Efeitos do treinamento de caminhada e força na capacidade de caminhada de claudicantes: meta-análise

Resumos

CONTEXTO:

Ao longo dos últimos anos, diversos ensaios clínicos têm sido realizados sobre os efeitos do treinamento físico na capacidade de caminhada de pacientes com claudicação intermitente (CI). No entanto, ainda permanece incerto, qual modalidade de treinamento físico promove maiores aumentos na capacidade de caminhada dos pacientes.

OBJETIVO

: Analisar, por meio de meta-análise, os efeitos do treinamento de caminhada e de força na capacidade de locomoção de pacientes com CI.

MÉTODOS:

Foi realizada pesquisa bibliográfica de artigos que analisaram os efeitos do treinamento de caminhada e de força em pacientes com CI nas bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Foram incluídos na revisão estudos clínicos randomizados com escore > 4 na escala de PEDro e que quantificaram a distância de claudicação (DC) e a distância total de caminhada (DTC).

RESULTADOS:

Os treinamentos de caminhada e de força promoveram aumentos na DC e na DTC (P < 0,05). No entanto, os aumentos obtidos com o treinamento de caminhada foram superiores aos obtidos com o treinamento de força (P = 0,02).

CONCLUSÃO

: Os treinamentos de caminhada e de força promovem aumento na capacidade de locomoção de pacientes com CI. No entanto, efeitos são mais acentuados com o treinamento de caminhada.

exercício; doenças vasculares; doença arterial periférica

CONTEXT:

Over the past few years, several clinical trials have been performed to analyze the effects of exercise training on walking ability in patients with intermittent claudication (IC). However, it remains unclear which type of physical exercise provides the maximum benefits in terms of walking ability.

OBJECTIVE:

To analyze, by means of a meta-analysis, the effects of walking and strength training on the walking capacity in patients with IC.

METHODS:

Papers analyzing the effects of walking and strength training programs in patients with IC were browsed on the Medline, Lilacs, and Cochrane databases. Randomized clinical trials scoring >4 on the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scale and assessing claudication distance (CD) and total walking distance (TWD) were included in the review.

RESULTS:

Walking and strength training yielded increases in CD and TWD (P < 0.05). However, walking training yielded greater increases than strength training (P = 0.02).

CONCLUSION:

Walking and strength training improve walking capacity in patients with IC. However, greater improvements in TWD are obtained with walking training.

exercise; vascular diseases; peripheral arterial disease

INTRODUÇÃO

A doença arterial periférica (DAP) é uma das principais doenças ateroscleróticas e está relacionada com elevadas taxas de morbidade na população idosa¹. O principal sintoma da DAP é a claudicação intermitente (CI), que tem como característica a dor nos membros inferiores, principalmente na panturrilha, durante a caminhada². A DAP apresenta prevalência entre 3% e 10% da população geral e cerca de 20% da população acima de 70 anos^3,4.

A CI promove limitações de locomoção, que podem comprometer a realização de atividades físicas da vida diária⁵. Além disso, indivíduos com CI apresentam atrofia muscular e redução dos níveis de força⁶, de potência e de resistência musculares nos membros inferiores⁷. Devido a isso, o treinamento físico supervisionado atrelado a modificações no estilo de vida tem sido considerado importante para o tratamento de indivíduos com CI⁸, visto que aumentos significantes na capacidade de locomoção e na aptidão musculoesquelética têm sido observados^9,10.

Atualmente existem evidências que fundamentam a utilização do treinamento de caminhada nos pacientes com DAP¹¹. De fato, melhoria da aptidão física e da qualidade de vida tem sido observada com as vantagens de ser de baixo custo e de fácil realização^12-14. Mais recentemente estudos têm mostrado que o treinamento de força também promove melhoria na aptidão física e qualidade de vida dos pacientes com DAP^10,15-18. No entanto, ainda permanece incerto, qual das duas modalidades de treinamento físico promove maiores aumentos na capacidade de caminhada.

Dessa forma, o objetivo do estudo foi, por meio de uma meta-análise, comparar os efeitos do treinamento de caminhada com os do treinamento de força na capacidade de locomoção em indivíduos com CI.

MÉTODOS

Pesquisa da literatura

Para a pesquisa bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Inicialmente, os artigos foram delimitados temporalmente pelo período compreendido entre julho de 1980 e dezembro de 2010.

Para a realização da pesquisa, foram selecionados os descritores ou termos em português e seus correspondentes em inglês, pela base de dados do DECs e MeSH, respectivamente. Os descritores/termos selecionados foram: exercício físico/physical exercise, aptidão física/fitness, caminhada/walking, treinamento de força/strength training e claudicação intermitente/intermittent claudication. Para a seleção dos artigos, os descritores ou termos foram inseridos de forma combinada para a realização da pesquisa. Assim, foram encontrados 1947 artigos, sendo que apenas oito^15-17,19-23 atenderam ao critério de inclusão. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma de seleção dos artigos utilizados para esta meta-análise.

Figura 1
Fluxograma dos estudos incluídos na meta-análise. DC - distância de claudicação, DTC - distância total de caminhada.

Inicialmente, dois pesquisadores realizaram a leitura dos títulos a fim de verificar a adequação ao propósito dessa meta-análise. Quando uma decisão não pode ser tomada a partir da leitura dos títulos, recorreu-se ao resumo e, posteriormente, à leitura do estudo na íntegra. Foram incluídos, nessa meta-análise, os artigos que: (i) realizaram estudos com ensaios clínicos aleatorizados; (ii) apresentaram amostra composta por indivíduos com DAP e sintomas de CI; (iii) analisaram os efeitos do treinamento físico supervisionado (caminhada ou de força); (iv) quantificaram a distância de claudicação (DC) ou a distância total de caminhada (DTC) pré e pós-intervenção; (v) incluíram mais de um grupo experimental; e (vi) tinham escore igual ou superior a 4 na escala de PEDro, escala utilizada para quantificar a qualidade metodológica de estudos clínicos.

Extração de informação

Dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão, foram extraídas as seguintes informações: (a) ano de publicação; (b) grupos; (c) número de sujeitos em cada grupo; (d) tipo de exercício físico; (e) duração da intervenção; (f) frequência semanal; (g) volume da sessão de treinamento; (h) método utilizado para determinação da intensidade; (i) intensidade prescrita; (j) DC e/ou a DTC inicial; (k) DC e/ou DTC final.

Análise dos dados

Para descrição das características dos indivíduos incluídos no estudo, foram calculados a média e o desvio padrão com base nos dados médios apresentados nos estudos. Para análise inferencial, foram obtidos a diferença média e o intervalo de confiança de 95%; o modelo de efeito fixo foi usado quando os resultados foram homogêneos (P > 0,10); e um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado quando a heterogeneidade estava presente (P < 0,10). As análises foram realizadas utilizando software Review Manager 5.1.

RESULTADOS

Qualidade dos estudos

A pontuação média na escala PEDro dos estudos incluídos foi 5,5 ± 0,9 pontos, com uma variação de 4 a 7 (Tabela 1). Os principais fatores determinantes para esta pontuação foram: a distribuição não cega dos sujeitos^{15-17,20,22,23}; a falta de ocultação dos sujeitos quanto à intervenção^15-17,19-23; a falta de ocultação dos administradores dos programas de treinamento^15-17,19-23; e a falta de análise estatística por intenção de tratar ^{15-17, 19-23}.

Tabela 1
Qualidade dos estudos incluídos na meta-análise.

Estudo	Pontuação
Crowther19	5/10
Hiatt15	5/10
McDermott16	7/10
Mika20	6/10
Parr23	4/10
Ritti-Dias17	6/10
Sanderson21	6/10
Tsai22	5/10

Características dos estudos

Ao todo, foram analisados 424 sujeitos, sendo que destes 238 foram submetidos ao treinamento físico (Tabela 2). A maioria dos sujeitos eram homens (65%) e idosos (67 ± 4 anos). A duração da DAP descrita em quatro estudos^15,20,22,23 foi de 3,4 ± 0,8 anos. Todos os sujeitos incluídos apresentavam CI, de leve a moderada, com índice tornozelo braço (ITB) médio de 0,64 ± 0,06.

Tabela 2
Características dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão.

Estudo	Intervenção	Sujeitos (n)	Duração (sem)	Freq. (sem)
Crowther19	Caminhada na esteira	10	48	3
	Controle	11	48	-
Hiatt15	Força	9	12	3
	Caminhada na esteira	10	12	3
	Controle	10	12	-
McDemort16	Força	52	24	3
	Caminhada na esteira	51	24	3
Mika20	Caminhada na esteira	27	12	3
	Controle	28	12	-
Parr23	Força	9	6	3
	Controle	8	6	-
Ritti-Dias17	Força	15	12	2
	Caminhada na esteira	15	12	2
Sanderson21	Caminhada na esteira	13	6	3
	Controle	14	6	-
Tsai22	Caminhada na esteira	27	12	3
	Controle	26	12	-

A massa corporal foi descrita em quatro estudos^15,19,21,23, com média de 76,0 ± 4,9 kg, e o índice de massa corporal foi descrito em três estudos^16,19,23, com média de 28,6 ± 2,0 kg/m². Quanto às comorbidades, quatro estudos^15,17,19,22 descreveram a presença de hipertensão arterial; cinco estudos^{15,17,19,21,22}, a presença de cardiopatias; quatro estudos^16,17,19,21, a presença de diabetes; e dois estudos^15,22, a presença de dislipidemia. Além disso, a maioria dos estudos^15-17,19-22 relatou que os sujeitos eram tabagistas.

Capacidade de locomoção pré-intervenção

A DC foi obtida nos oito estudos^15-17,19-23. A média da DC pré-intervenção foi de 203 ± 126 m e 197 ± 124 m, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.

A média da DTC pré-intervenção foi de 365 ± 182 metros e 329 ± 171 metros, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DTC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.

Programas de treinamento

O tempo de intervenção dos estudos variou de seis²³ a 48¹⁹ semanas, sendo que o de 12 semanas foi a duração mais frequente^15,17,20,22. A frequência semanal variou de duas¹⁷ a três vezes^15-17,19-23, enquanto a duração das sessões variou de 20 a 60 minutos^15-17,19-23.

Para a prescrição do treinamento de caminhada, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, com os escores variando de 11 a 14 da escala de Borg^16,17, e a percepção de dor de claudicação, com os escores variando de 3 a 4¹⁹. O consumo pico de oxigênio (VO₂pico) foi utilizado em um estudo com intensidade de 80% do VO₂pico²¹.

Para a prescrição do treinamento de força, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, utilizando os escores de 11 a 13 da escala de Borg^16,17 e os testes de 6 repetições máximas¹⁵ e de 15 repetições máximas²³.

Efeitos do treinamento na capacidade de locomoção

A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DC (Tabela 3) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante na DC (152 m; CI 95% [135 m; 168 m], P < 0,00001). A comparação do efeito do treinamento de força com a intervenção controle na DC mostra que somente o treinamento de força promoveu aumento significante na DC (17 m; CI 95% [-27 m; 61 m], P = 0,03). A comparação dos aumentos obtidos na DC entre o treinamento de caminhada e de força mostrou que os efeitos dos dois tipos de treinamento foram similares (P = 0,32).

Tabela 3
Efeitos do treinamento de caminhada e de força na distância de claudicação.

Estudo	Média	DP	Total	Média	DP	Total	Peso	Diferença média IV, Fixo, 95% IC	Diferença média IV,Fixo, 95% IC
Controle vs. Treinamento de caminhada
Hiatt (1994)15	354	227	10	164	69	10	1.3%	190 [43, 337]
McDermott (2009)16	291	170	51	194	169	53	6.7%	97 [32, 162]
Mika (2006)20	340	53	41	185	25	39	87.7%	155 [137, 173]
Sanderson (2006)21	455	276	13	334	331	14	0.5%	121 [-108, 350]
Tsai (2002)22	327	143	27	169	180	26	3.7%	158 [70, 246]
Total (95%IC)			142			142	100%	152 [135, 168]
Heterogeneidade: X2 = 3,18 GL = 4 (P = 0,53); I2 = 0%
Teste total do efeito: Z = 17,59 (P < 0,00001)
Controle vs. Treinamento de força
Hiatt (1994)15	153	58	10	163	68	10	63,2%	-10 [-65, 45]
McDermott (2009)16	269	138	27	193	169	26	28,0%	76 [-7, 159]
Parr (2009)23	202	175	9	175	136	8	8,8%	27 [-121, 175]
Total (95%IC)			46			44	100%	17 [-27, 61]
Heterogeneidade: X2 = 1,94 GL = 4 (P = 0,16); I2 = 48%
Teste total do efeito: Z = 2,18 (P = 0,03)
Treinamento de força vs. Treinamento de caminhada
Hiatt (1994)15	354	227	10	153	58	9	29,9%	201 [55, 347]
McDermott (2009)16	291	170	51	269	138	52	46,2%	22 [-38, 82]
Ritti-Dias (2010)17	469	237	15	504	276	15	23,9%	-35 [-219, 149]
Total (95%IC)			76			76	100%	62 [-60, 184]
Heterogeneidade: Tau2 = 7469,79 X2 = 5,67 GL = 2 (P = 0,06); I2 = 65%
Teste total do efeito: Z = 0,99 (P = 0,32)

A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DTC^15,16,20-22 (Tabela 4) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante da DTC (173 m; CI 95% [56 m; 290 m], P < 0,00001). Do mesmo modo, a comparação dos efeitos do treinamento de força com a intervenção controle na DTC mostra que apenas o treinamento de força promoveu aumentos significantes na DTC (106 m; CI 95% [33 m; 180 m] P=0,005). No entanto, os aumentos na DTC obtidos com o treinamento de caminhada foram superiores (P=0,02) aos obtidos com o treinamento de força.

Tabela 4
Efeitos do treinamento de caminhada e de força na distância total de caminhada.

Estudo	Média	DP	Total	Média	DP	Total	Peso	Diferença média IV, Fixo, 95% IC	Diferença média IV, Fixo, 95% IC
Controle vs. Treinamento de Caminhada
Crowther (2008)19	650	273	10	1,039	361	11	11.3%	-389 [-661, -117]
Hiatt (1994)15	776	385	10	385	142	10	12.3%	391 [137, 645]
Mc Dermott (2009)16	612	211	51	380	294	53	24.2%	232 [134, 330]
Mika (2006)20	577	69	41	396	67	39	28.7%	181 [151, 211]
Tsai (2002)22	660	195	27	401	200	26	23.5%	259 [153, 365]
Total (95%IC)			139			139	100%	173 [56, 290]
Heterogeneidade: Tau2 = 12207,84 X2 = 22,38 GL = 4 (P = 0,0002); I2 = 82%
Teste total do efeito: Z = 2,90 (P = 0,004)
Controle vs. Treinamento de força
Hiatt (1994)15	448	275	9	385	143	10	13.5%	63 [-137, 263]
McDermott (2009)16	504	214	52	380	212	53	81.3%	124 [43, 205]
Parr (2009)23	399	186	9	460	430	8	5.2%	-61 [-383, 261]
Total (95%IC)			70			71	100%	106 [33, 180]
Heterogeneidade: X2 = 1,40 GL = 2 (P = 0,53); I2 = 0%
Teste total do efeito: Z = 2,83 (P = 0,005)
Treinamento de força vs. Treinamento de Caminhada
Hiatt (1994)15	776	385	10	448	275	9	8.5%	328 [29, 627]
McDermott (2009)16	612	294	51	504	214	52	76.4%	108 [9, 207]
Ritti-Dias (2010)17	721	289	15	775	334	15	15.1%	-54 [-278, 170]
Total (95%IC)			76			76	100%	102 [15, 189]
Heterogeneidade: X2 = 4,08 GL = 2 (P = 0,13); I2 = 51%
Teste total do efeito: Z = 0,99 (P = 0,32)

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo comparar os efeitos do treinamento de caminhada com os do treinamento de força na capacidade de locomoção em indivíduos com CI, por meio de uma síntese da literatura. Para tanto, foram utilizados procedimentos de meta-análise. Os resultados indicaram que: (i) o treinamento de caminhada e o treinamento de força aumentam a capacidade de locomoção dos pacientes com CI; (ii) os efeitos do treinamento de força e de caminhada na DC são similares; (iii) o treinamento de caminhada promove maiores aumentos na DTC em comparação com o treinamento de força.

A maioria dos estudos incluídos nessa meta-análise utilizou a caminhada como modalidade de exercício físico^15-17,19-22. Em parte, isto pode ser atribuído às Sociedades de Cirurgia Vascular^8,11 que, em seus posicionamentos oficiais, recomendam a caminhada como principal modalidade de exercício para pacientes com DAP. Mais recentemente, o treinamento de força também tem sido recomendado como parte integrante no tratamento dos indivíduos com DAP, apesar do número de estudos disponíveis sobre o tema ainda ser pequeno. De fato, no presente estudo foram incluídos apenas quatro estudos que analisaram os efeitos do treinamento de força na capacidade de locomoção dos pacientes com DAP^15-17,23. Além disso, um dos estudos teve peso superior a 70% na meta-análise, devido ao elevado número de sujeitos incluídos na amostra. Dessa forma, mais estudos ainda são necessários sobre esse tema.

Os efeitos do treinamento de caminhada e de força foram similares na DC, no entanto, os aumentos na DTC foram mais acentuados com o treinamento de caminhada. Isso parece ocorrer por que os mecanismos envolvidos nos aumentos da capacidade de locomoção diferem entre o treinamento de caminhada e o de força. Os aumentos na capacidade de locomoção com o treinamento de caminhada têm sido atribuídos a: angiogênese²⁴, melhoria da função endotelial, aumento nas concentrações de enzimas oxidativas¹³, e melhoria na eficiência de caminhada. Já os aumentos obtidos com o treinamento de força têm sido atribuídos basicamente a angiogênese e melhoria na eficiência de caminhada. Dessa forma, os efeitos do treinamento de caminhada sobre o metabolismo oxidativo parecem explicar as diferenças observadas entre os efeitos do treinamento de caminhada e de força na capacidade de locomoção dos pacientes com DAP.

A inclusão de estudos apenas em português e inglês representa uma limitação do presente estudo. Outro aspecto importante é que, embora tenham sido incluídos estudos que quantificaram a capacidade de locomoção em teste em esteira, existe alguma variabilidade entre os protocolos utilizados. Assim, a comparação dos resultados entre os estudos deve ser feita com cautela. No entanto, como dentro de cada estudo o protocolo utilizado para quantificar a capacidade de locomoção foi o mesmo, isso permitiu analisar os efeitos do treinamento entre diferentes grupos.

CONCLUSÃO

Os treinamentos de caminhada e de força promovem melhoria na capacidade de locomoção de pacientes com DAP, no entanto o treinamento de caminhada promove aumentos mais acentuados na DTC.

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• Fonte de financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE).
• O estudo foi realizado na Universidade de Pernambuco.
• Concepção e desenho do estudo: RMRD, ASM, LBCCR, SLCR
  Análise e interpretação dos dados: RMR, CGCJ, DGDC, MOM
  Coleta de dados: ASM, LBCCR
  Redação do artigo: RMRD, ASM
  Revisão crítica do texto: LABCR, CGCJ, SLCR, DGDC, MOM
  Aprovação final do artigo*: ASM, LBCCR, SLCR, CGCJ, MOM, DGDC, RR
  Análise estatística: DGDC, MOM
  Responsabilidade geral pelo estudo: RMRD
• *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida do J Vasc Bras.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  16 Jul 2012
• Aceito
  21 Dez 2012