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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.5 São Paulo Nov. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006001800008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia

 

 

Elizabete Silva dos Santos; Luiz Minuzzo; Marcos Paulo Pereira; Maria Teresa Cabrera Castillo; Manoel Ângelo Gomes Palácio; Rui Fernando Ramos; Ari Timerman; Leopoldo Soares Piegas

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever as características de pacientes (P) com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda (SCA), identificando-se o tratamento médico e a mortalidade hospitalar.
MÉTODOS: Avaliamos 860 pacientes com SCA de janeiro a dezembro de 2003. Analisamos características basais, modalidade de apresentação da SCA, medicamentos durante a internação, indicação de tratamento clínico ou de revascularização miocárdica (RM) e mortalidade hospitalar.
RESULTADOS: Foram 503 (58,3%) pacientes do sexo masculino, com média de idade de 62,6 anos (±11,9). O diagnóstico na alta hospitalar foi de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (SST) em 78 (9,1%), IAM sem SST em 238 (27,7%), angina instável (AI) em 516 (60%), manifestação atípica da SCA (síncope ou dispnéia) em dois (0,2%) e dor torácica não cardíaca em 26 (3%). Foram medicados com betabloqueador em 87,9%, AAS em 95,9%, anti-trombínico em 89,9%, nitroglicerina EV em 86,2%, inibidor do receptor de glicoproteína (IGP) IIb/IIIa em 6,4%, clopidogrel em 35,9%, inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) em 77,9% e estatina em 70,9%. A cinecoronariografia foi realizada em 72 pacientes (92,3%) com IAM com SST e em 452 (59,8%) com SCA sem SST (p<0,0001). Indicação de cirurgia de RM ocorreu em 12,9% e intervenção coronariana percutânea em 26,6%. A mortalidade hospitalar foi de 4,8%, sem diferença entre a proporção de óbitos em pacientes com IAM com SST e SCA sem SST (6,4% versus 4,8%; p=0,578).
CONCLUSÃO: Por meio deste registro apresentamos uma descrição de pacientes com SCA, avaliando características demográficas, tratamento médico e mortalidade hospitalar. O conhecimento da nossa realidade deve auxiliar para a maior aderência da classe médica às condutas recomendadas.

Palavras-chave: Síndrome coronariana aguda, registro, dor torácica, angina instável, infarto agudo do miocárdio.


 

 

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um grupo de entidades que incluem infarto agudo do miocárdio (IAM) com Supradesnível do segmento ST (SST), IAM sem SST e angina instável. Essas manifestações são causas comuns de atendimentos e de admissões nos Departamentos de Emergências, assim como causas de morbidade e de mortalidade no mundo1-4. Dados epidemiológicos americanos relatam que mais de 12 milhões de pessoas têm doença arterial coronariana e mais de um milhão experimenta um infarto do miocárdio a cada ano, resultando em cerca de 466.000 mortes atribuídas à doença arterial coronariana1, 5 .

Na última década, com o maior conhecimento sobre a fisiopatologia das SCA, avanços têm sido alcançados em intervenções terapêuticas e divulgação de novos medicamentos no seu tratamento1,6. Diretrizes, tanto nacionais7 como internacionais8, para a recomendação desses tratamentos, são baseadas em ensaios clínicos randomizados, levados a efeito em populações geograficamente restritas e em pacientes altamente selecionados1, 3.

O registro de pacientes com SCA em nosso serviço foi criado para documentar as características clínicas basais, modalidades de apresentação, tratamento médico durante a internação hospitalar e evolução hospitalar. Estão inclusos, nesta população, pacientes com diagnóstico de IAM com SST, IAM sem SST e angina instável. Um pequeno número de pacientes admitidos por SCA, porém, com diagnóstico na alta hospitalar de dor torácica de origem não cardíaca, também foi incluso neste registro.

O objetivo deste artigo é, por meio deste registro, descrever as características clínicas desta população de pacientes, identificando o tratamento médico utilizado e a mortalidade hospitalar.

 

Métodos

A nossa instituição, apesar de ser um centro terciário de cardiologia, apresenta uma seção de emergências aberta a atendimentos e internações das mais diversas situações clínicas. Durante o período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2003, um total de 36.600 pacientes foram atendidos no Pronto Socorro (média de 3.050 ao mês), com taxa de internação hospitalar de 6,2% (2.287 pacientes). Do total de internações, 860 (37,6%) pacientes foram admitidos com diagnóstico de SCA e registrados em nosso banco de dados. Cento e quatro pacientes (10,8%) apresentaram uma ou mais re-internações no mesmo ano. Na Figura 1 pode-se observar o fluxograma para pacientes com dor torácica atendidos no Pronto Socorro.

O diagnóstico de SCA, na admissão hospitalar, foi definido pela presença de dor precordial ou retroesternal em repouso, sugestiva de insuficiência arterial coronariana, nas últimas 48 horas, ou um ou mais dos seguintes achados: dor torácica mal definida, mas que o médico assistente, no atendimento inicial, considerasse a possibilidade de ser em conseqüência de SCA, justificando a internação hospitalar; dispnéia (inclusive a presença de edema agudo de pulmão) ou síncope de possível etiologia isquêmica. Esses achados poderiam estar associados ou não à elevação dos marcadores de lesão miocárdica disponíveis para avaliação (CPK, CKMB atividade, CKMB massa ou troponina I cardíaca), ou a alterações isquêmicas recentes, ou possivelmente recentes no eletrocardiograma da admissão, como: infradesnível do segmento ST, supradesnível do segmento ST persistente, inversão da onda T igual ou maior que 0,5 milímetro ou bloqueios de ramo.

Uma ficha clínica, com as variáveis necessárias para a documentação no banco de dados, foi utilizada para registrar as informações sobre as características clínicas basais, sintomas de apresentação, alterações eletrocardiográficas, exames laboratoriais, tratamento médico e evolução hospitalar.

Avaliação estatística - Após a admissão no Pronto Socorro, todos os pacientes com suspeita clínica de SCA foram identificados por meio de metodologia prospectiva. A análise estatística foi focalizada em cada modalidade de SCA. As proporções entre variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher, e entre variáveis contínuas pelo teste t de Student.

 

Resultados

Na tabela 1 apresentamos as características clínicas basais da população estudada. A maioria dos pacientes foi do sexo masculino (58,3%), com média de idade de 62,6 anos (±11,9), dos quais 481(56%) ocupavam a faixa etária entre 55 e 74 anos. História prévia de SCA ocorreu em 409 pacientes (47,6%), 348 (40,5%) apresentando antecedente de infarto do miocárdio e 94 (10,9%) de angina instável. Doença arterial coronariana conhecida com obstrução coronariana igual ou maior que 50% esteve presente em 343 pacientes (39,9%) e antecedente de revascularização miocárdica (angioplastia e / ou cirurgia) em 347 (40,3%). Dor precordial considerada típica para doença arterial coronariana na apresentação ocorreu em 742 pacientes (86,3%).

 

 

Diagnóstico - O diagnóstico na alta hospitalar foi de IAM com SST em 78 pacientes (9,1%), IAM sem SST em 238 (27,7%), angina instável em 516 (60%), dor torácica de origem não cardíaca em 26 (3%). Dois pacientes não apresentaram dor torácica (um com síncope e outro com dispnéia), mas, foram considerados portadores de SCA sem SST.

Dos 78 pacientes com IAM com SST, 41 (52,6%) apresentavam infarto de parede anterior e 35 (44,9%) de parede inferior. O infarto agudo de ventrículo direito ocorreu em quatro pacientes (5,1%).

Dos 516 pacientes com angina instável, a grande maioria apresentava angina III B (489 pacientes [94,8%]), seguida por angina III C (14 pacientes [2,7%] e angina III A (quatro pacientes [0,8%]) da classificação de Braunwald9.

Fatores de risco - Os fatores de risco mais freqüentes para doença arterial coronariana foram hipertensão arterial sistêmica em 672 pacientes (78,1%) e dislipidemia em 457 (53,1%), seguidos de história familiar para insuficiência coronariana, diabetes mellitus e tabagismo (tab. 1). Trezentos e quarenta e sete pacientes (40,7%) eram portadores de três ou mais fatores de risco.

Estratificação de risco - Os pacientes com diagnóstico na admissão de SCA sem SST foram estratificados, quanto ao risco de eventos cardíacos, pelo Escore de Risco TIMI10. E foram distribuídos de acordo com o Escore de Risco TIMI em 163 (20,8%) de baixo risco, 446 (57%) de risco intermediário e 173 (22,1%) de alto risco.

Medicamentos utilizados durante a internação - Globalmente os pacientes foram intensamente tratados com betabloqueador (87,9%), ácido acetilsalicílico (95,9%), nitroglicerina endovenosa (86,2%) e antitrombínico (89,9%) (tab. 2). A utilização de betabloqueador por via oral e ácido acetilsalicílico foi semelhante em todas as modalidades de SCA (tab 3).

 

 

No Pronto Socorro, o protocolo para utilização de betabloqueador endovenoso na admissão hospitalar nos pacientes com SCA restringe-se àqueles com IAM com SST ou nos portadores de SCA sem SST que apresentem dor precordial na chegada à sala de emergência, associada a pico hipertensivo ou taquicardia, desde que não apresentem contra-indicações. Na população estudada esse medicamento por via endovenosa foi utilizado num total de 52 pacientes (6%), significativamente mais prescrito no IAM com SST (p < 0,0001).

A utilização de outros medicamentos antiplaquetários, como clopidogrel (309 pacientes [35,9%]) e inibidores do receptor de glicoproteína IIb/IIIa (55 pacientes [6,4%]), foi proporcionalmente maior nos portadores de IAM com SST em comparação com os pacientes portadores de SCA sem SST (p < 0,0001) (tab. 3). Os antitrombínicos, por sua vez, foram mais significativamente prescritos nos portadores de SCA sem SST (p < 0,0001).

Cinecoronariografia - Nos pacientes com diagnóstico na admissão de SCA sem SST, apesar de a realização de cinecoronariografia ser baseada, principalmente, na estratificação de risco TIMI, sempre há a preocupação para uma avaliação individualizada de variáveis independentes de risco de eventos cardíacos, como: características dos sintomas, alterações eletrocardiográficas e marcadores de lesão miocárdica. Nesta população, de acordo com o escore de risco TIMI, a cinecoronariografia foi realizada em 55,2% dos pacientes de baixo risco, 57,6% dos de risco intermediário e em 61,8% dos de alto risco (p=0,450).

Na população total, a cinecoronariografia foi realizada em 526 pacientes (61,2%), com tempo médio entre admissão hospitalar e cinecoronariografia de 69,5 horas (± 55,5), sendo sua indicação e realização consideravelmente maior nos pacientes com diagnóstico de IAM com SST (72 de 78 pacientes [92,3%]) em comparação com os pacientes com SCA sem SST (452 de 756 pacientes [59,8%]) (p < 0,0001). Dois de 26 pacientes (7,7%) com diagnóstico na alta hospitalar de dor torácica de origem não cardíaca foram submetidos à cinecoronariografia.

O procedimento foi realizado nas primeiras 48 horas em 266 pacientes (30,9%).

Tratamento de revascularização miocárdica - Na população global, num total de 340 pacientes (39,5 %) foi indicado procedimento de revascularização miocárdica (angioplastia ou cirurgia). Na tabela 4 apresentamos o tratamento indicado de acordo com a modalidade da SCA. A grande maioria dos pacientes com IAM com SST foi tratada com intervenção coronariana percutânea primária.

 

 

Analisando-se apenas os pacientes submetidos à cinecoronariografia, foi indicado tratamento clínico em 220 pacientes (41,8%), intervenção coronariana percutânea em 215 (40,9%) e cirurgia de revascularização miocárdica em 91 (17,3%). O procedimento de revascularização miocárdica (angioplastia ou cirurgia) foi realizado durante a internação em 255 pacientes (39,5%).

Mortalidade ou alta hospitalar - Das 860 admissões por SCA, 815 (94,8%) pacientes apresentaram alta hospitalar, com tempo médio entre admissão e alta hospitalar de seis dias (±8).

A mortalidade hospitalar global foi de 4,8% (41 pacientes), não havendo diferença significativa entre a proporção de óbitos dos pacientes com IAM com SST em comparação com os pacientes com SCA sem SST (6,4% versus 4,8%, respectivamente; p = 0,578). Não ocorreram óbitos entre pacientes com diagnóstico de dor torácica de origem não cardíaca.

 

Discussão

No mundo real, a população de pacientes com SCA difere marcadamente das populações de ensaios clínicos, com grande heterogeneidade naqueles que são conduzidos na prática clínica11,12.

A grande importância dos dados de registro está na informação sobre pacientes que freqüentemente são excluídos de ensaios clínicos como, por exemplo, os idosos ou pacientes do sexo feminino12. Com os registros podemos também avaliar a incorporação de novos tratamentos e da aderência da classe médica, apesar da medicina baseada em evidências e das recomendações em diretrizes12,13.

Com este registro apresentamos uma descrição detalhada da nossa população de pacientes com SCA; talvez seja a observação mais importante o grande número de pacientes admitidos por SCA em um centro de emergências em cardiologia, atingindo quase 40% das internações no período de um ano. Como não se trata de pacientes para estudos selecionados, o estudo corresponde ao censo dessa população em 2003. Com isso, podemos apresentar o perfil dessa população e como se tem conduzido o tratamento desta entidade clínica, após divulgações e acesso fácil a inúmeros ensaios clínicos ou a diretrizes recomendadas.

Aproximadamente, metade dos pacientes do registro GRACE apresentava idade maior que 65 anos, e mais de um terço foram do sexo feminino12. De forma semelhante, nos pacientes admitidos com SCA no Pronto Socorro da nossa instituição, 49,6% apresentavam idade superior ou igual a 65 anos e 41,5% eram do sexo feminino (razão 1:4 entre homens e mulheres).

Entre as modalidades de SCA, os investigadores do estudo ENACT3 relataram que angina instável foi a causa mais freqüente de hospitalização (46%), seguida por IAM (39%). Dados do estudo GRACE1, publicados em 2002, apresentaram os resultados de 11.543 pacientes, mostrando que na alta hospitalar 38% tinham diagnóstico de angina instável, 30% de IAM com SST e 25% IAM sem SST.

Neste estudo, dos 860 pacientes admitidos por SCA, o diagnóstico na alta hospitalar mais freqüente foi angina instável (60%), seguido de IAM sem SST em 27,7% e de IAM com SST em 9,1%; neste último, a maior proporção correspondeu ao IAM de parede anterior (52,6%).

O uso freqüente de terapia farmacológica, como ácido acetilsalicílico (95,9%) e betabloqueador por via oral (87,9%), correspondeu ao descrito em registros anteriores de hospitais com facilidade para cinecoronariografia1. A utilização de ácido acetilsalicílico, em todas as modalidades de SCA, é consistente com as recomendações das diretrizes para o seu uso em pacientes com IAM e angina instável. O uso de betabloqueador também foi consistente e reflete as recomendações atuais, particularmente em pacientes com angina instável7,8,14,15. Grande número de pacientes também foi submetido a tratamento com nitrato endovenoso (86,2%) e antitrombínico (89,9%), sendo este último significativamente mais prescrito naqueles com SCA sem SST. Houve subutilização de medicamentos de benefício comprovado como o clopidogrel (35,9%) e os inibidores de glicoproteína IIb/IIIa (6,4%). O uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa foi apenas ligeiramente superior àquele de hospitais sem facilidade para cinecoronariografia1, mostrando, possivelmente, a preocupação relacionada ao risco de complicações hemorrágicas com o uso dessa classe de medicamentos. Seu uso foi proporcionalmente maior nos pacientes com IAM com SST (16,7% versus 5,6%; p < 0,0001).

Por ser um hospital terciário com serviço de cardiologia intervencionista, o uso de intervenção coronariana percutânea foi consideravelmente maior nos pacientes com IAM com SST, sendo a realização de cinecoronariografia proporcionalmente maior nesta população de pacientes em comparação com os pacientes com SCA sem SST (92,3% versus 59,8%; p < 0,0001). Relatos anteriores têm demonstrado que a cinecoronariografia é um procedimento de rotina em pacientes com IAM com ou sem SST, havendo diferenças na freqüência deste procedimento de acordo com as características dos hospitais (hospital escola ou centro terciário de cardiologia)16. A proporção de pacientes submetidos à cinecoronariografia e procedimentos de revascularização miocárdica é significativamente maior nos serviços com acesso fácil ao laboratório de cateterismo16.

A indicação de intervenção coronariana percutânea ocorreu em 65,4% dos pacientes com IAM com SST e em 25,6% dos pacientes com IAM sem SST, sendo consideravelmente mais elevada do que a relatada no estudo ENACT (8%)3.Cirurgia de revascularização miocárdica foi realizada em um pequeno número de pacientes, sendo mais indicada em pacientes com IAM sem SST, de forma semelhante aos relatos do registro GRACE1.

A mortalidade hospitalar de pacientes com IAM com SST foi comparável àquela de registros prévios (6,4%), sendo inferior à relatada no estudo NRMI 3 (9%)17. Da mesma forma, a mortalidade hospitalar de pacientes com SCA sem SST (4,8%) foi comparável à do registro OASIS de pacientes com IAM sem SST e angina instável em sete dias (5%)18.

Portanto, com este registro, passamos a conhecer o perfil da nossa população de pacientes com SCA e a conduta no mundo real de um centro de atendimento de emergências cardiológicas no Brasil. O conhecimento da nossa realidade talvez possa ser de auxílio para a maior aderência da classe médica às condutas recomendadas pelas diretrizes nacionais e internacionais.

Limitações - Como todo estudo observacional, os dados deste registro apresentam limitações, sendo as informações tiradas de uma coleta de banco de dados.

Não há relato sobre evolução, taxas de sucesso em relação aos procedimentos de revascularização miocárdica utilizados, nem dos resultados de suas intercorrências e complicações.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 

Referências

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Correspondência:
Elizabete Silva dos Santos
Rua das Rosas, 126/32
São Paulo, SP
E-mail: elizabetessantos@cardiol.br

Recebido em 07/07/05; revisado recebido em 17/10/05; aceito em 28/10/05.