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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042009000100003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Adaptação transcultural da versão simplificada (s) do Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF) e comparação do desempenho das versões brasileiras dos dois instrumentos de avaliação da atividade da Doença de Behçet: BR-BDCAF e BR-BDCAF(s)

 

 

Fabrício de Souza NevesI; Cezar Augusto Muniz CaldasII; Danielle Martins de MedeirosII; Júlio César Bertacini de MoraesIII; Célio Roberto GonçalvesIV

IMédico Reumatologista, pós-graduando em Ciências Médicas na Disciplina de Reumatologia da FMUSP
IIMédico Residente da disciplina de Reumatologia do HC-FMUSP
IIIMédico Reumatologista, assistente do serviço de Reumatologia do HC-FMUSP
IVMédico Assistente Doutor da disciplina de Reumatologia do HC-FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Um instrumento de avaliação da atividade da Doença de Behçet (DB) denominado Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF) foi originalmente elaborado em língua inglesa e adaptado para a língua portuguesa do Brasil na versão BR-BDCAF. Recentemente, um modelo simplificado desse protocolo (com 12 itens) foi apresentado pela Sociedade Internacional para a Doença de Behçet (International Society for Behçet's Disease, ISBD) para produzir um índice denominado BDAI (Behçet's Disease Activity Index). Por esse motivo, neste trabalho produzimos o modelo simplificado da versão brasileira, medimos sua confiabilidade e avaliamos a validade dos resultados de ambos os instrumentos, comparando seus desempenhos.
MÉTODO: O modelo simplificado da versão brasileira BR-BDCAF, adaptada transculturalmente, foi denominado BR-BDCAF(s). Ambos os protocolos foram aplicados em 25 pacientes com DB. A confiabilidade do BR-BDCAF(s) foi avaliada através das reprodutibilidades intra e interobservadores pela estatística kappa.  A validade e as propriedades diagnósticas sensibilidade(S), especificidade(E) e acurácia dos dois protocolos na definição de casos ativos da doença foram avaliadas pela comparação ao julgamento clínico de um reumatologista perito em DB, e os melhores pontos de corte foram estabelecidos para cada instrumento através da curva ROC (receive-operator characteristic).
RESULTADOS E CONCLUSÕES: BR-BDCAF(s) apresentou boa confiabilidade nas questões sobre manifestações mucocutâneas e articulares da DB. Os melhores pontos de corte para a definição de casos ativos foram índices maiores que quatro no BR-BDCAF (S = 80,0%, E = 86,7%) e maiores que um no BR-BDCAF(s) (S = 70,0%, E = 86,7%). Suas acurácias foram semelhantes, sugerindo que ambos podem ser utilizados como instrumentos de medida de atividade da DB.

Palavras-chave: Doença de Behçet, tradução, Adaptação transcultural, índice de atividade de doença.


 

 

INTRODUÇÃO

A tradução e validação de instrumentos de avaliação em reumatologia para a língua portuguesa do Brasil tiveram sua importância reconhecida em recente editorial desta revista.1 A Doença de Behçet (DB), uma afecção inflamatória multissistêmica caracterizada por lesões de natureza vasculítica orais, genitais, cutâneas e oculares, além de múltiplas outras manifestações menos frequentes,2 é uma das entidades reumatológicas carentes de instrumentos de avaliação padronizados na literatura nacional.

Em 1999, Bhakta et al.3 definiram um instrumento clínico denominado Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF) destinado a descrever e avaliar a atividade da DB. Trata-se de um formulário com diversas questões que são apresentadas como um guia para entrevista clínica de paciente com DB, avaliando a presença de diferentes manifestações da doença nas quatro semanas anteriores à entrevista. A maior parte dos sintomas avaliados pelo BDCAF é quantificada em uma escala de zero a quatro de acordo com a duração do sintoma, em semanas, no período anterior à avaliação. Importante destacar que não se trata de um formulário de autoaplicação pelo paciente, mas de um guia para o clínico, no qual o julgamento do médico é parte integrante da avaliação, interpretando as queixas apresentadas pelo paciente como atribuíveis ou não à DB.

Desde a sua apresentação inicial, o BDCAF foi empregado em alguns estudos como instrumento de medida para associar a presença ou intensidade da atividade da DB aos desfechos clínicos ou laboratoriais.4-6 Fizemos a adaptação transcultural do BDCAF para a língua portuguesa do Brasil, produzindo a versão denominada BR-BDCAF (Figura 1) e avaliamos a confiabilidade de seus resultados em outra publicação.7 O processo de adaptação a partir do BDCAF original em inglês foi conduzido de acordo com as orientações propostas por Beaton et al.8,9 Resumidamente, foram realizadas duas traduções (T1 e T2), por dois médicos brasileiros bilíngues (FSN e JCBM); T1 e T2 foram combinadas pelos próprios tradutores e por uma professora de língua portuguesa (MBL) em uma única versão de consenso (T12). A partir de T12, duas contratraduções em língua inglesa (back-translations, BT1 e BT2) foram elaboradas por professores de inglês, não-médicos, nativos de países de língua inglesa (LV e CB). Em uma reunião final entre os envolvidos no processo de adaptação, eventuais discrepâncias foram resolvidas e uma versão final em português foi elaborada. Seu desempenho foi considerado satisfatório para as manifestações comuns da DB (gerais, mucocutâneas e articulares), moderado para manifestações oculares e fraco para manifestações viscerais (trato gastrintestinal, sistema nervoso central e grandes vasos).7 Esses resultados são semelhantes aos encontrados com o uso do BDCAF original em inglês4 e também em sua versão turca.10 Considerando apenas as oito questões de maior confiabilidade (quantificadas de zero a quatro) sobre manifestações gerais, muco-cutâneas e articulares, o BR-BDCAF é capaz de produzir um escore variável entre zero e 32 que se associa à atividade da doença (Figura1).

Posteriormente, a Sociedade Internacional para a Doença de Behçet (International Society for Behçet's Disease, ISBD) avaliou os resultados da utilização do BDCAF em três países (Reino Unido, Turquia e Coréia) em uma tentativa de elaboração de um índice unidimensional associado ao grau de atividade geral da DB.11 Doze itens do BDCAF original foram considerados válidos para esse fim: (1) cefaleia, (2) úlceras orais, (3) úlceras genitais, (4) eritema nodoso, (5) pústulas, (6) artralgia, (7) artrite, (8) dor abdominal/náuseas/vômitos, (9) sangramento digestivo, (10) sintomas oculares, (11) comprometimento do sistema nervoso central, (12) comprometimento de grandes vasos. A graduação de alguns desses itens (de zero a quatro), como proposta no BDCAF original, não foi mantida. Para a obtenção do índice de atividade, todas as variáveis foram tratadas como dicotômicas (do tipo "sim/não"). Dessa forma produz-se um novo índice, variável entre zero e 12, que pretende associar-se à atividade da doença incluindo também os diferentes comprometimentos viscerais da DB, além das manifestações muco-cutâneas e articulares. Diante desses dados, nós selecionamos esses 12 itens da versão brasileira BR-BDCAF, previamente elaborada. Esses itens constituíram um instrumento de avaliação simplificado e a confiabilidade do novo índice foi avaliada em uma população de pacientes brasileiros portadores da DB. A validade dos dois instrumentos foi avaliada tendo como padrão-ouro a impressão de um reumatologista expert (perito em DB) quanto à atividade da doença e, finalmente, a acurácia dos dois instrumentos na avaliação da atividade da DB foram comparadas entre si.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Adaptação transcultural. A partir da versão brasileira BR-BDCAF, previamente adaptada transculturalmente para a língua portuguesa7 do protocolo original em inglês BDCAF,4 foi elaborada pelos mesmos autores (FSN e JCBM) a versão simplificada, contendo apenas 12 itens dicotômicos. Ela foi aplicada a uma população pré-teste de 14 pacientes com DB. Itens considerados de interpretação mais difícil pelos pacientes durante a aplicação do questionário receberam explicações adicionais, em termos leigos. A versão simplificada final recebeu a denominação BR-BDCAF(s).

Entrevistas e pacientes. Dois médicos com grau similar de experiência (CAMC e DMM), médicos residentes do segundo ano em Reumatologia, foram, respectivamente, Observador 1 e Observador 2. Eles entrevistaram independentemente cada paciente, no mesmo dia de sua consulta de rotina no ambulatório de Doença de Behçet do serviço de reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi utilizada a versão brasileira BR-BDCAF(s), com tempo médio entre as entrevistas de aproximadamente 20 minutos. Os pacientes foram convidados a retornar após 24 a 48 horas para a repetição da entrevista. Vinte e cinco pacientes atendidos entre abril e julho de 2007 foram incluídos neste estudo. Uma entrevista com o protocolo completo BR-BDCAF também foi realizada com cada um dos pacientes, como parte da consulta de rotina dos pacientes com DB, cerca de 30 minutos antes das entrevistas com BR-BDCAF(s) do primeiro dia de avaliação, pelo médico residente responsável pela consulta. Todos os pacientes preencheram os critérios diagnósticos do Grupo Internacional de Estudo para Doença de Behçet (International Study Group for Behçet's Disease, ISGBD)12 e tinham mais de 18 anos na época da entrevista. O comitê de ética local aprovou a realização do estudo.

Avaliação da confiabilidade, validade, acurácia e análise estatística. A confiabilidade dos resultados obtidos com a versão BR-BDCAF(s) foi avaliada em dois critérios: reprodutibilidade (concordância) e viés. Os graus de concordância intraobservador e interobservadores utilizando o BR-BDCAF(s) foram avaliados através da estatística kappa. Esse índice varia entre zero e um, com valores próximos a um indicando níveis mais elevados de concordância. Neste estudo, os valores da kappa foram interpretados conforme as recomendações de Landis e Koch (entre 0,21 e 0,40, concordância leve; entre 0,41 e 0,60, moderada; entre 0,61 e 0,80, forte; entre 0,81 e 1,00, quase perfeita).13 A possibilidade de viés (desvio sistemático de avaliação) interobservadores e intraobservador foi avaliada através do teste de t de Student.

A validade do BR-BDCAF(s) para identificar os casos ativos de DB foi avaliada comparando-se a média dos escores obtidos pela aplicação desse instrumento, nas entrevistas realizadas pelos médicos residentes (observadores 1 e 2), com a conduta adotada pelo médico reumatologista expert em DB (CRG). Ele avaliou diretamente cada paciente incluído neste estudo sem conhecimento dos escores BR-BDCAF ou BR-BDCAF(s) obtidos nas entrevistas realizadas pelos médicos residentes, e sua conduta foi considerada como padrão-ouro na definição de casos ativos da doença. A conduta desse médico foi avaliada através da revisão retrospectiva dos prontuários médicos, por um observador (FSN) também cego quanto aos índices BR-BDCAF ou BR-BDCAF(s). Foram considerados casos ativos aqueles em que a conduta proposta pelo médico expert envolveu introdução, ou aumento de dose, de fármacos destinados ao controle das manifestações da doença. A sensibilidade e a especificidade do BR-BDCAF(s) em diferentes valores do índice de atividade para a identificação dos casos ativos foram determinadas, sendo o melhor valor de corte do índice estabelecido pela localização do ponto de inflexão da curva ROC (receive operator characteristic).

Para a comparação do desempenho dos dois instrumentos foi avaliada da mesma forma a validade do protocolo BR-BDCAF na mesma população de pacientes. A acurácia dos dois instrumentos na identificação dos casos ativos foi então comparada, analisando a área sob as curvas ROC. Para as análises estatísticas foram utilizados os softwares SPSS 15.0 e MedCalc 9.4-2.0, para Windows. A distribuição das amostras foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, com correção de Liliefors, e a comparação de variáveis com distribuição normal entre dois grupos foi realizada pelo teste t de Student.

 

RESULTADOS

O processo de adaptação transcultural produziu a versão brasileira denominada BR-BDCAF(s) (Figura 2).

Essa versão foi aplicada a 25 pacientes pelos Observadores 1 e 2 no primeiro dia da avaliação, para a avaliação da concordância interobservadores. Havia 14 (56%) pacientes do sexo feminino e 11 (44%) do sexo masculino, com idade de 42,2 ± 12,2 anos (média ± desvio padrão) e tempo de doença de 11,0 ± 8,2 anos. Doze pacientes retornaram para o segundo dia de entrevista, permitindo a avaliação da concordância intraobservador. Os resultados significantes das análises de concordância são mostrados na Tabela 1 (os valores apresentados representam a medida da estatística kappa ± erro padrão). Observamos que o único item com concordância leve interobservadores foi cefaleia, que atribuímos à subjetividade de avaliação desse sintoma por parte do clínico (em atribuir esse sintoma comum à atividade da DB ou considerá-lo apenas uma intercorrência fortuita). Não houve número suficiente de casos com sangramento digestivo, sintomas oculares, de SNC ou de grandes vasos para a avaliação estatística desses itens. Não houve viés significativo interobservadores ou intraobservador.

 

 

Dentre os 25 pacientes avaliados com o BR-BDCAF(s), 10 foram considerados ativos na impressão do expert em reumatologia. Nesse grupo, a média ± desvio-padrão dos índices BR-BDCAF(s) foi 2,15 ± 1,0. Quinze pacientes foram considerados inativos e, nesse grupo, a média ± desvio-padrão dos índices foi 0,80 ± 0,70, p = 0,001. No grupo ativo, a média do BR-BDCAF foi 6,40 ± 2,95; no grupo inativo, BR-BDCAF médio foi 2,07 ± 1,79, p < 0,001.

Para o BR-BDCAF(s), considerando como valor de corte para a definição de casos ativos o índice maior ou igual a 2, obteve-se sensibilidade de 70,0% (34,8% a 93,0%) e especificidade de 86,7% (59,5% a 97,9%). Para o BR-BDCAF, admitindo-se como valor de corte para definir casos ativos índices maiores ou iguais a 5, a sensibilidade do teste foi de 80,0% (57,1% a 92,0%) e a especificidade foi de 86,7% (71,4% a 94,7%) - os valores entre parênteses representam o intervalo de confiança de 95% das proporções. Os valores de corte foram escolhidos através da análise das curvas ROC. Não houve diferença significativa entre as áreas sob as curvas para BR-BDCAF(s) e BR-BDCAF (0,870 ± 0,070 e 0,937 ± 0,045, respectivamente) (Figura 3).

 

 

DISCUSSÃO

Quando a versão BR-BDCAF (Figura 1) foi avaliada em 40 pacientes portadores da DB,7 observou-se que os itens referentes às manifestações viscerais (trato gastrintestinal, sistema nervoso central e grandes vasos) obtiveram concordância inter-observadores "leve" (kappa menor ou igual a 0,4), enquanto manifestações oculares obtiveram concordância "moderada" (kappa entre 0,4 e 0,6). O desempenho fraco do instrumento nesses itens foi atribuído principalmente à necessidade de avaliação oftalmológica especializada para avaliação de atividade ocular e de outros exames complementares (como endoscopia digestiva, exames de imagem), além da avaliação clínica simples, para avaliação da atividade visceral da doença.

Os oito demais itens do BDCAF (fadiga, cefaleia, úlceras orais, úlceras genitais, pústulas, eritema nodoso, artralgia e artrite - correspondendo a manifestações gerais, mucocutâneas e articulares da DB, em destaque na Figura 1) obtiveram níveis ideais de concordância, sendo portanto consideradas de confiável avaliação pelo clínico. Sendo graduados de zero a quatro, esses itens permitem que o instrumento BDCAF componha um índice variável entre zero e 32, associado à atividade da doença. Consideramos que esse índice é particularmente útil em pacientes sem inflamação ocular ou comprometimento visceral. Nos casos em que, clinicamente, suspeita-se de atividade ocular ou visceral da DB, esta deve ser investigada através de avaliação complementar e pode ser adicionada, à parte, ao grau de atividade de doença muco-cutânea-articular (por exemplo, um paciente com úlceras orais há quatro semanas, úlceras genitais há duas semanas e uveíte ativa poderia ser descrito como "Paciente com Behçet ativo, BR-BDCAF = 6 + Uveíte"). No protocolo BDCAF as manifestações oculares ou viscerais não são graduadas de zero a quatro, sendo tratadas apenas como variáveis dicotômicas (do tipo "sim ou não") - não foi idealizada uma maneira de adicionar a intensidade das manifestações viscerais da DB ao índice BDCAF, produzindo um único índice geral associado à atividade geral da doença. Por essas razões, consideramos confiável o índice que considera os itens destacados na Figura1, representando o grau de atividade muco-cutâneo-articular da doença.

A confiabilidade da versão simplificada BR-BDCAF(s) nos itens associados a manifestações muco-cutâneas-articulares da DB (Tabela 1) foi similar àquela encontrada com o uso do protocolo BR-BDCAF, e por isso consideramos seu uso também válido na avaliação da atividade da DB. Ao contrário do BR-BDCAF, o protocolo simplificado é capaz de produzir um único índice englobando também as manifestações viscerais da doença. Porém, da mesma forma que no protocolo completo, consideramos que a avaliação da atividade da doença nesses sistemas não é confiável quando realizada apenas em bases clínicas e deve ser verificada por meio de exames complementares.

Os dois instrumentos são capazes de identificar e descrever os casos ativos da DB, com acurácia semelhante (Figura 3). Porém, possuem características diferentes. O instrumento BR-BDCAF parece mais adequado para a avaliação dos casos em que a intensidade das manifestações muco-cutâneas e articulares sejam o maior interesse. Uma intervenção que promova a redução da frequência de úlceras orais (por exemplo, de 4 semanas para 2 semanas no último mês) pode ser apreciada através de uma redução de 2 pontos no índice BR-BDCAF. O protocolo simplificado BR-BDCAF(s), ao contrário, não contempla a intensidade das manifestações dentro de um sistema orgânico específico e, desta forma, não tem variabilidade suficiente para detectar essa diferença: considerando o mesmo exemplo acima, o BR-BDCAF(s) atribuiria um ponto pela presença de úlceras orais nas duas situações, e a eficácia da intervenção não seria percebida. Por outro lado, por incluir diferentes sistemas orgânicos em um único índice simples, o BR-BDCAF(s) parece mais útil na avaliação de casos com envolvimento de múltiplos sistemas, incluindo aqueles com manifestação visceral, por permitir uma rápida verificação do grau de atividade da DB como um todo. Porém, destacamos que, além do índice, a descrição detalhada do comprometimento de qualquer sistema orgânico, embasada em exames complementares, é sempre necessária para a avaliação correta do grau de atividade da doença.

Em resumo, foram apresentadas as versões brasileiras de dois instrumentos padronizados internacionalmente para a avaliação do grau de atividade da DB. Ambos são válidos e possuem bom desempenho para a identificação de casos ativos da doença com relação às manifestações muco-cutâneas e articulares. Cada instrumento possui características próprias, que podem torná-los indicados em situações específicas, particularmente em estudos clínicos envolvendo a DB em nosso meio.

Agradecimentos: Aos professores de inglês Lucille Vogel e Claudio Bizocchi e à professora de português Maria Beatriz Leite, além dos médicos assistentes do ambulatório de Doença de Behçet, Drª Cláudia Goldenstein-Schainberg e Drª Laís Verderame Lage.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência:
Fabrício de Souza Neves
Secretaria da Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr Arnaldo, 455, 3º andar, sala 3133, Pacaembu
São Paulo-SP, Brasil
CEP: 01246-903
e-mail: nevesfab@bol.com.br

Recebido em 16/02/2008.
Aprovado, após revisão, em 24/06/2008.

 

 

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Trabalho realizado na Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)