Método bundle na redução de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres centrais: revisão integrativa

Método bundle en la redución de infecciones relacionadas a catéteres centrales: una revisión integrativa

Resumos

This is an integrative review of literature aimed to identify evidence-based interventions which make up care bundles to reduce central venous catheter-related or associated bloodstream infections. To collect data in Brazilian and international databases were used the key word bundle and the descriptors catheter-related infection, infection control and central venous catheterization, resulting in fifteen articles, after inclusion criteria application. This work showed five interventions as those commonly employed in the bundles methods: hand hygiene, chlorhexidine gluconate for skin antisepsis, use of maximal sterile barrier precaution during the catheter insertion, avoid the femoral access and daily review of catheter necessity with prompt removal as no longer essential. The majority of the studies showed a significant reduction in bloodstream infection related to or associated with central venous catheters.

Catheter-related infection; Infection control; Central venous catheterization; Patient safety; Pediatric nursing

ARTIGO DE REVISÃO

Método bundle na redução de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres centrais: revisão integrativa

Método bundle en la redución de infecciones relacionadas a catéteres centrales: una revisión integrativa

Juliana Dane Pereira Brachine^I; Maria Angélica Sorgini Peterlini^II; Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira^III

^IMestranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIDoutora, Professora Adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, São Paulo, Brasil

^IIIDoutora, Pesquisadora CNPq, Professora Associada da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, São Paulo, Brasil

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RESUMO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que objetivou identificar intervenções baseadas em evidência que compõem o método bundle, designados à redução de infecção de corrente sanguínea relacionada ou associada a cateter intravenoso central. Para a coleta de dados online, em bases nacionais e internacionais, foram utilizados a palavra-chave bundle e os descritores catheter-related infection, infection control e central venous catheterization, resultando, após aplicação dos critérios de inclusão, amostra de quinze artigos. Este trabalho evidenciou cinco intervenções como as mais frequentemente empregadas na construção dos bundles: higienização das mãos, gluconato de clorexidina como antisséptico para pele, uso de barreira máxima de precaução durante a inserção cateter, evitar acessar veia femoral e verificar necessidade diária de permanência do cateter, com sua remoção imediata quando não mais indicado. A maioria dos estudos demonstrou resultados estatisticamente significantes na redução de infecção de corrente sanguínea relacionada ou associada a cateter intravenoso central.

Descritores: Infecções relacionadas a cateter. Controle de infecções. Cateterismo venoso central. Segurança do paciente. Enfermagem pediátrica.

RESUMEN

Esta es una revisión integradora tuvo como objetivo identificar intervenciones basadas en evidencias que componen método bundle de reducción de infección sanguínea relacionadas o asociadas con catéter intravenoso central. Para recopilar los datos en las bases brasileñas e internacionales, utilizando la palabra clave bundle y los descriptores infecciones relacionadas con catéteres, control de infecciones y cateterización venosa central, identificando, con los criterios de inclusión, muestra de quince artículo. Este estudio muestra cinco intervenciones como comúnmente empleadas en los métodos bundles: higiene de las manos, clorhexidina como antiséptico para la piel, uso de precaución de barrera máxima durante la inserción del catéter, evitar el acceso de la vena femoral y comprobar la necesidad diaria del catéter con su retirada inmediata cuando posible. La mayoría de los estudios analizados mostraron una reducción significante de infección sanguínea relacionadas o asociadas con catéteres intravenosos centrales.

Descriptores: Infecciones relacionadas con catéteres. Control de infecciones. Cateterismo venoso central. Seguridad del paciente. Enfermería pediátrica.

INTRODUÇÃO

Cateteres intravenosos centrais são dispositivos indispensáveis na assistência à saúde nos dias de hoje^(1-2). De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), metade dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) dos Estados Unidos da América (EUA) utiliza algum tipo de cateter venoso central (CVC), resultando em montante de 15 milhões de cateter/dia por ano^(3-4).

Esse tipo de dispositivo é utilizado para uma variedade de aplicações terapêuticas como monitorização hemodinâmica, administração de fluidos, fármacos, hemoderivados e nutrição parenteral^(1,5-6).

Apesar das vantagens de seu uso, há riscos associados, dentre eles a colonização e a infecção de corrente sanguínea^(3,5,7-9). A infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC) destaca-se como a principal complicação resultante do uso deste dispositivo, sendo confirmada por testes laboratoriais. Se a associação entre cateter e infecção sanguínea não for confirmada por testes laboratoriais, mas o CVC é a mais provável causa da infecção, define-se como infecção de corrente sanguínea associada ao cateter (ICSAC)⁽¹⁰⁾.

A maioria das ICSRC é ocasionada por microrganismos da microbiota cutânea, pela contaminação do local de inserção do cateter, por infusão de soluções intravenosas contaminadas, pelas conexões do dispositivo, por via hematogênica e pelas mãos da equipe. Há autores que relacionam o risco de adquirir ICSRC com o tipo de solução infundida, o tempo de permanência do cateter, a experiência do profissional no atendimento ao paciente, dentre outros^(11-14).

A repercussão da ICSRC é tão relevante que o Institute for Healthcare Improvement (IHI) dos EUA listou-a como uma das seis principais iniciativas nas campanhas direcionadas a salvar cem mil vidas e posteriormente cinco milhões de vidas, visando melhorar os cuidados prestados aos pacientes, prevenindo mortes por meio do uso de medidas simples, eficazes e de fácil implementação⁽¹³⁾.

Definindo bundle

Atualmente existe uma infinidade de estratégias desenvolvidas para diminuir o risco de ICSRC. Tais estratégias estão descritas no CDC como diretrizes (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections)^(4,6) e vêm sendo trazidas para a prática clínica em forma de pacote ou conjunto de intervenções, formados por um pequeno grupo de cuidados específicos, denominado, na língua inglesa, de bundle. Esses cuidados são essenciais para a segurança do paciente e quando aplicados juntos geram resultados significantemente melhores^{(15-16 )}.

O bundle pode incluir vigilância constante, educação da equipe de saúde, treinamento do time de inserção e cuidados com o cateter e estratégias de prevenção de infecção de corrente sanguínea^(9,14,16-24).

É importante salientar que para garantir melhores resultados, é necessário que haja alta adesão ao bundle e que as diretrizes propostas sejam aplicadas conjuntamente e de maneira uniforme para todos os pacientes, se tornando poderosa ferramenta para cultura de segurança⁽²⁵⁾.

Vale ressaltar que a tradução do termo bundle como pacote, não parece se adequar culturalmente a língua portuguesa por não refletir o conceito interligado a conduta. Em nossa prática procuramos utilizar inicialmente o termo conjunto de boas práticas, porém não reflete a necessidade de implementação do conjunto no seu todo. Deste modo, esse termo tem sido utilizado no sistema de saúde nacional e sinonímia há que ser definida culturalmente para a aplicação desta metodologia.

Assim, a questão direcionadora desta investigação ficou definida como: Quais diretrizes vêm sendo utilizadas como elementos do bundle, com o intuito de reduzir infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter?

Frente às reflexões retromencionadas e diante do elevado número de CVC utilizados atualmente na prática clínica, o presente estudo tem o objetivo de verificar as produções científicas referentes à utilização de diretrizes do bundle para reduzir ICSRC e analisar os resultados das pesquisas produzidas.

MATERIAL E MÉTODO

Para investigar a contribuição de pesquisas realizadas sobre a utilização de bundle como estratégia para reduzir ICSRC, optou-se pela revisão integrativa da literatura, que é o método de pesquisa que permite trazer evidências científicas à prática clínica, além de possibilitar a inclusão de estudos com diferentes desenhos^(26-27).

As etapas que conduziram essa revisão integrativa foram: identificação do tema e seleção da hipótese ou questões para a revisão; estabelecimento de critérios para a inclusão e exclusão dos artigos que irão compor a amostra da pesquisa; definição das características das pesquisas primárias que compõem a amostra da revisão; avaliação dos artigos incluídos; interpretação dos resultados e apresentação da revisão, proporcionando exame crítico dos achados⁽²⁶⁾.

Os critérios de inclusão foram texto em inglês, espanhol ou português, com resumo, título e ou conteúdo em que havia a palavra bundle e que indicasse o uso desta estratégia para a prevenção ou redução de ICSRC.

A identificação do objeto de estudo foi realizada por meio de busca às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME) e National Library of Medicine (Pubmed) utilizando combinações com a palavra chave bundle e os descritores catheter-related infection, infection control, central venous catheterization.

Para a busca pela BIREME, foram utilizados as bases de dados da Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (Medline) e Scientific Eletronic Library Online (Scielo).

Como o resultado final de busca pelas bases de dados nacionais e internacionais evidenciou número restrito de artigos sobre ICSRC, foram considerados também artigos que abordassem ICSAC, haja vista que os elementos que compõem o bundle são comuns aos estudos de ICSRC.

Na base Medline, as combinações entre bundle, catheter-related infection, infection control e central venous catheterization, resultaram em nove publicações, sendo excluído um artigo que não contemplava os critérios de inclusão, enquanto que na Pubmed foram encontradas dezesseis publicações, sendo oito dessas iguais as encontradas na Medline e três excluídas por não se enquadrarem ao propósito deste estudo.

Para a busca pela Lilacs e Scielo, foram empregados os termos bundle, central venous catheterization e infection control, o que resultou em três artigos idênticos em cada base de dados. Desses, somente dois se adequavam aos critérios de inclusão. Logo, após analisar essas diferentes bases de dados, finalizamos em 15 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No Quadro 1 é apresentada a síntese dos estudos identificados e incluídos na presente revisão integrativa, segundo as diretrizes adotadas no método bundle e os principais resultados.

Os dados são apresentados mediante a análise dos quinze artigos, quatorze em inglês e um em espanhol, que se referem ao uso de bundle na prevenção de ICSRC e ICSAC, especificamente voltados ao estudo de CVC.

Do total de artigos selecionados, oito se referiam a uso de bundle na prevenção de ICSAC e sete voltados para a ICSRC.

Observou-se que nove estudos (60,0%) tinham como público alvo a população adulta^{(9,17-18,22-23,25)} , dois (13,3%) foram realizados com crianças^{(5, 24)}, três (20,0%) com recém-nascidos^{(15-16, 20)} e um (6,7%) com ambas as populações, em unidades de pediatria e neonatologia⁽¹⁴⁾. Desse total, oito (53,3%) foram desenvolvidos nos EUA^{(6,9,15-16,18,22-23,25)} e somente três (20,0%) desenvolvidos na América Latina, sendo dois deles realizados no Brasil^(20-21) e um na Colômbia⁽¹⁴⁾.

O objetivo inicial de muitos estudos era a educação da equipe, para que todos conhecessem a proposta do projeto, além de treinamento para a aplicação correta dos protocolos e da lista para checagem dos procedimentos.

Dentre os artigos analisados, um descreve atualização sobre os diferentes tipos de cateter disponíveis, risco de infecção relacionada ao uso deles e estabelece medidas para a prevenção de infecção⁽⁶⁾.

O uso do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP) foi referido em quatro estudos^{(14-15,21-22)} e apenas um destes descreve as taxas de infecção por tipo de cateter⁽¹⁴⁾.

A análise dos artigos quanto ao tipo de metodologia bundle descrita evidenciou que eram compostos de no mínimo três e no máximo seis intervenções, e a maioria dos estudos prospectivos apresentaram resultados estatisticamente significantes quanto à redução de ICSRC ou ICSAC, sendo a ICSAC o objeto de estudo da maioria dos artigos^{(9,15-16,19-22,25)}.

A Tabela 1 apresenta o resumo das intervenções descritas como elementos dos bundles e o número de vezes em que cada estratégia foi elencada nos quinze artigos analisados.

A higienização das mãos, prática mundialmente conhecida como uma das principais medidas de prevenção de infecção nosocomial, foi descrita na maior parte dos estudos^{(5-6,9,14-17,19-20,22-25)}, sendo que a educação da equipe, sobre necessidade de higienizar adequadamente as mãos ao inserir, manusear ou inspecionar o CVC foi uma das estratégias citadas para melhorar adesão dos profissionais.

Para avaliação mais detalhada dos estudos, a discussão dos resultados foi dividida em duas categorias temáticas: bundle e cuidados na inserção do CVC; bundle e cuidados na manutenção de CVC.

Bundle e cuidados na inserção do CVC

Adicionalmente a higienização das mãos, as intervenções que mais se repetiram foram: aplicação de gluconato de clorexidina como antisséptico para o preparo da pele, uso de barreira máxima de precaução (uso de gorro, máscara, avental estéril, campo estéril no paciente e luvas estéreis) e evitar acessar veia femoral quando possível.

Preparar a pele com gluconato de clorexidina alcoólica ≥ 0,5%, como antisséptico antes da inserção do CVC, é recomendação com grau de evidência IA⁽²⁸⁾, ou seja, medida fortemente recomendada para implantação e baseada em estudos clínicos randomizados bem desenhados, porém o álcool 70% e a tintura de iodo podem ser utilizados como alternativas de antisséptico em caso de contraindicação ao uso do gluconato de clorexidina⁽²⁸⁾.

Apenas um estudo descreveu a utilização da tintura de iodo como antisséptico de escolha para preparo da pele de crianças, porém não apresentou resultados estatisticamente significantes⁽²⁴⁾.

O uso de barreira máxima de precaução para a inserção de CVC é recomendação IB⁽²⁸⁾, e foi descrita em treze artigos^{(5-6,14-19,21-25)}.

O local de inserção do cateter é um dos principais fatores que levam à ICSRC, por estar diretamente relacionado à densidade da microbiota da pele no local e do risco de tromboflebite⁽⁴⁾.

A recomendação, categoria IA⁽²⁸⁾, é evitar a veia femoral para cateterismo intravenoso central em pacientes adultos, sendo a veia subclávia o local mais indicado. Em crianças, o cateterismo em veia femoral está relacionado com baixo índice de complicações mecânicas⁽²⁸⁾.

Foram onze os estudos que descreveram a contraindicação de utilizar a veia femoral^(6,14,17-25), sendo sete desenvolvidos com população adulta^{(17-19,21-23,25)}.

Apesar de em crianças o cateterismo em via femoral estar relacionado com baixo índice de complicação mecânica, como anteriormente citado, em três publicações há referência dessa intervenção como um elemento do bundle^(14,20,24).

A passagem de visita clínica multidisciplinar para discutir indicação de uso de dispositivo venoso (categoria IB), foi descrita apenas um estudo⁽²³⁾.

Bundle e cuidados na manutenção do CVC

Nesse grupo de intervenções foram descritos, mais frequentemente, o uso das seguintes recomendações: verificação diária da necessidade de permanência do CVC com a sua remoção assim que possível; fricção dos conectores e conexão do cateter central e cuidados com curativo.

A prática da verificação diária da necessidade de permanência do CVC com a sua remoção assim que possível é tema difundido como intervenção eficaz na redução das taxas de infecção, sendo possível observá-la em onze estudos^{(5,14-21,24-25)}.

A fricção dos conectores e conexão dos cateteres centrais a cada manuseio, além da limpeza do local de inserção dos dispositivos durante a troca dos curativos, foram descritos em quatro estudos^(6,9,16,22).

O curativo semipermeável transparente estéril tem sido utilizado por permitir a visualização do local de inserção do cateter e possibilitar número menor de trocas de curativos. O uso desse tipo de cobertura e a sua rotina de troca foram descritas em cinco pesquisas^{(5-6,15-16,22)}.

Alguns artigos descreveram o uso de curativos impregnados com gluconato de clorexidina para o local de inserção do cateter⁽²²⁾, uso de cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos^(6,17,22), uso de equipamento de ultrassom para guiar a inserção do CVC⁽¹⁸⁾ ou a rotina de troca de equipos e conectores dependendo da solução de infusão⁽⁶⁾.

Estratégias para aumentar a confiança da equipe, garantir a implementação e avaliar adesão ao bundle também foram descritas: criação de time responsável pela inserção dos cateteres⁽²³⁾; auditorias durante a inserção e curativos do CVC para verificar e garantir que todas as intervenções propostas nesta atividade fossem realizadas por meio do uso de ferramentas como a lista para checagem do procedimento^{(16,18,21-24)}; empoderamento da equipe^(18,22-23) permitindo a interrupção do procedimento que não estivesse de acordo com o bundle; elaboração de conjunto de materiais^{(16,18,21,23)} composto por todos os dispositivos necessários para a inserção e curativos do CVC; e retorno de resultados para a equipe^(18,20-21) , com informação mensal das taxas de adesão ao bundle e das taxas de infecção da unidade.

CONCLUSÃO

O uso de bundle é um tema atual, que está diretamente ligado à segurança do paciente, além de ser enfatizado por especialistas e organismos internacionais como método eficaz para prevenir e reduzir infecção de corrente sanguínea.

A partir dos estudos analisados é possível concluir a falta de artigos que descrevem o uso dessa ferramenta na prevenção de ICSRC em crianças e principalmente em recém-nascidos.

Foi possível, contudo, identificar aspectos importantes à prática clínica. As intervenções baseadas em evidência que estão sendo utilizadas nos bundles podem ser aplicadas para qualquer tipo de população ou dispositivo central e, por serem implementadas em conjunto, geram resultado significativo na redução das taxas de infecção de corrente sanguínea.

Dentre as diretrizes descritas estão: a higienização das mãos antes da manipulação do cateter; gluconato de clorexidina como antisséptico para preparo pele; barreira máxima de precaução durante a inserção do cateter central; curativo transparente estéril para cobertura do dispositivo, com sua troca sempre que sujo, úmido ou solto; uso de cateteres impregnados com antibióticos ou antissépticos; revisão diária da necessidade de uso do dispositivo com sua remoção imediata quando não mais essencial; educação da equipe; lista para checagem do procedimento para auditoria dos procedimentos, entre outros.

Verificamos que os principais e mais freqüentes elementos de composição dos bundles apresentados foram: higienização das mãos, clorexidina alcoólica como antisséptico para preparo da pele, uso de barreira máxima de precaução, evitar acessar veia femoral e verificar necessidade diária de permanência do cateter, com remoção imediata quando não mais indicado.

Os achados apresentados pelos estudos evidenciaram a necessidade da realização de mais trabalhos nessa temática, com o intuito de direcionar a prática clínica de como aplicar e verificar os resultados do uso de bundle na prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao uso de CCIP, por se tratar de uma linha de investigação de relevância para a enfermagem pelo fato de ser a responsável pela instalação e manutenção desse tipo de dispositivo.

Recebido em: 23.07.2012

Aprovado em: 05.10.2012

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Mar 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  23 Jul 2012
• Aceito
  05 Out 2012