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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.13 no.5 São Carlos Sept./Oct. 2009 Epub Nov 06, 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552009005000054 

ARTIGO ORIGINAL

 

Força dos músculos do assoalho pélvico e função sexual em gestantes

 

 

Joseli Franceschet; Cinara Sacomori; Fernando L. Cardoso

Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis (SC), Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: O bem-estar sexual depende de músculos do assoalho pélvico (MAP) fortes o suficiente para manter a sua função. Durante a gestação, tanto a função sexual como a força dos MAP podem modificar-se.
OBJETIVOS: Comparar o grau de força dos MAP e a função sexual em gestantes do segundo e terceiro trimestres.
MÉTODOS: Pesquisa descritiva causal comparativa realizada com 37 gestantes de Florianópolis (18 do segundo e 19 do terceiro trimestre), com média de idade de 25,22 anos (±5,7 anos). Os instrumentos utilizados foram o Questionário Female Sexual Function Index (FSFI) e o Teste Manual da Musculatura do Assoalho Pélvico, utilizando a escala de Oxford modificada para graduação da força. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial (teste t independente, teste U de Mann Whitney, correlação de Spearman), nível de significância de 0,05.
RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre a média dos valores dos postos do grau de contração dos MAP de gestantes do segundo e do terceiro trimestre (U=150,5; p=0,512). Todavia, a função sexual das gestantes do segundo trimestre de gestação foi melhor que as do terceiro (U=104; p=0,042), e o grau de contração dos MAP apresentou correlações estatisticamente significativas com a idade (
ρ=0,320, p=0,041) e com o escore do FSFI (ρ=0,540, p<0,001).
CONCLUSÕES: A função sexual diminuiu significativamente do segundo para o terceiro trimestre, enquanto que a força dos MAP não apresentou diferença entre os trimestres.

Palavras-Chave: função sexual; assoalho pélvico; gestação.


 

 

Introdução

O assoalho pélvico forma a porção inferior da cavidade abdomino-pélvica1, sendo que sua força refere-se ao grau de contração voluntária máxima, com recrutamento do maior número de fibras possíveis2,3. Os eventos que ocorrem durante a vida da mulher, como a gravidez, o parto, o aumento de peso, a menopausa e o envelhecimento acabam por afetar a força dos músculos do assoalho pélvico (MAP) e outras estruturas que dão suporte aos órgãos pélvicos4.

O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos5-7, manutenção da continência urinária e fecal1,3,8, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco1,6. Além disso, esses músculos permitem o intercurso sexual e o parto; suas contrações involuntárias são as características principais do orgasmo6,7,9 e, quando fracos, podem causar hipoestesia vaginal e anorgasmia7. Por isso, MAP podem interferir negativamente na função sexual feminina10,11.

A importância da saúde sexual para a qualidade de vida tem sido cada vez mais reconhecida nos últimos anos12,13. Assim, a disfunção sexual pode determinar efeitos danosos sobre a autoestima da mulher e seus relacionamentos. Estudos demonstraram haver associação significativa entre disfunção sexual e sentimentos de insatisfação física e emocional, assim como redução do bem-estar geral nessas mulheres13-15.

A gestação é um período de mudanças físicas e psicológicas que, em conjunto com as influências culturais, sociais, religiosas e emocionais, pode causar impacto na atividade e no comportamento sexual13,15,16. Normalmente, com o avanço da gestação, as mulheres apresentam uma diminuição no desejo, frequência e satisfação sexual17.

Todavia, ainda não está clara a relação entre a gestação, a força de contração da musculatura do assoalho pélvico e a função sexual feminina. Desse modo, este estudo tem por objetivo comparar o grau de força dos MAP e a função sexual entre gestantes do segundo e terceiro trimestres.

 

Materiais e métodos

Participantes

A pesquisa caracteriza-se por ser descritiva do tipo causal comparativa e não-probabilística. As participantes do estudo são gestantes encontradas no segundo e terceiro trimestres gestacionais, atendidas nos centros de saúde de Florianópolis, SC, Brasil, no período de 23 de abril a 09 de maio de 2008. O critério de exclusão foram complicações clínicas (pré-eclampsia, risco de parto pré-termo e infecção urinária) que poderiam interferir na avaliação; obesidade (IMC pré-gestacional >30) e realização do exercício de contração da musculatura do assoalho pélvico previamente. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa para Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob número 149/2007. Na Tabela 1, estão as características das gestantes do segundo e do terceiro trimestres.

 

 

Procedimentos

O procedimento para coleta de dados consistiu em: a) informação às participantes sobre em que consistia a pesquisa e solicitação de seu consentimento livre e esclarecido; b) anamnese sobre o conhecimento prévio dos exercícios para a musculatura do assoalho pélvico e se realizavam os mesmos; c) verificação da força de contração da musculatura do assoalho pélvico por meio do toque manual; d) aplicação do Questionário Female Sexual Function Index (FSFI) e, por fim, e) coleta de dados sociodemográficos a partir de questionário semi-estruturado. Todo o procedimento de coleta de dados ocorreu numa sala reservada do Centro de Saúde e somente uma pessoa realizou a avaliação da musculatura do assoalho pélvico para propiciar maior confiabilidade.

Instrumentos de avaliação

Para a mensuração da força dos MAP, a participante ficava em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e coberta com um lençol; o toque vaginal bidigital foi realizado com gel lubrificante e luvas estéreis, e a paciente foi, primeiramente, orientada sobre como realizar a contração adequadamente e, depois, solicitada a realizar uma contração máxima da musculatura do assoalho pélvico. O teste foi realizado por somente uma fisioterapeuta a fim de minimizar possíveis erros de mensuração, e, para graduação da força muscular, utilizou-se a escala de Oxford, modificada por Laycock18 (Anexo 1).

A função sexual das participantes foi avaliada por meio do questionário FSFI, desenvolvido e validado nos Estados Unidos14, traduzido para a língua portuguesa19 e, posteriormente, também aplicado em gestantes brasileiras13. O questionário é formado por 19 questões, todas de múltipla escolha, agrupadas em seis domínios: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. A cada resposta é atribuído um valor de 0 a 5. Realiza-se, então, um cálculo matemático que permite a obtenção de um índice final, o escore do FSFI. Os resultados variam de 2 a 36, sendo que quanto menor for o escore obtido, pior será a função sexual.

Análise estatística

Os dados foram analisados usando o programa estatístico SPSS, versão 13,0, por meio de estatística descritiva (frequência, média e desvio-padrão) e estatística inferencial (teste t independente, teste U de Mann Whitney e teste de correlação de Spearman). O intervalo de confiança utilizado foi de 95%, e os valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos. A variável independente, aqui estudada, foi o trimestre gestacional (segundo ou terceiro trimestre) e as variáveis dependentes foram: escore do FSFI e grau de contração dos MAP. Segundo o teste de normalidade de Shapiro Wilk, ambas as variáveis dependentes não seguem a distribuição normal (p=0,001 e p=0,013, respectivamente). Para a variável de controle–idade, os dados foram normais (p=0,119).

 

Resultados

Grau de contração dos MAP

Para a variável grau de contração dos MAP, a mediana e a moderada foram 3. A Figura 1 mostra essa distribuição nos trimestres estudados, assim se observa que as mulheres do terceiro trimestre apresentaram, em sua maioria, contração moderada, e as do segundo trimestre apresentaram, em sua maioria, contração de moderada a forte.

 

 

Além disso, quando as médias dos postos do grau de contração dos MAP foram comparadas entre as gestantes do segundo e as do terceiro trimestres, observou-se que a média dos valores dos postos das gestantes do segundo trimestre foi de 20,14 (soma dos postos=362,5) e daquelas do terceiro trimestre foi de 17,92 (soma dos postos=340,5). Entretanto, essas médias não diferem de forma significativa estatisticamente (U de Mann Whitney=150,5; p=0,512).

Função sexual

A média do escore obtido com o FSFI foi de 21,73 (±8,02). Foram comparadas as médias do escore do FSFI entre as gestantes avaliadas no segundo (n=18) e no terceiro (n=19) trimestres, utilizando-se o teste U de Mann Whitney. Observou-se que a média dos valores dos postos do escore do FSFI para as mulheres do segundo trimestre (22,72; soma dos postos=409,00) foi superior à média das mulheres do terceiro trimestre (15,47; soma dos postos=294,00). Posteriormente, o teste demonstrou que as médias dos valores dos postos do escore de FSFI diferem de forma estatisticamente significativa entre as mulheres do segundo e do terceiro trimestres (U de Mann Whitney=104,00; p=0,042).

Com o intuito de controlar se essas diferenças poderiam ser creditadas à diferença de idade entre as participantes, as médias de idade das gestantes do segundo e do terceiro trimestres foram comparadas. A partir daí, observou-se que a média de idade das mulheres do segundo trimestre era de 24,67 anos (±6,90 anos) e a do terceiro trimestre era de 25,85 anos (±4,50 anos). Apesar de as gestantes do segundo trimestre terem média de idade inferior às do terceiro, essa diferença não foi significativa (t=-0,619; gl=28,72; p=0,541).

A força dos MAP e a função sexual

O grau de contração dos MAP apresentou correlações estatisticamente significativas com algumas variáveis controladas nesse estudo: idade, escore do FSFI e com 15 das 19 variáveis pertencentes ao FSFI (Tabela 2).

 

 

Discussão

Grau de contração dos MAP

Não foi encontrado estudo que comparasse a força dos MAP entre os períodos da gestação. Contudo, mulheres austríacas assintomáticas e não gestantes, com média de idade de 41,2±14,6 anos, foram avaliadas quanto ao grau de contração dos MAP, utilizando a escala de Oxford modificada por Laycock18. Os autores obtiveram que: 2,6% apresentaram grau de contração 0; 12,5% apresentaram grau 1; 29,7%, grau 2; 31,2%, grau 3; 18,4%, grau 4 e 5,5%, grau 520. Apesar das mulheres não gestantes do estudo anterior possuírem média de idade mais elevada que as participantes deste estudo, os resultados obtidos foram semelhantes.

O teste manual da musculatura é uma das formas mais utilizadas para avaliação da força da musculatura do assoalho pélvico porque é simples de usar e não requer equipamento dispendioso2, apesar de as evidências não garantirem que ele é confiável no quesito interavaliadores21. Segundo outros autores, o método é o mais sensitivo para avaliar a força e o tônus da musculatura do assoalho pélvico3. Apesar de não ser o método mais fidedigno, é o mais acessível e econômico e, neste estudo, teve-se o cuidado de somente uma fisioterapeuta realizar a avaliação para minimizar possíveis erros de mensuração.

Apenas uma gestante do presente estudo (2,7%) tinha ouvido falar a respeito do exercício de contração dos MAP, o qual é necessário para mensuração da força dessa musculatura via toque vaginal. Em contrapartida, foi encontrado, na Inglaterra, que 55,3% das gestantes receberam alguma instrução sobre os exercícios do assoalho pélvico22; nos Estados Unidos, a maioria das mulheres assintomáticas e não gestantes já tinham ouvido falar do exercício, mas não haviam sido instruídas sobre como realizá-lo23. Outro estudo encontrou que apenas 10% das mulheres gestantes/puérperas que foram instruídas sobre como realizar a correta contração dessa musculatura foram orientadas durante o exame pélvico24.

Quando mulheres assintomáticas foram instruídas a realizar esse exercício, 68% eram capazes de realizar contração adequada dos MAP por até 3 segundos23, como também uma alta percentagem (15,2%) das mulheres não foi capaz de contrair voluntariamente a musculatura do assoalho pélvico20, e mais de 30% das mulheres não conseguiram realizar uma adequada contração da musculatura do assoalho pélvico na primeira consulta2. Isso, de alguma forma, poderia comprometer os resultados em relação ao grau de contração dos MAP, apesar de tomar-se o cuidado de instruir previamente as participantes sobre como realizar o exercício. Nesse sentido, há um potencial para aprimorar a educação com relação aos exercícios do assoalho pélvico e seus benefícios para mulheres gestantes no Brasil.

Função sexual

Neste estudo, foi observada diminuição significativa da função sexual do segundo para o terceiro trimestre, e essa diferença encontrada entre a função sexual do segundo e do terceiro trimestres não pôde ser creditada à diferença de idade entre os grupos. Da mesma forma, uma pesquisa que avaliou a função sexual em cada trimestre gestacional (X idade das participantes=25,5±4,5 anos) observou um declínio significativo dos escores em todos os domínios de FSFI com o decorrer da gestação, com diminuição significativa nas gestantes do terceiro trimestre em relação aos outros períodos25. Já em outro estudo, não se observou diferença significativa no escore total do FSFI entre o primeiro e terceiro trimestres gestacionais nas participantes dos dois grupos26.

Analisando particularmente cada domínio do FSFI, obteve-se como resultado a diminuição do desejo sexual, excitação, lubrificação vaginal, orgasmo e satisfação sexual do segundo para o terceiro trimestre da gestação, além de maior desconforto ou dor relacionados à atividade sexual. Vários estudos encontraram resultados semelhantes, justificados pelos autores devido a uma série de fatores: mudanças no corpo que afetam a autoestima, desconforto, medo de prejudicar o bebê e sintomas físicos como náuseas, sonolência e fadiga16,26-33.

Alguns autores estipularam um escore total do FSFI de 26,5 como sendo um valor de diferenciação entre mulheres com e sem disfunção sexual34. O valor médio do escore total do FSFI obtido neste estudo foi de 21,73; portanto, baseado no escore de referência34, as gestantes deste estudo encontram-se com a média do escore do FSFI baixa, o que provavelmente não representa uma disfunção e sim uma adaptação decorrente do estado gestacional.

A força dos MAP e a função sexual

Encontrou-se correlação significativa entre o grau de contração dos MAP e o escore de função sexual em gestantes (p=0,540 e p<0,001). Enquanto isso, Baytur et al.9 não encontraram associação entre a força dos MAP (utilizando o perineômetro) e a função sexual (por meio do questionário FSFI) no pós-parto. Entretanto, em um programa de treinamento dos MAP com mulheres não gestantes, foi observado que aquelas com MAP fracos e que receberam o treinamento tiveram um efeito positivo na sua vida sexual, também constatado por meio do FSFI35. Percebe-se, assim, que esses músculos mais fortes relacionam-se com uma melhor função sexual.

Observou-se que quatro das 19 variáveis pertencentes ao FSFI ("como classifica seu desejo ou interesse sexual", "qual a frequência com que se sentiu excitada", "como classifica sua excitação sexual" e "satisfação com sua capacidade de atingir orgasmo") não apresentaram correlação com o grau de contração dos MAP. Atribui-se tal resultado ao fato de essas variáveis estarem mais relacionadas ao componente psicológico da função sexual que ao físico.

Considerações finais

As gestantes do segundo trimestre gestacional apresentaram melhor função sexual que as do terceiro; porém, o grau de contração dos MAP foi semelhante. Além disso, maiores graus de contração dos MAP se correlacionaram com melhor função sexual.

Este estudo limita-se a comparar o segundo e o terceiro trimestres da gestação, não avaliando, portanto, o primeiro trimestre e nem comparando com grupo controle, o que seria o modelo ideal. Sugere-se que uma nova pesquisa seja executada comparando todos os períodos (antes da gestação, primeiro, segundo e terceiro trimestres) e controlando outros fatores, como os sintomas físicos decorrentes da gestação.

A relevância deste estudo vai além da pesquisa. Durante a coleta de dados, foi possível instruir as gestantes sobre a importância da realização dos exercícios para os MAP, tornando-se uma intervenção educativa.

 

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Correspondência para:
Cinara Sacomori
Rua Paula Ramos, 1.223, Coqueiros
CEP 88080-401, Florianópolis (SC), Brasil
e-mail: csacomori@yahoo.com.br

Recebido: 14/07/2008
Revisado: 18/12/2008
Aceito: 20/03/2009

 

 

Anexo 1

 

Escala de oxford modificada

0) Nenhuma: ausência de resposta muscular.

1) Esboço de contração não-sustentada.

2) Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta.

3) Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal.

4) Contração satisfatória, a que aperta o dedos do examinador com elevação da parede vaginal em direção à sínfise púbica.

5) Contração forte: compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica.

Fonte: Bo e Sherburn2, Laycock18.