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Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.80 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962005000700008 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Urticária*

 

 

Paulo Ricardo CriadoI; Roberta Fachini Jardim CriadoII; Celina W. MarutaIII; Jose Eduardo Costa MartinsIV; Evandro A. RivittiV

IMestre em Medicina. Médico dermatologista da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - e Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP), Brasil
IIAlergologista. Mestre em Medicina. Professora colaboradora da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André (SP), Brasil
IIIDermatologista. Doutora em Medicina. Professora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
IVProfessor Associado do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil
VProfessor Titular do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A urticária apresenta-se com diversas formas clínicas e causas distintas. Constitui uma das dermatoses mais freqüentes: 15% a 20% da população têm pelo menos um episódio agudo da doença em sua vida, resultando em percentual que varia de um a 2% dos atendimentos nas especialidades de Dermatologia e Alergologia. A urticária é classificada do ponto de vista de duração da evolução temporal em aguda (inferior a seis semanas) ou crônica (superior a seis semanas). O tratamento da urticária pode compreender medidas não farmacológicas e intervenções medicamentosas, as quais são agrupadas em tratamentos de primeira (anti-histamínicos), segunda (corticosteróides e antileucotrienos) e terceira linha (medicamentos imunomoduladores). As medidas terapêuticas de segunda e terceira linha apresentam maiores efeitos adversos, devendo ser reservadas aos doentes que não apresentaram controle da doença com os de primeira linha, ou àqueles a respeito dos quais não é possível estabelecer uma etiologia, tal como nas urticárias auto-imunes.

Palavras-chave: Antagonistas de Histamina; Antagonistas dos receptores H1 de histamina; Antagonistas dos receptores H2 de histamina; Corticosteróides; Ciclosporina; Histamina; Mastócitos; Prostaglandinas; Urticária


 

 

INTRODUÇÃO

A urticária foi descrita por Hipócrates como uma entidade distinta. Com o aumento da compreensão dos mecanismos moleculares envolvidos na patogênese dessa afecção, há evidências crescentes de sua heterogeneidade.1 Estudos demonstram que cerca de 0,1% da população apresenta urticária e que as taxas de prevalência acumulativas variam entre 15% e 20%.2,3 Entre os doentes com urticária, 50% continuarão a apresentar a doença um ano após a visita inicial ao médico, e 20% continuarão a experimentar episódios da doença por mais de 20 anos.2-4 Em 2003, o Consenso da Sociedade Francesa de Dermatologia para o Manejo da Urticária Crônica avaliou a literatura pertinente ao tema sob um sistema de graduação de recomendações5 (Quadro 1), aqui adaptado a esta revisão.

 

DEFINIÇÕES

A urticária é caracterizada pelo rápido aparecimento de urticas, as quais podem ser acompanhadas pelo angioedema.1,2 O edema da derme superficial é denominado urticária, enquanto o edema da derme profunda, do subcutâneo e do trato gastrointestinal é chamado de angioedema.1,2 A urtica é lesão elementar dermatológica constituída por três características típicas: (I) edema central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo; (II) prurido associado; (III) natureza efêmera, com a pele retornando ao aspecto normal geralmente em período que varia de uma a 24 horas.1,2 O angioedema é definido por: (I) edema súbito e acentuado da derme profunda e subcutâneo; (II) maior freqüência do sintoma de dor em relação ao prurido; (III) acometimento freqüente das membranas mucosas, e (IV) resolução do quadro em torno de 72 horas, de forma mais lenta em relação às urticas.1

 

CLASSIFICAÇÃO DA URTICÁRIA

A urticária e o angioedema podem ser classificados sob o ponto de vista dos mecanismos etiopatogênicos, como se observa no quadro 2, proposto por Grattan e cols.6

Outra forma de classificação da urticária e angioedema baseia-se no espectro das manifestações clínicas dos diferentes subtipos de urticária e está representada no quadro 3.1

Outro fator importante nas urticárias é classificar a intensidade da doença. Zuberbier e cols. propuseram um sistema de escore simples (Quadro 4).1

 

 

Avaliações clínicas seqüenciais devem ser realizadas em horários estabelecidos do dia para certificar-se da acurácia do escore obtido. Em geral, urticas grandes indicam doença mais grave e mais refratária ao tratamento.1

Outro aspecto relevante é a cor da urtica. As urticas induzidas pela histamina são de cor clara, circundadas por um eritema róseo secundário à dilatação dos vasos cutâneos (Figura 1). As urticas de eritema vermelho acentuado, purpúricas ou violáceas, como por exemplo, na urticária vasculite, indicam dano vascular intenso e extravasamento de plasma formando a lesão.1 O angioedema produz palidez cutânea e aumento de volume (Figura 2).

 

 

 

 

MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS

De forma sintética o quadro 5 discrimina os possíveis mecanismos envolvidos na etiopatogenia das urticárias.1

A. O papel dos mastócitos e outros elementos celulares

O mecanismo básico de formação das urticas reside na tríplice reação de Lewis: eritema inicial pela dilatação capilar; resposta secundária produzida por uma dilatação arteriolar mediada por reflexos nervosos axonais; e formação da urtica causada pelo extravasamento de fluido do intravascular para o extravascular, secundário ao aumento da permeabilidade vascular.7 Essas reações podem ser reproduzidas pela injeção intradérmica de vários mediadores vasoativos, comuns aos mastócitos, que são considerados os protagonistas na maioria dos casos de urticária e angioedema.7

A estimulação dos mastócitos na pele humana pode ocorrer: (I) por estímulo antigênico da IgE ligada ao receptor de alta afinidade para IgE (FceRIa); (II) pela ativação do complemento (frações C3a e C5a); (III) por estímulos diretos como a acetilcolina; (IV) liberadores diretos da histamina (químicos denominados secretagogos), os quais provocam mobilização do cálcio, tais como a codeína, morfina, meperidina, succinilcolina, d-tubocurarina, polimixina B, ácido acetil-salicílico, quinina, tiamina, dextram, meios de contraste iodados, composto 48/80, iontofóros do cálcio; (V) por outros compostos como os crustáceos, morangos e corantes; (VI) estímulos físicos (calor, frio, vibração, luz, pressão, água); (VII) neuropeptídeos (substância P); (VIII) proteína básica principal (MBP) do eosinófilo e (IX) citocinas (IL-1, IL-3, IL-8, GM-CSF, Fator 4 plaquetário) (Figura 3).8

O estímulo imune melhor caracterizado aos mastócitos é a ligação de antígenos divalentes específicos aos seus receptores FceRI.8 Todos os mastócitos teciduais expressam FceRI em sua superfície, os quais se ligam à porção Fc dos anticorpos IgE.9,10 Após o estímulo imune os mastócitos atravessam um período refratário, o que permite a regeneração dos mediadores associados a seus grânulos.8

O processo de degranulação pode ser inibido pela adrenalina, teofilina e AMP dibutil cíclico (AMPc), que atuam nos nucleotídeos cíclicos, bem como pela citocalasina B e colchicina, por sua vez interferentes no funcionamento dos microtúbulos e com a formação da proteína tubulina.7 A histamina liberada pode inibir uma futura degranulação por mecanismo de retroalimentação negativa, envolvendo os receptores H2 e elevando os níveis da AMPc.7 A acetilcolina, por sua vez, aumenta a liberação da histamina pelo fato de elevar os níveis do monofosfato de guanosina cíclico (GMPc).7

A degranulação dos mastócitos promove a liberação de mediadores pré-formados e geração de novos metabólitos derivados de lipídeos.8 Os mediadores pré-formados são compostos pela histamina (determinando prurido, vasodilatação, permeabilidade vascular, contração da musculatura lisa, secreção mucosa, quimiocinese de leucócitos, produção de prostaglandinas, secreção ácida gástrica e imunorregulação), proteases naturais (triptase, a qual pode causar clivagem do C3 e fibrinólise; quimase e carboxipeptidase A), heparina (anticoagulação local, inibição da ativação do complemento e neutralização da proteína básica maior), fator quimiotático de eosinófilos, fator quimiotático de neutrófilos e hidrolases ácidas (arilsulfatase, beta-glucoronidase, beta-hexosaminidase, responsáveis pela degradação enzimática).8

Os metabólitos derivados de lipídeos gerados pela degranulação dos mastócitos compreendem as seguintes substâncias: prostaglandina D2 (PGD2) (propriedades de vasodilatação, inibição da agregação de plaquetas, vasopermeabilidade, contração de músculos lisos), leucotrienos LTC4, LTD4, LTE4 (vasopermeabilidade, contração de músculos lisos e secreção mucosa) e LTB4 (vasopermeabilidade, quimiotaxia, aderência, ativação e degranulação dos neutrófilos), fator ativador de plaquetas (vasopermeabilidade, contração de músculos lisos, secreção mucosa, agregação de plaquetas, quimiotaxia e ativação de neutrófilos e eosinófilos), tromboxano A2 (contração de músculos lisos, agregação de plaquetas), metabólitos oxigênio (citotoxicidade celular) e adenosina (vasopermeabilidade, contração de músculos lisos).8 Provavelmente a histamina é a principal mediadora, uma vez que apresenta maiores concentrações teciduais após a degranulação.8

A sucessão de mediadores secretados pelos mastócitos ativados inicia uma resposta imediata na urticária e pode ser capaz de desencadear estado mais persistente de inflamação, que segundo Schwartz (1991), é denominado resposta de fase tardia da urticária (Figura 4).9

Os eosinófilos constituem células associadas com as doenças alérgicas dependentes de mastócitos, embora sejam encontrados em alguns poucos subtipos de lesões urticariformes nos exames de histopatologia de rotina.10

B. Auto-imunidade na urticária

A urticária crônica idiopática constitui cerca de 70% das urticárias crônicas, sendo que percentual que varia de 25% a 50% delas demonstram auto-anticorpos liberadores de histamina direcionados contra os receptores FceRIa ou, menos freqüentemente, à IgE, ou ambos (Figura 5).11-14 A presença desses auto-anticorpos caracteriza a denominada urticária crônica auto-imune.11-14 Esses auto-anticorpos são do isotipo IgG1 e IgG3.11-14 O diagnóstico clínico da urticária auto-imune (anticorpos antiFceRIa ou antiIgE) é inferido pelo teste cutâneo do soro autólogo.11-14 Esse teste é realizado por meio da coleta de sangue do doente, durante episódio de urticária, com separação do soro por centrifugação.11-14 Posteriormente injeta-se por via intradérmica, na pele clinicamente não envolvida pela urticária, volume de 0,05ml do soro.11-14 A reação na pele inoculada é submetida à leitura após 30 minutos.11-14 A formação de uma urtica com diâmetro de pelo menos 1,5mm maior do que o edema provocado pela injeção de solução salina estéril, usada como controle, é considerada teste positivo (grau de recomendação B).11-14

C. Participação do Helicobacter pylori e outras infecções bacterianas

Hizal e cols.15 demonstraram positividade no teste cutâneo do soro autólogo e altos níveis de anticorpos IgG anti-Helicobacter pylori nos doentes com urticária crônica, concluindo que a relação entre auto-imunidade e infecção pelo Helicobacter pylori merece estudos mais amplos.15,16 O Consenso Francês5 sobre Urticária realizado em 2003 sugere a ausência de relação entre a infecção pelo Helicobacter pylori e o curso da urticária crônica, recomendando a pesquisa da bactéria apenas quando houver sintomas digestivos (grau de recomendação B). Neste mesmo Consenso5 não se encontraram evidências da associação de infecções bacterianas ocultas (infecções dentárias ou sinusais, por exemplo) e urticária crônica.

D. Auto-imunidade à tireóide

Demonstrou-se que em até 20% dos doentes com urticária crônica refratária ao tratamento podem ser encontrados títulos elevados de anticorpos antitireóide (antiperoxidase e antitireoglobulina), enquanto se espera, na população geral, encontrá-los em apenas cerca de 3% a 4% dos indivíduos normais.17 O encontro da presença simultânea de auto-anticorpos antitireóide e anticorpos antiFceRIa em alguns doentes com urticária crônica parece indicar a existência de um estado de doença secundário a um processo auto-imune e/ou uma ruptura na regulação imune.17 Essa idéia é reforçada por Rottem, que não correlacionou a direta participação dos auto-anticorpos contra a tireóide na etiopatogenia da urticária crônica, postulando que provavelmente estariam relacionados de forma paralela, como eventos auto-imunes18 (grau de recomendação C).

E. Urticária de contato ao látex

A urticária de contato ao látex da borracha natural afeta pessoas expostas rotineiramente aos produtos feitos com esse material.19 Os grupos de maior risco consistem nos profissionais da área de saúde, trabalhadores da indústria da borracha e pessoas submetidas a múltiplos procedimentos cirúrgicos, tais como os portadores de espinha bífida.19 A urticária de contato ao látex da borracha consiste em uma reação do tipo I de Gel e Coombs, mediada pela IgE, a qual pode levar à anafilaxia e à morte. As reações ao látex da borracha ocorrem dentro de uma hora após a exposição ao látex.19

As manifestações clínicas da alergia ao látex dependem da via de exposição: via cutânea (urticária, dermatite e prurido), transportada pelo ar (rinite, conjuntivite, asma) e via mucosa (anafilaxia, taquicardia, angioedema, náusea, vômitos, dor abdominal, hipotensão).19 O látex causa pelo menos 10% de todas as reações anafiláticas intra-operatórias. Anafilaxia tem sido relatada após o contato com bicos de mamadeiras, chupetas, vibradores vaginais, cateteres de Foley, preservativos de látex, balões infláveis (bexigas), elásticos odontológicos, tubos endotraqueais, adesivos de eletrocardiógrafos e alimentos preparados com luvas de borracha.19

F. Outros possíveis mecanismos etiopatogênicos

Tharp e cols.20 sugeriram que a gastrina, um resíduo de peptídeo de 17 aminoácidos, liberada pelas células G do antro gástrico e duodeno proximal imediatamente após a alimentação, poderia estar envolvida nas reações anafiláticas e nas urticárias relatadas após a ingestão de certos alimentos. Reforçando essa teoria encontra-se a observação de que uma correlação direta entre os sintomas clínicos com a detecção de IgE específica a um antígeno não é sempre possível nos casos suspeitos de alergia alimentar.20 Esses autores demonstraram que a injeção intradérmica de gastrina ou pentagastrina provocou a liberação de mediadores dos mastócitos da pele. Sabe-se que a ingestão de proteínas provoca secreção significativamente maior da gastrina, em comparação com carboidratos e lípides.20 Os referidos autores especularam que síndromes pós-prandiais de hipersensibilidade imediata-símile, tais como a anafilaxia induzida pelo exercício apenas após a alimentação, a hipotensão pós-prandial nos idosos e a urticária inexplicada após a alimentação poderiam ter como substrato a atuação da gastrina, influenciando a expressão clínica da liberação dos mediadores dos mastócitos nesses pacientes20 (grau de recomendação C).

Nas urticárias recorrentes e crônicas postula-se que possa estar envolvida uma intolerância à histamina, determinada pela sobrecarga de histamina contida na dieta e/ou no metabolismo anormal da histamina (deficiência da diamino oxidase).21 A diamino oxidase é a principal enzima envolvida na degradação da histamina, com atividade predominante na mucosa intestinal.21 O álcool e alguns medicamentos [imipenem, dobutamina, pancurônio, pentamidina, verapamil, isoniazida, ácido clavulânico, diidralazina, cloroquina, acetilcisteína, metoclopramida e cefuroxime ] podem diminuir a atividade dessa enzima e determinar maior sensibilidade a alimentos ricos em histamina ou alimentos geradores de histamina [peixes (atum, sardinha, anchova), queijos (parmesão, emental, Gouda), salame, lingüiça, certos vegetais (tomate), vinhos e cervejas ].21 Diversos experimentos têm demonstrado deficiência da diamino oxidase nos enterócitos dos doentes com urticária crônica ou recorrente21 (grau de recomendação C).

O mecanismo de associação entre as infecções dentárias e a urticária crônica permanece indefinido.22 Há relatos de exacerbações transitórias da urticária que ocorreram com febre alta, após tratamento dentário, sugerindo que a bacteremia e/ou toxemia decorrente do tratamento odontológico resultaria na indução da urticária, tanto via imune como por mecanismos não imunes.22 A liberação da histamina pelos mastócitos, por meio dos lipopolissacarides de bactérias gram-negativas da flora bucal, como exemplo a Veilonella sp, poderia ser relevante como fator patogênico na urticária nos doentes com infecção odontogênica, além de essas anafilotoxinas terem um possível efeito vasodilatador agudo direto determinando exarcebações da urticária22 (grau de recomendação C).

Em 2001, Kozel e cols.23 avaliaram 220 doentes adultos com urticária. Destes, 72 (33,2%) apresentavam urticária física, 24 (10,9%) associação de urticária física e crônica idiopática, 78 (36%) urticária crônica idiopática, 20 (9%) devido a medicamentos, 15 (6,8%) por alimentos, quatro (1,8%) por infecções, três (1,4%) devido a doenças internas e dois (0,9%) com urticária de contato. Uma causa pôde ser identificada em 53,1% dos pacientes. Trinta e cinco por cento dos doentes estavam curados após um ano, e nesse período os sintomas diminuíram em 28,9% deles.23 Remissão espontânea ocorreu em 47,4% dos doentes nos quais não se identificou causa para a doença, e em apenas 16,4% daqueles com urticária física.23 Nesse estudo os doentes com urticária física apresentaram o pior prognóstico em relação à duração da doença: 84% deles tinham sintomas após um ano.23

 

ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS

O exame histopatológico da urtica clássica demonstra edema da epiderme e da derme superficial e média, com dilatação das vênulas pós-capilares e vasos linfáticos da derme superficial.7 No angioedema alterações similares ocorrem na derme profunda e no subcutâneo.1 Dependendo da duração da urtica, há infiltrado inflamatório misto perivascular de intensidade variável, constituído por neutrófilos e/ou eosinófilos, macrófagos e linfócitos do tipo T-auxiliares.1 Na urticária de pressão tardia o infiltrado localiza-se preferencialmente na derme média e na profunda.1

 

QUADRO CLÍNICO

Urticária aguda

As lesões são placas eritêmato-edematosas grandes, pruriginosas, de início súbito e duração efêmera, acompanhadas, com freqüência, de fenômenos gerais. O episódio de urticária aguda pode persistir por horas e até dias.24 Não é difícil encontrar o fator desencadeante, estando, em geral, relacionado às causas listadas no quadro 6.24 Em geral, não requer investigação, a não ser aquela sugerida pelos dados da anamnese.24 As reações mediadas pela IgE a alérgenos ambientais (tais como o látex, castanhas ou peixe), quando causas da urticária aguda ou urticária de contato, podem ser investigadas pelo teste cutâneo de leitura imediata (prick test) ou então pelo RAST (radioallergosorbent test) no sangue.24 Há que ressaltar o fato de que, para ser valorizado, o resultado de ambos deve ser correlacionado com o contexto clínico.

Urticária crônica comum

A urticária é considerada crônica quando persiste por mais de seis semanas25 Cerca de 30% dos doentes com urticária apresentam urticária crônica.25 De evolução recorrente, pode prolongar-se até mesmo por anos; há tendência à cura espontânea.26 Raramente, apesar de investigação adequada, se encontra a etiologia.26 Em geral, atinge o sexo feminino de idade adulta, é de tratamento difícil e apenas sintomático. Segundo o Guideline da British Association of Dermatologists de 2001, não se recomendam investigações para a maioria dos doentes com urticária crônica leve que responda ao uso de anti-histamínicos.26 Para aqueles com doença mais grave e que não obtêm melhora com o tratamento convencional, um guia útil de investigação consiste em solicitar hemograma completo (o que auxilia na detecção de neoplasias hematológicas ou eosinofilia indicativa de infeções helmínticas intestinais), velocidade de hemossedimentação (normal na urticária crônica idiopática e geralmente elevada na urticária vasculite e na síndrome de Schnitzler).26 A pesquisa de auto-anticorpos da tireóide e testes da função tireoideana podem ser indicados na suspeita de doença dessa glândula26 (Quadro 7). Não há atualmente um teste laboratorial padronizado que avalie a presença dos auto-anticorpos liberadores de histamina, porém, em centros com experiência, o teste intradérmico com o soro autólogo oferece uma razoável sensibilidade e especificidade.27

A urticária crônica ou a urticária vasculite pode ser associada a um grande número de doenças imunes sistêmicas ou síndromes raras, além de doenças auto-imunes do tecido conectivo (Quadro 8).28

Urticárias físicas

As urticárias físicas formam um grupo heterogêneo de doenças devido à ampla variabilidade de estímulos desencadeantes ou formas clínicas variáveis, bem como a sua associação com outros tipos de urticária.29 Isso sugere que nas formas tradicionais participam mecanismos não específicos, como um menor limiar de ativação mastocitária ou maior reatividade das células-alvo.29 Isso tem sido observado em doentes com dermografismo, que também podem sofrer de hiperreatividade brônquica à histamina ou metacolina.29 Por outro lado, mecanismos mais específicos podem ser relevantes na urticária solar e naquela que se relaciona ao calor. Contudo muitos questionamentos em relação aos mecanismos patogênicos das urticárias físicas permanecem não elucidados.29

A seguir sintetiza-se a padronização internacional para investigação das urticárias físicas.30

Dermografismo sintomático imediato (Urticária factícia): aplicação de uma pressão de menos de 36g/mm2. O teste é realizado no dorso, com um instrumento denominado dermografômetro ou objeto de ponta romba.

Urticária de contato ao frio adquirida: aplicação de cubo de gelo envolvido em saco plástico sobre a pele por um período de cinco minutos. A resposta ocorre 10 minutos depois. Caso o teste do cubo do gelo for negativo, pode-se imergir o braço em água fria (5 a 10ºC) por 10 minutos.

Urticária ao frio reflexa: apenas a exposição do corpo ao frio induz a urtica, sendo o teste do cubo do gelo negativo. As urticas podem ser provocadas pelo resfriamento do corpo em sala a 4ºC, por 30 minutos.

A urticária ao frio (UF) é entidade clínica distinta caracterizada por eritema, prurido e urticas na pele exposta ao frio. As lesões podem ser exclusivamente limitadas à área de contato com o frio ou podem ser generalizadas com maior risco de sintomas sistêmicos tais como cefaléia, calafrios, taquicardia e diarréia. As mucosas orais podem ser atingidas. Diferentes manifestações clínicas da UF têm sido descritas, incluindo dermografismo induzido pelo frio, UF localizada, UF perifolicular, UF colinérgica, UF tardia familiar autossômica dominante. A UF tardia tem latência de três a 24 horas após a exposição ao frio e dura cerca de 24 horas.

Na UF familiar sistêmica há uma erupção maculopapular, diferente da urticária clássica, que pode ser desencadeada por ventos frios.31 O diagnóstico pode ser estabelecido pelo teste do cubo do gelo ou água fria (15 minutos, 8ºC).31 Por sua vez a UF pode preceder a presença de crioglobulinas ou mieloma múltiplo por vários anos e desaparecer com a redução das crioglobulinas. A UF tem sido descrita em associação com mononucleose infecciosa, hepatite, sarampo, HIV, borreliose, sífilis e infecções bacterianas.31 Exames subsidiários indicados incluem hemograma, reações sorológicas para sífilis, hepatite, HIV, vírus de Epstein-Baar, pesquisa de crioglobulinas, aglutininas ao frio e criofibrinogênio.31

Urticária de pressão tardia: aplica-se uma roda perpendicularmente sobre o dorso ou a coxa do paciente, de 1,5cm de diâmetro, com um peso de 2,5 a 4,5kg, por 20 ou 15 minutos, respectivamente. Surgimento de urtica na área do teste no período de seis horas indica resultado positivo.

Urticária solar: pode ser testada por provocação com luz solar natural, luz monocromática ou ainda simulador solar artificial, por período de 10 minutos, quando se espera o surgimento de urticas.

Urticária aquagênica: aplica-se gaze embebida em água a 37ºC, por 20 minutos, ou banha-se o doente em água na temperatura corporal.

Urticária de contato ao calor adquirida: aplica-se um frasco contendo água aquecida entre 38ºC e 50ºC por um a cinco minutos. As urticas surgem em poucos minutos no local da aplicação.

Angioedema vibratório: aplicação de um estímulo vibratório (de preferência um vibrador de vórtex laboratorial) sobre o antebraço do doente por 15 minutos. Surgem urticas no local da aplicação até 10 minutos após o teste.

Urticária colinérgica: submete-se o doente a exercício físico (ex. corrida) até o ponto de sudorese, ou então, à imersão parcial do corpo em água aquecida a 42°C por 10 minutos. O teste provoca rápido aparecimento de urticas. Caso o teste seja negativo deve ser repetido em outro dia, para confirmação.

Angioedema

A urticária ocorre freqüentemente com angioedema.2 Quando isso é observado, o prognóstico é pior, com 75% dos doentes apresentando episódios recorrentes por mais de cinco anos.2,4 A abordagem para os doentes com angioedema pode ser similar àquela para os doentes com urticária.2,4 Entretanto, várias possibilidades diagnósticas podem estar envolvidas e devem ser lembradas: por exemplo, no angioedema hereditário, causado pela deficiência do inibidor da C1 esterase, o uso de esteróides anabólicos é efetivo.2,32 O quadro 9 demonstra um algoritmo de procedimento na investigação do angioedema.2,32

O primeiro passo consiste em cuidadosa anamnese sobre a existência de história familiar da afecção e exame físico minucioso.2 Se os níveis do quarto componente do complemento (C4) são normais, pode-se proceder à mesma investigação orientada para as urticárias.2 Caso os níveis do C4 sejam diminuídos, deve-se proceder à dosagem da proteína inibidora da C1 esterase (C1-INH). Se a quantidade da proteína é normal e ainda os níveis de C4 são baixos, um teste funcional do inibidor da C1 esterase deve ser obtido, uma vez que um subgrupo de doentes com angioedema hereditário produz quantidades normais do C1-INH, porém com função anormal. Caso um resultado normal seja novamente obtido, conclui-se que o paciente não possui angioedema hereditário.2

Níveis diminuídos do C2 ou C4 conjuntamente com níveis normais do C1-INH podem resultar da exposição a contrastes radiológicos, bem como de síndromes com formação de imunocomplexos.2 Caso os resultados das provas funcionais ou da dosagem do C1-INH resultem em valores reduzidos, os níveis séricos do C1q devem ser medidos, para distinguir-se o angioedema hereditário, mais facilmente tratável, da associação rara do angioedema adquirido com neoplasias, tais como linfomas de células B2.

Um nível reduzido do C1q pode derivar de uma síndrome paraneoplásica que consome o C1q e assim depleta secundariamente o C1-INH.32 Assim, níveis baixos do C1q devem conduzir a uma investigação de neoplasia interna. Além dessa condição, McDuffie em 1973 descreveu a síndrome da urticária vasculite hipocomplementêmica, em que há anticorpos (preceptinas) dirigidos contra o C1q, com ou sem diminuição dos níveis do primeiro componente do complemento.33 Esses anticorpos são dirigidos contra a porção colágeno-símile do C1q e são encontrados em 100% dos doentes com essa síndrome.33 Os níveis do C3 e C4 podem variar do indetectável ao normal.33

O diagnóstico de angioedema hereditário pode ser feito se o nível de C1q for normal e os níveis de C2 e/ou C4 e do C1-INH encontrarem-se reduzidos.2,32 Exceto pela idade de início e pela história familiar, o angioedema adquirido e a forma hereditária são duas síndromes clinicamente indistinguíveis.32 Esse diagnóstico é fundamental, uma vez que constitui uma doença potencialmente fatal e responde bem ao tratamento com esteróide anabólicos como o danazol e o stanozolol.2,32 O angioedema adquirido ocorre em percentual que varia de 0,1% a 0,5% dos doentes usuários dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA).34 A maior ocorrência de angioedema entre afro-americanos parece dever-se aos menores níveis de bradicinina endógena nesses doentes e conseqüente maior sensibilidade às elevações de bradicinina induzidas pelos inibidores da ECA.34 Nos doentes cujo angioedema se deve ao inibidor da ECA deve-se retirá-lo e substituí-lo por terapia alternativa.34

O angioedema pode representar uma das manifestações clínicas da anafilaxia, a qual pode ser graduada de acordo com os parâmetros do quadro 10.35

Diagnóstico etiológico das urticárias

A história detalhada do doente e o exame físico completo são fundamentais para o diagnóstico etiológico das urticárias.1 Exames laboratoriais e testes de provocação orientados pela anamnese e exame físico complementam a investigação.1

Os dados a serem perguntados ao doente devem incluir os seguintes itens:1

1. Tempo do início da doença

2. Freqüência e duração das lesões

3. Variação durante o dia/noite

4. Forma, tamanho e distribuição das lesões

5. Angioedema associado

6. Sintomas associados com as lesões (prurido, queimação, dor)

7. História familiar e pessoal de urticária e atopia

8. História prévia ou concomitante de alergia, infecções, doenças internas ou outras causas possíveis

9. Indução por agentes físicos ou exercício

10. Alimentos relacionados à urticária e hábitos alimentares

11. Exposição a inalantes

12. Uso de medicamentos (antiinflamatórios não hormonais, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina, imunizações, hormônios, laxantes, supositórios, gotas oculares e instilações nasais e auriculares e medicamentos de medicina alternativa)

13. Tabagismo

14. Tipo de atividade profissional

15. Atividades recreativas

16. Ocorrência em relação a fins de semana, férias ou viagens ao exterior

17. Implantes cirúrgicos

18. Reações a picadas de inseto

19. Relação ao ciclo menstrual

20. Resposta à terapêutica

21. Estresse

22. Qualidade de vida em relação à urticária

Os passos subseqüentes dependem da natureza do subtipo de urticária e encontram-se resumidos no quadro 11. Diversos autores reiteram a recomendação contra o uso de protocolos gerais extensos e dispendiosos na investigação etiológica da urticária.1 Os exames subsidiários mais recomendados para os vários subtipos de urticária estão resumidos no quadro 12.1 Exames adicionais devem ser reservados a doentes selecionados. A alergia do tipo I de Gel & Coombs constitui causa rara de urticária crônica contínua, porém deve ser investigada na urticária crônica intermitente, enquanto as reações pseudo-alérgicas a alimentos e aditivos alimentares podem ser relevantes na urticária crônica contínua1 (grau de recomendação B). A freqüência das doenças infecciosas varia entre os diferentes grupos de doentes e em diferentes regiões do planeta. Como exemplo, as infecções pelos vírus da hepatite B e C são causas freqüentes de urticária crônica no sudeste da Europa e incomuns no nordeste desse mesmo continente1 (grau de recomendação B). A necessidade de investigar infestações intestinais parece variar entre os diferentes grupos de doentes de acordo com a endemicidade dessas doenças.1 Atualmente o único teste disponível para inferir a presença de auto-anticorpos contra o receptor da IgE é o teste cutâneo do soro autólogo.1

Diagnóstico diferencial das urticárias

Embora identificar uma erupção cutânea como a urticária não seja difícil, algumas condições podem ser morfologicamente similares às da urticária, de forma a gerar confusão (Quadro 13).2

 

 

Diagnóstico diferencial do angioedema

Casos típicos de angioedema são facilmente diagnosticados. O edema agudo dos tecidos profundos deve ser distinguido da anafilaxia, e deve ser considerada a possibilidade de obstrução das vias aéreas.2 Enquanto as lesões do angioedema duram tipicamente de 48 a 96 horas, as doenças que constituem diagnósticos diferenciais (Quadro 14) são mais duradouras.2

 

 

TRATAMENTO DA URTICÁRIA

A abordagem terapêutica das urticárias agudas é fundamentada no uso dos anti-histamínicos de segunda geração (não sedantes) como abordagem padrão.36,37 O uso dos anti-H1 de segunda geração na urticária aguda constitui a única intervenção terapêutica que apresenta grau B de recomendação, devido à presença de estudos controlados randomizados.36 Um tratamento alternativo aos doentes que não respondem ao uso dos anti-H1 ou em que a apresentação da doença aguda é grave com angioedema associado é o uso de corticosteróide oral (prednisolona) na dose de 50mg/dia VO para adultos e 1mg/kg/dia para crianças, por três dias.36,38 Poon & Reid39 revisaram a literatura sob o ponto de vista da melhor evidência científica do uso de corticosteróides na urticária aguda e concluíram que a adição da prednisolona ao tratamento anti-H1 na urticária controla mais rapidamente os sintomas e propicia uma resolução mais rápida da doença (grau de recomendação B).

Se houver angioedema com sinais de evolução para anafilaxia (edema de laringe, edema de glote, broncoespamo, náuseas, vômitos, hipotensão arterial): 40 epinefrina (primeira medida terapêutica medicamentosa a ser adotada) em solução 1:1.000 (1mg/ml) via subcutânea ou, preferencialmente, intramuscular na coxa anterolateral (absorção mais rápida e níveis plasmáticos melhores do que os da injeção subcutânea ou intramuscular no braço) 0,2 a 0,5ml no adulto a cada cinco minutos; 0,01mg/kg (máximo de 0,3mg de dose total) nas crianças. A anafilaxia pode ser graduada conforme o quadro 10.41 Dependendo da resposta à epinefrina, podem ser necessárias outras medidas como:40

  • Elevar as extremidades inferiores, o que previne a hipotensão ortostática e auxilia o desvio da circulação da periferia para a cabeça e para o coração e rins.
  • Manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Máscara facial unidirecional com entrada de oxigênio. A entubação endotraqueal ou cricotomia pode ser considerada por médicos adequadamente treinados.
  • Administrar oxigênio em fluxo de 6 a 8l/minuto.
  • Estabelecer acesso venoso.

Usar solução salina intravenosa para reposição de fluidos.40 Podem ser necessários grandes volumes de cristalóides (um a 2l de solução salina fisiológica para adultos que pode ser administrada em volume de cinco a 10ml/kg nos primeiros cinco minutos;40 crianças podem receber cerca de 30ml/kg na primeira hora.40 Caso persista a hipotensão, pode ser necessário o uso de expansores (soluções colóides).40 Considerar ainda:40

  • infusão de epinefrina preparada adicionando-se 1mg (1ml) de epinefrina diluída a 1:1.000 a 250ml de solução glicosada a 5%, o que determina uma concentração de 4mg/ml. A solução é infundida intravenosamente na taxa de 1 a 4mg/minuto (15 a 60 gotas por minuto com dispositivo de microgotas [60 microgotas por minuto = 1ml = 60 ml/hora]), aumentando até o máximo de 10mg/min para adultos e adolescentes. Devido ao risco de arritmias potencialmente letais a epinefrina deveria apenas ser usada intravenosamente durante colapso cardiovascular ou em doentes profundamente hipotensos, que não tenham respondido à infusão de volume e a várias doses da epinefrina injetadas IM, e sempre sob monitorização cardíaca;
  • considerar ranitidina, 1mg/kg, a qual pode ser diluída em dextrose a 5% no volume total de 20ml e injetada intravenosamente em cerca de cinco minutos. Cimetidina (4mg/kg) pode ser usada intravenosamente em adultos;
  • broncoespasmo resistente à epinefrina: albuterol 2,5 a 5mg em 3ml de solução salina e repetir quando necessário;
  • hipotensão refratária à infusão de volume e injeções de epinefrina, usar dopamina 400mg em 500ml de soro glicosado a 5%, que pode ser administrado intravenosamente de 2 a 20mg/kg/minuto, com rígido controle hemodinâmico;
  • em caso de doentes que utilizam betabloqueadores, o que complica o tratamento: glucagon 1 a 5mg (20-30mg/kg [máximo de 1mg ]) intravenosamente por cerca de cinco minutos seguido por uma infusão (5-15mg/minuto);
  • considerar o uso de glucocorticóides para pacientes com história de anafilaxia idiopática e asma e em doentes que experimentam anafilaxia grave e prolongada. Os glucocorticóides não atuam agudamente, porém podem prevenir anafilaxia recorrente ou protraída. Quando usados devem ser administrados a cada seis horas em dose equivalente à metilprednisolona (1 a 2mg/kg/dia). O uso oral de prednisona 0,5mg/kg pode ser suficiente para situações menos críticas;
  • considerar transporte à unidade de terapia intensiva.

Nas urticárias crônicas10,42 o tratamento deve compreender as informações gerais dadas ao doente (orientações) e a farmacoterapia. Várias intervenções farmacológicas e não farmacológicas são possíveis, contudo, nenhuma é invariavelmente de sucesso. O tratamento deve ser individualizado às características do doente.

I) Orientações gerais ao doente:

  • remover a causa identificada;
  • explicação sobre a doença;
  • reduzir o estresse emocional, o sobreaquecimento do corpo e a ingestão alcoólica;
  • evitar o uso do ácido acetil-salicílico, antiinflamatórios não hormonais, codeína e morfina. Os analgésicos agravam a urticária crônica em 30% dos doentes. Aqueles que utilizam aspirina em baixa dose com finalidades antitrombóticas podem geralmente continuar o tratamento regular, embora alternativa à aspirina, tais como o clopidogrel, esteja disponível;
  • doentes com angioedema devem evitar o uso dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (inibidores da ECA). O angioedema pode se apresentar vários meses após o início do tratamento;
  • dietas de exclusão (apenas se a anamnese sugerir nexo causal) e excluir, quando possível, aditivos alimentares como conservantes, salicilatos naturais e corantes, entre eles: metabissulfito de sódio, benzoato de sódio, glutamato monossódico, nitrato de sódio, tartrazina, eritrosina, ácido sórbico e hidroxianisol butilado.43 Em relação ao glutamato monossódico não se concluiu relação de causa em um estudo controlado em doentes com urticária crônica44 (grau de recomendação B). A alergia alimentar verdadeira é excepcional na urticária crônica, em contraste com a aguda, não havendo exames complementares específicos (grau de recomendação B).

II) Tratamento medicamentoso (Quadro 15):

  • Tratamento medicamentoso de primeira linha;

Os anti-histamínicos orais são os medicamentos fundamentais no tratamento da urticária crônica, havendo resposta boa ou razoável em percentual que varia de 44 a 91% dos doentes, avaliando-se todos os tipos de urticária.45 Podem ser utilizados os anti-histamínicos de segunda geração não sedantes ou pouco sedantes como a cetirizina, fexofenadina, loratadina, mizolastina e, mais recentemente, levocetirizina, desloratadina e ebastina, todos por via oral (grau A de recomendação). Pode-se iniciar o tratamento com um desses medicamentos: cetirizina 10mg/dia, fexofenadina 180mg/dia, desloratadina 5mg/dia, loratadina 10mg/dia ou epinastina 20mg/dia. Apresentam eficácia similar. Contudo, ao reduzido metabolismo hepático, a fexofenadina e a desloratadina são indicadas aos hepatopatas.

Caso a resposta não seja satisfatória com os anti-H1 não sedantes, pode-se introduzir um anti-H1 clássico à noite, devido a suas propriedades mais sedativas, sendo preferida pelos autores à hidroxizina 25mg antes de dormir; quando há angioedema associado optou-se também pelo uso do anti-H1 clássico, particularmente a hidroxizina, 25mg a 100mg/dia via oral, fracionando-se 25mg a cada oito ou seis horas. São ainda opções a clemastina, a dexclorfeniramina e a ciproheptadina. Pode-se utilizar a doxepina, antidepressivo tricíclico, com potente efeito anti-histamínico (não deve ser associada à cimetidina).

O uso dos anti-histamínicos de primeira geração na gestação deve ser restrito. A clorfeniramina e a difenidramina são considerados medicamentos de categoria B pelo FDA (medicamentos cujos estudos em animais não mostraram efeitos adversos, mas não há dados disponíveis em humanos).46,47 Quanto aos anti-histamínicos de segunda geração, são considerados também categoria B da FDA a cetirizina e a loratadina.46

A fexofenadina e a loratadina (e conseqüentemente a desloratadina) são considerados medicamentos compatíveis com o aleitamento materno.46

A associação de antagonistas dos receptores H1 e H2 (cimetidina, ranitidina) tem respaldo teórico, porém eficácia discutida na literatura (grau C de recomendação). Os receptores H2 na pele influenciam a vasodilatação e a vasopermeabilidade, porém não determinam prurido nem eritema.

  • Tratamento medicamentoso de segunda linha:

Os corticosteróides orais podem ser necessários sob a forma de curtos períodos de uso (sete a 14 dias) em exacerbações importantes da urticária crônica, que não responde completamente aos anti-histamínicos. O uso por períodos prolongados deve ser evitado.

Tedeschi e cols.42 encontraram boa resposta aos antileucotrienos (montelucaste) em cerca de 20% a 50% dos doentes que não respondiam à terapêutica, apenas com anti-histamínicos (grau B de recomendação).

  • Tratamento medicamentoso de terceira linha (imunossupressores/imunomoduladores):

Nos portadores de doença grave e de curso persistente, com falência terapêutica às medidas anteriores, ou nos casos em que a investigação demonstrou ter a urticária base auto-imune, a terapia imunossupressora tem-se tornado uma opção, especialmente no contexto de estudos em centros universitários. No intuito de reduzir o uso de corticosteróides sistêmicos há estudos com ciclosporina, plasmaferese e imunoglobulina endovenosa (grau C de recomendação). A ciclosporina pode ser utilizada em dose inicial de 4mg/kg/dia durante quatro semanas, sendo reduzida para 3mg/kg/dia por seis semanas e finalmente para 2mg/kg/dia por mais seis semanas.37 A imunoglobulina endovenosa é administrada 0,4g/kg/dia por cinco dias, em infusão lenta.48

Outros medicamentos, com efeito imunomodulador, porém sem estudos controlados, de casuística pequena e de eficácia não totalmente comprovada, são empregados de forma alternativa ao insucesso da terapêutica convencional, como sulfassalazina, hidroxicloroquina, methotrexate, warfarin, colchicina e sulfona (grau C de recomendação).36,42

 

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Endereço para correspondência
Paulo Ricardo Criado
Rua Xingu, 245/182 - Bairro Valparaíso
09060-050 Santo André SP
Tel/Fax: (11) 4426-8803
E-mail: prcriado@uol.com.br

Recebido em 24.10.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 31.10.2005.

 

 

*Trabalho realizado na Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil, Ambulatório de Alergia Dermatológica - São Paulo (SP), Brasil.