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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.18  supl.1 São Paulo Sept. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201500050006 

ARTIGOS ORIGINAIS

Revisitando o uso do preservativo no Brasil

Inês DouradoI 

Sarah MacCarthyII 

Manasa ReddyII 

Gabriela CalazansIII  IV 

Sofia GruskinII 

IInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia - Salvador (BA), Brasil.

IIProgram on Global Health and Human Rights, University of Southern California - Los Angeles (CA), Estados Unidos da América.

IIIFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

IVFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - São Paulo (SP) Brasil.

RESUMO

Introdução:

No âmbito da atual política de prevenção do HIV/AIDS é necessário reconhecer a importância do preservativo masculino e discutir seus limites. Esse artigo objetivou investigar o uso do preservativo masculino no Brasil e elaborar reflexões críticas sobre o papel do mesmo no novo contexto da prevenção do HIV/AIDS.

Métodos:

Revisão narrativa sobre o uso do preservativo masculino no Brasil em diferentes grupos populacionais e fatores associados ao uso, por meio de buscas realizadas entre março e abril de 2013, utilizando-se descritores em inglês categorizados na base PubMed. Incluíram-se também documentos provenientes de inquéritos nacionais que orientam a vigilância epidemiológica e comportamental do Ministério da Saúde.

Resultados:

Incluí-se 40 artigos e 3 relatórios para caracterizar a produção de conhecimentos e outros 11 estudos de intervenção para promoção do uso de preservativos. Observou-se que: 1) apesar do aumento de estudos nacionais, estes apresentam baixa regularidade; 2) há poucos estudos sobre fatores associados ao uso de preservativo entre os grupos nos quais a epidemia se concentra, como homens que fazem sexo com homens (HSH), trabalhadoras sexuais (TS), usuários de drogas (UD) e travestis e transexuais (TT), e concentração entre adolescentes e mulheres; 3) combinação de intervenções mostrou-se mais efetiva do que uma só.

Discussão:

A reflexão e discussão do uso do preservativo no âmbito das novas tecnologias de prevenção devem não só enfatizar a importância do mesmo, mas também considerar o papel do prazer e do sexo nas intervenções combinadas, além do potencial de redução do risco de infecção por HIV.

Palavras-chave: Preservativos; HIV; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Prevenção de doenças; Prevalência; Brasil

INTRODUÇÃO

O preservativo masculino tem desempenhado um papel fundamental na luta contra o HIV/AIDS em várias partes do mundo e também no Brasil1. No início da epidemia, eram distribuídos em momentos especiais como Carnaval e o "Dia Mundial de Luta Contra AIDS", ou através de projetos de pesquisa. Em 1994, inicia-se a distribuição ampla e sistemática, e a compra da maior parte de preservativos masculinos e géis lubrificantes pelo Sistema Único de Saúde2 3, coordenado pelo Programa Nacional de DST/AIDS (PN), hoje Departamento de DST/AIDS/HIV e Hepatites Virais (DDAHV) do Ministério da Saúde.

Nos últimos 35 anos, o campo da prevenção do HIV tem passado por várias transformações. Hoje, discute-se que a prevenção efetiva ao HIV requer uma combinação de estratégias de intervenção comportamentais, biomédicas e estruturais. Sabe-se que uma única estratégia de prevenção não será suficiente para o controle das múltiplas epidemias do HIV no mundo e no Brasil. E, no contexto global, há uma imensa expectativa e aposta nas chamadas "novas tecnologias de prevenção" ou "tecnologias biomédicas" de prevenção (circuncisão, microbicidas, profilaxia pós-exposição - PEP, profilaxia pré-exposição - PrEP), além das estratégias comportamentais (como soro-posicionamento, soro-adaptação e outras modalidades de acordo entre parceiros sexuais)4 7. Paralelamente, o país vive um contexto de aumento da prevalência de HIV entre os mais jovens, principalmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH)8; prevalências elevadas de HIV em alguns grupos populacionais em contextos de vulnerabilidade (HSH, trabalhadoras sexuais - TS, usuários de drogas - UD, travestis e transexuais - TT)9 12 chamados hoje de populações-chave13, e tendência de redução do uso regular do preservativo14.

Assim, faz-se necessário reconhecer a importância do preservativo masculino no âmbito da política de prevenção do HIV/AIDS, mas também discutir seus limites.

Esse artigo objetivou investigar o uso do preservativo masculino no Brasil e elaborar reflexões críticas sobre o papel do mesmo no novo contexto da prevenção do HIV/AIDS.

METODOLOGIA

Realizou-se uma revisão narrativa da literatura15 16 sobre o uso do preservativo masculino no Brasil como estratégia de prevenção do HIV/AIDS em diferentes grupos populacionais, assim como os fatores associados ao uso, e intervenções para a promoção do uso do preservativo masculino. Para elaboração de uma busca de documentos mais organizada que garantisse, ao mesmo tempo, sensibilidade (inclusão do maior número possível dos documentos) e especificidade (exclusão dos documentos não relacionados aos objetivos de estudo) ao processo, utilizamos descritores em inglês previamente definidos e categorizados na base de dados do PubMed (MeSH Terms) e unitermos utilizados por autores em publicações, identificados nas leituras exploratórias sobre a temática (Quadro 1). Foram feitas leituras do título e dos resumos de estudos quantitativos que abordaram como desfecho o uso do preservativo nas mais diversas formas. As buscas foram realizadas entre março e abril de 2013 e dos trabalhos encontrados, mantivemos os artigos com texto completo, publicados no período entre 2000 a 2013.

Quadro 1 Termos e unitermos ou expressões segundo descritores do uso do preservativo masculino no Brasil do Pubmed, 2000 - 2013. 

Descritor Pubmed Search Term
Brazil Brazil OR Brasil
condom use (male or female) "Condoms/supply and distribution"[Mesh] OR "Condoms/trends"[Mesh] OR "Condoms/utilization"[Mesh] ORcondom [tiab]
condom use (female) "Condoms, Female/supply and distribution"[Mesh] OR "Condoms, Female/ trends"[Mesh] OR "Condoms, Female/utilization"[Mesh]
HIV/AIDS "HIV Infections"[Mesh] OR HIV OR aids OR Acquired Immunodeficiency Syndrome
Sex workers "sex worker" [MeSH] OR "sex worker" ORprostitut*
Drug users ("substance-related disorders"[MeSH Terms] OR "injection drug use")
Men who have sex with men ("men who have sex with men" OR "males who have sex with males" OR MSM OR homosexual* ORbisexuality OR homosexuality male)
Transgender individuals ("transsexualism"[MeSH Terms] OR "transsexualism"[All Fields] OR "transgender"[All Fields])
Adolescents ("adolescent"[MeSH Terms] OR "adolescent"[All Fields] OR "youth"[All Fields] OR "young men" OR "young women")

DOURADO, I. ET AL.

Incluímos também documentos provenientes de inquéritos nacionais que orientam a vigilância epidemiológica e comportamental do DDAHV que abordaram como um dos desfechos o uso do preservativo, como as pesquisas sobre "Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/AIDS" realizadas em 1998 e 2005, em uma amostra representativa da população brasileira de 16 a 65 anos pelo Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP)17; as Pesquisas de Conhecimentos, Atitudes e Práticas relacionada às DST e AIDS (PCAP), inquéritos domiciliares realizados em 2004 e 2008 e representativo da população brasileira de 15 a 64 anos14 18 19, as pesquisas entre conscritos do exército brasileiro8 20 e as pesquisas de monitoramento de populações-chave para a epidemia9 12 21 22.

As informações sobre as características da produção científica sobre o uso do preservativo masculino foram organizadas na Tabela 1. Os fatores associados ao uso do preservativo foram organizados por grupo populacional e tipo de prática sexual na Tabela 2. Nas Tabelas 3 e 4 , sumarizaram-se os dados de estudos sobre o efeito de intervenções combinadas e únicas para a promoção do uso do preservativo. Foram excluídos:

  1. estudos que não relataram as proporções de uso de preservativo (mesmo se relataram mudanças de atitudes e conhecimentos) e

  2. se nenhum componente de intervenção foi executado no Brasil.

RESULTADOS

Um total de 40 artigos8 9 11 17 21 23 54 (Tabela 1) e 3 relatórios do DDAHV foram incluídos neste artigo para caracterizar a produção de conhecimentos sobre o uso do preservativo masculino no Brasil e fatores associados. Os relatórios não foram incluídos na Tabela 1, mas as informações sobre uso do preservativo no relatório da PCAP14, no estudo nacional sobre usuários de crack12, e no estudo RDS-TS22 foram descritas. Estudos do tipo intervenção para incentivar o uso de preservativos também foram identificados: intervenções combinadas- 5 estudos8 20 (Tabela 3), e intervenção única- 8 estudos53 57 59 64 (Tabela 4).

Tabela 1 Características da produção de conhecimentos sobre uso do preservativo masculino no Brasil, 2000 - 2013. 

Número, Autores, ano de publicação e indicação da referência Desenho do estudo/ metodologia* Abrangência do estudo± Objetivos População estudada** Medidas utilizadas sobre uso do preservativo Uso do preservativo Fatores associados identificados Ano de realização do estudo
1 Berquó et al., 200817 ET n = 2.578 (1998) n= 3.960 (2005) Brasil Analisar os níveis, tendências e diferenciais sociodemográficos do uso do preservativo PG (16 - 65a) Frequência de uso do preservativo Aumento do uso do preservativo, 12 meses anteriores e na última relação sexual. Jovens (16 - 24 anos) se protegeram mais, principalmente com parcerias eventuais. Não houve diferença regional quanto ao uso consistente do preservativo. Nas relações estáveis os pentecostais revelaram a menor proteção no sexo; a escolaridade, que se mostrou diferencial importante no uso do preservativo em 1998 1998; 2005
2 Bertoni et al., 201111 ET n =295 RJ /RJ Analisar tendências e diferenciais sociodemográficos do uso do preservativo UD Frequência de uso do preservativo 40% nunca usaram o preservativo; 60% não usaram sob a influência de substâncias Estar sob a influência de drogas 2006-7
3 Calazans et al., 200523 ET n = 681 SP/SP Investigar o uso do preservativo entre adolescentes Adol Não uso de preservativo entre os jovens na última relação sexual com parceiros fixos ou ocasionais Nível global de uso de preservativo na última relação sexual de 60%, em relações estáveis: 49%; nas relações casuais: 80% Uso de preservativo mais comum em parcerias casuais (p = 0,0001); coabitação é associada com o não uso nas parcerias casuais e estáveis. O sexo feminino, menor escolaridade, não ter trabalhado e renda familiar per capita maior do que o salário mínimo são associados a não utilização de preservativos com parceiros estáveis. Uso de álcool na vida, primeira relação sexual entre 9 - 16 anos, baixo conhecimento sobre o tratamento da AIDS, e luto por causa violenta associado com menor uso entre parceiros casuais 2003
4 Cerqueira-Santos et al., 200824 ET n =1.013 POA/ RS Investigar a relação entre o uso de preservativos e outros métodos contraceptivos e religiosidade / espiritualidade entre os jovens de baixo nível socioeconômico. Adol Frequência de uso para prevenção de HIV/AIDS e para contracepção > 80% da amostra reportaram uso do preservativo Os meninos reportaram em maior frequência o uso de preservativos, tanto para fins contraceptivos, bem como para prevenir a transmissão do HIV / AIDS (p < 0,001); idade mais avançada no início da vida sexual foi um preditor positivo do uso do preservativo; nenhuma diferença significativa encontrada para grupos de diferentes religiões 2005
5 Dal Pogetto et al., 201225 ET n = 102 SP/SP Descrever características sociodemográficas, história gineco-obstétrica, aspectos comportamentais em prostitutas, e verificar associação com DST M-PS Uso de camisinha (sim, não) 99% usaram preservativo com clientes; 26,3% usaram preservativo com parceiro estável 26,3% referiram uso do preservativo com parceiros estáveis, em comparação com 99% de uso em relações sexuais comerciais 2008-9
6 Damascena et al., 201126 ET n = 2.523 10 cidades brasileiras Investigar fatores associados com a prevalência do HIV M-PS - - O não uso do preservativo na negociação com clientes como importante fator de risco para o HIV 2009-10
7 Darden 200326 ET n = 2.000 SP/SP, RJ/RJ, BH/MG POA/ RS Introdução de um tipo de preservativo no Brasil e investigação de uso do preservativo H-Hetero H-Homo H-Bi - 58% reportaram sempre ou habitualmente usar preservativos numa pesquisa que comparou com aqueles que se identificaram como homossexuais ou bissexuais (85%) - 2000
8 de Azevedo et al., 200727 ET n = 252 Campinas/SP Avaliar o comportamento sexual, risco para a infecção pelo HIV e soroprevalência do HIV UD-crack Uso do preservativo (sempre, ocasional ou nunca) Usuários de cocaína injetável: sempre 25%, ocasionalmente 75%, nunca 0%; Usuários de crack: 13% sempre, às vezes 61%, nunca: 25% - 2006
9 Doreto et al., 200729 ET n = 90 Ribeirão Preto/SP Analisar o conhecimento dos adolescentes sobre as DST e sua transmissão, uso de preservativos e cuidados de saúde M-Adol Uso do preservativo sempre, às vezes ou nunca 35,2% da amostra relatou sempre usar preservativos; 25,9% disseram nunca fazer uso e 38,9% referiram usá-lo às vezes Queda no uso do preservativo comparando a primeira vs a relação sexual mais recente (71,1 para 37,1%) 2005
10 Driemeier et al., 201230 ET n = 329 Campo Grande/MS Avaliar a vulnerabilidade à AIDS entre indivíduos que frequentam centros comunitários para idosos Id Uso do preservativo no último ano; uso de preservativo com parceiro com múltiplos parceiros 14% da amostra relataram uso do preservativo - 2009
11 Fernandes et al., 200031 ET n = 249 Campinas/ SP Avaliar conhecimento, atitudes e práticas das mulheres para a prevenção de DST, na atenção primária em saúde M Frequência de uso do preservativo 10% relataram uso do preservativo, e 7,6% uso consistente - 1996-7
12 Ferreira et al., 200632 ET n = 709 Seis cidades brasileiras Descrever o perfil de HSH-UD e comparar com outros homens UD HSH-UD Uso de preservativo nos últimos 6 meses (sempre/ às vezes/ nunca); não especificado a prática sexual 36,4% reportaram sempre usar preservativo 34,9% dos HSH-UD reportaram sempre usar preservativo VS 25,2% dos UD (OR = 1,6; IC95% 1,0 - 2,6; p = 0,075) 2000-1
13 Fialho et al., 200833 ET n = 300 SAL/ BA Avaliar a prevalência de DST e infecções transmitidas pelo sangue entre adolescentes privados de liberdade Adol-PrivLib Uso de preservativo (sempre, às vezes, nunca) 27% nunca usaram Aqueles que relataram usar preservativos tinham uma probabilidade significativamente menor de relatar uma DST anterior (OR = 0,06; IC95% 0,01 - 0,61; p < 0,01) 2004-5
14 Filipe et al., 200534 ET n = 250 SP/SP Descrever a percepção de risco e comportamento de homens HIV+ que fazem sexo com mulheres antes de saber do status de HIV- H-HIV+ Uso consistente do preservativo Preservativo com as mulheres antes do diagnóstico: 22,6% entre homens heterossexuais; 34,7% entr homens bissexuais Uso consistente referido por 23% dos heterossexuais e 35% dos bissexuais (p < 0,05) 2001-2002
15 Greco et al., 200735 ET n = 1.025 BH/MG Descrever o comportamento bissexual masculino quanto à identidade sexual, uso de preservativo, frequência de relações sexuais e tipos de parceiros e determinar as taxas de uso inconsistente de preservativo de acordo com o sexo do parceiro H-Bi Taxa de uso inconsistente do preservativo durante o sexo anal insertivo e receptivo 35% de uso inconsistente do preservativo em sexo anal insertivo com um parceiro fixo masculino; em torno de 60% relataram uso de preservativo com parceiro estável; entre 68 e 86% relataram uso de preservativo com um parceiro ocasional; 55% de uso inconsistente do preservativo em sexo anal receptivo com parceiro fixo do sexo masculino Sexo anal insertivo associado com menores taxas de uso inconsistente do preservativo 1994-2005
16 Harrison et al., 199936 EC n = 753 seguidos por 1,5 anos RJ/RJ Avaliar a incidência de HIV em uma coorte de adultos HSH HSH Taxa de uso no sexo anal receptivo 59,6% e 43,6% entre soropositivos e soronegativos respectivamente, que praticaram sexo anal receptivo desprotegido - 1995-7
17 Juarez & Le Grand, 200538 ET - Recife/PE Estudar o uso de preservativo entre meninos na primeira relação sexual H-Adol moradores de favelas Idade da primeira relação e fatores associados ao não uso do preservativo - SSE mais alto esteve positivamente associado com o uso de preservativos entre adolescentes do sexo masculino -
18 Kerr et al., 20129 ET n = 3.859 10 cidades brasileiras Conduzir inquérito nacional de vigilância comportamental de HIV entre HSH adulta no Brasil HSH Não especificado o tipo de prática sexual. Uso do preservativo com todos os parceiros, uso de preservativo com parceiros ocasionais ou comerciais nos últimos 6 meses; uso de preservativo na última relação sexual com homem ou mulher Proporção de sexo protegido com todos os parceiros variou de 30,1%, em Manaus, a 55,3%, em Santos; Proporção de sexo protegido entre parceiros casuais variou de 50,0%, em Curitiba, a 77,7%, em Campo Grande - 2009
19 Lazzarotto et al., 200837 ET n = 510 Vale dos Sinos/ RS Avaliar o conhecimento de HIV/AIDS em grupos de convivência Id Conhecimento sobre preservativos; o uso do preservativo 86,3% não usaram preservativos, mas não é claro se o relato de não uso foi devido à inatividade sexual - 2005
20 Martins et al., 200638 ET n = 1.594 SP/ SP Comparar o conhecimento sobre DST/AIDS e identificar os fatores associados ao conhecimento adequado e ao uso consistente do preservativo masculino, em adolescentes de escolas públicas e privadas Adol Uso do preservativo (sempre, na maioria das vezes, de vez em quando, ou nunca) O uso consistente do preservativo masculino foi de 60% em escolas privadas e 57,1% nas escolas públicas Uso consistente do preservativo associado ao sexo masculino e menor nível socioeconômico; uso consistente referida foi maior nas escolas privadas (p < 0,05) -
21 Miranda et al., 200439 ET n = 122 Cariacica/ ES Identificar o perfil sociodemográfico e as condições de saúde das mulheres encarceradas em penitenciária feminina M- PrivLib Frequência de uso de preservativos na vida Mulheres: Relataram nunca ou raramente ter usado preservativos, tanto como método contraceptivo quanto para prevenção de DST, 78,5% das mulheres - 1997
22 Nicolau et al., 201240 ET n = 155 Fortaleza/ CE Avaliar o conhecimento, atitude, e prática de presidiárias quanto ao uso do preservativo masculino e feminino M- PrivLib % de conhecimento, atitude e pratica no uso do preservativo Mulheres: 18,7 e 1,3% relataram uso de preservativos masculinos e femininos respectivamente em todas as relações sexuais - 2010
23 Nunes et al., 200741 ET n = 125 SAL/ BA Investigar características sócio-demográficas e comportamentais e as taxas de infecção em usuárias de crack de comunidades pobres M-UD Uso do preservativo nos últimos 30 dias 58% UD não usam preservativos nos últimos 30 dias anteriores a entrevista e 52% relataram não ter ou guardar preservativos em casa durante o mesmo período - 2001-2
24 Paiva et al., 200842 ET n = 670 SP/SP Analisar a idade e o uso do preservativo na primeira relação sexual de adolescentes brasileiros em dois períodos: 1998 e 2005. Adol Uso do preservativo na primeira relação sexual Uso do preservativo na primeira relação sexual com parceiros estáveis em 1998: 48,5%, em 2005: 67,7%; Uso do preservativo na primeira relação sexual com parceiros casuais em 1998: 47,2%, e em 2005: 62,6% Gênero, cor da pele e escolaridade 1998, 2005
25 Paiva et al., 201143 ET e GF n = 250 SP/ SP Investigar a divulgação do status sorológico positivo a parceiros sexuais entre homens hetero e bi-sexuais atendidos em centros para tratamento do HIV / AIDS H-HIV+ Uso de camisinhas (sempre, frequentemente, às vezes ou nunca), e sexo anal e vaginal Hetero e bissexual: 83,1% reportaram sempre usar preservativos com parceiros no sexo vaginal, 42% reportaram sempre usar preservativos com parceiros no sexo anal. Em relação a todos os parceiros (as), 42,2% relataram sempre usar no sexo anal e 3,1%, às vezes, 9,4%, nunca e 45,3% não relataram relação sexual anal; no sexo vaginal: 83,1% sempre, 9,7% às vezes, 7,1% nunca. Entre os que não revelaram o status de HIV dos parceiros, 1,9% e 7,7% nunca usaram preservativos em sexo anal e vaginal, respectivamente, em comparação com 12,3% e 7,0% dos que divulgaram o status de HIV Sexo desprotegido mais frequente com parceiros soropositivos. 83,1% relataram sempre usar o preservativo com o seu principal parceiro para o sexo vaginal e 42% para o sexo anal
26, 27 Pascom et al., 2010, 201118,19 ET n = 8.000 Brasil Apresentar resultados de um estudo nacional sobre conhecimentos, atitudes e práticas PCAP-2008 PG (16-64a) Uso na primeira relação sexual para jovens de 15 a 24 anos; na última relação (qualquer tipo de parceria e parceiro casual); Uso regular (uso em todas as relações nos últimos 12 meses) Quase 61% da população brasileira sexualmente ativa de 15 a 24 anos declarou ter usado preservativo na primeira relação sexual. 59% na última relação sexual com parceiro casual; Um quarto uso regular independentemente da parceria, sendo 19,4% com parceiros fixos e 45,7% com parceiros casuais 59% relataram uso de preservativo na última relação sexual com parceiros casuais 2008
28 Peres et al., 200244 ET n = 275 SP/ SP Investigar conhecimentos, atitudes e práticas relacionadas com a AIDS entre adolescentes presos do sexo masculino e desenvolver uma intervenção de prevenção da AIDS Adol- PrivLib Consistência de uso; uso do preservativo na vida; e uso na última relação antes da privação de liberdade Adolescentes do sexo masculino: 9% uso consistente; 35% usaram na última relação sexual antes da prisão Preditores de uso de preservativos incluíram ter o preservativo e a afirmação "eu usaria preservativos com a minha namorada" 1998
29 Pinto et al., 200545 ET n = 145 SP/SP Analisar a epidemiologia das DST entre mulheres que fazem sexo com mulheres em São Paulo MSM Uso do preservativo nos últimos 3 meses Entre mulheres que fazem sexo com mulheres: 54,5% usaram preservativos quando compartilharam brinquedos sexuais - 2002-3
30 Rocha et al., 200746 ET n = 960 Pelotas/RS Avaliar a prevalência do uso de contraceptivos entre adolescentes Adol Uso de método contraceptivo, incluindo o preservativo masculino 88% relataram o uso de qualquer método contraceptivo. Preservativo masculino foi o método mais utilizado (63,2%) Baixa escolaridade dos adolescentes associada com aumento do risco de não-uso; uso do preservativo mais frequente entre os rapazes cujas mães tinham 9 anos ou mais de escolaridade, e os que relataram parceiros sexuais no último ano 2002
31 Rocha et al., 201321 ET n = 3.449 10 cidades brasileiras Investigar fatores associados com sexo desprotegido entre HSH HSH Fatores associados com sexo desprotegido 47% de relato de sexo anal desprotegido Associação entre sexo anal receptivo desprotegido nos 6 meses anteriores ao estudo com: viver com um parceiro masculino; usar drogas ilícitas; ter parceiros estáveis ou ter parceiros comerciais estáveis e casuais; relações sexuais apenas com parceiros masculinos; relato de que nenhum ou poucos amigos incentivaram o uso do preservativo; identidade homossexual/gay/HSH; e se considerar em risco elevado ou moderado para a infecção pelo HIV 2009-10
32 Silva et al., 200247 EI n = 25 Campinas/SP Desenvolver um programa de prevenção de DST /AIDS entre jogadores profissionais de futebol Adol Uso consistente de preservativo com parceiros casuais em comparação com parceiros estáveis 73% de jovens atletas consistentemente usaram preservativo com parceiros casuais - 1998/ 1999
33,34 Szwarcwald et al., 2005, 20078,20 ET 1997-2002: n = 30.970 2007: n = 35.432 Brasil Avaliar comportamento sexual de jovens brasileiros- rapazes de 17 a 20 anos de idade Conscritos (17 - 20 anos) Uso do preservativo nas relações sexuais - Diminuição do uso regular de preservativos nas relações com parcerias fixas e casuais em comparação com o estudo de 1999-2002 1997-2002 E 2007
35 Taquette et al., 200549 ET n = 251 RJ/RJ Avaliar características sociais e comportamentais em adolescentes com doenças sexualmente transmissíveis em comparação com os que não têm doenças sexualmente transmissíveis e identificar fatores de risco relacionados às DST. M-Adol Uso de camisinhas (sempre, frequentemente, às vezes ou nunca) 80,3% das meninas com DST relataram não uso de preservativo durante a relação sexual em comparação com 59% daquelas sem DST Aqueles que não relataram o uso de preservativos eram mais propensos a relatar ter uma DST (p < 0,05) 2001-3
36 Trevisol et al., 200550 ET n = 90 Imbituba/ SC Examinar prevalência do HIV e prováveis fatores de risco entre trabalhadoras do sexo M-PS Uso de camisinhas (sempre, frequentemente, às vezes ou nunca) Sempre: 16,7%; às vezes: 77,8%; nunca: 5,6% Não uso do preservativo correlacionado com infecção pelo HIV 2003-4
37 Tun et al., 200851 ET n = 658 Campinas/SP Comparar as estimativas populacionais dos comportamentos sexuais de risco e soroprevalência do HIV entre profissionais do sexo masculino que fazem sexo com homens e não-trabalhadores sexuais HSH H-PS Uso de preservativo no sexo anal receptivo e insertivo e no sexo vaginal 5,0% relataram uso de preservativo com sexo anal insertivo; com sexo anal receptivo, 4,6% relataram uso de preservativo, 30% entre aqueles que relataram sexo anal desprotegido com pelo menos um parceiro nos últimos dois meses (IC: 26 - 35%); 7% entre aqueles que relataram sexo anal desprotegido com ≥2 parceiros nos últimos 2 meses (IC: 4 - 10%); 20,5% de uso do preservativo no sexo anal insertivo; no sexo anal receptivo: 22,4%; e sexo vaginal 22,7% Homens Profissionais do sexo foram mais propensos a praticar sexo anal receptivo e insertivo desprotegido com ≥ 2 parceiros do sexo masculino e ter o sexo vaginal sem proteção com as mulheres 2005-6
38 Viana et al., 200752 ET n = 600 BH/MG Avaliar os fatores associados ao sexo seguro entre alunos sexualmente ativos de escolas públicas Adol Consistência do uso do preservativo com parceiro casual e estável 51 - 54% relataram sempre o uso do preservativo com parceiros regulares ou estáveis; 57 - 61% relataram sempre o uso do preservativo com parceiros casuais O sexo masculino, a participação de profissionais de saúde em atividades escolares, e escolaridade da mãe > 8 anos associaram-se positivamente com o uso consistente do preservativo com parceiro fixo ou casual. Escolaridade secundária (versus fundamental) e idade mais avançada inversamente associados com o uso consistente do preservativo com parceiro casual e fixo, respectivamente 2000
39 Villarinho et al., 200253 ET e EQuali n = 279 Santos/ SP Descrever a vulnerabilidade da transmissão sexual do HIV / AIDS entre caminhoneiros de curta distância H-Hetero caminh Consistência do uso do preservativo por tipo de sexo e com parceiro fixa, frequente, ou casual Relato de uso do preservativo com parceiros principais (6,0%) (independentemente do tipo de relação sexual). Com parceiros regulares: 56,6% no sexo vaginal, 45,0% no sexo anal e 6,4% no sexo oral; com parceiros casuais: 67% no sexo vaginal, 54% no sexo anal e 46% no sexo oral - 1998
Avaliação de intervenção
40 Diaz et al., 200528 ET n = 763 RJ/RJ n = 819 BH/MG n = 714, SAL/BA Comparar opiniões e práticas sexuais entre os alunos de escolas com e sem programas de educação sexual Adol Uso atual de preservativo Entre 41 e 57% dos adolescentes sexualmente ativos, relataram o uso do preservativo Educação sobre fisiologia sexual, contracepção, sexualidade e papéis de gênero. OR ajustado do uso do preservativo entre os grupos de educação sexual, em comparação com os controles: RJ: OR = 1,07; IC95% 0,64 - 1,77; BH: OR = 0,83; IC95% 0,51 - 1,36; SSA: OR = 1,08; IC95% 0,51 - 2,28 1997

ET: Estudo transversal; EC: Estudo de coorte; EI: Estudo de intervenção; GF: Grupos focais; EQuali: Estudo qualitativo; SP: São Paulo; RJ: Rio de Janeiro;

BH: Belo Horizonte; POA: Porto Alegre; SAL: Salvador; PG: População geral; UD: Usuários de drogas; Adol: Adolescentes; Id: Idosos; PS: Profissionais do sexo; H: Homens; M: Mulheres; Hetero: Heterossexuais; Homo: Homossexuais; Bi: Bissexuais; HSH: Homens que fazem sexo com homens; MSM: Mulheres que fazem sexo com mulheres; PrivLib: Privados de liberdade; HIV+: HIV-Positivos; Caminh.: Caminhoneiros.

Tabela 2 Fatores associados com o uso do preservativo por diferentes grupos populacionais.  

Fatores Pop. Geral HSH Trabalhadoras Sexuais Usuários de Drogas Adolescentes Mulheres Índios Idosos Conscritos
Associados com aumento de uso do preservativo
Sexo masculino X X
Idades mais Jovens X X X
Escolaridademais alta X
Múltiplos parceiros no passadorecente X X X X
Solteiros X X
Com parceiros casuais (vsparceiros estáveis ou regular) X
Educação materna > 8 anos X
Ter ou comprar preservativos X X
Já pegou preservativo de graça X
Associados com a diminuição do uso do preservativo
Casado ou em relação estável X X
Iniciação da vida sexual antes dos14 anos X X
Não é informado sobre HIV/AIDS X
Atitudes negativas em relação ao preservativo X
Não conhece alguém com AIDS enão se envolve com ONGs gays X
Ser HSH X
Resultados contraditórios
Anos de escolaridade X
Religião X
Status socioeconômico X
Outros fatores relevantes para os grupos estudados, porém sem quantificação do efeito no uso do preservativo
Crenças incorretas sobre o uso dopreservativo e DST X X
Uso do preservativo comocontraceptivo X
Relações de gênero X X
Situações de Violência X

X: indica associação com a categoria específica; HSH: Homens que fazem sexo com homens.

Tabela 3 Efeito de duas intervenções para a promoção do uso do preservativo. 

HSH: Homens que fazem sexo com homens.

Tabela 4 Efeito de uma intervenção para a promoção do uso do preservativo. 

HSH: Homens que fazem sexo com homens; UD: Usuários de droga.

CARACTERÍSTICAS DA PRODUÇÃO DE CONHECIMENTOS SOBRE O USO DO PRESERVATIVO MASCULINO

Uma leitura crítica sobre a produção de conhecimentos acerca do uso do preservativo no Brasil nos últimos 13 anos nos informa que:

  1. estudos nacionais apresentaram variação substancial com relação às medidas adotadas em relação ao uso do preservativo seja: na caracterização dos diferentes tipos de parcerias sexuais (casuais, eventuais, fixos, estáveis, etc.); na investigação das práticas sexuais (vaginal, anal, receptiva, insertiva, etc.); e nos intervalos de tempo investigados (última relação, últimos 3, 6 ou 12 meses anteriores à pesquisa, etc.). Algumas medidas de uso são investigadas junto a grupos específicos, mas não em todos; o que, de forma geral, dificulta a comparação entre os resultados dos diferentes estudos;

  2. os estudos sobre fatores associados ao uso do preservativo entre as populações nas quais a epidemia se concentra no Brasil, como HSH, UD e TS, datam de 2009;

  3. há concentração de estudos entre adolescentes;

  4. dentre as propostas de intervenções efetivas para incentivar o uso de preservativos, identificou-se que a combinação de intervenções mostrou-se mais efetiva do que a concentração em uma prática específica; há necessidade, no entanto, de mais estudos para compreender e produzir evidências sobre como atuam efetivamente estas intervenções para aumentar o uso e a adesão ao preservativo (Tabelas 3 e 4 );

  5. os inquéritos nacionais investigando a população geral (CEBRAP e PCAP) ocorreram nos anos de 1998, 2004, 2005 e 2008; os inquéritos com conscritos ocorreram de 19972000, 2002 e o último recorte em 2007. E os estudos com populações específicas (HSH,TS,UD), um inquérito para cada população entre 2008-2009. Ou seja, nos últimos quatro anos não há praticamente estudos sobre o uso do preservativo masculino promovidas e/ou financiadas pelo DDAHV.

O QUE SE SABE SOBRE O USO DO PRESERVATIVO MASCULINO E OS FATORES ASSOCIADOS A ESTE USO

As taxas de uso do preservativo diferem substancialmente entre os inquéritos nacionais. Os realizados pelo CEBRAP indicaram: aumento de 19,1% (1998) para 33,1% (2005), na proporção de uso nas relações com parceria estável nos 12 meses anteriores à entrevista; menor taxa de uso de preservativo entre indivíduos com escolaridade superior em contraste com a taxa de uso entre aqueles com escolaridade secundária; associação entre iniciação sexual entre 15 e 16 anos de idade e diminuição do uso de preservativo, principalmente entre aqueles que se iniciaram antes dos 14 anos; aumento do uso de preservativos na iniciação sexual, entre aqueles com 16 a 19 anos, comparando-se dados coletados em 1998 e 200517. Já nos dados da PCAP, observou-se tendência de queda no uso do preservativo na última relação sexual dos últimos 12 meses comparando-se os anos do estudo (38,4 versus 36,8%), apesar do conhecimento sobre o uso do preservativo ter se mantido alto em 2004 e 2008; maiores proporções de uso entre os mais jovens, e aumento no uso do preservativo entre eles na primeira relação sexual, comparando-se as diferentes versões da PCAP (53,2 versus 60,9%)14.

Os estudos analisados destacam um conjunto diversificado de fatores associados ao uso do preservativo masculino entre uma variedade de grupos populacionais. Com relação à população geral, os dados da PCAP indicam associações entre uso regular de preservativo (em todas as relações sexuais dos últimos 12 meses) e: ser homem; idade de 15 a 24 anos, ter recebido preservativos de graça; e não coabitar com um parceiro14 18 19. Importante notar que diversos estudos mostram que há maior dificuldade em manter o uso de preservativos no contexto de relações consideradas estáveis pelos parceiros envolvidos23 65 66.

Há controvérsia, no entanto, com relação às associações entre uso de preservativo e status socioeconômico (SES). Enquanto Martins et al.40 encontraram associação entre o uso de preservativos com SES mais baixo, Juarez et al.38 indicaram que status sócio econômico mais alto esteve positivamente associado com o uso de preservativos entre adolescentes do sexo masculino. No que diz respeito à religião, Berquó et al.17 encontraram maior adesão ao preservativo entre os brasileiros que não estavam vinculados a qualquer religião, enquanto Viana et al.53relataram maior adesão, embora não significativamente maior, entre estudantes católicos em comparação com estudantes que se identificaram como evangélicos, ou como tendo outra, ou nenhuma afiliação religiosa (Tabela 2).

Ao considerar os grupos nos quais a epidemia se concentra, os HSH usam mais frequentemente preservativos quando comparados aos heterossexuais14. E, recentemente, estudos de monitoramento da epidemia em populações chaves, com técnica amostral dirigida pelo participante (o Respondent Driven Sampling - RDS), foram usados para se obter informações mais detalhadas sobre HIV/AIDS entre HSH, e indicaram 47% de relato de sexo anal desprotegido, e associação entre sexo anal receptivo desprotegido nos seis meses anteriores ao estudo com: viver com um parceiro masculino; usar drogas ilícitas; ter parceiros estáveis ou ter parceiros comerciais estáveis e casuais; relações sexuais apenas com parceiros masculinos; relato de que nenhum ou poucos amigos incentivaram o uso do preservativo; identidade homossexual/gay/HSH; e se considerar em risco elevado ou moderado para a infecção pelo HIV21. No relatório do estudo das TS com RDS, a proporção de uso regular (em todas as relações sexuais) do preservativo masculino com parceiros fixos na prática do sexo vaginal e anal foi de 21,4% e 29,4% respectivamente. E com clientes na prática do sexo vaginal e anal foi 69,7% e 64%, respectivamente22.

Estudos sobre TS concentram-se nas mulheres, e poucos identificam fatores associados ao uso do preservativo. A maioria descreve a proporção de uso em diferentes situações, ou faz referência ao não uso do preservativo como fator de risco para a infecção pelo HIV. Estudo com RDS indicou que o não uso do preservativo na negociação com clientes como importante fator de risco para o HIV25 26 51.

Com relação aos usuários de drogas, aproximadamente 40% relataram nunca usar preservativo, aumentando para 60% quando estavam sob o efeito de substâncias psicoativas11. Mas, não há publicações recentes sobre usuários de drogas injetáveis, ao menos estudos indexados. O inquérito mais recente financiado pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) do Ministério da Justiça entre usuários de crack e/ou similares nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal ocorreu entre 2011 e 2013. Nesse estudo, mais de um terço (39,5%) dos usuários de crack/similares no Brasil informaram não ter usado o preservativo em nenhuma das relações sexuais vaginais no mês anterior à entrevista12.

Finalmente, considerando os estudos com adolescentes, identifica-se incremento no uso de preservativos comparando-se 1998 a 200544, e relatos mais frequentes de uso do preservativo no âmbito de relações sexuais com parceiros casuais (80%) quando comparados aos parceiros fixos (40%)23. O mais recente artigo entre jovens conscritos do exército brasileiro realizado em 2007 indicou uso regular do preservativo em parcerias fixas e casuais em torno de 40% e 50% nos anos de 1999, 2000, 2002, e 2007. E trouxe preocupações pela observação da diminuição do uso regular de preservativos nas relações com parcerias fixas e casuais entre os anos de 2002 (48,5%) e 2007 (43,1%), especialmente entre aqueles com menos escolaridade; pelo incremento no indicador composto de comportamento de risco (média do número de parceiros no ano anterior, ponderada pela proporção do não uso de preservativos de acordo com o tipo de parceiro); e pela menor proporção de uso de preservativos entre os jovens HSH8.

PRINCIPAIS ACHADOS DOS ESTUDOS DE INTERVENÇÃO: O QUE FUNCIONA PARA PROMOVER O USO DO PRESERVATIVO

Foram identificadas propostas de intervenções que se mostraram efetivas para incentivar o uso de preservativos (Tabelas 3 e 4 )29 53 55 58 60 64. Estas incluem combinação de intervenções para aumentar a adesão ao preservativo, e grupos de apoio para discutir seu uso e sua negociação. A combinação de intervenções mostrou-se mais efetiva do que se concentrar em uma prática específica (Tabela 3). Participar em grupos de apoio, que discutem estratégias para promover o uso e mobilizar a negociação do preservativo, tem sido apontado como fator importante para aumentar a aceitabilidade e a confiança das mulheres na incorporação do preservativo em suas relações. No entanto, há pouca evidência de como atuam efetivamente estas intervenções para aumentar a adesão ao preservativo.

DISCUSSÃO

Antes de apresentarmos as principais considerações sobre a literatura revisada, ressaltamos que não se pretendeu esgotar a produção de conhecimentos sobre o uso do preservativo no Brasil. Além disso, enfrentam-se limites, tais como o recorte temporal na seleção dos artigos, os critérios de seleção escolhidos e um número limitado de estudos de intervenção.

O exame dos artigos identificados aqui permite destacar três pontos centrais sobre o uso do preservativo masculino no âmbito da política de prevenção do HIV/AIDS para a reflexão e o aprimoramento da prevenção do HIV no Brasil:

  1. Seja qual for o modelo de prevenção de DST/HIV/AIDS que o Brasil adote em um futuro próximo, é necessário uma maior regularidade nos estudos nacionais que avaliem indicadores de prevenção incluindo o uso do preservativo masculino. E um esforço conjunto entre governo, academia e sociedade civil para assegurar a regularidade necessária no desenvolvimento desses estudos, objetivando o estabelecimento de uma política de monitoramento desses indicadores, assim como a padronização das medidas adotadas nos estudos assegurando comparabilidade entre os mesmos. Como já apontado anteriormente em uma revisão sistemática dos estudos que estimaram a prevalência do HIV em TS, UD e HSH no Brasil, comissionada pelo antigo PN em 200867 68, a falta de padronização dos indicadores de uso do preservativo masculino entre os diferentes estudos dificultou a comparação efetiva entre eles. Além disto, nestes documentos e em acordo com as recomendações do relatório da UNAIDS sobre os indicadores

  2. UNGASS69, recomenda-se que "estudos futuros e, em especial, os sistemas nacionais de vigilância comportamental com populações de TS, HSH e UDI deveriam incorporar, ao menos, os indicadores UNGASS de uso de preservativo masculinos, para permitir o monitoramento consistente de comportamentos sexuais de risco dessas populações e a efetividade das ações de prevenção na adoção de comportamentos de menor risco";

  3. neste mesmo esforço conjunto, é necessário assegurar que, a partir de todos os estudos realizados no âmbito das políticas de prevenção do HIV/AIDS no Brasil, sejam realizadas e publicadas análises sobre os fatores associados ao uso do preservativo masculino tanto na população geral quanto entre os grupos nos quais a epidemia se concentra no Brasil, como fizeram os estudos de RDS entre HSH e TS;

  4. a política de prevenção, baseada na promoção do uso de preservativos, deve basear-se numa combinação de intervenções, que inclua a participação em grupos de apoio que discutam estratégias para promover o uso, e mobilizar a negociação do preservativo. É importante, no entanto, o desenvolvimento de estudos que contribuam para compreender e produzir evidências sobre como atuam efetivamente estas intervenções para aumentar o uso e a adesão ao preservativo. Destacamos, a seguir, alguns pontos adicionais para consideração de novas perspectivas na política nacional de prevenção e promoção do uso do preservativo.

Outras considerações para pensar o futuro da prevenção do HIV/AIDS no Brasil devem levar em conta que os dados que indicam redução ou eventual estabilização no uso do preservativo masculino, trazem uma diversidade de questões à política nacional de prevenção. Seria possível obter maior proporção do uso do preservativo masculino? A literatura acadêmica e a mídia internacional fizeram referência, desde o final dos anos 1990, ao que se convencionou chamar de "fadiga do preservativo" ou "fadiga da prevenção70 72 além da falta de contatos dos mais jovens com a AIDS, a redução dos processos de intervenção, mudanças na forma de busca de parceiros (mundo virtual), como causas explicativas do aumento de casos de AIDS em cidades e países onde havia ocorrido, anteriormente, declínio ou estabilização da epidemia.

O surgimento de novas biotecnologias de prevenção (circuncisão, microbicidas, PEP, PrEP), além das estratégias comportamentais (como soro-posicionamento, soro-adaptação e outras modalidades de acordo entre parceiros sexuais) coloca em questão se o preservativo será, para todos e em todas as situações, o método de prevenção mais adequado. Coloca-se também em questão se a medida de uso consistente ou uso regular do preservativo, caracterizado pelo uso com todos os tipos de parceiros, fixos/estáveis, casuais ou eventuais, em todas as relações sexuais nos últimos 3, 6, 12 meses, que tem sido utilizada nas pesquisas de vigilância comportamental, mostra-se como a mais adequada para se referir a práticas preventivas seguras ou adequadas. Isso tendo em vista que as pessoas poderiam referir não ter usado preservativo em determinada relação sexual, mas nem por isso ter se exposto ao vírus, em função de outras modalidades de prevenção terem sido adotadas. Há a necessidade de que estudos futuros busquem novas formas de mensurar a adoção de uma combinação de estratégias de prevenção, que inclua o uso do preservativo e o julgamento de quanto este é considerado o método mais adequado.

A combinação de estratégias de incentivo ao uso do preservativo, que articula a promoção da reflexão e da possibilidade de apropriação, pelos sujeitos, dos condicionantes sociais do uso dos métodos de prevenção parece ser mais efetiva. Nesse sentido, as novas abordagens, ao reconhecer tais condicionantes sociais associados a uma medida de prevenção que incide nas práticas sexuais, devem trazer a questão do sexo e do prazer para a cena de promoção do uso e da adesão ao preservativo, seja no contexto de relações afetivas, hetero ou homossexuais, em que os valores atribuídos à confiança, à fidelidade e ao amor contrastam com os riscos de uma doença a ser prevenida, seja no contexto das relações heterossexuais em que há expectativas em relação à reprodução como destacado no artigo de Villela e Barbosa73, e por Everett et al.74; ou ainda no contexto das relações homossexuais em que se atribui valor ao contato com o esperma e os fluidos do parceiro, como sinal de aceitação e intimidade como destacado no artigo de Terto Jr75. E é necessário reconhecer diversas causas de ordem afetivo-normativa que implicam em barreiras à adoção do preservativo como método regular de prevenção.

Em relação à dificuldade em manter o uso de preservativos no contexto de relações consideradas estáveis pelos parceiros envolvidos, algumas estratégias de prevenção recentemente adotadas, de caráter biomédico ou comportamental, buscam dar conta de tal desafio. Como é o caso do tratamento como prevenção76, em que parceiros sorodiferentes abandonam o uso do preservativo tendo em vista a proteção conferida pelo tratamento antirretroviral. Ou, ainda, das estratégias de soro-adaptação77 que têm sido adotadas por comunidades gays internacionais como alternativa para a redução dos riscos de infecção. Tudo isto nos leva a crer que devemos considerar com limites a possibilidade de ampliação da proporção de pessoas que usam o preservativo de forma regular. Para algumas pessoas e alguns contextos relacionais, é possível que outras estratégias de prevenção mostrem-se mais adequadas e, assim, mais efetivas.

AGRADECIMENTOS

As autoras agradecem ao Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) (Alexandre Grangeiro), Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) (Projeto CTA Mais) e Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, com a participação do Centro de Referência e Treinamento em DST e AIDS da SES/SP, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Fiocruz-Brasília (Dulce Ferraz). A participação de Sarah MacCarthy neste artigo foi possível com o apoio do projeto "HIV and Other Infectious Consequences of Substance Abuse" (T32DA13911-12), da Lifespan/ Tufts/Brown Center for AIDS Research (P30AI042853) e do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID/EUA).

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 30 de Janeiro de 2014; Revisado: 07 de Janeiro de 2015; Aceito: 27 de Janeiro de 2015

Autor correspondente: Inês Dourado. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Basílio da Gama, s/n, Campus do Canela, CEP 40110-140, Salvador, BA, Brasil. E-mail: ines.dourado@gmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

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