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Fisioterapia e Pesquisa

Print version ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.17 no.2 São Paulo Apr./June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1809-29502010000200015 

REVISÃO REVIEW

 

Instrumentos de avaliação da função de membros superiores após acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática

 

Upper limb functional outcome instruments for poststroke patients: a systematic review

 

 

Natália Sperandio CavacoI; Sandra Regina AloucheII

IFisioterapeuta; aprimoranda em Neurologia Adulto na Unicid
IIProfa. Dra. do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Unicid

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo desta revisão sistemática da literatura foi analisar os instrumentos de avaliação da função de membros superiores em indivíduos que sofreram acidente vascular encefálico (AVE), bem como suas propriedades psicométricas e adaptação cultural para o Brasil. A busca nas bases de dados eletrônicas Medline, Lilacs e Scielo levaram à seleção de 57 artigos sobre instrumentos de avaliação da função motora global, da função específica da extremidade superior, bem como os relativos à validação e avaliação das propriedades psicométricas das escalas. Foram encontrados 11 instrumentos de avaliação da função de membros superiores. Destes, a escala de Fugl-Meyer, o teste de habilidade motora do membro superior e a medida de independência funcional são traduzidos e validados para a língua portuguesa e têm sua validade, confiabilidade e reprodutibilidade determinadas e adequadas. Esses instrumentos mostram-se complementares na avaliação da função de membros superiores de pacientes que sofreram AVE, pois incluem aspectos relativos à estrutura e função corporal, à capacidade de execução de tarefas, e ao cuidado pessoal e relações interpessoais, respectivamente, sendo portanto recomendáveis para o uso clínico.

Descritores: Acidente cerebral vascular/complicações; Avaliação; Extremidade superior; Questionários/utilização; Revisão


ABSTRACT

The purpose of this systematic review was to analyse indexes and scales that assess poststroke patients upper extremity function, as well as their psychometric properties and cross-cultural validation for Brazil. The search through Medline, Lilacs and Scielo databases led to selecting 57 articles on instruments for assessing arms global motor and specific functions, as well as articles on their validation and psychometric properties. Eleven such instruments were found, among which the Fugl-Meyer assessment, the Arm Motor Ability Test, and the Functional Independence Measure have been translated and validated into Brazilian Portuguese, and had their validity and reliability properties established as appropriate. These instruments showed to be complementary for assessing upper extremity function in poststroke patients in as much as they respectively include structural and functional aspects, task performance, self-care and interpersonal relations, being therefore recommended for clinical use.

Key words: Evaluation; Questionnaires/utilization; Review; Stroke/complications; Upper extremity


 

 

INTRODUÇÃO

A função normal do membro superior inclui a capacidade de alcance direcionado, preensão e manipulação de objetos. Tais componentes formam a base da capacidade motora requerida para a realização das atividades de vida diária (AVD) com eficiência. Apenas 50 a 70% dos indivíduos que sobreviveram a um acidente vascular encefálico (AVE) adquirem independência funcional1. A função motora mais comumente afetada nesses indivíduos é a do membro superior. A função do braço é alterada em um primeiro momento em 73 a 88% dos sobreviventes, sendo que 55 a 75% continuam com alteração na função, dificultando as AVD durante três a seis meses após o AVE2.

Várias escalas foram desenvolvidas para avaliar as condições sensório-motoras e funcionais de paciente que sofreram AVE. Tais escalas podem ser utilizadas na prática da reabilitação, em pesquisas para diagnósticos e prognósticos e resposta a tratamentos3. Esses instrumentos de avaliação são auxiliares na mensuração do nível de comprometimento do paciente, desde as funções sensório-motoras até a capacidade funcional4 e qualidade de vida, e evitam a subjetividade do auto-relato e a heterogeneidade de medida5. Em relação à função do membro superior, tais escalas podem fornecer informações genéricas sobre essa função em um contexto de atividade, bem como serem específicas à estrutura e desempenho do membro superior.

Como são várias as escalas disponíveis na literatura, a escolha da escala apropriada requer a avaliação de sua aplicabilidade clínica, além de suas propriedades psicométricas, quais sejam a validade, a confiabilidade e a"responsividade" ou sensibilidade do instrumento. Um instrumento clinicamente útil deve ser apropriado para o estudo, breve, facilmente aplicável e pouco custoso. A validade considera o quanto o instrumento mede aquilo que é seu objetivo. A confiabilidade considera se a medida obtida é consistente e reprodutível. E a sensibilidade determina o quanto o instrumento é sensível a mudanças clinicamente relevantes e permite identificá-las6. Adicionalmente, é importante ressaltar que a adaptação cultural de uma escala é um processo complexo que pressupõe equivalência não apenas lingüística, mas também conceitual e técnica, devendo ser prioritariamente considerada na escolha de um instrumento7,8.

Mesmo considerando-se tais aspectos, muitas vezes a escolha de uma escala em detrimento de outra pode ser uma tarefa árdua. Nesse contexto, o objetivo deste estudo é revisar sistematicamente as escalas disponíveis de avaliação da função de membros superiores em indivíduos que sofreram AVE. Pretende-se descrever as propriedades psicométricas das escalas, incluindo as não-específicas para o membro superior, mas que o incluem, e apontar quais são adaptadas culturalmente para o Brasil.

 

METODOLOGIA

Foi realizada uma busca nas bases de dados Medline, Lilacs e Scielo de artigos publicados de 1998 a 2008. Com base nos artigos encontrados, outras referências relevantes para o estudo que antecediam o período revisado foram incluídas. Não houve restrição de língua. As palavras-chave em português utilizadas foram acidente vascular cerebral, membro superior e avaliação; e stroke, upper extremity, assessment em inglês. Foram selecionados artigos relacionados ao AVE e à funcionalidade do membro superior acometido especificamente e quando envolvido em uma atividade, sobre métodos de mensuração da função da extremidade superior, bem como aqueles referentes à validação e avaliação das propriedades psicométricas das escalas. Foram excluídos artigos referentes a medidas genéricas que não tivessem relação direta com a função do membro superior.

 

RESULTADOS

Foram encontrados inicialmente 363 artigos dos quais, com base nos critérios estabelecidos, 57 foram selecionados, referentes a um total de 11 instrumentos de avaliação da função de membros superiores em pacientes após um AVE.

Instrumentos de avaliação da função de membros superiores

EFM3 - Escala de Fugl-Meyer: é designada especificamente como avaliativa da recuperação do paciente hemiplégico. É dividida em cinco domínios: função motora, sensibilidade, equilíbrio, amplitude de movimento e dor. O domínio da função motora inclui mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril e tornozelo, totalizando 100 pontos, sendo 66 referentes à extremidade superior e 34 referentes à extremidade inferior3. Dependendo do escore total o paciente pode ser classificado como tendo comprometimento severo, moderado ou leve9. Em um estudo que revisou criticamente as propriedades psicométricas da EFM, os autores mostraram excelente confiabilidade e validade e sugeriram que a escala é sensível a mudanças9,10. A tradução da EFM para a língua portuguesa do Brasil4 baseou-se na versão original de 1975. Os resultados desse estudo demonstraram alta confiabilidade inter e intra-observador da EFM total (IC=0,99 e 0,98, respectivamente), bem como para a subescala de função do membro superior (interobservador IC=0,99 e intraobservador IC=0,98)4.

ARAT11 - Teste de pesquisa-ação do braço (Action research arm test): contém 19 itens divididos em 4 subescalas, sendo que 6 itens avaliam a capacidade de apertar objetos, 4 itens a capacidade de segurar, 6 itens avaliam a pinça e os 3 itens restantes avaliam a motricidade ampla. O escore varia de zero a 57 pontos e quanto maior a pontuação melhor o desempenho do indivíduo11. Essa escala foi validada na língua inglesa em um estudo com 351 indivíduos, e os resultados indicaram que o escore das categorias da escala é aceitável (coeficiente H=0,92-0,97)11; porém não foi traduzida ou validada para o português.

CAHAI12,13 - Inventário de atividade de braço e mão de Chedoke (Chedoke arm and hand activity inventory): avalia a extremidade superior e mão em tarefas funcionais de indivíduos tendo sofrido AVE - não validada para o português. Sua confiabilidade (ICC=0,98), validade (correlação 0,93 com ARAT) e sensibilidade (curva ROC 0,95) foram confirmadas em um estudo com 39 participantes, concluindo-se que é apta a discriminar e mensurar o comprometimento motor assim como distinguir as possíveis mudanças ocorridas ao longo de um tratamento12. A escala consiste na realização de 13 tarefas funcionais que incluem atividades unilaterais e bilaterais, pinça e preensão12. O escore varia de 13 a 91 pontos e quanto maior a pontuação maior a independência do indivíduo13.

MAS14,15 - Escala de avaliação motora (Motor assessment scale): é composta por nove itens que avaliam tarefas de acordo com a qualidade de sua realização e quanto aos níveis de assistência requerida. Os aspectos observados são principalmente simetria, controle do movimento, tempo de execução e uso do lado afetado. Seu escore varia de zero (sem habilidade) a 48 pontos (máxima habilidade)14. Em um estudo com 27 pacientes hemiparéticos foi avaliada a subescala para os membros superiores e sua confiabilidade e validade foram comprovadas15. Não há tradução para o português do Brasil.

WMFT16 - Teste de função motora de Wolf (Wolf motor function test): nesse teste a realização das tarefas ocorre de forma organizada, de proximal para distal e das habilidades amplas para as finas. O teste é composto de 17 tarefas16 e seu escore varia de zero a 85 pontos, sendo que quanto maior a pontuação melhor a funcionalidade17. Em um estudo para avaliar a confiabilidade com 24 sujeitos, comprovou-se ser essa escala um excelente método quantitativo para avaliar a funcionalidade do membro superior16. Não há tradução ou validação dessa escala para o português do Brasil.

Índice de Barthel18,19: é utilizado para avaliar a independência de pacientes na realização de AVD. Os 10 itens avaliam a capacidade de alimentar-se, vestir-se, realizar a higiene pessoal, controlar esfíncter urinário e anal, deambular, subir escadas e realizar transferência de uma cadeira para a cama. A pontuação varia de 50 a 100 pontos, sendo quanto maior o escore, maior a independência do indivíduo18. Sua confiabilidade e validade foram analisadas em um estudo com 126 indivíduos que tinham sofrido AVE, resultando ser esse índice sensível a mudanças ocorridas ao longo do tempo19.

AMAT20 (Arm motor ability test), originalmente desenvolvido em 1988, foi traduzido para o português como THMMS21 - teste de habilidade motora do membro superior. Mensura aspectos quantitativos e qualitativos das AVD que envolvem o membro superior em indivíduos que sofreram AVE20. O THMMS é composto de 13 tarefas que reproduzem atividades cotidianas, avaliadas em uma escala ordinal que varia de zero a 5, nos seguintes itens: (a) habilidade funcional (capacidade de executar uma meta) - onde zero = inexistente, 1 = muito pouca, 2 = pouca, 3 = moderada, 4 = quase normal e 5 = normal; e (b) qualidade do movimento (quão bem o movimento da tarefa foi executado) onde zero = não executou, 1 = muito pobre, 2 = pobre, 3 = moderada, 4 = quase normal e 5 = normal. O tempo de cada tarefa é cronometrado, sendo o limite 1 minuto para atividades unilaterais e 2 minutos para as bilaterais. Caso seja ultrapassado o limite, analisa-se apenas a qualidade do movimento20. A confiabilidade, validade e sensibilidade do teste foram avaliadas com 33 indivíduos, tendo suas propriedades psicométricas descritas e alta correlação entre cada item com o escore total20. Na tradução da THMMS para a língua portuguesa do Brasil, feita em 2006, a concordância entre os observadores para cada item do teste mostrou-se altamente significativa21.

SMAF22 - Sistema de mensuração de autonomia funcional (Functional autonomy measurement system): avalia a autonomia do indivíduo. É composta por 29 itens divididos em 5 subitens, quais sejam atividades de vida diária, mobilidade, comunicação, função mental e atividades instrumentais de vida diária. O escore varia de zero a 87, sendo que quanto maior o escore, mais dependente é o paciente22. O SMAF teve sua confiabilidade comprovada em um estudo com 90 sujeitos. Nos resultados os autores descreveram uma boa confiabilidade entre o teste e o reteste e interavaliadores23. Não há tradução e validação dessa escala para o português do Brasil.

Teste da caixa e blocos (Box and block test)24: avalia a destreza e habilidade manual, mensurando destreza manual ampla unilateral. É rápido, simples e barato. A tarefa envolve mover 150 blocos, um a um, para dentro de uma caixa em 60 segundos. Pode ser utilizado no Brasil, uma vez que não é necessária sua tradução. Sua validação e confiabilidade foram estabelecidas em 1994 em um estudo com 35 sujeitos saudáveis e 34 com comprometimento do membro superior; a diferença entre os escores que envolviam o membro superior acometido/dominante e os que envolviam o não-acometido/não-dominante foi estatisticamente significante24.

MIF25 - Medida de independência funcional ou, no original, FIM26 (Functional independence measurement): avalia a independência do indivíduo nos domínios mobilidade, cognição e atividades diárias. Sua pontuação varia de 18 a 126 pontos, sendo que quanto maior o escore, maior é a independência do indivíduo25. Sua validação, em um estudo com 72 pacientes, mostrou boa correlação entre todos os seus itens26. A validação para a língua portuguesa do Brasil teve a participação de 103 pacientes com lesão encefálica adquirida e 93 com lesão medular. Nos resultados notaram-se diferenças estatisticamente significantes em todas as tarefas, sendo os valores mais baixos encontrados entre os pacientes com lesão cervical e os valores mais altos entre os pacientes com lesões lombares25; indicando ser essa uma escala sensível para seu objetivo.

Escala de independência em atividades da vida diária de Katz27 (Katz index of independence in activities of of daily living): contém seis itens que avaliam o desempenho do indivíduo nas atividades de autocuidado: alimentação, controle de esfíncteres, transferências, higiene pessoal, capacidade de vestir-se e tomar banho27. Seu escore varia de zero (dependente) a 6 (independente)28 e sua confiança e validade foram confirmadas em 198429. A tradução para o português do Brasil foi feita em 2008 e aplicada em 24 pacientes, resultando em uma adaptação transcultural eficaz27.

 

DISCUSSÃO

Esta revisão identificou onze escalas de avaliação da função de membros superiores em pacientes com hemiparesia decorrente de AVE, incluindo algumas não-específicas para o membro superior. Tais escalas englobam aspectos diferenciados da função de membros superiores e podem ser agrupadas de acordo com os constructos que enfatizam: aspectos estruturais e funcionais do corpo, capacidade de execução de uma tarefa e aspectos relativos ao cuidado pessoal e relações interpessoais30.

A EFM é considerada uma das mais abrangentes medidas quantitativas do comprometimento motor pós-AVE9; havendo forte ponderação para o membro superior quando comparado ao inferior; apresentou alto índice de reprodutibilidade e confiabilidade31. A escala abrange aspectos relativos à mobilidade e estabilidade segmentar, movimento reflexo e voluntário e aspectos relativos à sensibilidade. Não há conflitos de interpretação na versão brasileira. Trata-se de uma escala de fácil aprendizado4 e que não requer equipamentos especiais para sua aplicação10.

Apesar de a MAS também englobar itens estruturais (como o tônus muscular) e relativos ao movimento voluntário das mãos, além de ter boa consistência interna15; essa escala não avalia as funções sensoriais e não apresenta validação e adaptação para a língua portuguesa, o que inviabiliza seu uso no momento.

Várias escalas enfatizam a avaliação da capacidade do indivíduo em realizar tarefas: ARAT, CAHAI, MAS, WMFT e AMAT ou THMMS. Destas, apenas o THMMS foi traduzido e validado para uso no Brasil. Utilizado para avaliar a habilidade e capacidade funcional do membro superior, o THMMS testa diversas tarefas unilaterais e bilaterais do membro superior, considerando um tempo máximo de execução20. O teste dos blocos na caixa não requer tradução e pode ser utilizado como complemento dos métodos de mensuração de tarefa simples que envolva a extremidade superior.

No ARAT - cuja confiabilidade e validação foram comprovadas em 200632 - os itens avaliam habilidades utilizadas em atividades funcionais indiretamente, uma vez que grande parte das tarefas propostas não são exatamente funcionais, mas incluem movimentos necessários para tal. Embora suas propriedades psicométricas tenham sido pouco exploradas33; a escala poderia contribuir para a avaliação na prática clínica da extremidade superior em indivíduos que sofreram AVE. O inventário CAHAI abrange movimentos finos e amplos do membro superior e mão, sendo muito eficaz para avaliar manipulação, pinça e preensão12. O WMFT é o teste mais utilizado no exterior para avaliar o membro superior após AVE, pois abrange movimentos funcionais dos mais simples aos mais complexos e explora a capacidade dos movimentos16. Esse teste inclui a mensuração do dano e disfunção gerados no membro superior em decorrência do AVE17. Um estudo comparativo entre os testes THMMS e WMFT revelou que o primeiro é menos sensível à mensuração dos efeitos da reabilitação no membro superior acometido16. O uso do WMFT, no entanto, não é recomendado até o momento por não haver versão traduzida e validada para o português.

Considerando-se os constructos relativos ao cuidado pessoal e relações interpessoais, os índices de Barthel e de Katz, a MIF e o SMAF englobam esses aspectos de avaliação. Destes, a MIF e o Índice de Katz são traduzidos e validados para a língua portuguesa. O Índice de Katz abrange um item de mobilidade (transferência) e outros cinco itens relativos ao cuidado pessoal. O MIF mostra-se mais amplo nesse aspecto, pois engloba a mobilidade (transferência e locomoção), o cuidado pessoal e relações e interações pessoais.

 

CONCLUSÃO

Diversas escalas disponíveis na literatura avaliam aspectos diferenciados da função de membros superiores pós-acidente vascular encefálico, como aspectos estruturais e funcionais do corpo, capacidade de execução de tarefas, e aspectos relativos ao cuidado pessoal e relações interpessoais. Assim, as escalas EFM, THMMS e MIF, adaptadas culturalmente para o Brasil, mostram-se complementares na avaliação da função de membros superiores de pacientes pós-AVE, já que englobam avaliações específicas e genéricas da função motora.

 

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Endereço para correspondência:
Sandra R. Alouche
Unicid
R. Cesário Galeno 475 Tatuapé
03071-000 São Paulo SP
e-mail: salouche@uol.com.br

Apresentação: jun. 2009
Aceito para publicação: abr. 2010

 

 

Estudo desenvolvido no Programa de Mestrado em Fisioterapia da Unicid - Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil