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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.3 São Paulo May/June 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042006000300009 

VINHETA IMAGENOLÓGICA IMAGENOLOGIC VIGNETTE

 

Artro-ressonância do ombro na instabilidade anterior

 

Shoulder magnetic ressonance arthrography to evaluate anterior instability

 

 

Eduardo HondaI; André Yui AiharaI; Jamil NatourII; Artur da Rocha Corrêa FernandesI

IDepartamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
IIDisciplina de Reumatologia da UNIFESP

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações(1, 2).

Os estabilizadores estáticos do ombro são: glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior).

Os estabilizadores dinâmicos são: músculos do manguito rotador e escapuloumerais. O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro(3, 4, 5).

Para estudo dessas estruturas, a artrografia é o melhor método. A distensão da cápsula articular permite avaliar melhor sua morfologia, bem como do lábio glenoidal, dos ligamentos glenoumerais, do intervalo dos rotadores, da face articular do manguito rotador, de acompanhamento pós-operatório da articulação glenoumeral e do manguito rotador(6).

A artro-ressonância magnética constitui-se no método de imagem de escolha, pois permite a análise mais precisa das estruturas mencionadas, assim como dos demais componentes da articulação e também das estruturas relacionadas a essa articulação, como os ventres musculares dos componentes do manguito rotador e do tendão da cabeça longa do bíceps.

 

INSTABILIDADE GLENOUMERAL

A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação. Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%). Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta, sendo maior quanto mais novo o paciente, acometendo praticamente 100% daqueles com até 10 anos de idade.

A classificação das instabilidades é baseada tradicionalmente na direção (anterior, posterior, inferior e multidirecional), no grau (subluxação, luxação e microtrauma), na freqüência (aguda, recorrente e crônica) e na etiologia (traumática, atraumática, microtrauma, congênita e neuromuscular).Na maioria das vezes, as instabilidades anteriores são diferenciadas em duas formas: TUBS (traumatic, unidirecional, Bankart lesion, surgery) e AMBRI (atraumatic, multidirecional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular shift). O mecanismo de lesão habitual ocorre devido à queda sobre o braço em extensão, rotação externa e abdução(7). Esses pacientes (pós-trauma) geralmente têm lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Bankart ou suas variantes), e podem ter lesão de Hill-Sachs (Fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral) associada (74%). Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). Uma possível complicação da luxação glenoumeral ântero-inferior é a lesão do nervo axilar ou de seus ramos, causando atrofia dos músculos por eles inervados(7,8).

 

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

As luxações podem ser avaliadas pela radiografia convencional, através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo. Na vigência de instabilidade anterior do ombro, é essencial que sejam obtidas, inicialmente, imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa para se descartar a possibilidade de depósito de hidroxiapatita de cálcio no manguito rotador, que pode ser equivocadamente interpretado como extra-vasamento do meio de contraste na artro-ressonância e, assim, diagnosticar-se erroneamente ruptura tendínea(9).

Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM) convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslocamento glenoumeral.

A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas).

Dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro-ressonância, que é o método de escolha e, além disso, no caso de instabilidade crônica, é capaz de mostrar de maneira precisa a lesão do lábio glenoidal. Pode-se visibilizar também lesões associadas como a lesão de Hill-Sachs, lesões de manguito e condrais, além de corpos livres intra-articulares. Entretanto, é um método minimamente invasivo, em que é preciso injeção do meio de contraste intra-articular(10).

A importância da artro-ressonância constitui-se em contribuir para a definição da conduta cirúrgica (plicatura, fixação do lábio glenoidal) ou também em estabelecer parâmetros de medidas no tratamento clínico, informando, por exemplo, a espessura dos ventres musculares.

 

TÉCNICA DE ARTRO-RESSONÂNCIA

Várias técnicas de injeção intra-articular de material de contraste foram descritas desde o seu início, em 1933. Tradicionalmente, a realização desta é feita através da fluoroscopia por acesso anterior, como fora descrito por Schneider et al(8). Esta técnica utiliza agulha 22 gauge que é introduzida verticalmente na junção dos terços médio/inferior da articulação glenoumeral. Pode-se, ainda, realizar a punção pela abordagem posterior(11) ou através do intervalo dos rotadores(12, 13). A introdução de contraste pode ser feita através de fluoroscopia, ultra-sonografia (US)(14) ou tomografia computadorizada (TC)(15) e o exame de RM deve ser iniciado até 30 minutos após a injeção, evitando a perda da distensão capsular e absorção do meio de contraste.(9, 16, 17)

 

 

As seqüências spin-echo ponderadas em T1 sem e com saturação de gordura, maximizam a intensidade do contraste. Seqüências spin-echo ponderadas em T2 com saturação de gordura ajudam na identificação de coleções líquidas extra-articulares, assim como cistos labrais e caracterização de lesões da medula óssea incidentais ou massas periarticulares. Seqüências spin-echo ponderadas em T2 com saturação de gordura podem demonstrar edema medular.(10, 18-20)

Após a obtenção de imagens com o braço em posição neutra, complementa-se o exame com imagens adicionais com o braço em abdução e rotação externa (ABER), tensionando desta forma a banda anterior do ligamento glenoumeral inferior, aumentado a sensibilidade (de 48% para 96%) e a especificidade (de 91 para 97%) na identificação de lesões do complexo cápsulo-labral ântero-inferior(19-22). A partir da imagem localizadora no plano coronal, as imagens em ABER são realizadas no plano paralelo ao eixo longitudinal do úmero(23).

 

 

 

 

ARTRO-RESSONÂNCIA E A INSTABILIDADE GLENOUMERAL ANTERIOR TRAUMÁTICA

A forma mais comum de instabilidade ocorre após evento traumático, que geralmente é anterior, lesionando o labrum ântero-inferior, com ou sem lesão da glenóide óssea adjacente (lesão de Bankart e suas variantes).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSÃO

Na abordagem de paciente com queixa de instabilidade traumática ou atraumática, a avaliação por imagem deve ser iniciada por exame radiológico convencional, seguido por artro-ressonância, tendo como métodos alternativos a RM convencional e a artro-tomografia.

 

REFERÊNCIAS

1. Beltran J, Kim DHM: MR imaging of shoulder instability injuries in the athlete. Magn Reson Imaging Clin N Am 11: 221-38, 2003.

2. Parmar H, Jhankaria B, Maheshwari M et al: Magnetic resonance arthrography in recurrent anterior shoulder instability as compared to arthroscopy: A prospective comparative study. J Postgrad Med 48: 270-4, 2002.

3. Farber JM, Buckwalter KA: Sports- related injuries of the shoulder: instability. Magn Reson Imaging Clin N Am 10: 235-49, 2002.

4. Cohen M, Abdalla RJ (ed): Lesões nos Esportes Diagnóstico Prevenção e Tratamento. Revinter, 2003 - RJ.

5. Stoller DW: Ressonância Magnética em Ortopedia & Medicina Desportiva. 2a. ed. Rio de Janeiro, Koogan, 2000.

6. Chandnani VP, Gagliardi JA, Murnane TG et al: Glenohumeral ligaments and shoulder capsular mechanism: Evaluation with MR arthrography. Radiology 196: 27-32, 1995.

7. Tirman PFJ: Shoulder Update. Shoulder Instability In Advanced MRI from head to toe - The Cutting Edge. Graz, Austria. May 1-3, 2002.

8. Schneider R, Ghehnar B, Kaye JJ: A simplified injection technique for shoulder arthrography. Radiology 114: 738-9, 1975.

9. Jacobson JA, Lin J, Jamadar DA, Hayes CW: Aids to successful shoulder arthrography performed with a fluoroscopically guided anterior approach. Radiographics 23: 373-9, 2003.

10. Chung CB, Corrente L, Resnick D: MR arthrography of the shoulder. Magn Reson Imaging Clin N Am 12: 25-38, 2004.

11. Farmer KD, Hughes PM: MR Arthrography of the shoulder: fluoroscopically guided technique using a posterior approach. AJR 178: 433-4, 2002.

12. Kwak SM, Brown RR, Trudell D, Resnick D: Glenohumeral joint: comparison of shoulder positions at MR arthrography. Radiology 208: 375-80, 1998.

13. Palmer WE, Caslowitz PL: Anterior shoulder instability: Diagnostic criteria determined from prospective analysis of 121 MR arthrograms. Radiology 197: 819-25, 1995.

14. Valls R, Melloni P: Sonographic guidance of needle position for MR arthrography of the shoulder. AJR 169: 845-7, 1997.

15. Habibian A, Stauffer A, Resnick D et al: Comparison of conventional and computed arthrotomography with MR imaging in the evaluation of the shoulder. J Comput Assist Tomogr 13: 968-75, 1989.

16. Chung CB, Dwek JR, Feng S, Resnick D: MR Arthrography of the glenohumeral joint: A tailored approach. AJR 177: 217-9, 2001.

17. Dépelteau H, Bureau NJ, Cardinal E, Aubin B, Brassard P: Arthrography of the shoulder: A simple fluoroscopically guided approach for targeting the rotator cuff interval. AJR 182: 329-32, 2004.

18. Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer ME: MR arthrography. Special focus session. Radiographics 22: 1223-46, 2002.

19. McCauley TR: MR imaging of the glenoid labrum. Magn Reson Imaging Clin N Am 12: 97-109, 2004.

20. Shankman S, Bencardino J, Beltran J: Glenohumeral instability: evaluation using MR arthrography of shoulder. Skeletal Radiol 28: 365-8,1999.

21. Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenuta JJ: Humeral avulsions of the glenohumeral ligaments: Imaging Features and a Review of the literature. AJR 179: 649-55, 2002.

22. Wischer TK, Bredella MA, Genant HK, Stoller DW, Bost FW, Tirman PFJ: Perthes lesion (a variant of the Bankart lesion): MR imaging and MR arthrographic findings with surgical correlation. AJR 178: 233-7, 2002.

23. Beltran J, Rosenberg ZS, Chandnani VP, Cuomo F, Beltran S, Rokito A: Glenohumeral instability: Evaluation with MR arthrography. Radiographics 17: 657-73, 1997.

 

 

Endereço para correspondência:
Artur da Rocha Corrêa Fernandes
Departamento de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP
Rua Botucatu, 740
CEP 04023-900, São Paulo, SP, Brasil

 

 

Responsáveis: Artur da Rocha Corrêa Fernandes e Jamil Natour