Correção da falha óssea femoral e tibial pelo método do transporte ósseo de Ilizarov

Resumos

Eleven patients carrying diaphyseal bone fissure secondary to ressection of infected bone segments, 5 in the femur and 6 in the tibia, submitted to the Ilizarov bone transport technique were retrospectively analyzed. In the group of patients with femoral lesion the bone fissure varied from 7 cm to 12 cm, and in two there was a 2 cm shortening of the limb. In the group with tibial lesion the bone fissure varied from 2.5 cm to 10 cm, with limb shortening in two patients, respectively 1.5 cm and 2 cm. The mean follow-up period since the end of the treatment until evaluation was 49 months for the femoral lesion patients and 28.3 months for the tibial lesion patients. The femoral transports were bifocal and the tibial transports were bifocal in 4 patients and trifocal in 2. In all, patients formation of regenerate occurred. Consolidation of the target focus was naturally obtained in 7 patients; one patient needed bone grafting to obtain the focus consolidation. In three patients the nonunion of the target focus demanded modification of the treatment method with the external circular fixator withdrawal. In all the patients infection adjacent to the wires was observed. There was rupture of the wires in all assemblies made in the thigh. All the wires lost the tension initially imposed to them. Two patients submitted to femoral transport evolved with septic arthritis of the knee. Mobility of the knee was severely impaired in the patients submitted to femoral transport, and the same was observed in relation to the ankle of patients submitted to tibial transport. All the patients with tibial lesions finished treatment with limb shortening, as well as 2 patients treated due to femoral lesion. During treatment none of the patients felt comfortable and all needed help to achieve partial support of the limb. All the patients were satisfied with the result. We concluded that the biological response to bone transport is remarkable, with the regenerate formation repairing big bone fissures. However, we consider that the external circular device recommended by Ilizarov causes several complications mainly related to presence of transfixing wires, causing suffering to the patients mainly when installed in the femur.

ARTIGO ORIGINAL

Correção da falha óssea femoral e tibial pelo método do transporte ósseo de Ilizarov

Celso Herminio Ferraz Picado^I; Cleber Antonio Jansen Paccola^II; Eugenio Freire Andrade Filho^III

^IProfessor Titular do Deptº de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^IIProfessor Titular do Deptº de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^IIIPós-Graduando do Deptº de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

RESUMO

Analisamos retrospectivamente 11 pacientes submetidos à técnica do transporte ósseo de Ilizarov, todos portadores de falha óssea diafisária secundária a ressecção de segmentos ósseos infectados, 5 localizadas no fêmur e 6 na tíbia. No grupo de pacientes com lesão femoral a falha óssea variou de 7cm a 12 cm, em dois destes pacientes havia encurtamento do membro de 2 cm. No grupo com lesão tibial a falha óssea variou de 2,5cm a 10cm, com encurtamento do membro em dois pacientes de 1,5cm e 2 cm respectivamente. O tempo médio de seguimento desde o final do tratamento até essa avaliação foi de 49 mêses para os pacientes portadores de lesão femoral e de 28,3 meses para os pacientes portadores de lesão tibial. O transporte femoral foi do tipo bifocal, o transporte tibial foi bifocal em 4 pacientes e trifocal em 2 pacientes. Em todos nossos pacientes ocorreu formação do regenerado. A consolidação do foco alvo foi naturalmente obtida em 7 pacientes, um paciente necessitou enxertia óssea para obtenção da consolidação deste foco. Em 3 pacientes a não união do foco alvo fez com que fosse modificado o método de tratamento, com a retirada do fixador circular externo. Em todos os pacientes ocorreu infecção no trajeto dos fios. Houve quebra dos fios de toda montagem feita na coxa. Todos fios perderam a tensão que inicialmente lhes foram imposta. Dois pacientes submetidos ao transporte femoral evoluíram com artrite séptica do joelho. A mobilidade do joelho foi severamente comprometida nos pacientes que realizaram o transporte femoral, o mesmo ocorrendo em relação ao tornozelo dos pacientes submetidos ao transporte tibial. Todos os pacientes com lesão na tíbia terminaram o tratamento com encurtamento do membro, o mesmo ocorrendo em 2 pacientes tratados devido a lesão femoral. Durante o tratamento nenhum paciente sentiu-se confortável e todos necessitaram de suporte para conseguir apoio parcial do membro. Todos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado do tratamento. Concluímos que a resposta biológica ao transporte ósseo é formidável, com a formação do regenerado reparando grandes falhas ósseas. Entretanto, consideramos que o aparelho circular externo preconizado por Ilizarov traz consigo diversas complicações principalmente relacionadas a presença dos fios transfixantes, causando sofrimento para os pacientes, principalmente quando instalados no fêmur.

INTRODUÇÃO

Ilizarov demonstrou que a tração gradual sobre tecidos vivos origina cargas que podem estimular e manter o crescimento ativo e a regeneração de estruturas teciduais. Tecidos submetidos a uma tração lenta, mantida, tornam-se metabolicamente ativados, sendo o fenômeno caracterizado pela estimulação celular tanto biossintética como proliferativa. Denominou este principio de "lei da tensão de tração", salientando que este processo regenerativo depende de adequado suprimento sangüíneo e do efeito estimulante do suporte de carga (Ilizarov, 1989a-b)^5,6.

Na realidade, Ilizarov demonstrou a formação direta de novo osso, que denominou de osso regenerado, no intervalo provocado pelo afastamento de dois fragmentos ósseos, desde que: 1) o afastamento dos fragmentos fosse gradual; 2) em determinada taxa e ritmo; 3) mantendo-se fixação estável dos fragmentos ósseos tracionados; 4) procurando-se evitar lesão periostal, da medula óssea e da artéria nutrícia central e seus ramos(Ilizarov, 1989a-b ) ^5,6.

A possibilidade de alongar o osso de forma segura e previsível, pela tração gradual segundo o princípio da "tensão de tração", possibilitou não somente o alongamento ósseo sob nova visão biológica, mas também levou ao desenvolvimento de uma nova técnica denominada de osteossíntese de compressão-afastamento. Com esta técnica corrige-se as falhas ósseas diafisárias. O comprimento do membro é mantido, ou se encurtado pode ser gradualmente alongado, através de uma corticotomia feita no osso sadio afastado da falha óssea. O segmento ósseo entre a falha e a corticotomia é fixado ao fixador circular externo de modo que é possível tracioná-lo enquanto os seguimentos ósseos nas extremidades da falha e da corticotomia são mantidos estáveis, ou, se necessário, podem também serem alongados. Quando a tração é aplicada no seguimento ósseo intercalado, criado pela corticotomia, este afasta-se do seguimento base e aproxima-se do fragmento alvo ocorrendo simultaneamente o afastamento da região da corticotomia e o fechamento do defeito ósseo original. Ocorre formação de regenerado dentro da zona de afastamento e o defeito é eliminado sem necessidade de enxerto (Ilizarov e Ledyaev, 1992) ⁸.

Paley et al.(1989)¹² denominaram esta osteossíntese de compressão-alongamento de alongamento interno ou transporte ósseo, desde que um defeito ósseo é preenchido pelo alongamento de um segmento ósseo sem alongamento concomitante do membro, embora isso possa ser feito.

Ilizarov preconiza esta técnica para corrigir os defeitos ósseos secundários a anomalias congênitas, ressecções tumorais, perda óssea traumática, ou como conseqüência do desbridamento em osteomielites com tecido ósseo inviável(Ilizarov, 1990)⁷.

Em 1988 começamos a utilizar o método de transporte ósseo preconizado por Ilizarov no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Apresentamos a análise retrospectiva realizada em nossos pacientes.

Casuística e Métodos

De 1988 a 1994 implantamos o aparelho de Ilizarov com a finalidade de realizar o transporte ósseo em 14 pacientes. Somente em 11 pacientes conseguimos preencher o protocolo previamente elaborado para esta análise.

Dos 11 pacientes avaliados, 5 possuíam defeito ósseo diafisário femoral (F) e nos outros 6 o defeito era diafisário tibial (T).

O tempo médio de seguimento, desde a retirada do aparelho de Ilizarov até esta avaliação, é de 49 meses para os pacientes portadores de lesão femoral (F1=90; F2=18; F3=81; F4=10; F5=46 meses) e de 28,3 meses para os pacientes portadores de lesão tibial (T1=17; T2=16; T3= 38; T4=28; T5=39; T6=32 meses).

Todos os pacientes eram masculinos, a idade variou entre 21 e 35 anos (M=27,7 +/- 6 anos) para os defeitos femurais, e entre 20 e 49 anos (M=27,2 +/- 9,9 anos) para os defeitos tibiais.

Acidente de transito foi responsável pela lesão em 10 pacientes, e uma lesão da perna foi decorrência de queda de cavalo.

Em três pacientes o trauma inicial provocou fratura fechada no fêmur, os outros dois eram portadores de fraturas expostas classificadas como tipo II e IIIa conforme preconizado por Gustilo et al.(1984)⁴. Cinco pacientes com lesão tibial inicialmente sofreram fraturas expostas tipo II, em 1 paciente a fratura era fechada.

Todos os pacientes foram submetidos a pelo menos uma cirurgia anteriormente á instalação do aparelho de Ilizarov, com média de três cirurgias para os pacientes portadores de lesão na coxa e de duas cirurgias para os portadores de lesão na perna.

Em todos os pacientes por nós tratados a falha óssea originou-se secundariamente à ressecção de segmentos ósseos infectados.

Do grupo de pacientes com lesão femoral, em 3 deles não havia discrepância de comprimento inicial da coxa e a falha óssea presente era de 7cm, 10cm e de 12cm. Os outros 2 pacientes apresentavam encurtamento da coxa comprometida de 2,0 cm e a falha óssea presente era de 8cm e 12cm (tab.1).

Do grupo de paciente portadores de lesão na perna, em 4 deles não havia encurtamento da perna lesada e a falha óssea era de 2,5cm, 4cm, 8cm e 10cm. Nos outros 2 pacientes a falha óssea era de 3,0cm com encurtamento do membro lesado medindo 2cm e 1,5cm (tab.2).

Todos esses pacientes referiram não ter qualquer limitação da mobilidade articular previamente aos seus acidentes.

Em 4 pacientes com lesão femoral a falha óssea localizava-se predominantemente no terço médio diafisário (F1; F2; F3; F5), estando localizada no terço distal diafisário no outro paciente (F4). Em quatro pacientes com lesão tibial a falha óssea localizava-se predominantemente no terço distal diafisário (T1; T4; T5; T6), em um paciente a falha óssea localizava-se no terço médio diafisário (T3), no outro paciente (T2) a falha óssea localizava-se predominantemente no terço proximal diafisário.

Em todos os pacientes com lesão femoral o transporte foi do tipo bifocal, ou seja, um foco que era a falha pré existente e outro foco criado por uma corticotomia. A corticotomia foi realizada na região diafisária proximal em 3 pacientes (F1; F2; F4) e na região diafisária distal em 2 pacientes (F3; F5).

Em 4 pacientes portadores de lesão tibial (T1; T4; T5; T6) o tipo de transporte foi bifocal, ou seja, com apenas uma corticotomia. Nos outros 2 (T2; T3), o tipo de transporte foi trifocal, ou seja, além do foco próprio da falha óssea existente mais dois focos foram adicionados pela corticotomia. A corticotomia foi realizada na região diafisária proximal em 4 pacientes (T1; T4; T5; T6), na região diafisária proximal mais na região diafisaria distal em 1 paciente(T3), e na região diafisária do terço médio mais na junção do terço distal para outro paciente(T2).

A fixação do fragmento principal proximal femoral foi feita utilizando-se um aro proximal e um clampe preso a ele, e em ambos prendiam-se fios de Schanz inseridos na região trocantérica e subtrocantérica. Em um paciente o fragmento principal proximal era longo e permitiu a colocação de um anel como forma de fixação adicional deste fragmento. O fragmento principal distal femoral foi estabilizado com dois anéis, e o fragmento a ser transportado foi fixado através de um anel.

Nos 4 pacientes portadores de lesão tibial em que o tipo de transporte realizado foi bifocal, os fragmentos principais (base e alvo) foram fixados cada um com dois anéis e o fragmento a ser transportado foi fixado com um anel. Em um deles(T6) adicionou-se um semi-anel no retropé que unia-se aos anéis do fragmento principal distal visando aumentar a estabilidade da montagem.

A montagem variou nos 2 pacientes cujo transporte realizado foi trifocal. Em um deles, alem dos dois anéis nos fragmentos principais, cada fragmento transportável foi fixado com um anel. No outro paciente, o fragmento principal proximal foi fixado com dois anéis, o fragmento principal distal foi fixado com um anel que unia-se a um semi-anel fixado ao pé do paciente. Cada fragmento transportado fixou-se com um anel.

Todos anéis empregados uniam-se ao osso através de dois fios de Kirschner transfixantes de 1,8 mm de diâmetro para os fragmentos ósseos principais e de 1,5mm de diâmetro para os fragmentos a serem transportados, sendo estes fios tensionados com auxilio de dinamômetros.

O transporte iniciava-se no decimo primeiro dia pós operatório, na taxa de 0,25 mm neste dia, 0,50 mm no segundo dia, 0,75mm no terceiro dia e 1mm no quarto dia e nos dias subsequentes divididos em quatro progressões de 0,25mm de seis em seis horas.

RESULTADOS

Em todos nossos pacientes ocorreu formação do regenerado.

A consolidação entre o fragmento transportado e o fragmento alvo foi naturalmente obtida em sete pacientes. Um paciente com lesão femoral(F2), apresentou retarde de consolidação deste foco que consolidou após a colocação de enxerto ósseo.

Em outro paciente com lesão femoral, no terço médio diafisário (F5), não foi obtida a consolidação entre o fragmento transportado e o fragmento alvo proximal após onze meses de terminado o transporte ósseo.

Dois pacientes (T5, T6), ambos com defeito ósseo diafisário no terço distal da tíbia e após quatorze meses e dezoito meses respectivamente de ter terminado o transporte ósseo, evoluíram com não-união entre o fragmento transportado e o fragmento alvo.

Uma vez uma vez que o tratamento não foi concluído com o fixador circular externo, sendo necessário mudar o método de estabilização dos focos não-unidos em três pacientes (F5; T5; T6) estes resultados são considerados em separado dos demais.

Em um paciente com lesão tibial(T2) a correção da falha óssea concomitantemente corrigiu a perda da cobertura cutânea.

Em três pacientes com lesão femoral ( F2; F3; F4 ) e em um paciente com lesão tibial(T4), a montagem inicial do fixador externo foi alterada ao final do transporte, basicamente consistindo em fixar o anel do fragmento transportado ao conjunto de anéis do fragmento alvo e, a seguir, a colocação de novas hastes unindo o conjunto fixador do fragmento base ao conjunto fixador dos fragmentos alvo e transportado de modo a permitir o alongamento ósseo através do regenerado visando corrigir discrepâncias de comprimento.

Todos os pacientes tiveram infecção no trajeto de pelo menos um fio de Kirschner transfixante, sendo necessário curativos locais e antibioticoterapia oral para melhorar as condições das partes moles adjacentes a este fio. Em três pacientes que usaram fios de Schanz houve secreções intermitentes, serosas e/ou purulentas por estes fios, também com necessidade de tratamento local e antibioticoterapia oral.

Houve quebras de fios de Kirschner da montagem do fixador em todos os pacientes com lesão na coxa, os quais foram substituídos. Nos pacientes reavaliados com lesão tibial os fios de Kirschner não quebraram. Todos os fios de Kirschner perderam a tensão que inicialmente lhes foram imposta, sendo necessário retencioná-los ambulatorialmente através da manobra de soltar a porca, girar o parafuso que prendia o fio ao anel e reapertar a porca. A perda da tensão destes fios foi percebida pela palpação dos mesmos e, embora os fios presos aos fragmentos transportáveis parecessem mais firmes que os demais sempre exibiram um curvamento ao exame radiográfico que atestava que também estes tinham tendência a afrouxarem.

A montagem inicial em um paciente com lesão femoral ( F3 ) foi modificada objetivando melhorar a estabilidade da montagem. Este paciente posteriormente apresentou artrite séptica do joelho tratada com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia.

Um dos pacientes com lesão femoral ( F2 ) trocou um fio de Kirschner quebrado, do anel distal, após seis semanas da instalação do aparelho de Ilizarov, sob anestesia local. Posteriormente submeteu-se a três bloqueios raquianos, sendo um para drenagem de artrite séptica do joelho direito e abscesso lateral da coxa direita e dois para troca de fios quebrados. Um quarto bloqueio raquiano foi necessário após terminado o transporte quando constatou-se que o fragmento transportado não mais encontrava-se comprimido contra o fragmento alvo, mas, pelo contrario, havia escapado dos dois fios de Kirschner que o mantinha e encontrava-se afastado do fragmento alvo com evidente deformação do regenerado retraído, sendo então passados dois novos fios de Kirschner no fragmento e reiniciado um novo transporte.

Tanto num paciente com lesão femoral ( F3 ) como em um dos pacientes com lesão tibial ( T3 ) a montagem teve que ser alterada sob bloqueio anestésico para corrigir desvio axial dos fragmentos transportados de modo a permitir um melhor contato quando da aproximação entre eles e os respectivos fragmentos alvo.

A tabela 3 mostra para cada paciente com lesão femoral a falha óssea correspondente em centímetros (A), o numero de dias gastos para realizar o transporte ósseo, o numero de dias que cada paciente permaneceu com o aparelho de fixação externa (B) e o índice de alongamento destes pacientes(B/A), excluindo-se o índice de transporte de F5 que não terminou o tratamento com o fixador circular externo. A tabela 4 mostra estes mesmos dados dos pacientes com lesão tibial excluindo-se o índice de transporte de T5 e T6 que não terminaram o tratamento com o fixador circular externo.

A avaliação da mobilidade articular dos pacientes submetidos ao transporte ósseo femoral mostrou que em relação ao quadril a mobilidade encontrava-se normal em três pacientes (F1; F3; F4) enquanto que no quarto (F2)a flexão estava limitada a noventa graus.Quanto ao joelho, três pacientes (F1; F2; F3) realizavam flexão até trinta graus enquanto que no outro (F4) esta atingia dez graus. Em um destes pacientes (F4) o tornozelo e o pé tinham seus movimentos limitados, fato este atribuído ao trauma concomitante existente na perna.

A mobilidade articular do joelho dos pacientes submetidos ao transporte ósseo na tíbia encontrava-se normal (T1; T3; T4) com exceção de um paciente (T2) cuja flexão limitava-se a trinta graus, salientando-se que este sofreu fratura exposta tipo II no fêmur ipsilateral no mesmo acidente que gerou a lesão na perna.

Em relação ao tornozelo destes pacientes com transporte tibial encontramos que estava bloqueado em três deles (T1; T2; T3) e bastante limitado no outro (T4).

A mobilidade articular para F5, T5 e T6 não foi considerada uma vez que o método de tratamento foi alterado.

Atrofia muscular evidente à inspeção clinica foi observada em todos os pacientes, sendo portanto resistente ao tratamento fisioterápico prescrito após a retirada do aparelho.

O escanograma realizado ao final do tratamento mostrou haver encurtamento do segmento tratado em dois pacientes com lesão femoral e em todos os pacientes com lesão na tíbia (tab. 5).

Nenhum paciente sentiu-se confortável enquanto usou o fixador circular externo, nenhum conseguindo deambular com carga total do membro sendo necessário recorrer ao auxílio de muletas ou andadores. Ao final do tratamento todos os pacientes, tanto com lesão femoral como lesão tibial, são capazes de deambular sem auxílio de tutores, embora com claudicação evidente da marcha.

Em nenhum paciente a dor pode ser considerada responsável por esta claudicação, desde que apenas dois pacientes (F4; T1) a referiram como discreta e esporádica.

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado do tratamento, atribuindo notas que numa escala de zero a dez variaram entre a menor 8,0 (T3) até 10,0 (F4; T1; T2) , obviamente excluindo-se F5, T5 e T6.

Quando indagados se usariam novamente o aparelho para transporte ósseo todos responderam afirmativamente, com exceção de um paciente com transporte femoral (F3).

As retrações cicatriciais da pele, embora com feio aspecto estético, não foram consideradas sequelas relevantes pelos pacientes.

Um paciente com lesão femoral (F3) e quatro com lesão tibial (T3; T4; T5; T6) desenvolveram dermatite ocre no segmento submetido ao transporte ósseo.

Edema crônico, persistente até o momento desta avaliação, foi observado no membro inferior dos pacientes com lesão femoral (F2; F3; F4) e na perna de quatro pacientes com lesão tibial(T3;T4; T5; T6).

Um paciente (T2) referiu hipoestesia na região-medial da perna.

Em nenhum paciente cujo tratamento foi concluído com o fixador externo houve persistência de fistulas, embora em um transporte tibial (T6) houve formação de sequestro anelar no trajeto de um fio de Kirschner infectado.

DISCUSSÃO

O resultado mais relevante do emprego do método preconizado por Ilizarov é, ao nosso ver, a formação do regenerado, obtida em todos pacientes tratados. Isto deve ser considerado levando-se em conta que até 1998 desconhecíamos a lei da "tensão de tração" demonstrada por Ilizarov, que começava a ser difundida pelo mundo ocidental onde a consolidação óssea conhecida era a direta, sob compressão e alta estabilidade entre os fragmentos ósseos e ausência de calo ósseo radiográfico, e a indireta na qual a instabilidade controlada entre os fragmentos permite a visualização radiográfica do calo ósseo. A formação do regenerado entre os fragmentos ósseos devidamente afastados possibilitou não só o alongamento ósseo e, portanto, do membro como um todo sob uma visão mais biológica como também a realização do transporte ósseo.

Atualmente o transporte ósseo é considerado o método de eleição para tratamento de grandes falhas ósseas, que são aquelas superiores a 4cm de comprimento, uma vez que teoricamente qualquer tamanho de falha óssea pode ser corrigida pelo método (Paley et al. 1989¹²; Mercadante e Santin, 1997¹¹).

Conseguimos eliminar a infecção e consequentemente as fístulas em todos os pacientes avaliados. Certamente isto foi possível graças a ressecção ampla de todo o osso considerado comprometido, quer seja avascular ou infectado, o que é permitido apenas pelo método do transporte ósseo.

A importância do regenerado também é valorizada por Paley et al. (1989¹²) após analisar 25 casos de transporte ósseo tibial realizados nas duas instituições médicas italianas pioneiras na utilização do método no ocidente, com o tamanho médio da falha de 6,2cm, variando de 1cm a 23cm. Os resultados desta análise foram divididos em resultados ósseos e resultados funcionais. Para os resultados ósseos, quatro critérios foram avaliados: união, infecção, deformidade e encurtamento. Uma vez obtida a união óssea (aqui subentende-se também a formação do regenerado), o resultado ósseo seria excelente, bom ou regular, sendo considerado mau apenas se ocorresse não-união ou refratura. Obtiveram 18 resultados ósseos excelentes, com união óssea, ausência de infecção, deformidade angular inferior a 7º e encurtamento inferior a 2.5cm. Para o resultado considerado bom, além da união mais dois critérios presentes nos casos excelentes estavam aqui presentes e foi obtido em 5 pacientes. Nos casos considerados regulares, a união óssea foi obtida e mais um dos outros critérios presentes nos casos excelentes era encontrado, sendo este resultado encontrado em 2 pacientes. Nenhum paciente foi considerado mau resultado uma vez que todos obtiveram união óssea. Entretanto em 3 pacientes persistiu a drenagem purulenta, em 4 pacientes a deformidade angular residual era maior que 7º e em 1 paciente a discrepância de comprimento foi superior a 2,5 cm.

Os resultados funcionais foram baseados em cinco critérios: claudicação significante à marcha, equinismo rígido do tornozelo, distrofia das partes moles, dor e inatividade. A inatividade, ou a incapacidade de reassumir as funções anteriormente exercidas, foi considerado o item mais importante desta análise. Para o resultado ser excelente, o paciente deveria ser ativo e não ter qualquer outro dos critérios considerados. Para o resultado ser bom o paciente, além de ativo, apresentava um ou dois dos outros critérios considerados. Como resultado regular foi considerado o paciente ativo com três ou todos os outros critérios considerados presentes. O indivíduo inativo foi considerado como mau resultado independentemente da presença ou ausência dos demais critérios pré-estabelecidos. Todos 25 pacientes avaliados retornaram ao trabalho e as suas atividades diárias e portanto, baseados nestes critérios, 16 pacientes foram enquadrados nos resultados funcionais como excelente, 7 foram bons, 1 foi regular e 1 mau. No entanto, 4 pacientes apresentavam claudicação importante á marcha, 5 apresentavam equinismo fixo do tornozelo, 4 persistiram com distrofia de partes moles e dor, e 1 paciente evoluiu para amputação devido a disestesias secundária a lesão do nervo tibial posterior.

Referem ainda que obtiveram melhora da mobilidade articular quando comparada com aquela pré-existente ao tratamento, sendo a melhora obtida em 7 pacientes tanto do joelho como do tornozelo, em 7 pacientes apenas a mobilidade do joelho, em 5 pacientes apenas a mobilidade do tornozelo.

Em relação as complicações observadas, Paley et al.(1989)¹² referem que seis pinos quebraram em dois pacientes e que em cinco pacientes nove pinos tiveram que ser removidos devido a infecção, mas não encontraram nenhum sequestro anelar no trajeto destes pinos infectados.

Dividiram as dificuldades encontradas nas seguintes três áreas: obstrução do trajeto percorrido pelo fragmento transportado pelas partes moles observado em dois pacientes; retarde na consolidação do regenerado observado em um paciente e retarde na consolidação do foco alvo observado em oito pacientes. Relacionaram o retarde de consolidação do regenerado à instabilidade do aparelho fixador, enquanto o retarde de consolidação do foco alvo relaciona-se a problemas biológicos como: mal contacto entre os fragmentos neste foco; falta de estimulo osteogênico no extremo distal do fragmento transportado; e a presença de osso morto interposto. A impressão destes autores (Paley et al., 1989)¹² é de que o índice de transporte destes pacientes variou entre 30-40 dias/cm, índice similar ao encontrado nos alongamentos dos membros.

Paley et al.(1989)¹² discutem seus resultados levando em consideração a gravidade dos pacientes tratados, considerados os casos mais difíceis de não-união entre os mais de cem pacientes tratados na Itália, sendo metade destes pacientes cronicamente infectados, com 88% deles exibindo os extremos ósseos atróficos, submetidos em média a três cirurgias prévias devido as lesões que portaram em média 3,5 anos antes deste tratamento. Referem que, embora seus resultados representem a experiência inicial do método no mundo ocidental, são comparados favoravelmente com aqueles reportados pela própria instituição de Ilizarov e por outros centros soviéticos.

Também achamos importante considerar que todos pacientes por nós tratados são adultos jovens, na fase produtiva de suas vidas, vítimas de lesões graves secundárias ao alto impacto do trauma recebido, com desenvolvimento posterior de infecção óssea cuja ressecção provocou as grandes falhas ósseas a serem tratadas com média de 9,2cm no fêmur e de 5,8cm na tíbia, e que anteriormente tinham sido submetidos a pelo menos uma cirurgia denotando tentativas infrutíferas que prolongaram ainda mais o tempo em que permaneceram tratando suas lesões. O transporte ósseo que propussemos a estes pacientes foi como procedimento de salvamento do membro, realçando que caso o método falhasse a alternativa provável seria a amputação, considerando não só a lesão óssea mas também o comprometimento associado das partes moles.

Dentro deste contexto, do tratamento de tão graves lesões, é notável a constatação da formação do regenerado, observado em todos nossos pacientes, e o desaparecimento da infecção. Entretanto, ao final da análise retrospectiva de nossos resultados, percebemos que somente por si a formação do regenerado não implica em obter resultados satisfatórios no tocante a reconstrução óssea, uma vez que observamos a dificuldade de consolidação do foco alvo. Em três pacientes não conseguimos obter a consolidação do foco alvo (um fêmur, duas tíbias), além de um outro fêmur cujo retarde de consolidação evoluiu favoravelmente após o uso de enxerto autólogo .

Comparando nossos resultados com os critérios estabelecidos por Paley et al.(1989)¹² de resultados ósseos, teríamos pelo menos 27,2% de resultados ósseos insatisfatórios considerando apenas os casos não-unidos do foco alvo, embora não tivéssemos persistência de fistulas, deformidades angulares merecedoras de atenção e apenas um caso de lesão femural com encurtamento maior que 2,5cm. Considerados em separado, os resultados ósseos seriam insatisfatórios em 33,3 dos transportes tibiais e de 20% para os transportes femorais. Embora o método preconizado por Ilizarov desconsidere o emprego do enxerto ósseo, baseado no fato que a corticomia tem o efeito de aumentar o fluxo sanguíneo da região onde é realizada (Paley et al., 1989¹²; Schwartsman et al., 1990¹³), nossos resultados indicam que o emprego do enxerto esponjoso autólogo no foco alvo do transporte ósseo viria estimular a consolidação deste foco e, deste modo, abreviar o tempo de uso do aparelho, tal qual preconizado por Green(1994)³.

Uma das áreas críticas do transporte ósseo tibial segundo Paley et al. (1989)¹² é o retarde de consolidação do regenerado, apesar de o terem observado em apenas um paciente, e afirmarem não ser um problema comum se a estabilidade do aparelho for mantida.

A corticalização do regenerado não foi um problema que nos preocupou durante o transporte ósseo, uma vez que tivemos maior dificuldade em obter a consolidação do foco alvo. Isto pode ser visto pelo tempo de uso do aparelho em nossos pacientes que em média durou 18 meses na tíbia e 15.2 mêses no fêmur, enquanto Paley et al. (1989)¹² concluíram o tratamento tibial em tempo médio de 13.6 mêses. Enquanto Paley et al. (1989)¹² tiveram a impressão de gastar 30-40 dias para cada centímetro de regenerado obtido, nós gastamos 50,7 dias/cm no transporte femoral e 115 dias/cm no transporte tibial. Green (1994)³ gastou em média 1,9 mêses por centímetro do defeito tibial tratado pelo transporte ósseo. O maior tempo de uso do aparelho em nossos pacientes é atribuído ao problema da instabilidade da armação que tivemos. A tortuosidade do regenerado devido à instabilidade da armação pode ser comprovada quando da soltura do fragmento de transporte dos fios que o prendiam em um paciente com lesão femoral. No entanto, naqueles pacientes nos quais a montagem permaneceu mais estável o tempo de uso do aparelho foi menor, enquanto que nos pacientes com perda da estabilidade o tempo de uso foi maior, apesar de em todos eles ter se formado o regenerado. A instabilidade foi gerada tanto por perda da tensão nos fios, como pela quebra dos fios principalmente após terem sido retensionados pela manobra de girar o parafuso. Leivas et al. (1996)⁹ demonstraram claramente que os parafusos que utilizamos são ineficazes para manter os fios Kirschner tensos. Como praticamente todos os fios perderam a tensão original, e nem todos apresentaram secreções, não nos é possível relacionar-mos este fato com a presença de infecção nos seus trajetos.

Interessante é que os fios presos ao fragmento transportado são os que melhor mantêm a tensão, apesar de terem que abrir caminho através das partes moles. É provável que a resistência oferecida pelas partes moles aderidas a este fragmento e pelo regenerado ajudem a manter a tensão nestes fios. Apesar de curvados, com a porção central presa ao fragmento em transporte e as pontas presas aos anéis desviadas no sentido do fragmento alvo, durante à palpação dos fios realizados ambulatorialmente, estes apresentavam-se aparentemente mais tensos que os demais fios.

Também existe tendência à soltura de todos parafusos que travam cada peça da armação. O reaperto de cada parafuso contra sua porca deve ser feito diariamente pelo paciente, sendo de mais fácil controle que o afrouxamento dos fios.

O fato de utilizarmos vários pinos de Schanz no fêmur proximal, e sempre dois anéis com dois fios nos fragmentos principais, não implica em obter-se uma montagem estável, devido a tendência natural ao afrouxamento dos diversos componentes do aparelho.

Nos parece que o maior problema do transporte ósseo é manter a estabilidade da armação. O desconforto referido por todos nossos pacientes estava relacionado tanto ao grande tamanho da armação como também pela presença da dor , gerada a nosso ver pela instabilidade da armação. Schwartsman et al. (1990)¹³ também referem a presença de dor e a pouca aceitação do aparelho pelo paciente durante o tratamento de não-união da tíbia.

Green (1994)³ considerou o aparelho de Ilizarov, aplicado com fios de aço transfixantes, como um passo para trás no progresso clínico, quando levou em consideração a tolerância ao aparelho pelo paciente e pelo médico.

Definitivamente, ao longo do tratamento, o paciente já não suporta mais o aparelho, que por sua vez tende a não suportar as cargas que lhe são impostas, tornando-se apenas suportável a relação médico-paciente, principalmente quando é aplicado na coxa.

A vontade de retirar o aparelho deve ser refreada até que ocorra a corticalização do regenerado. Achamos que a retirada precoce do aparelho tenha sido responsável pelo encurtamento final de 5,5cm observado em um paciente (F3).

Dois pacientes submetidos ao transporte femoral tiveram pioartrite do joelho. Achamos provável que a pioartrite tenha sido secundária a infecção do trajeto dos fios próximos ao joelho, o que piora sobremaneira o resultado final.

Paley et al. (1989)¹² consideram que a grande desvantagem da intolerância do paciente ao fixador externo deve ser de pequena relevância diante de tão difícil problema a ser tratado.

Realmente o paciente candidato ao transporte ósseo apresenta um difícil problema a ser resolvido. Mas não concordamos que a intolerância ao aparelho deva ser relegada a um segundo plano, uma vez que as diferentes complicações relacionam-se com a presença de fios transfixantes e afrouxamento do aparelho e dos fios. O fato do método ser biológicamente eficaz é reverenciado na classificação proposta por Paley et al. (1989)¹², considerando a formação do osso regenerado o fator relevante do resultado ósseo obtido, com o que concordamos. No entanto, os resultados funcionais valorizaram o fato do paciente reassumir suas atividades, o que não consideramos importante tendo em vista a grande influência do contexto social do indivíduo para reassumir seu trabalho anterior. A melhora da mobilidade articular nos pacientes tratados por Paley et al. (1989)¹² para nós é incompreensível, visto que nos nossos pacientes submetidos ao transporte femoral ocorreu grande diminuição da mobilidade do joelho, e nos pacientes submetidos ao transporte tibial praticamente o tornozelo tornou-se rígido. Green (1994)³ também observou contratura muscular em sete pacientes dos dezessete que tratou realizando transporte ósseo, sendo dois no quadril, dois no joelho e três equinovaros. O grande desconforto provocado pelo aparelho, as infecções provocadas no trajeto dos fios, que próximos as juntas provocam pioartrites, as secreções intermitentes, as quebras dos fios e afrouxamento do aparelho que provocam dor, a rigidez do joelho quando do transporte femoral e do tornozelo quando do transporte tibial, a atrofia muscular do membro que persiste após o final do tratamento, o edema crônico com dermatite ocre, as feias retrações cicatriciais, a evidente claudicação à marcha, o encurtamento do membro, são fatores que não podem ser desconsiderados ou tornados de menor importância. São complicações reais, que ocorreram nos nossos pacientes e algumas delas nos pacientes de Paley et al. (1989)¹² e que embora não sirvam para ofuscar o brilhantismos da formação do regenerado nestes pacientes, não devem ser relegadas a um segundo plano e sim devemos nos precavermos contra elas e procurarmos evitá-las. Catagni e Felici(1996)² após reavaliarem 20 pacientes com falha óssea média de 8,4cm tratados num dos centros italianos que fez parte do levantamento realizado por Paley et al.(1989)¹² concluíram que para os transportes realizados na tíbia o uso de duas corticotomias melhora o resultado obtido, diminuindo tanto a quantidade de partes moles a ser atravessadas pelos fios do fragmento em transporte como o tempo de uso do aparelho. Referem que quinze pacientes tiveram revisão cirúrgica visando melhorar a aproximação dos fragmentos transportados, quatro pacientes utilizaram enxerto ósseo, e que o método de Ilizarov proporcionou resultados satisfatórios comparáveis aos obtidos por Paley et al.(1989)¹².

As notas que os pacientes deram relativas a satisfação com o resultado do tratamento foram surpreendentemente altas, se considerarmos as queixas e sofrimentos passados durante o tratamento. Três pacientes expontâneamente responderam que prefeririam este tratamento à amputação, e talvez a explicação inicial dada a eles de que a falha do método resultaria em amputação seja responsável pelas altas notas atribuídas, uma vez que o membro foi preservado, livre da infecção óssea.

Um paciente não considerou relevante o encurtamento final de 5,5cm no seu membro, mas tanto este como um outro, ambos submetidos ao transporte femoral, dariam preferencia a outro método de tratamento, principalmente devido ao sofrimento e infecções surgidas durante o uso do aparelho.

Embora observado em apenas um paciente submetido ao transporte tibial, consideramos digno de ser ressaltado o fato que neste paciente a falha óssea era acompanhada de falha de cobertura cutânea, e durante o transporte o fragmento transportado trouxe consigo as partes moles que o cobriam permitindo o fechamento da ferida sem necessidade de cirurgias plásticas de cobertura.

Deve ser considerado que o método de transporte ósseo é bastante utilizado por cirurgiões brasileiros, mas os resultados obtidos são pouco divulgados. Mesmo a literatura mundial inglesa é pobre no tocante ao transporte ósseo femoral, sendo que a totalidade dos trabalhos aos quais tivemos acesso referem-se ao transporte tibial. É provável que a espessura das partes moles que envolvem o fêmur desestimule o emprego de fios transfixantes, principalmente quando estes fios são deslocados como é o caso do transporte femoral. Entretanto, nos nossos pacientes submetidos ao transporte femoral, não observamos as complicações clínicas causadas pela colocação imprópria dos pinos ou fios, como as lesões dos nervos, dos vasos, sindromes de compartimento ou outras previamente mencionadas por Behrens(1989)¹. Mercadante (1997)¹⁰ e Mercadante e Santin(1997)¹¹ obtiveram 95% de resultados satisfatórios em 18 pacientes submetidos ao transporte ósseo da perna. Consideram o transporte ósseo um método revolucionário por possibilitar a indução da neogênese tecidual e consequentemente permitir o tratamento das grandes falhas ósseas. Avaliaram seus resultados pelos parâmetros propostos por Paley et al.(1989)¹², tal qual em todas as publicações encontradas em extensa revisão bibliográfica (Mercadante, 1997)¹⁰. No entanto, consideram que uma nova sistemática de avaliação deveria ser instituída, por considerarem a avaliação dos resultados baseada nos parâmetros propostos por Paley et al.(1989)¹² complacente e tolerante, com o que concordamos plenamente.

CONCLUSÕES

Nossos resultados indicam que a resposta biológica ao transporte ósseo é formidável, com a formação do regenerado reparando grandes falhas ósseas. No entanto, achamos que o aparelho circular externo preconizado por Ilizarov, principalmente pelo fato de utilizar fios transfixantes, não pode ser considerado a forma ideal para realização do tratamento proposto, uma vez que traz consigo muitas complicações e sofrimento para os pacientes.

• 1. BEHRENS, F.: General theory and principles of external fixation. Clin. Orthop. 241: 15-23, 1989.
• 2. CATAGNI, M. A.; FELICI, J.V.N.: Alongamento de dois níveis e o método de Ilizarov (trifocal) no tratamento da pseudoartrose tibial com perda óssea. Rev. Bras. Ortop. 31: 613-619, 1996.
• 3. GREEN, S.A.: Skeletal defects. A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects. Clin. Orthop. 301: 111-117, 1994.
• 4. GUSTILO, R. B.; MENDOZA, R.M.; WILLIANS, D.N.: Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J. Trauma 24: 742-746, 1984.
• 5. ILIZAROV, G. A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin. Orthop. 238: 249-281, 1989.
• 6. ILIZAROV, G. A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin. Orthop. 239:263-285, 1989.
• 7. ILIZAROV, G. A.: Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin. Orthop. 250: 8-26, 1990.
• 8. ILIZAROV, G. A.; LEDYAEV, V. I.: The replacement of long tubular bone defectes by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments. Clin. Orthop. 280: 7-10, 1992.
• 9. LEIVAS, T.P.; LEOPIZZI, N; CASSEL, A.P.; SOUZA, A.S.; OLIVEIRA, M.A.; CATENA, R.S.; TARGA, W.H.C.: Determinação da capacidade de retenção dos parafusos fixadores e tensores dos fixadores externos circulares de Ilizarov. Rev. Bras. Ortop. 31: 638-642, 1996.
• 10. MERCADANTE, M.T.: Tratamento da pseudoartrose da tíbia com falha óssea pelo método de Ilizarov. Tese Doutoramento Faculdade Ciências Médicas Santa Casa São Paulo São Paulo, 1997.
• 11. MERCADANTE, M.T.; SANTIN, R.L.: Tratamento da pseudoartrose da tíbia com falha óssea pelo método de Ilizarov. Rev. Bras. Ortop., 32: 591-599, 1997.
• 12. PALEY, D.: CATAGNI, M. A.; ARGNANI, F.; VILLA, A.; BENEDETTI, G. B.; CATTANEO, R.: Ilizarov treatment of tibial nonunion with bone loss. Clin. Orthop. 241: 146-165, 1989.
• 13. SCHWARTSMAN, V; CHOI, S.H.; SCHWARTSMAN, R.: Tibial nonunion. Treatment tactics with the Ilizarov method. Orthop. Clin. of North Am. 31:639 653, 1990.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2000