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Revista Brasileira de Psiquiatria

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.26 no.2 São Paulo June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462004000200008 

REVISÃO

 

Neuropsicologia dos transtornos alimentares: revisão sistemática da literatura

 

 

Monica DuchesneI; Paulo MattosII; Leonardo F FontenelleI, III; Heloisa VeigaI; Luciana RizoIV; José C AppolinarioI

IInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE-RJ), RJ, Brasil
IIInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Grupo de Estudo em Déficit de Atenção, RJ, Brasil
IIIInstituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ). Programa de Ansiedade e Depressão, RJ, Brasil
IVInstituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

ANTECEDENTES: A etiologia dos transtornos alimentares (TA) ainda não se encontra estabelecida. Dentre os diversos fatores envolvidos, a hipótese de uma disfunção do sistema nervoso central tem sido explorada de diversas maneiras. Assim, a avaliação neuropsicológica de pacientes com TA tem por finalidade investigar a ocorrência de déficits cognitivos associados a estas patologias.
OBJETIVOS: O objetivo deste artigo é avaliar o estado atual das investigações sobre a avaliação neuropsicológica em pacientes com TA.
MÉTODOS: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica – utilizando as seguintes bases de dados como estratégias de procura: MedLINE, PsychoINFO, LILACS e Cochrane Data Bank –, procurando artigos relacionados ao tema e publicados até o ano de 2004.
RESULTADOS: A anorexia nervosa é o transtorno alimentar que conta com mais estudos neuropsicológicos e, de uma forma geral, os resultados apontam para déficits de atenção, déficits viso-espaciais e de viso-construção. Na bulimia nervosa, as alterações mais encontradas são déficits de atenção seletiva e das funções executivas. O transtorno da compulsão alimentar periódica ainda não conta com estudos neuropsicológicos até o momento. Após um tratamento bem-sucedido do transtorno alimentar, embora haja uma diminuição dos déficits cognitivos, algumas alterações cognitivas parecem persistir.
CONCLUSÕES: Os transtornos alimentares parecem estar associados a algum grau de disfunção neuropsicológica, muito embora as funções específicas que se apresentam deficitárias variem entre os estudos encontrados, talvez em decorrência de variações metodológicas. O fato de que, após o tratamento, alguns pacientes apresentem uma melhora no funcionamento cognitivo poderia indicar que, em alguns casos, os déficits seriam funcionais. A ausência de melhora no funcionamento cognitivo de alguns pacientes, após diversas formas de intervenção, pode sugerir que estes déficits antecederiam o desenvolvimento dos transtornos alimentares, podendo, assim, contribuir para seu desenvolvimento ou para um pior prognóstico. O melhor delineamento do perfil cognitivo dos pacientes com transtorno alimentar torna-se importante para orientar abordagens terapêuticas mais seletivas.

Descritores: Transtornos da alimentação. Anorexia nervosa. Bulimia Nervosa. Transtorno da compulsão alimentar. Neuropsicologia.


 

 

Introdução

A neuropsicologia examina a relação entre o comportamento e o funcionamento mental nas áreas cognitiva, motora, sensorial e emocional, através da utilização de testes psicométricos ou exames qualitativos. Ela compreende o estudo da expressão comportamental das lesões do sistema nervoso central (SNC), auxiliando no rastreamento das disfunções cerebrais em suas diferentes manifestações. Tendo várias utilizações clínicas, ela serve como um instrumento auxiliar no diagnóstico e na documentação de transtornos psiquiátricos e é utilizada na avaliação dos efeitos clínicos de intervenções terapêuticas.

A etiologia dos transtornos alimentares (TA) é desconhecida. A possibilidade de alguma disfunção do SNC estar envolvida nesses transtornos tem sido explorada de diversas maneiras, incluindo estudos de desempenho em testes neuropsicológicos. Um crescente número de estudos que avaliam a relação entre vários mecanismos do processamento cognitivo e certos comportamentos alimentares têm sido conduzidos, com o objetivo de obter uma melhor compreensão da fisiopatologia dos TA.

Uma grande variedade de déficits cognitivos, avaliados através de diversos testes neuropsicológicos, foi descrita nos pacientes com TA. Em alguns estudos, pacientes com anorexia nervosa caracterizam-se por déficits de atenção e viso-perceptivos.6,31,43,55 Já na bulimia nervosa, por exemplo, foram descritas anormalidades relacionadas com as funções executivas.25,33,39 O crescente interesse neste campo pode ser comprovado pelo aumento do número de publicações científicas na última década. Entretanto, vários problemas metodológicos são encontrados nestas investigações, gerando informações conflitantes. O objetivo do presente artigo é realizar uma revisão para avaliar o estado atual das pesquisas relacionadas à neuropsicologia dos TA.

 

Metodologia

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica – utilizando como estratégias de busca as seguintes bases de dados: MedLINE, PsychoINFO, LILACS e Cochrane Data Bank –, onde foram procurados artigos originais e revisões sobre o tema "funções cognitivas" e TA, publicados até o ano de 2004. Esta pesquisa utilizou as seguintes categorias de termos MeSH (medical subject heading): "eating disorder", "anorexia nervosa", "bulimia nervosa", "binge eating disorder", "binge", "body image", "obesity" x "neuropsychology", "neuropsychological assessment", "neupsychological tests", "neuropsychological evaluation", "executive functions", "memory", "visuoperception", "vigilance" e "attention". Por fim, as referências bibliográficas dos artigos encontrados foram também avaliadas com o objetivo de localizar os artigos que não haviam sido encontrados pela busca eletrônica. Os artigos localizados foram, então, analisados e separados – primeiramente de acordo com a categoria diagnóstica (anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica) e, posteriormente, pelo tipo de função cognitiva avaliada.

 

Funções cognitivas na anorexia nervosa

Diversas funções cognitivas foram avaliadas na anorexia nervosa (AN), especialmente a capacidade atentiva, a memória, a viso-construção e a capacidade de aprendizagem. Apresentaremos, a seguir, as principais alterações observadas no funcionamento cognitivo de pacientes com AN, subdivididas de acordo com o grupamento de funções avaliadas.

 

1. Atenção

Os estudos avaliados utilizaram diferentes sistemas de classificação das funções cognitivas e uma grande diversidade de testes neuropsicológicos para avaliá-las. Por isso, para permitir a comparação dos achados dos diversos artigos encontrados, foi utilizado um sistema classificatório das funções cognitivas descrito por Lezak35, que subdivide a atenção em vários subitens: seletividade, sustentação, divisão e alternância. Cumpre ressaltar que nunca, ou raramente, são utilizados testes que permitam avaliar um único aspecto da atenção; em geral, um deles tem maior peso em determinada tarefa, em detrimento dos demais. Como um alentecimento do processamento (destreza visomotora) subjaz habitualmente aos déficits de atenção, é comum ocorrerem déficits de destreza visomotora, que foram incluídos nesta seção.

1) Velocidade psicomotora

Kingston e cols.29 e Jones e cols.25 compararam pacientes com AN e controles normais e verificaram que os primeiros apresentavam um desempenho significativamente pior no Digit Symbol, da Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R), ou em uma forma alternativa deste subteste, o Letter-Symbol, da Naylor Harwood Adult Intelligence Scale (NHAIS). O estudo de Palazidou e cols.43 obteve resultados semelhantes, utilizando o Symbol Digit Coding. Jones e cols.,25 Kingston e cols.29 e Szmukler e cols.53 observaram que pacientes com AN apresentaram um pior desempenho na parte A do Trail Making Test (TMT) e no Stroop C. Alguns pesquisadores não conseguiram, entretanto, demonstrar a presença de anormalidades na velocidade psicomotora de pacientes com AN.58,6,25,38,53

Em um estudo com pacientes com AN e controles normais, Green e cols.20 observaram que os pacientes apresentavam tempos de reação e velocidade motora inferiores aos dos controles. Hamsher e cols.22 também observaram que 7, dos 20 pacientes com AN avaliados, apresentavam uma lentificação motora. O Digit Symbol depende da velocidade motora para sua realização adequada. Assim, uma hipótese plausível seria a de que uma lentificação geral, devida à desnutrição, poderia contribuir para um desempenho deficitário dos pacientes com AN em testes como o Digit Symbol, independentemente da presença de um déficit primário no processamento de informação.

2) Sustentação ou vigilância

Laessle e cols.,30,31,32 utilizando um Continuous Performance Test (CPT), compararam pacientes com AN com controles normais e verificaram pior desempenho dos primeiros, sugerindo déficits de vigilância. Resultados semelhantes foram obtidos por Jones e cols.,25 utilizando o Talland Letter Cancelation Test-R. Entretanto, Bradley e cols.,6 Green e Cols.20 e Jones e cols.25 não encontraram déficits de desempenho em pacientes com AN.

3) Seletividade

A preocupação excessiva com a alimentação, o peso e o formato corporal é um sintoma característico dos TA. Este fato se reflete em teorias cognitivas sobre a AN, que sugerem que a atenção seletiva para informações associadas à alimentação e à aparência é uma distorção de raciocínio que desempenha um importante papel para a manutenção dos comportamentos disfuncionais associados aos TA.18,57 Essas distorções de raciocínio ocorreriam em decorrência dos esquemas cognitivos dos pacientes. Esquemas cognitivos são modos de organizar as informações obtidas através das experiências de vida e podem produzir erros sistemáticos no processamento de informações.

Com o objetivo de avaliar o modo como os pacientes com TA processam informações, pesquisadores têm utilizado a versão emocional do Stroop Color-Naming Test (Stroop). Nesta versão, os pacientes com TA têm que nomear o mais rápido possível as cores em que uma série de palavras associadas a alimentação, formato corporal (ex: gordo, diet, quadril) ou palavras neutras (ex: oceano, relógio) estão grafadas. Em decorrência da ação dos esquemas cognitivos, na AN as palavras associadas à alimentação e ao formato corporal seriam mais acessíveis do ponto de vista cognitivo do que as palavras neutras. Conseqüentemente, o significado de palavras relacionadas a esses temas interferiria mais intensamente na resposta exigida no teste – que seria ler a cor em que a palavra está grafada –, gerando latências de nomeação da cor maiores e evidenciando um viés atentivo.

Bem-Tovin e cols.,3 Bem-Tovin e cols.,4 Channon e cols.,9 Cooper e Fairburn,11 Cooper e cols.,11 Jones e cols.,25 Long e cols.36 e Perpina e cols.44 compararam pacientes com AN e controles normais, relatando viés atentivo significativo para palavras associadas à alimentação em pacientes com AN. Entretanto, Lovell e cols.37 não encontraram diferenças significativas entre os grupos.

Em contrapartida, estudando o viés atentivo para palavras associadas ao formato e ao peso corporal, Chanon e cols.9 e Perpina e cols.44 não encontraram diferença entre pacientes com AN e controles normais. Entretanto, Bem-Tovin e cols.,3 Bem-Tovin e cols.,4 Cooper e Fairburn,11 Cooper e cols.,14 Fassino e cols.,15 Jones e cols.,25 Long e cols.36 e Lovell e cols.37 demonstraram viés atentivo significativo em pacientes com AN. No estudo de Lovell e cols.,37 o viés foi observado mesmo para os pacientes com anorexia recuperados há dois anos.

Green e McKenna21 avaliaram 120 crianças e adolescentes normais pareados quanto ao sexo. Eles observaram viés seletivo para palavras associadas à comida nas meninas com 11 anos, o que não foi observado em relação a palavras associadas ao formato corporal. No grupo de pacientes com 14 anos foi encontrado efeito de interferência significativa para palavras associadas à comida e ao formato corporal. Não foi encontrado nenhum efeito significativo entre os indivíduos do sexo masculino. Portanto, o viés atentivo em relação a palavras sobre alimentação provavelmente inicia-se antes daquele em relação a palavras associadas a formato, talvez porque exista uma indução social inicial para comportamento de restrição alimentar, particularmente em mulheres. Esse efeito de interferência pode ser encontrado em algum grau em indivíduos normais que apresentam restrição alimentar e que caracterizam-se por preocupação com a magreza.42,44,52

Rieger e cols.45 estudaram a ocorrência de viés atentivo utilizando o Visual Probe Detection Task em pacientes com AN e observaram viés para palavras associadas a formato e peso corporal. Eles sugeriram que pacientes com AN teriam uma maior probabilidade de prestar atenção em informações relacionadas ao ganho de peso e de ignorar informação consistente com a perda de peso. Este efeito atentivo pode servir para manter as preocupações com o peso e o formato corporal e o medo de engordar mesmo na presença de informação contraditória.

Este processamento seletivo de temas relacionados à alimentação e ao formato corporal tem sido interpretado como um sinal da existência de esquemas cognitivos específicos em pacientes com AN e parece correlacionar-se com o grau de psicopatologia.4,23,57

De uma forma geral, analisando os estudos encontrados podemos concluir que os pacientes com AN parecem apresentar déficits de atenção mais proeminentes nas áreas de vigilância e atenção seletiva.

 

2. Memória

Nesta seção, optou-se por utilizar diferentes divisões da memória, uma vez que os autores dos artigos privilegiaram uma ou outra classificação. Alguns autores pretenderam distinguir aspectos implícitos em contraposição aos explícitos, enquanto outros distinguiram os aspectos de curto e longo prazos. Por definição, a memória explícita compreende aquisição, codificação, armazenamento, recuperação e reconhecimento de materiais verbais e não-verbais que ocorrem de modo consciente, englobando, deste modo, as memórias de curto e longo prazo. A memória operacional foi considerada separadamente.

1) Memórias de curto e longo prazo

Bradley e cols.6 Lauer e cols.33 e Palazidou e cols.43 avaliaram a memória verbal de curto e de longo prazo de pacientes com AN, encontrando um desempenho normal. Entretanto, Bayless e cols.,2 Green e cols.,20 Jones e cols.,25 Kingston e cols.29 e Mathias e Kent38 observaram que pacientes com AN apresentaram desempenho pior do que o de controles normais em testes que avaliam as memórias verbais de curto e longo prazo.

Bradley e cols.,6 Hamsher e cols.,22 Kingston e Cols.,29 Mathias e Kent, Palazidou e cols.43 e Witt e cols.58 não observaram déficits de memória visual de curto e longo prazo. Bayless e cols.2 e Fox17 aplicaram o Benton Visual Retention Test em pacientes com AN e observaram desempenho deficitário na evocação de curto prazo. Contudo, estes pacientes também apresentaram alguma dificuldade para copiar desenhos, um dos pré-requisitos para execução deste teste, o que pode ter colaborado para este resultado. Jones e cols.,25 utilizando a evocação tardia da Rey-Osterrieth Complex Figure, observaram pior desempenho nos pacientes com AN do que nos controles.

2) Memória operacional

Bradley e cols.,6 Gillberg e cols.,19 Lauer e cols.33 e Witt e cols.58 avaliaram a memória operacional de pacientes com AN e reportaram desempenho normal. No estudo de Hamsher,22 18 pacientes (em 20) apresentaram desempenho normal em testes que avaliaram a memória operacional.

 

Tabela 01

 

3) Memórias implícita e explícita para palavras relacionadas a formato, peso e alimentação

Channon e cols.9 e Hermans e cols.23 estudaram a memória implícita para palavras relacionadas a formato, peso e alimentação e não encontraram déficits em pacientes com AN. Por outro lado, Hermans e cols.23 e Sebastian e cols.48 estudaram a memória explícita para palavras relacionadas ao formato corporal, peso e alimentação. Os pacientes com AN apresentaram um viés explícito, favorecendo uma melhor memorização de palavras associadas a esses temas (comparando-as com palavras neutras). Este viés não se correlacionou com medidas de estado e traço de ansiedade, o que sugere que o viés de memória explícita não se deve ao processamento seletivo de material negativamente avaliado em indivíduos relativamente ansiosos, e sim, a um viés específico para informações associadas a comida, peso e formato. Esses dados corroboram os achados de Vitousek e cols.57 de que os pacientes com AN apresentam uma memória seletiva para informações associadas a peso e formato corporal, indicando que estas estão bem estabelecidas dentro de estruturas de memória. As ruminações sobre a aparência e o peso, em que os pacientes com AN freqüentemente se engajam, parecem levar à formação de fortes vínculos associativos entre conceitos associados à AN e outras representações variadas de memória. Estas elaborações são capazes de agir como pistas mnemônicas para recuperar e ativar as informações sobre peso, formato ou comida.

Concluindo, pacientes com anorexia nervosa parecem apresentar uma preservação da capacidade de memorização, em geral mostrando, entretanto, um viés de memória seletiva para palavras relacionadas a formato corporal, peso e alimentação.

 

3. Viso-percepção, habilidades viso-espaciais e viso-construtivas

Kinsbourne e Bemporad (apud6) sugeriram que pacientes com AN poderiam apresentar uma disfunção do lobo parietal direito, um achado potencialmente responsável pelo distúrbio de imagem corporal. Thompson e Spana55 observaram uma correlação entre déficits na habilidade viso-espacial e a diminuição da precisão da estimativa do tamanho corporal em indivíduos normais. Bradley e cols.6 e Casper e cols.8 observaram uma dificuldade em processar informação visual em pacientes com AN. Kingston e cols.29 utilizaram o Block Design e o Picture Completion (WAIS-R) e encontraram um pior desempenho de pacientes com AN quando comparados a controles normais. De forma adicional, esses autores realizaram uma análise qualitativa do desempenho e avaliaram que o pior desempenho não foi resultante de lentidão motora ou de déficits de atenção. Gillberg e cols.,19 Jones e cols.,25 Mathias e Kent38 e Szmukler e cols.53 também observaram déficits de viso-construção e de habilidades viso-espaciais em pacientes com AN. Fox17 reportou que pacientes com AN apresentavam um desempenho deficitário no Benton Visual Retention Test, assim como dificuldade para realizar desenhos complexos. Contudo, o grupo controle utilizado neste estudo era heterogêneo – i.e. composto por pacientes com diversos transtornos psiquiátricos – e também não tinha uma distribuição homogênea de homens e mulheres. Por sua vez, Gillberg e cols.,19 Hamsher e col.22 e Szmukler e cols.53 avaliaram pacientes com AN, comparando-os com controles normais, e não puderam encontrar diferenças significativas de desempenho entre os grupos.

De uma forma geral, os pacientes com AN parecem apresentar déficits viso-espaciais e de viso-construção, sendo ainda necessários maiores estudos para uma melhor avaliação da correlação entre estes déficits e o distúrbio de imagem corporal.

 

4. Funções executivas

Jones e cols.,25 Fox,17 Palazidou e cols.43 e Szmukler e cols.53 observaram déficits na capacidade de planejamento e de solução de problemas de pacientes com AN. Fassino e cols.15 observaram uma diminuição da capacidade de abstração e da flexibilidade cognitiva em pacientes com anorexia do tipo restritivo, comparados a controles normais. Da mesma forma, Lauer e cols.33 puderam observar um desempenho comprometido nos pacientes com AN na Dual Task Design. Entretanto, já que o tempo de reação é crítico para esta tarefa, o desempenho deficitário neste teste poderia ser atribuído à lentidão tipicamente associada à inanição. Green e cols.,20 Lauer e cols.,33 Mathias e Kent38 e Witt e cols.58 também observaram disfunção executiva em pacientes com AN. Entretanto, Kingston e cols.,29 utilizando o Stroop CW e o TMT – testes que avaliam flexibilidade cognitiva – em 46 pacientes hospitalizados com AN e 41 controles, não encontraram diferenças significativas entre os grupos, embora um maior número de pacientes com AN tenha apresentado desempenho deficitário.

Assim, de uma maneira geral, alguns pacientes com AN parecem apresentar déficits das funções executivas. Entretanto, vários dos estudos acima citados não separaram o subtipo restritivo do purgativo, o que poderia distorcer os resultados encontrados. Esta separação poderia facilitar o entendimento dos diferentes resultados encontrados.

 

5. Raciocínio matemático

Bradley e cols.,6 Gillberg e cols.19 e Mathias e Kent38 compararam pacientes com AN e controles normais e não conseguiram identificar diferenças sigificativas entre os grupos em relação ao raciocínio matemático. Já Hamsher e cols.22 e Neumarker e cols.41 observaram déficits nesta área. Entretanto, os testes utilizados por estes autores para avaliação de raciocínio matemático são extremamente dependentes da capacidade atentiva, que se encontra diminuída nestes pacientes. No estudo de Neumarker e cols.,41 a recuperação do peso levou a uma melhora do desempenho nos testes utilizados.

 

6. Funções verbais

Jones e cols.25 compararam o desempenho de pacientes com AN atual, pacientes com AN recuperados e controles normais. Estes autores puderam observar que os pacientes com AN atual apresentavam um pior desempenho comparativamente aos demais grupos. Fox17 aplicou o Information (WAIS-R) em 15 pacientes com AN e comparou seu desempenho com um grupo de pacientes com vários outros transtornos psiquiátricos. O grupo com AN apresentou desempenho significativamente pior neste teste. Por sua vez, Bayless e cols.,2 Bradley e cols.,6 Gillberg e cols.,19 Hamsher e cols.,22 Mathias e Kent38 e Witt e cols.58 não observaram déficits nas funções verbais em pacientes com AN.

 

7. Capacidade de aprendizado

Witt e cols.58 compararam o desempenho de pacientes hospitalizados com AN, indivíduos normais, pacientes com depressão e diabéticos, em termos de desempenho, no Symbol-Digit Paired-Associate Learning Test (que avalia a habilidade de aprendizagem associativa – associação entre estímulos visuais não-relacionados). Estes autores notaram que o grupo de pacientes com AN apresentou um prejuízo significativo da capacidade de aprendizado que não pôde ser atribuído à depressão ou à doença clínica, porque os anoréxicos apresentaram desempenho muito pior do que os demais controles doentes. Entretanto, Bradley e cols.,6 Hamsher e cols.,22 Kingston e cols.,29 Mathias e Kent38 e Szmukler e cols.53 não observaram déficits de aprendizado em paciente com AN. Os resultados destes estudos nos levam a concluir que a capacidade de aprendizado parece estar preservada na maioria dos pacientes com anorexia nervosa.

 

Tabela 02

 

Funções cognitivas na bulimia nervosa

As funções cognitivas na bulimia nervosa (BN) foram muito menos estudadas do que na AN. Podemos observar que, na BN, as funções mais freqüentemente avaliadas foram a atenção e as funções executivas. Apresentaremos, a seguir, as principais alterações observadas no funcionamento cognitivo de pacientes com BN.

 

1. Atenção

1) Velocidade psicomotora

Ferraro e cols.16 compararam o desempenho de pacientes com BN e controles normais no teste Symbol Digit Modalit Test (SDMT) e verificaram que os pacientes com BN apresentaram um desempenho significativamente pior do que os controles normais. Assim também, Jones e cols.,25 utilizando o Digit Symbol (WAIS-R), observaram resultados similares.

2) Sustentação ou vigilância

Laessle e cols.,30,31,32 utilizando o CPT em pacientes com BN, observaram um desempenho significativamente pior destes, comparativamente a um grupo controle normal. Em conjunto, estes dados sugeriam que pacientes com BN pudessem apresentar déficits de vigilância. Entretanto, Jones e cols.,25 utilizando também o mesmo CPT, não conseguiram encontrar diferenças estatisticamente significativas de desempenho entre 38 pacientes com BN e 39 controles normais. Da mesma forma, Lauer e cols.,33 utilizando o teste d2: Brickenkamp, encontraram desempenho normal em catorze pacientes com BN.

3) Seletividade

Utilizando a versão emocional do Stroop, para TA, Black e cols.5 não puderam observar um viés atentivo para palavras associadas a alimentação e formato corporal. Lovell e cols.,37 também utilizando o Stroop, compararam 24 pacientes com BN ativa, 11 bulímicos recuperados e 33 controles normais. Estes autores não encontraram diferenças significativas entre os grupos em relação a palavras associadas à alimentação. No entanto, os pacientes com BN ainda em tratamento se mostravam significativamente mais lentos na nomeação de palavras associadas ao formato corporal, quando comparados àqueles já recuperados e com o grupo controle. Entretanto, Cooper e Fairburn,12,12,13 Jones-Chesters e cols.,26 Perpina e cols.44 e Rieger e cols45 identificaram desempenho deficitário em pacientes para palavras associadas a peso, formato corporal e alimentação. Resumindo, os pacientes com BN parecem apresentar um viés atentivo para palavras associadas ao peso e formato corporal e déficits na velocidade de processamento de informações.

 

2. Memória

Jones e cols.25 e Lauer e cols.33 avaliaram as memórias de curto prazo e longo prazo de pacientes com BN, comparando-os a controles normais. Nestes estudos, os autores não observaram diferenças significativas entre os dois grupos. Além disso, foi também observado que a memória operacional estava preservada nesses pacientes.

 

3. Funções executivas

Os pacientes com BN apresentam comportamento mais impulsivo e uma maior freqüência de comportamento suicida e de auto-agressão do que pacientes com AN.56 Essas diferenças na capacidade para controlar impulsos podem ser mediadas por déficits das funções executivas. O desempenho deficitário no teste Symbol Digit Modalit Test (SDMT), anteriormente descrito, pode oferecer evidências adicionais em apoio a esta hipótese, uma vez que o desempenho neste subteste depende de um adequado funcionamento inibitório de impulsos. Jones e cols.,25 Lauer e cols.33 e McKay e cols.39 observaram um desempenho significativamente deficitário de pacientes com BN em tarefas que endereçam a função executiva.

Steiger e cols.51 levantaram a hipótese de que as dificuldades para controlar os impulsos poderiam contribuir, de alguma forma, para a gênese dos episódios de compulsão alimentar (ECA). Uma vez consciente da urgência para apresentar um ECA, o indivíduo tenderia a se tornar mais vigilante com relação à alimentação, numa tentativa de manter o crescente impulso para comer sob controle. Entretanto, se um aspecto definidor do indivíduo impulsivo é a falha em exercer inibições de respostas de forma apropriada, ele teria dificuldades para conter o impulso para alimentar-se e teria um ECA.51 Assim, a capacidade de controlar impulsos teria efeito moderador sobre o controle da ingestão25 alimentar. Kaye e cols.27 compararam pacientes com BN e AN e observaram maior impulsividade nos pacientes com BN. Toner e cols.54 compararam pacientes com AN dos tipos restritivo e purgativo. Eles observaram que os pacientes com a forma purgativa apresentaram um estilo cognitivo mais impulsivo e com respostas significativamente mais rápidas e mais imprecisas do que os pacientes com a forma restritiva. Este achado corrobora a existência de uma ligação entre os déficits das funções executivas e a ocorrência de ECA ou de episódios purgativos.

De maneira oposta, Laessle e cols.30 não encontraram evidências de maior impulsividade em pacientes com BN. Pelo contrário, eles eram mais cautelosos antes de responder aos subitens do teste. Entretanto, os pacientes com BN que tinham história de anorexia eram mais cautelosos dos que os sem história de anorexia. Isto é consistente com a idéia de que um estilo cognitivo mais rígido e controlado, típico da anorexia, poderia persistir em pacientes que desenvolveram BN.

 

4. Funções verbais

Jones e cols.25 comparam o desempenho de 38 pacientes com BN e 39 controles normais no Similarities, Comprehesion e no Vocabulary (WAIS-R) e não observaram diferenças significativas entre os dois grupos.

 

Funções cognitivas no transtorno da compulsão alimentar periódica

Não foram localizados estudos utilizando testes neuropsicológicos para avaliar as funções cognitivas em portadores de transtorno da compulsão alimentar periódica. Esta ausência de informações pode ser atribuída, possivelmente, pelo TCAP ser uma categoria diagnóstica mais recentemente incorporada ao DSM-IV.

 

Efeito do tratamento sobre as funções cognitivas

Lauer e cols.33 avaliaram o perfil neuropsicológico de pacientes com AN e com BN quatro semanas antes do início de um programa terapêutico e após sete meses de tratamento. Estes autores observaram que a velocidade de processamento de informações e a capacidade de solução de problemas melhoraram significativamente, e de forma conjunta, nos dois grupos. A melhora dos déficits cognitivos ocorreu em paralelo à melhora da sintomatologia dos TA. Moser e cols.40 também observaram melhora na velocidade de processamento de informações e na memória de pacientes com AN, após o tratamento bem-sucedido do transtorno alimentar. Com relação à atenção, Carter e cols.7 e Cooper e Fairburn13 observaram diminuição do viés atentivo para palavras relacionadas a alimentação, formato e peso corporal em pacientes com BN após um programa de tratamento.

Szmukler e cols.53 notaram que, antes do tratamento, 13 pacientes com AN apresentavam déficit cognitivo em pelo menos uma área, enquanto seis pacientes apresentavam dois ou mais déficits cognitivos. A reavaliação neuropsicológica destes pacientes logo após a recuperação do peso corporal demonstrou que apenas sete continuaram a mostrar pelo menos um déficit, enquanto cinco apresentaram dois ou mais. Entretanto, é importante ressaltar que, embora a redução encontrada tenha sido considerada significativa, os pacientes ainda apresentavam mais déficits quando comparados ao grupo controle (nenhum dos controles apresentava dois ou mais déficits). Como no estudo anterior, o peso não tinha sido totalmente restabelecido em todos os pacientes, sendo possível que estes tivessem continuado a melhorar se o restabelecimento nutricional tivesse sido mais completo. Analisando com mais detalhes a resposta dos déficits à terapêutica da causa de base, Kingston e cols.29 verificaram que, após o tratamento, os pacientes com AN melhoraram em relação aos controles apenas nas tarefas que avaliavam atenção. Porém, estes pacientes ainda apresentavam lentidão psicomotora, déficits viso-espaciais e dificuldades com a memória imediata. Como no estudo anterior, nem todos os pacientes apresentavam peso mínimo ideal ao final do tratamento (média do índice de massa corporal no final do tratamento = 17.9). Da mesma forma, Green e cols.20 observaram que, apesar das pacientes com AN aumentarem seu peso após o tratamento e também referirem uma redução dos sintomas depressivos e ansiosos, não houve uma melhora correspondente na memória imediata e na velocidade motora. Contudo, neste estudo, a reavaliação ocorreu em um período de 12 semanas, não podendo ser descartada a possibilidade de uma melhora cognitiva posterior.

Mesmo avaliando pacientes com plena recuperação ponderal, algumas alterações cognitivas parecem persistir. Hamsher e cols22 avaliaram 20 pacientes com AN e observaram que, antes do tratamento, 11 deles (55%) apresentavam um déficit cognitivo e os demais (45%) apresentavam dois ou mais. Eles observaram que, embora houvesse uma diminuição geral dos déficits após o tratamento, 35% dos pacientes continuavam a apresentar algum déficit cognitivo em pelo menos duas medidas. Lovell e cols.37 avaliaram o desempenho de 23 pacientes com AN e 11 com BN já recuperados há dois anos e verificaram que os pacientes com AN continuavam apresentando viés atentivo significativo.

 

Discussão

A avaliação dos estudos sobre a neuropsicologia dos transtornos alimentares mostra resultados ainda incipientes. Em nosso conhecimento, esta é a primeira revisão sistemática sobre neurospicologia dos TA na atualidade. A AN é o TA que conta com mais estudos neuropsicológicos e, de uma forma geral, os resultados apontam para déficits de atenção, déficits viso-espaciais e de viso-construção. A neuropsicologia da BN foi menos explorada, porém os estudos encontrados sugerem que algumas alterações cognitivas possam estar presentes. As alterações mais encontradas na BN são déficits de atenção seletiva e das funções executivas. O transtorno da compulsão alimentar periódica não conta com estudos neuropsicológicos até o momento.

Para melhor compreendermos as alterações cognitivas observadas nestes pacientes, algumas considerações devem ser feitas. Indivíduos com peso normal, submetendo-se à restrição alimentar, podem apresentar uma diminuição da capacidade de sustentar a atenção, assim como apresentar dificuldades com a memória de curto prazo, sugerindo que a simples privação de alimentos poderia se associar a déficits da função cognitiva.21 É possível que, pelo menos em parte, os déficits encontrados em pacientes com AN associem-se à restrição alimentar e às alterações biológicas conseqüentes à perda de peso acentuada. Embora os pacientes com BN tenham peso normal, eles apresentam ECA seguido da indução de vômitos, uso abusivo de laxantes e períodos de restrição alimentar e, em conseqüência, podem apresentar diversas alterações orgânicas e sistêmicas. Bayless e cols.,2 Jones e cols.,25 Kingston e cols.,29 Laessle e cols.30 e Szmukler e cols.53 observaram uma correlação significativa entre um baixo peso na AN (ou sinais metabólicos de fome na BN) e um pior desempenho em tarefas que avaliavam flexibilidade cognitiva, vigilância e memória. Uma outra característica que deve ser mencionada é que a adaptação biológica à fome está associada a alterações nos sistemas de transmissão do SNC. Assim, estas alterações poderiam estar envolvidas na redução geral da capacidade de processamento cognitivo nos TA. Entretanto, vários estudos15,38,40,58 não encontraram relação entre a perda de peso e o desempenho cognitivo. Além disso, embora vários estudos tenham observado uma diminuição dos déficits cognitivos após diferentes programas de tratamento,22,29,33,40,53 eles demonstram a permanência de déficits em vários pacientes (35% no estudo de Hamsher e cols.;22 20% no estudo de Kingston e cols.;29 23% no de Lauer e cols.;33 e 28% no de Szmuckler e cols.53. Esses dados sugerem que, enquanto uma parte dos déficits observados nos TA podem corresponder a um "estado", outros seriam correspondentes a um "traço" relacionado à própria fisiopatologia dos transtornos.

Hamsher e cols.22 observaram que pacientes com AN com maior número de déficits cognitivos, quando comparados àqueles sem estes déficits, teriam um pior prognóstico. Dentre os pacientes avaliados por este autor, 71% apresentaram resultado desfavorável um ano após o término do tratamento, definido como a não manutenção do ganho de peso. Em contraste, 85% dos pacientes sem déficits cognitivos, ou com apenas um déficit no final do tratamento, conseguiram manter ou aumentar o peso. Assim, o desempenho cognitivo na bateria de testes aplicada no final do tratamento associou-se de forma significativa à manutenção dos resultados obtidos, podendo os pacientes que mantêm déficits ser um subgrupo de pior prognóstico, talvez em função de um transtorno relacionado ao SNC que pudesse limitar a sua capacidade de recuperação.

Por fim, alguns autores22 chamam a atenção para o fato de que alguns pacientes com AN teriam evidências sugestivas de lesão neurológica perinatal. Esta disfunção cerebral pré-morbida poderia contribuir para uma variante mais grave de AN, com um pior prognóstico.22 Há também a possibilidade de que haja uma duração-limite de perda de peso, a partir da qual a normalização da função cerebral seja mais difícil, ou também que seja necessário um período mais longo de alimentação normal e manutenção de peso para melhorar o funcionamento cognitivo.

A análise das funções cognitivas em pacientes com TA é dificultada pela falta de uniformidade entre os estudos encontrados. Os estudos sobre a neuropsicologia dos transtornos alimentares utilizam diferentes sistemas de classificação, alguns fazendo uso o DSM-III-R, outros o DSM-IV ou outros ainda os critérios descritos por Russell46 para BN, o que dificulta a comparação dos resultados. Além disso, também o sistema de classificação das funções cognitivas utilizado difere nos vários estudos analisados, bem como os testes empregados para avaliar uma determinada função. Assim, alguns estudos que utilizaram o Digit Symbol, por exemplo, o conceituaram como sendo um teste que avalia a velocidade psicomotora; outros o empregaram para avaliar atenção, sem definir o conceito de "atenção". A metodologia utilizada também difere nos diferentes estudos. Ao avaliar a melhora de desempenho cognitivo após um programa de tratamento, foram usados tempos de tratamento variados e diferentes intervalos entre a primeira avaliação e a reavaliação. Os valores dos índices de massa corporal, considerados suficientes para caracterizar recuperação, também foram diferentes. Além disso, vários problemas metodológicos foram encontrados em alguns estudos, tais como a utilização de testes não validados, um número muito pequeno de pacientes, um grupo controle inadequado e a não avaliação de lesão cerebral pré-existente e de comorbidades que possam ter impacto no funcionamento cognitivo. Outro aspecto que merece ser ressaltado é a falta de comparação entre os subtipos de AN e BN, o que poderia ajudar a comprovar a validade da atual classificação. Por último, a maioria dos estudos publicados utilizaram casos referidos a clínicas especializadas e está pouco claro se estes achados podem ser generalizados para amostras da população em geral.

O melhor delineamento do perfil cognitivo dos pacientes com TA torna-se importante para orientar abordagens terapêuticas mais seletivas. Por exemplo, tratamentos convencionais para BN encorajam os pacientes a relaxar o controle sobre a alimentação e esta estratégia parece oferecer bons resultados para muitos pacientes. Contudo, os pacientes com BN com alta impulsividade parecem ter resultados piores.28 Pode ser que este último subgrupo apresente respostas mais pobres às intervenções centradas em manobras associadas à restrição dietética, porque estes tratamentos endereçam uma dimensão que é unicamente periférica para a manutenção dos ECA nestes indivíduos. Talvez, nesses casos, devamos nos concentrar na deficiência dos controles inibitórios dos impulsos. O tratamento desse subgrupo de pacientes poderia requerer um aumento das habilidades de antecipar e inibir o ECA (em vez de relaxar a restrição dietética), ou seja, intervenções especializadas que abordem primariamente as habilidades de controle de impulso e a melhora da auto-regulação. Por outro lado, os resultados da versão modificada do Stroop Test, anteriormente descritos, poderiam indicar uma maior relevância em abordar esquemas cognitivos. A presença de déficits de atenção poderia demandar, pelo menos inicialmente, que as intervenções psicoterápicas devam orientar-se para técnicas comportamentais e instruções simplificadas.

Os déficits encontrados nos vários estudos podem ser secundários a outras patologias comórbidas ou representar seqüelas neurológicas decorrentes de extensos períodos de inanição. Seria, assim, interessante separar os pacientes em grupos e verificar, dentre os que apresentam déficits, qual é o resultado obtido com o tratamento e realizar uma maior avaliação da história prévia, tentando avaliar possíveis causas de lesão não associadas ao TA.

 

Conclusão

Os TA parecem estar associados com algum grau de disfunção neuropsicológica, muito embora as funções específicas que se apresentam deficitárias não sejam consistentes entre os estudos encontrados, talvez em decorrência de variações metodológicas. Os pacientes com AN parecem apresentar déficits de atenção, de habilidades viso-espaciais e de viso-construção. Os pacientes com BN parecem apresentar déficits predominantemente nas funções executivas. O fato de que, após o tratamento, alguns pacientes apresentam uma melhora no funcionamento cognitivo poderia indicar que, em alguns casos, os déficits seriam funcionais. A ausência de melhora no funcionamento cognitivo de alguns pacientes, após diversas formas de intervenção, pode sugerir que estes déficits antecedem o desenvolvimento dos TA, podendo, assim, contribuir para seu desenvolvimento ou para um pior prognóstico. É possível, também, que um subgrupo de pacientes apresente disfunção cerebral pré-morbida e que este seja um dos fatores que possam indicar um pior prognóstico.

 

Referências

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington (DC); 1994.        [ Links ]

2. Bayless JD, Kanz JE, Moser DJ, McDowell BD, Bowers WA, Andersen AE, Paulsen JS. Neuropsychological characteristics of patients in a hospital-based eating disorder program. Ann Clin Psychiatry 2002;14:203-7.        [ Links ]

3. Ben-Tovim DI, Walker MK, Fok D, Yap E. An adaptation of the Stroop Test for measuring shape and food concerns in eating disorders: a quantitative measure of psychopatology? Int J Eat Dis 1989;8:681-7.        [ Links ]

4. Ben-Tovim DI, Walker MK. Further evidence for the Stroop Test as a quantitative measure of psychopatology in eating disorders 1991;10:609-13.        [ Links ]

5. Black CM, Wilson GT, Labouvie E, Heffernan K. Selective processing of eating disorder relevant stimuli: does the Stroop Test provide an objective measure of bulimia nervosa? Int J Eat Disord 1997;22:329-33.        [ Links ]

6. Bradley SJ, Taylor MJ, Rovet JF, Goldberg E, Hood J, Wachsmuth R, Azcue MP, Pencharz PB. Assessment of brain function in adolescent anorexia nervosa before and after weight gain. J Clin Exp Neuropsychol 1997;19:20-33.        [ Links ]

7. Carter FA, Bulik CM, McIntosh VV, Joyce PR. Changes on the stroop test following treatment: relation to word type, treatment condition and treatment outcome among women with bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2000;28:349-55.        [ Links ]

8. Casper RC, Heller W. 'La douce indifference' and mood in anorexia nervosa: neuropsychological correlates. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1991;15:15-23.        [ Links ]

9. Channon S, Hemsley D, Silva P. Selective processing of food words in anorexia nervosa. British J of Clin Psychol 1988;27:259-60.        [ Links ]

10. Cooper MJ, Anastasiades P, Fairburn CG. Selective processing of eating-, shape-, and weight-related words in persons with bulimia nervosa. J Abnorm Psychol 1992;10:352-5.         [ Links ]

11. Cooper MJ, Fairburn CG. Selective processing of eating, weight and shape related words in patients with eating disorders and dieters. Br J Clin Psychol 1992;31:363-5.        [ Links ]

12. Cooper MJ, Fairburn CG. Demographic and clinical correlates of selective information processing in patients with bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:109-16.        [ Links ]

13. Cooper MJ, Fairburn CG. Changes in selective information processing with three psychological treatments for bulimia nervosa. British Journal of clinical Psychology 1994;33:353-6.        [ Links ]

14. Cooper M, Todd G. Selective processing of three types of stimuli in eating disorders. Br J Clin Psychol 1997;36:279-81.        [ Links ]

15. Fassino S, Piero A, Daga GA, Leombruni P, Mortara P, Rovera GG. Attentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 2002;31:274-83.         [ Links ]

16. Ferraro FR, Wonderlich S, Jocic Z. Performance variability as a new theoretical mechanism regarding eating disorders and cognitive processing. J Clin Psychol 1997;53:117-21.        [ Links ]

17. Fox CF. Neuropsychological correlates of anorexia nervosa. Int J Psychiatry Med 1981;11:285-90.         [ Links ]

18. Garner DM, Bemis K. A cognitive-behavioural approach to aorexia nervosa. Cogn Ther and Res 1982;6:1-27.        [ Links ]

19. Gillberg IC, Gillberg C, Rastam M, Johansson M. The cognitive profile of anorexia nervosa: a comparative study including a community-based sample. Compr Psychiatry 1996;37:23-30.        [ Links ]

20. Green MW, Elliman NA, Wakeling A, Rogers PJ. Cognitive functioning, weight change and therapy in anorexia nervosa. J Psychiatr Res 1996;30:401-10.        [ Links ]

21. Green MW, McKenna FP. Developmental onset of eating related color-naming interference. Int J Eat Disord 1993;13:391-7.        [ Links ]

22. Hamsher KD, Halmi KA, Benton AL. Prediction of outcome in anorexia nervosa from neuropsychological status. Psychiatry Res 1981;4:79-88.        [ Links ]

23. Hermans D, Pieters G, Eelen P. Implicit and explicit memory for shape, body weight and food-related words in patients with anorexia nervosa and non-dieting controls. J Abnorm Psychol 1998;107:193-202.        [ Links ]

24. Jansen A, Huygens K, Tenney N. No evidence for a selective processing of subliminally presented body words in restrained eaters. Int J Eat Disord 1998;24:435-8.        [ Links ]

25. Jones BP, Duncan CC, Brouwers P, Mirsky AF. Cognition in eating disorders. J Clin Exp Neuropsychol 1991;13:711-28.         [ Links ]

26. Jones-Chesters MH, Monsell S, Cooper PJ. The disorder-salient stroop effect as a measure of psychopathology in eating disorders. Int J Eat Disord 1998;24:65-82.        [ Links ]

27. Kaye WH, Bastiani AM, Moss H. Cognitive style of patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1995;18:287-90.        [ Links ]

Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997;154:313-21.        [ Links ]

28. Kingston K, Szmukler G, Andrewes D, Tress B, Desmond P. Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychol Med 1996;26:15-28.         [ Links ]

29. Laessle RG, Bossert S, Hank G, Hahlweg K, Pirke KM. Cognitive performance in patients with bulimia nervosa: relationship to intermittent starvation. Biol Psychiatry 1990;27:549-51.        [ Links ]

30. Laessle RG, Fischer M, Fichter MM, Pirke KM, Krieg JC. Cortisol levels and vigilance in eating disorder patients. Psychoneuroendocrinology 1992;17:475-84.        [ Links ]

31. Laessle RG, Krieg JC, Fichter MM, Pirke KM. Cerebral atrophy and vigilance performance in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Neuropsychobiology 1989;21:187-91.        [ Links ]

32. Lauer CJ, Gorzewski B, Gerlinghoff M, Backmund H, Zihl J. Neuropsychological assessments before and after treatment in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Psychiatr Res 1999;33:129-38.        [ Links ]

33. Lawrence AD, Dowson J, Foxall GL, Summerfield R, Robbins TW, Sahakian BJ. Impaired visual discrimination learning in anorexia nervosa. Appetite 2003;40:85-9.        [ Links ]

34. Lezak M. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1995.        [ Links ]

35. Long CG, Hinton C, Gillespie NK. Selective processing of food and body size words: application of the Stroop Test with obese restrained eaters, anorexics and normals. Int J Eat Disord 1994;15:279-83.        [ Links ]

36. Lovell DM, Williams JM, Hill AB. Selective processing of shape-related words in women with eating disorders and those who have recovered. Br J Clin Psychol 1997;36:421-32.        [ Links ]

37. Mathias JL, Kent PS. Neuropsychological consequences of extreme weight loss and dietary restriction in patients with anorexia nervosa. J Clin Exp Neuropsychol 1998;20:548-64.        [ Links ]

38. McKay SE, Humphries LL, Allen ME, Clawson DR. Neuropsychological test performance of bulimic patients. Int J Neuroscience 1986;30:73-80.        [ Links ]

39. Moser DJ, Benjamin ML, Bayless JD, McDowell BD, Paulsen JS, Bowers WA, Arndt S, Andersen AE. Neuropsychological functioning pretreatment and posttreatment in an inpatient eating disorders program. Int J Eat Disord 2003;33:64-70.        [ Links ]

40. Neumarker KJ, Bzufka WM, Dudeck U, Hein J, Neumarker U. Are there specific disabilities of number processing in adolescent patients with anorexia nervosa? Evidence from clinical and neuropsychological data when compared to morphometric measures from magnetic resonance imaging. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9:111-21        [ Links ]

41. Overduin J, Jansen A, Louwerse E. Stroop Interference and Food Intake. Int J. of Eat Dis 1995;18:277-85.        [ Links ]

42. Palazidou E, Robinson P, Lishman WA. Neuroradiological and neuropsychological assessment in anorexia nervosa. Psychol Med 1990;20:521-7.        [ Links ]

43. Perpina C, Hemsley D, Treasure J, de Silva P. Is the selective information processing of food and body words specific to patients with eating disorders? Int J Eat Disord 1993;14:359-66.        [ Links ]

44. Rieger E, Schotte DE, Touyz SW, Beumont PJ, Griffiths R, Russell J. Attentional biases in eating disorders: a visual probe detection procedure. Int J Eat Disord 1998;23:199-205.         [ Links ]

45. Russell GFM. Bulimia Nervosa: An ominous variant of Anorexia Nervosa. Psych Medicine 1979;9:429-48.        [ Links ]

46. Sackville T, Schotte DE, Touyz SW, Griffiths R, Beumont PJ. Conscious and preconscious processing of food, body weight and shape, and emotion-related words in women with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1998;23:77-82.        [ Links ]

47. Sebastian SB, Williamson DA, Blouin DC. Memory bias for fatness stimuli in the eating disorders. Cogn Ther and Res 1996;20:275-86.        [ Links ]

48. Small A, Madero J, Teagno L, Ebert M. Intellect, perceptual characteristics, and weight gain in anorexia nervosa. J Clin Psychol 1983;39:780-2.        [ Links ]

49. Smeets MA, Kosslyn SM. Hemispheric differences in body image in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2001;29:409-16.        [ Links ]

50. Steiger H, Lehoux PM, Gauvin L. Impulsivity, dietary control and the urge to binge in bulimic syndromes. Int J Eat Disord 1999;26:261-74.        [ Links ]

51. Stewart SH, Samoluk SB. Effects of short-term food deprivation and chronic dietary restraint on the selective processing of appetitive-related cues. Int J Eat Disord 1997;21:129-35.        [ Links ]

52. Szmukler GI, Andrewes D, Kingston K, Chen L, Stargatt R, Stanley R. Neuropsychological impairment in anorexia nervosa: before and after refeeding. J Clin Exp Neuropsychol 1992;14:347-52.         [ Links ]

53. Toner BB, Garfinkel PE, Garner DM. Cognitive style of patients with bulimic and diet-restricting anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1987;144:510-2.         [ Links ]

54. Thompson JK, Spana RE. Visuospatial ability, accuracy of size estimation and bulimic disturbance in a noneating-disordered college sample: a neuropsychological analysis. Percept Mot Skills 1991;73:335-8.        [ Links ]

55. Vandereycken W, Pierloot R. The significance of subclassification in anorexia nervosa: a comparative study of clinical features in 141 patients. Psychol Med 1983;13:543-9.        [ Links ]

56. Vitousek KB, Hollon SD. The investisgation of schematic content processing in eating disorders. Cogn Ther and Res 1990;14:191-214.        [ Links ]

57. Witt ED, Ryan C, Hsu LK. Learning deficits in adolescents with anorexia nervosa. J Nerv Ment Dis 1985;173:182-4.        [ Links ]

 

 

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Monica Duchesne
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Financiamento e Conflito de interesses: Inexistente
Recebido em 19.03.2004
Aceito em 03.05.2004

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