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Ciência & Saúde Coletiva

Print version ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.14 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232009000200005 

DEBATEDORES DISCUSSANTS

 

Considerações sobre o texto "Situação de crianças e adolescentes brasileiros em relação à saúde mental e à violência"

 

Comments on the text "The situation of Brazilian children and adolescents with regard to mental health and violence"

 

 

Michael Eduardo Reichenheim

Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. michael@ims.uerj.r

 

 

Se nos idos anos setenta/oitenta do século passado podíamos sentar a uma só mesa, contando nos dedos os que se debruçavam sobre o tema, felizmente hoje as violências de todos os matizes interessam a muitos mais e estão significativamente nas pautas de discussão e ação em todo o país1. Claramente, revisões como a de Assis et al.2 são muito oportunas, se não essenciais. Esta síntese, seguramente, faz parte da coroação de muitos anos de esforços do grupo ao qual se filiam as autoras (CLAVES) e que, desde os seus primórdios, tem liderado um genuíno movimento e processo de consolidação das violências na agenda da Saúde Coletiva no Brasil3-5.

Um curso a tomar seria comentar cada bloco visitado no texto e me debruçar estritamente sobre as evidências apresentadas. Todavia, preferi tomar o instigante texto mais como um norte e, de forma um tanto livre, externar algumas reflexões suscitadas pela leitura. Neste sentido, toco em vários aspectos que desejo compartilhar e que, aliás, estão entre os pontos que o nosso grupo de pesquisa (Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar/PIEVF) vem debatendo há algum tempo. Como o leitor poderá observar, não é meu intuito arriscar grandes aprofundamentos, mas deliberadamente identificar possíveis agendas de investigação por desenvolver.

Ainda que não tenha sido explicitamente um objetivo revisar os estudos sobre violência familiar desenvolvidos em serviços de saúde, talvez convenha abrir oferecendo algumas considerações adicionais sobre sua magnitude neste cenário e, assim, focar um pouco mais um dos fronts em que o próprio artigo de fundo se situa. Sem questionar a importância de se apreciar a grandeza do fenômeno no plano domiciliar e nas escolas, também me parece oportuno desenhar o quadro que se apresenta diariamente aos profissionais envolvidos no atendimento básico.

Há mais de uma década, Minayo3 nos alertava o quanto as violências e seus efeitos sobrecarregam os serviços de saúde e, desde este seminal artigo, algumas evidências da magnitude da violência contra a criança e adolescente (VCCA) vieram se acumulando. Utilizando dados de registros, vários autores têm reportado uma freqüência expressiva, tanto de casos chegando aos serviços, quanto os referidos (uma boa maior parte pelos próprios) a setores afins, como por exemplo, os Conselhos Tutelares6-8. Entretanto, a magnitude dos casos identificados e reportados parece não refletir inteiramente o verdadeiro quadro que se apresenta na "porta de entrada" da assistência primária.

Alguns estudos de busca ativa, baseados em coletas de dados primários em clientelas atendidas no setor público de saúde e que utilizam instrumentos dimensionais padronizados (e.g., CTSPC9,10), revelam, por exemplo, percentuais de maus-tratos físicos quase chegando aos dois dígitos11-13. Mas não só estas magnitudes, assustadoras por si só, nos inquietam. Lembrando um debate bem colocado em Gonçalves e Ferreira14 sobre a necessidade de aprimorar e acompanhar os processos de desenvolvimento e implantação de instrumentos de notificação, dois dos estudos indicados acima11,12 reforçam que é preciso atentar para a discrepância entre os diversos tipos de VCCA efetivamente ocorrendo entre os usuários e o que tende a ser percebido, captado e finalmente notificado.

Colocando em perspectiva essa questão das "oportunidade perdidas", comparemos o que foi "ativamente" identificado com o que foi "notificado", por exemplo, em uma clientela ambulatorial11. Na amostra estudada, foram estimados 9,9% de agressões físicas graves perpetradas pela mãe no período coberto pelo recordatório (um ano), o que, projetado para toda a clientela atendida no referido ambulatório e período de referência, corresponderia a 54 casos. No entanto, somente dois casos foram efetivamente encaminhados ao serviço social neste período, o que, colocado em miúdos, equivale a uma subestimação da ordem de 5.300%! E a discrepância não foi menor no estudo realizado no serviço de emergência12.

Fica evidente que mais estudos nessa linha mereceriam ser realizados, mesmo porque o movimento no sentido da consolidação das notificações e das redes de proteção tem crescido bastante15-17. Acompanhar o processo de implantação de notificação de violências (inter alia, de crianças e adolescentes) é de extrema valia e merece estar em primeiro plano nas agendas de investigação dos grupos de pesquisa sobre violência. Também não custa lembrar que sem uma sintonia mínima entre a real ocorrência e sua efetiva detecção, as "variadas dimensões da violência sobre crianças e adolescentes que terminam por afetar a saúde mental" (passagem extraída do texto de fundo) também não tem como ser adequadamente enfrentadas.

Essa questão nos remete a outra crucial: a adequação do processo de detecção em si e do instrumental de suporte no contexto das práticas em serviços ou de pesquisas epidemiológicas. Claramente não cabe aqui visitar os "rigores" demandados para um desenvolvimento apropriado de um instrumento de aferição18,19. Ainda assim, não há como deixar de ser sublinhado o quanto essa questão é importante, principalmente no âmbito dos eventos psicossociais. Há de se conceder que, particularmente em relação às violências e os agravos/transtornos mentais, a literatura científica específica sobre os instrumentos de aferição é até generosa. Entretanto, a despeito dessa relativa pletora, pouco se tem discutido sobre os níveis de focalização dos processos de detecção em que estes devem ser aplicados. Perguntas como "quem deve detectar o que?" e "onde e como deve se dar o processo?" não têm sido feitas com muita assiduidade.

Como ilustração, focalizemos o caso de detecção de VCCA nos serviços de saúde. Admitindo que o processo de detecção caiba a diversos e crescentes níveis de complexidade, faz-se necessário enfrentar o desafio de identificar os diversos atores desse processo, bem como desenvolver e ajustar condizentemente o acervo ferramental de apoio. Na linha de frente (ambulatórios de atenção primária, serviços de urgência/emergências ou PSF), por exemplo, não é suficiente disponibilizar fichas de notificação e pressupor que os profissionais sejam plenamente capazes de "intuir" sobre as situações demandando aprofundamento ou mesmo encaminhamento imediato. Impõe-se, portanto, auxiliar os profissionais a lidarem melhor com estas dificuldades. Poderíamos tentativamente pensar em uma forma mais dirigida para este "primeiro" encontro, ao qual se sucederiam outras etapas de maior aprofundamento. Assim, como um primeiro nível de "discernimento", interessaria identificar certas informações práticas e simples que pudessem ser comunicadas aos profissionais da ponta, visando a orientá-los minimamente quanto à conduta a ser tomada13,20. Dado o "alerta" e vendo a necessidade de dar seqüência à investigação, o profissional acionaria um instrumental de média complexidade que lhe facilitasse tomar a decisão de notificar caso visse necessidade. E, feito isso, se seguiria uma etapa em que finalmente se utilizariam procedimentos e instrumentos mais elaborados com vista à "consolidação diagnóstica" e ulterior acompanhamento de casos/famílias21. Nitidamente, cada etapa deste processo requereria ferramentas distintas, abrindo, assim, um atraente espaço para múltiplos programas de pesquisa conexos.

Para além das VCCA sofridas diretamente (e amplamente cobertas no artigo de Assis et al.2), um segundo foco de debate requerendo um pouco mais destaque concerne à influência das violências testemunhadas para a saúde e qualidade de vida. No âmbito extradomiciliar, é emblemático o que muitos autores reconhecem como violência urbana (inclusive as autoras ao discorrer sobre o Quadro 2). A crescente brutalidade de nossas cidades não só tem levado a danos físicos e tantos óbitos desnecessários de muitos adolescentes e adultos jovens, mas também a morbidades de toda ordem, incluindo os da esfera mental. A urbis é hoje o que poderíamos chamar de um grande "espaço estressor", na qual o medo, a desesperança, a alienação figuram centralmente.

Mas também no domínio íntimo (familiar/domiciliar) a violência testemunhada pode ter um importante papel deletério, necessitando, pois, mais atenção e investimento. Uma revisão sistemática publicada em 2006 sobre os estudos relacionando violência entre pais e algumas conseqüências danosas no âmbito materno-infantil mostrou evidências neste sentido (sub imunização infantil e comportamento de risco entre adolescentes, tais como abuso de substâncias ou comportamento sexual arriscado)22. Em relação a conseqüências para a saúde de mulheres vitimizadas fisicamente, Campbell et al.23 referem um aumento de 50% a 70% dos problemas ginecológicos e relacionados ao estresse. Pesquisas nossas também têm identificado algo nessa direção, tanto em relação à saúde de crianças/filhos de terna idade (desnutrição aguda grave24; desmame precoce25), quanto para a mulher gestante, muitas delas ainda adolescentes (déficit de crescimento gestacional26; depressão pós puerperal27).

Mas por mais que este mapeamento inicial pareça alvissareiro, não satisfaz mostrar que as violências de foro íntimo (e aqui cabe claramente recolocar as violências "diretas" na discussão) têm um papel independente na erosão da saúde de crianças e adolescentes. É preciso que busquemos um entendimento maior da inter relação dos vários eventos envolvidos. Aproveitando a temática violência/saúde mental, um exemplo bastante proveitoso pode ser extraído do programa de investigação epidemiológico apresentado em Kendler e Prescott28, no qual há uma vívida integração dos vários níveis explicativos. Eventos psicossociais (e, entre estes, explicitamente as violências vivenciadas) são estudados concomitantemente e de forma integrada a outros, na procura de uma melhor compreensão dos processos de "produção" de psicopatologias. Usando métodos complexos (e.g., modelos de equações estruturais29), os autores juntam em um só processo analítico "componentes de determinação" de diferentes níveis. A proposta discerne o papel específico das cargas genéticas individuais, do ambiente físico, dos eventos de vida (estressores), dos hábitos de vida (como uso de substâncias), e do ambiente psicossocial na produção dos desfechos psicopatológicos. Seguindo uma tendência crescente em vários programas de investigação (exemplos em Hernandez et al.30 e Wright et al.31), interações aditivas32 dos componentes são formalmente exploradas visando a identificar o que se poderia chamar, tentativamente, de "filtros de determinação"33,34. Certamente, linhas de pesquisa como estas teriam muito a contribuir se desenvolvidas em nosso meio.

Outro ponto conexo que as passagens anteriores levantam diz respeito ao caráter multifacetado da violência, não somente em relação a possíveis coexistências de diversas conseqüências indesejadas, mas também da concomitância de diferentes tipos de violência íntima (e.g., psicológica, física, negligência) e/ou de co-vitimizados em um mesmo domicílio. Uma evidência brasileira recente sobre a marcante co ocorrência da violência familiar envolvendo casais e contra crianças e adolescentes13 nos rememora que se trata efetivamente de um fenômeno englobando vários integrantes do núcleo familiar e que não se restringe a um indivíduo ou relação específica35. Retornando à idéia sugerida acima, o ambiente domiciliar/familiar pode ser entendido como um "espaço estressor" em si mesmo e, logo, demandante de abordagens sintonizadas. No âmbito de ações (enfrentamentos) mediadas pelo setor saúde, isso significaria abordagens eminentemente coletivas e, por coerência, pesquisas de sustentação (avaliações) relacionadas ganhariam muito ao utilizar a família/domicílio como unidade analítica.

Uma questão interessante que o texto de Assis et al.2 açoda e que certamente faria jus a um maior aprofundamento concerne a um possível elo da violência familiar com a urbana. Não seria despropositado propor que crianças e adolescentes criados em lares violentos estejam mais propensos a trilhar caminhos violentos extradomiciliares no curso de suas vidas, a confluência de ambas as situações, por fim, levando a transtornos mentais importantes. Da mesma forma, não seria descabido conjeturar o advento de transtornos mentais em crianças e adolescentes vivenciando sinergicamente as duas situações de violência, mesmo que uma não levasse necessariamente à outra. No entanto, ainda que pareça bastante intuitivo propor essa vinculação, no melhor do nosso conhecimento (e surpresa), ainda não há muita evidência robusta sobre uma possível conexão entre os dois tipos de violência, nem tampouco sobre as repercussões à saúde mental. Esta poderia ser mais uma linha de pesquisa emergente.

Concluindo, reitero meu apreço pelo estimulante artigo e que este nos encoraje a dar passos ainda mais largos no sentido de mapear plenamente o estado da arte, tanto das violências (familiar, urbana, etc.), bem como dos transtornos e doenças mentais (menor, maiores, etc.). Futuras revisões sistemáticas seriam muito bem-vindas e, quiçá, valha a pena um esforço conjunto que permita uma genuína colaboração entre os vários grupos de pesquisa que hoje se ocupam com estes relevantes e interconexos fenômenos.

 

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