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Pró-Fono Revista de Atualização Científica

Print version ISSN 0104-5687

Pró-Fono R. Atual. Cient. vol.17 no.3 Barueri Sept./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872005000300008 

ARTIGOS DE PESQUISA

 

Sistema estomatognático e postura corporal na criança com alterações sensório-motoras*

 

 

Daniela Cristina do ValI,1; Suelly Cecília Olivan LimongiII; Fabíola Custódio FlabianoI; Ketley Cristine Linhares da SilvaI

IFonoaudióloga. Especializada em Linguagem - Área: Síndromes e Alterações Sensório-Motoras pelo Curso de Especialização em Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Colaboradora do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Síndromes e Alterações Sensório Motoras da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIFonoaudióloga. Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

TEMA: a literatura aponta a postura corporal como um aspecto importante no tratamento de crianças com alterações sensório-motoras. No caso do paralítico cerebral, os reflexos apresentam-se mais intensos do que as reações de retificação e de equilíbrio, inibindo-as, provocando assim um atraso ou impedimento do controle cervical, de tronco e de quadril, que se reflete no Sistema Estomatognático;
OBJETIVO: verificar a relação entre a postura corporal e a adequação do Sistema Estomatognático nessa população, quanto à postura e funcionalidade e sua efetividade no processo terapêutico fonoaudiológico;
MÉTODO: foram realizadas avaliação inicial, intervenção fonoaudiológica e reavaliação em dezessete crianças com alterações sensório-motoras, com idades entre um ano e seis anos e três meses. A intervenção terapêutica foi realizada durante dez meses, com sessões semanais individuais, sempre com a presença do cuidador. Todas as sessões foram transcritas em protocolo específico e a avaliação e a reavaliação foram gravadas em videoteipe;
RESULTADOS: observamos melhora estatisticamente significante dos aspectos do sistema estomatognático em 100% das crianças, tanto nas estruturas isoladamente, quanto em conjunto. O mesmo foi observado com relação às funções;
CONCLUSÃO: a adequação da postura corporal das crianças estudadas favoreceu de forma significativa o desenvolvimento e adequação do sistema estomatognático quanto à postura e a funcionalidade.

Palavras-Chave: Sistema Estomatognático; Postura Corporal; Alterações Sensório-Motoras.


 

 

Introdução

O desenvolvimento neuropsicomotor normal caracteriza-se pela aquisição gradual do controle de postura, com o surgimento das reações de retificação e das reações de equilíbrio. Este processo depende da integridade do Sistema Nervoso Central (SNC) e evolui de forma ordenada, de tal modo que cada etapa é conseqüência da precedente e necessária à posterior.

O desenvolvimento das reações de retificação e de equilíbrio permite ao indivíduo manter sua postura e equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores em todas as circunstâncias normais, contra a ação gravitacional, enquanto braços e mãos permanecem livres para a exploração do ambiente.

Na criança com alterações sensório-motoras, devido à lesão cerebral, essa evolução realiza-se de forma lenta e desorganizada, muitas vezes com a persistência do comportamento motor primário e o surgimento de padrões motores anormais. Assim como no desenvolvimento motor normal, a evolução dos sinais patológicos toma também uma direção céfalo-caudal (Bobath, 1984).

No caso do paralítico cerebral, os reflexos patológicos apresentam-se mais intensos do que as reações de retificação e de equilíbrio, inibindo-as, provocando assim, um atraso ou impedimento do controle cervical, de tronco e de quadril. Em decorrência, são observadas alterações relacionadas ao Sistema Estomatognático (Larnert e Ekberg, 1995; Aurélio et al., 2002; Fung et al., 2002; Redstone e West, 2004; West e Redstone, 2004).

O tônus, a postura e os movimentos dos órgãos fonoarticulatórios podem estar prejudicados na criança com paralisia cerebral, acarretando um déficit no desempenho das funções de sucção, deglutição, mastigação, respiração e na coordenação entre elas, bem como nas habilidades motoras orais necessárias para a articulação da fala (Seacero, 1999; Limongi, 2003).

A postura corporal vem sendo apontada na literatura como um aspecto importante, que deve ser levado em consideração, principalmente no tratamento de crianças com alterações sensório-motoras que apresentam controle postural reduzido e problemas alimentares de grau moderado a severo (Verzoni e Limongi, 1998; Seacero, 1999; Finnie, 2000; Gisel et al., 2000; Furkim et al., 2003; Limongi, 2003; Fung et al., 2004; Redstone e West, 2004; West e Redstone, 2004), muitas vezes sendo referenciados como disfagias infantis, que conduzem a quadros de infecções importantes no aparelho respiratório, como as pneumonias, em grande parte recorrentes e que, clinicamente acabam por trazer maiores complicações ao desenvolvimento dessas crianças (Sullivan et al., 2000; Motion et al., 2002; Gisel et al., 2003; Levy e Rainho, 2003; Sleigh et al., 2004).

O posicionamento inadequado da criança durante a alimentação pode ser o fator de maior contribuição para as disfunções alimentares, pois, se a cabeça não estiver alinhada com o pescoço e o tronco, a criança pode apresentar extensão ou flexão excessiva da cabeça e do pescoço, postura extremamente prejudicial a uma alimentação eficiente (Wolf e Glass, 1992; Schwartzman, 2000).

Assim, as posturas usadas durante a alimentação da criança com de paralisia cerebral devem visar a quebra dos padrões reflexos patológicos, de modo a tornar possíveis os movimentos isolados dos braços, cabeça, mandíbula, língua e lábios (Limongi, 1981).

Apesar da postura corporal ser descrita em diversos estudos como um fator associado a problemas na alimentação de crianças com alterações sensório-motoras, a relação entre esta e o Sistema Estomatognático ainda não foi investigada de forma precisa. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a relação entre a postura corporal e a adequação do sistema estomatognático quanto à postura e funcionalidade em crianças que apresentam alterações sensório-motoras e sua efetividade no processo terapêutico fonoaudiológico.

 

Método

Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob protocolo 078/03.

Participaram desse estudo dezessete crianças com alterações sensório-motoras de origens sindrômica e não sindrômica, com idades entre um ano e seis anos e três meses, freqüentadoras do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Síndromes e Alterações Sensório-Motoras (LIF-SASM) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, todas com acompanhamento neurológico e/ou genético. A variável gênero não foi considerada como fator de exclusão, uma vez que esta não interfere na obtenção e tratamento dos dados. A participação somente foi considerada após a concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte dos responsáveis.

Na primeira fase do presente estudo foi realizada avaliação inicial, por meio da qual foram obtidos os dados referentes a aspectos do processo de alimentação, postura corporal da criança e condições anatomofuncionais do Sistema Estomatognático, que compõem o protocolo de avaliação do sistema estomatognático utilizado no LIF-SASM (Apêndice).

Na segunda fase foi realizada a intervenção fonoaudiológica durante o período de dez meses, aproximadamente, composta por terapias semanais com sessões individuais de 45 minutos, sempre com a presença do cuidador, para o qual foram dadas orientações quanto à adequação postural, principalmente durante a alimentação, a adequação de utensílios, tais como colher, copo, bico da mamadeira etc., e exercícios a serem realizados em casa durante a semana. Todas as sessões foram registradas em protocolo específico de nosso serviço (Limongi et al., 2000), contendo a descrição das situações, e gravadas em videotape a primeira (avaliação inicial) e a última (reavaliação) sessões. Durante as sessões de terapia foi abordado o trabalho de adequação da postura corporal, bem como a adequação das estruturas orofaciais quanto ao tônus, mobilidade, postura, responsividade a estímulos e adequação das funções estomatognáticas, incluindo orientações quanto ao tipo de alimentos, ritmo de apresentação e instrumento utilizado.

Na terceira fase foi realizada a reavaliação. Para analise dos dados, foram utilizadas as duas gravações em videotape e os protocolos descritivos das sessões, de forma que os dados fossem trabalhados qualitativa e quantitativamente.

A análise estatística envolveu dois testes: o Teste Qui-Quadrado para Independência, visando a associação qualitativa da postura corporal da criança com todas as variáveis referentes ao sistema estomatognático; e o Teste de Igualdade de duas Proporções, para comparar os dados obtidos na avaliação com os obtidos na reavaliação.

Para cada resultado foi denominado um p-valor. Por orientação do estatístico, trabalhamos com um nível de significância de 0,15 (15%), uma vez que o n de nossa amostra, apesar de significativo, é pequeno (n = 17). Além disso, verificamos que muitos estudos apontam que nessa população, uma melhora, mesmo que pequena, é muito significativa. E exatamente por conta da importância de todas as respostas positivas nessa população, consideramos os valores entre 15,1% a 29,9%, como dados tendenciosos.

A fundamentação teórica básica seguida neste trabalho foi dada pela abordagem Neuroevolutiva - Método Bobath.

 

Resultados

Inicialmente foi analisada a relação entre a postura corporal da criança (em avaliação e reavaliação) e os seguintes itens e respectivos sub-itens: estruturas estomatognáticas: lábios (postura, tônus e mobilidade), língua (postura, tônus e mobilidade), bochechas (tônus e mobilidade); funções estomatognáticas: sucção (vedamento labial, eficiência/força, preensão do bico/canudo e coordenação com a respiração e deglutição), mastigação (movimentação de mandíbula, movimentação de língua, eficiência, postura de lábios e coordenação com a respiração e a deglutição), deglutição (alimento líquido, alimento pastoso, alimento sólido e coordenação com a respiração). Cada um dos itens foi classificado como "adequado" (quando a maioria dos sub-itens apresentava-se adequada), "em evolução" (quando metade dos sub-itens apresentava-se adequada) e "inadequado" (quando a maioria dos sub-itens apresentava-se inadequada).

Ao compararmos os dados obtidos durante a avaliação com os obtidos durante a reavaliação quanto ao item postura corporal da criança, observamos melhora estatisticamente significante (p-valor = 0,001), sendo que a porcentagem de crianças que apresentavam postura corporal adequada passou de 35,3% na avaliação para 94,1% na reavaliação, como mostra o Gráfico 1.

 

 

Ao analisarmos as estruturas estomatognáticas em conjunto, observamos relação estatisticamente significante (p-valor = 0,004) ao compararmos os dados obtidos na avaliação com os obtidos na reavaliação. A porcentagem de crianças que apresentavam adequação das estruturas estomatognáticas passou de 11,8% na avaliação para 58,9% na reavaliação.

Ao analisarmos as estruturas estomatognáticas (lábios, língua e bochechas) individualmente, observamos uma melhora significativa quanto aos itens lábios e língua, ao comparamos os dados obtidos na avaliação com a reavaliação. A porcentagem de crianças que apresentaram adequação de lábios aumentou de 11,8% na avaliação para 58,9% na reavaliação e a porcentagem de crianças que apresentaram adequação de língua aumentou de 0% na avaliação para 29,4% na reavaliação. Em relação ao item bochecha, 5,9% das crianças apresentaram adequação na avaliação, porcentagem que se manteve na reavaliação. Porém, a porcentagem de crianças que apresentavam-se em evolução em relação ao item bochechas, passou de 23,5% na avaliação para 52,9% na reavaliação. Tal melhora foi estatisticamente significante para todos os itens (lábios, língua e bochechas), como pode ser observado na Tabela 1.

 

 

De acordo com a Tabela 2, referente à relação entre a postura corporal da criança e o item lábios, temos que, na avaliação, apenas uma criança (5,9%) apresentou o item lábios adequado em conjunto com postura corporal adequada e dez crianças (58,9%) apresentaram o item lábios inadequado em conjunto com postura corporal inadequada. Na reavaliação, estes números passaram para nove crianças (52,9%) e nenhuma criança (0%), respectivamente. Porém a associação entre o item lábios e a postura corporal da criança não foi estatisticamente significante tanto na avaliação (p-valor = 0,643) quanto na reavaliação (p-valor = 0,388).

 

 

A Tabela 3, referente à relação entre a postura corporal da criança e o item língua, nos mostra que, na avaliação, nenhuma criança (0%) apresentou o item língua adequado em conjunto com postura corporal adequada e onze crianças (64,8%) apresentaram o item língua inadequado em conjunto com postura corporal inadequada. Na reavaliação estes números passaram para cinco crianças (29,4%) e uma criança (5,9%) respectivamente. Porém a associação entre o item língua e a postura corporal da criança não foi estatisticamente significante tanto na avaliação (p-valor = 1) quanto na reavaliação (p-valor = 0,506).

 

 

Quanto à relação entre a postura corporal da criança e o item bochechas, notamos que na avaliação, nenhuma criança (0%) apresentou o item bochechas adequado em conjunto com postura corporal adequada e nove crianças (52,9%) apresentaram o item bochechas inadequado em conjunto com postura corporal inadequada. Já na reavaliação, estes números passaram para uma criança (5,9%) e uma criança (5,9%), respectivamente. Além disso, podemos observar que, na avaliação, três crianças (17,6%) apresentaram o item bochechas em evolução em conjunto com postura corporal adequada, número que aumentou para nove crianças (52,9%) na reavaliação. Os dados acima descritos revelam a existência de associação estatisticamente significante entre os itens postura corporal e bochechas apenas na avaliação, como podemos observar na Tabela 4.

 

 

Ao analisarmos as funções estomatognáticas em conjunto, observamos que, na avaliação, 47,1% das crianças apresentaram adequação deste item, porcentagem que aumentou para 52,9% na reavaliação. Porém, tal melhora não foi estatisticamente significante (p-valor = 0,492).

Analisando as funções estomatognáticas separadamente, observamos uma expressiva melhora qualitativa das funções de sucção, mastigação e deglutição ao comparamos os dados obtidos na avaliação com os obtidos na reavaliação. Em relação à função de sucção, a porcentagem de adequação aumentou de 52,9% na avaliação para 76,5% na reavaliação. Quanto à função de mastigação, a porcentagem de adequação aumentou de 23,5% na avaliação para 52,9% na reavaliação. Já em relação à deglutição, a porcentagem de adequação aumentou de 23,5% na avaliação para 41,1% na reavaliação. Porém tal melhora foi estatisticamente significante apenas para o item mastigação, como pode ser observado na Tabela 5.

 

 

Quanto à relação entre o item sucção e a postura corporal da criança, podemos observar que, na avaliação, cinco crianças (29,4%) apresentaram postura corporal adequada em conjunto com sucção adequada e outras cinco crianças (29,4%) apresentaram postura corporal inadequada em conjunto com sucção inadequada. Além disso, uma criança (5,9%) apresentou a função de sucção em evolução em conjunto com postura corporal adequada. Já na reavaliação, estes números passaram para treze crianças (76,5%), zero crianças (0%) e zero crianças (0%), respectivamente. A análise quantitativa dos dados revelou a existência de associação estatisticamente significante entre a postura corporal da criança e o item sucção, tanto na avaliação (valor-p = 0,114) quanto na reavaliação (valor-p = 0,001), como pode ser observado na Tabela 6.

Quanto à relação entre a postura corporal da criança e o item mastigação, observamos que, na avaliação, apenas uma criança (5,9%) apresentou mastigação adequada em conjunto com postura corporal adequada e oito crianças (47,1%) apresentaram mastigação inadequada em conjunto com a postura corporal inadequada. Na reavaliação, este número passou para nove crianças (52,9%) e uma criança (5,9%), respectivamente. A análise quantitativa dos dados revelou a não ocorrência de associação estatisticamente significante entre a postura corporal da criança e o item mastigação na avaliação (p-valor = 0,622). Porém, na reavaliação, observou-se tendência à associação entre estes dois itens (valor-p = 0,274), como pode ser observado na Tabela 7.

Quanto à relação entre a postura corporal da criança e o item deglutição, observamos que, na avaliação, duas crianças (11,8%) apresentaram deglutição adequada em conjunto com postura corporal adequada e oito crianças (47,1%) apresentaram deglutição inadequada em conjunto com postura corporal inadequada. Na reavaliação, este número passou para sete crianças (41,1%) e uma criança (5,9%), respectivamente. Além disso, na avaliação podemos observar que nenhuma criança (0%) apresentou o item deglutição em evolução em conjunto com postura corporal adequada. Na reavaliação, este número passou para uma criança (5,9%). A análise quantitativa dos dados revelou a não ocorrência de associação estatisticamente significante entre a postura corporal da criança e o item deglutição, tanto na avaliação (p-valor = 0,624) quanto na reavaliação (p-valor = 0,624). Tais resultados podem ser melhor visualizados na Tabela 8.

 

Discussão

Comparando-se os dados obtidos durante avaliação com os obtidos durante a reavaliação, podemos observar melhora estatisticamente significante quanto à adequação da postura corporal, bem como dos aspectos anatomofuncionais do sistema estomatognático. Assim, a adequação da postura corporal da criança levou à melhora anatomofuncional do sistema estomatognático em 100% dos sujeitos, porém, em diferentes graus, de acordo com a gravidade de cada caso.

Silva et al. (2004) apontam que a adequação da postura corporal também interfere na respiração tanto com relação ao modo quanto ao ritmo, favorecendo a coordenação desta com as demais funções do sistema estomatognático (sucção, mastigação e deglutição).

Em decorrência disso, observamos que o processo de alimentação tornou-se mais eficiente e seguro, impedindo a evolução de quadros de desnutrição (Troughton e Hill, 2001; Fung et al., 2002) e de infeções importantes do aparelho respiratório, como as pneumonias, ocasionadas pelas bronco-aspirações (Newman, 2000; Aurélio et al., 2002; Gisel et al., 2003; Fung et al., 2004; Sleigh et al., 2004; West e Redstone, 2004).

Tais resultados corroboram com a literatura, a qual aponta a postura corporal como um aspecto importante, que deve ser levado em consideração no tratamento de crianças com alterações sensório-motoras que apresentam controle postural reduzido e problemas alimentares de grau moderado a severo (Verzoni e Limongi, 1998; Seacero, 1999; Finnie, 2000; Gisel et al., 2000; Dusick, 2003; Limongi, 2003; West e Redstone, 2004).

Além disso, estes resultados sustentam a hipótese da existência de uma associação entre o controle postural global e as estruturas orais, havendo, portanto uma influência recíproca da postura corporal nas estruturas orais e destas na postura corporal (Gisel et al., 2000; Pinnington e Hegarty, 2000; Levi e Rainho, 2003; West e Redstone, 2004; Redstone e West, 2004).

Durante a avaliação, observamos uma elevadíssima porcentagem de crianças com alterações nas estruturas estomatognáticas (88,2%). A língua foi a estrutura que mais se destacou neste ponto (100% das crianças mostravam-se inadequadas), seguida pelos lábios (88,2%) e bochechas (70,6%). Na reavaliação, com a adequação da postura da criança, esses números foram reduzidos quase pela metade passando para 41,1%, 41,1%, 70,6% e 41,1%, respectivamente.

Nosso estudo apontou que 53,1% das crianças apresentaram, na avaliação, problemas quanto às funções estomatognáticas de sucção, mastigação e deglutição, encontrando respaldo em Reilly e Skuse (1992). Entretanto, com a adequação da postura corporal, esta porcentagem foi reduzida para 41,1%. Na avaliação, a mastigação foi a função estomatognática que apresentou maior porcentagem de alteração entre as crianças estudadas (76,5%), seguida da deglutição (70,6%) e da Sucção (29,4%). Já na reavaliação esses números foram reduzidos para 47,1%, 52,9% e 17,6%, respectivamente.

Segundo Wolf e Glass (1992), a qualidade do tônus muscular corporal e a postura da criança estão inter-relacionados com o controle fisiológico e o controle motor-oral durante a alimentação. Além disso, o tônus muscular da criança também pode influenciar a posição de alimentação, para a qual o alinhamento da cabeça, pescoço e tronco são cruciais. Para os autores, o alinhamento da cabeça e do pescoço com o tronco é o componente chave para se obter a posição ideal para a alimentação e, portanto, salientam que o posicionamento corporal inadequado pode ser o fator de maior contribuição para as disfunções alimentares.

Assim, a extensão excessiva da cabeça e do pescoço é geralmente prejudicial a uma alimentação eficiente, pois quando a cabeça está numa posição de hiperextensão, a habilidade de elevação da laringe para proteção da via aérea fica prejudicada, podendo resultar na aspiração laríngea do alimento. Da mesma forma, a extensão do pescoço pode levar a protrusão de língua ou padrões de retração, bem como a movimentações exageradas da mandíbula, resultando numa sucção ineficiente (Wolf e Glass, 1992; Larnert e Ekberg, 1995; Pinnington e Hegarty, 2000; Redstone e West, 2004)

Nosso estudo concorda com os autores acima descritos, pois a inibição dos reflexos patológicos tanto orais quanto posturais e o controle do tônus muscular possibilitaram a manutenção de uma postura mais adequada pela criança (alinhamento da cabeça e do pescoço com o tronco) no momento da alimentação, permitindo uma alimentação mais segura e eficiente.

Podemos verificar ainda, do ponto de vista da prática terapêutica, que o período de intervenção foi efetivo, ficando claro a importância de todo o trabalho realizado, tanto na terapia direta com a criança, quanto na terapia indireta, por meio das orientações dadas ao cuidador.

Esta relação também pode ser vista no trabalho de Haberfellner et al. (2001), o qual aponta melhora significante quanto às habilidades relacionadas à alimentação (incluindo ganho significativo de peso) após um ano de terapia intra-oral em vinte crianças com paralisia cerebral que apresentavam disfagia.

Durante a prática clínica, observamos o posturamento inadequado das crianças pelos cuidadores, muitas vezes devido à dificuldades no manuseio da criança com padrões corporais alterados. Posicionando-as de uma maneira mais inclinada, quase deitada, acreditam estar facilitando a alimentação de seu filho (Seacero, 1999). Esse posicionamento incorreto acaba acarretando a manutenção de padrões posturais patológicos, interferindo nas funções motoras orais, além de facilitar a ocorrência de penetrações laríngeas e aspirações (Larnert e Ekberg, 1995).

Lang (2002) apontam para a importância da participação dos pais no processo de tratamento de seus filhos. Em nosso estudo, a participação ativa dos pais/cuidadores nas terapias, transportando para a atividade familiar a experiência do postumamente correto da criança durante a alimentação, num momento lúdico ou até mesmo na locomoção, foi de fundamental importância. Essa participação propiciou um melhor desenvolvimento global das nossas crianças, tanto na questão alimentar, quanto na manipulação e exploração do seu ambiente de maneira mais eficiente.

 

Conclusão

A partir destes resultados, podemos concluir que a adequação da postura corporal das crianças com alterações sensório-motoras estudadas favoreceu, de forma significativa, o desenvolvimento e adequação do sistema estomatognático quanto à postura e a funcionalidade. Neste processo, a terapia fonoaudiológica mostrou-se um recurso eficiente e fundamental para a otimização de tais aspectos nessas crianças.

 

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Endereço para correspondência
Daniela Cristina do Val
R. Arthur Soter Lopes da Silva, 456 -
São Paulo - SP - CEP: 05367-140.

Recebido em 19.08.2004.
Revisado em 12.07.2005; 26.08.2005; 28.09.2005.
Aceito para Publicação em 28.09.2005.

 

 

Artigo de Pesquisa
Artigo Submetido a Avaliação por Pares
Conflito de Interesse: não
* Trabalho Realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Síndromes e Alterações Sensório-Motoras da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1 (fga.danieladoval@pop.com.br)

 

 

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