um instrumento eficaz na terapia da depressão maior de início tardio em indivíduos idosos16(A).

Testes cognitivos demonstraram que a reposição com testosterona, andrógeno aromatizável, melhora a memória verbal, e com dihidrotestosterona, não aromatizável, melhora a memória espacial17(B).

Influência sobre o metabolismo de carboidratos e lipídeos

Os efeitos da reposição hormonal no metabolismo da insulina e da glicose são bastante controversos na literatura. Alguns autores sugerem que ela aumenta a sensibilidade à insulina e diminui o risco de aparecimento de diabetes mellitus não insulino-dependente18(B). Em homens portadores de hipogonadismo masculino tardio e diabetes tipo 2, a reposição com testosterona diminuiu a glicemia e a hemoglobina glicada19(A); no entanto, em outro estudo, a reposição não mostrou efeito significante sobre o controle glicêmico20(B). Doses suprafisiológicas de testosterona aplicadas em homens idosos eugonádicos determinam aumento da atividade da lipase lipoprotéica hepática com conseqüente diminuição dos níveis de HDL e aumento dos níveis de LDL, associados com o aumento do risco cardiovascular21(B). Em indivíduos hipogonádicos, a administração de doses fisiológicas de testosterona ou dihidrotestosterona determinou a diminuição dos níveis de HDL e inalteração dos níveis de LDL e triglicérides22(A). Portanto, a reposição em homens idosos com baixos níveis de testosterona livre ou total exerce efeitos benéficos sobre a massa muscular, a massa óssea, a sensibilidade à insulina, o humor, a libido e a qualidade de vida, entretanto, é importante ressaltar que esses efeitos são mais evidentes em indivíduos com níveis de testosterona comprovadamente baixos.

 

Riscos potenciais do tratamento de reposição hormonal

Exacerbação de doença prostática não diagnosticada

É o principal e mais preocupante efeito colateral da reposição hormonal em homens hipogonádicos. Homens com níveis de testosterona ou IGF-1 séricos nos limites superiores da normalidade têm duas vezes mais risco de desenvolver carcinoma de próstata22(B). No entanto, não se conseguiu demonstrar aumento ou aparecimento de sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna durante a reposição hormonal em homens idosos23(A). Por outro lado, o tratamento de reposição induziu um discreto aumento do volume prostático e dos níveis de PSA em homens hipogonádicos, porém, comparável ao da população normal24(B). A incidência de carcinoma de próstata em homens idosos em tratamento de reposição é igual na população geral23(A).

A reposição com testosterona pode provocar discreto aumento dos níveis de PSA (de 0,3 a 0,4 ng/ml por ano); um aumento maior ou igual a 1,5 ng/ml em dois anos é indicativo de câncer de próstata25(C). Até o momento, não há consenso de que a reposição aumenta o risco de carcinoma de próstata em homens idosos.

Aumento do risco de doença cardiovascular

Os efeitos dos andrógenos no sistema cardiovascular são controversos. Níveis séricos de testosterona no limite inferior da normalidade em homens normais aumentam discretamente o risco cardiovascular26(B); além disso, a reposição em homens com doença cardíaca reduz a isquemia miocárdica induzida por exercícios27(A).

Policitemia

A testosterona parece agir como estimulante da eritropoiese. Os níveis de hemoglobina de homens hipogonádicos são mais baixos do que dos indivíduos controles e o tratamento restabelece os níveis normais2(D). O risco de eritrocitose parece estar associado com níveis suprafisiológicos de testosterona livre e estradiol, que ocorre mais freqüentemente com o uso de testosterona injetável ou altas doses de testosterona tópica28(A). Até o momento, não há relatos na literatura de eventos tromboembólicos associados à reposição.

Hepatotoxicidade

É um evento raro e é limitada quase que exclusivamente ao uso de preparações orais 17a-alquiladas como a fluoximesterona e metiltestosterona, que são altamente hepatotóxicas, podendo causar desenvolvimento de adenomas hepatocelulares, carcinomas hepáticos, colestases e cistos hemorrágicos do fígado.

Piora ou aparecimento de apnéia do sono

A reposição com testosterona tem sido relacionada com a piora ou desencadeamento de apnéia do sono em homens tratados com altas doses de testosterona29(A).

Outros efeitos colaterais

A ginecomastia é uma complicação benigna, infreqüente e geralmente reversível, conseqüência da aromatização da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos. A infertilidade e a diminuição do volume testicular estão relacionadas a doses suprafisiológicas de testosterona. A retenção de sódio e água pode ocorrer durante a reposição e, geralmente, apresenta significado clínico naqueles pacientes com descompensação cardíaca, hipertensão ou insuficiência renal. As reações cutâneas como eritema e prurido são comuns com a utilização dos adesivos. As injeções intramusculares podem causar dor local, nódulos, eritemas e furúnculos. Acne, oleosidade da pele, aumento de pêlos corporais e flushing cutâneo são complicações benignas e reversíveis que não trazem maiores preocupações.

 

Referências

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* Os aspectos do tratamento da andropausa, relacionados aos andrógenos disponíveis para utilização clínica e o monitoramento do paciente em tratamento de reposição, serão abordados no próximo número da RAMB. O texto completo da diretriz de Tratamento da Andropausa está disponível no site da AMB: www.amb.org.br – Projeto Diretrizes.