Validação de protocolo assistencial ao paciente séptico na Unidade de Terapia Intensiva

Pedrosa, Karilena Karlla de Amorim; Oliveira, Suelen Alves de; Machado, Regimar Carla

doi:10.1590/0034-7167-2017-0312

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Revista Brasileira de Enfermagem

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Sumário

PESQUISA • Rev. Bras. Enferm. 71 (3) • May-Jun 2018 • https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0312 copiar

Validação de protocolo assistencial ao paciente séptico na Unidade de Terapia Intensiva

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivo:

elaborar e validar um protocolo para assistência do enfermeiro ao paciente séptico em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

Método:

estudo de validação metodológica de instrumento. Foram seguidas duas etapas: elaboração do instrumento e validação de conteúdo segundo a técnica Delphi.

Resultados:

a validação de conteúdo referente à assistência do enfermeiro ao paciente séptico em terapia intensiva inicialmente foi composto por dezoito itens analisados pelos avaliadores/juízes. Deste, por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), identificou-se treze itens com forte evidência de validação, IVC=0,79. A seguir o instrumento foi refinado, sendo então composto por quinze itens, que na 2ª fase Delphi possuiu percentual de concordância acima de 84% para as variáveis pertinentes ao protocolo.

Conclusão:

o método foi eficaz para validar o conteúdo de um protocolo para assistência do enfermeiro ao paciente séptico na UTI.

Descritores:
Sepse; Enfermagem; Estudos de Validação; Protocolos Clínicos; Unidade de Terapia Intensiva

Variável	Sim		Não		Total		IVC
Variável	n	%	n	%	n	%	IVC
1. Identificando sepse	26	76,5	8	23,5	34	100,0	0,76
2. Lactato	28	82,4	6	17,6	34	100,0	0,82
3. Culturas	28	82,4	6	17,6	34	100,0	0,82
4. Acesso venoso	30	88,2	4	11,8	34	100,0	0,88
5. Antibioticoterapia	24	70,7	10	29,4	34	100,0	0,70
6. Reposição volêmica	26	76,5	8	23,5	34	100,0	0,76
7. Vasopressores	29	85,3	5	14,7	34	100,0	0,85
8. Avaliação hemodinâmica	30	88,2	4	11,8	34	100,0	0,88
9. Monitorização lactato	28	82,4	6	17,6	34	100,0	0,82
10. Pressão arterial	27	79,4	7	20,6	34	100,0	0,79
11. Controle foco/fonte	28	82,4	6	17,6	34	100,0	0,80
12. TTT inotrópico	27	79,4	7	20,6	34	100,0	0,79
13. Ventilação	30	88,2	4	11,8	34	100,0	0,88
14. Hemoterapia	28	82,4	6	17,6	34	100,0	0,82
15. Controle glicêmico	24	70,7	10	29,4	34	100,0	0,70
16. Nutrição	25	73,5	9	26,5	34	100,0	0,73
17. Profilaxia TVP	25	73,5	9	26,5	34	100,0	0,73
18. Profilaxia úlcera estresse	25	73,5	9	26,5	34	100,0	0,73

Variável	Sim		Não		Total
Variável	n	%	n	%	n	%
1. Identificando sepse	26	100,0	0	0	26	100,0
2. Lactato	24	92,0	2	8	26	100,0
3. Culturas	26	100,0	0	0	26	100,0
4. Acesso venoso	25	96,0	1	4	26	100,0
5. Antibioticoterapia	21	84,0	5	16,0	26	100,0
6. Reposição volêmica	25	96,0	1	4,0	26	100,0
7. Avaliação hemodinâmica	25	96,0	1	4,0	26	100,0
8. Vasopressores	25	96,0	1	4,0	26	100,0
9. Tratamento inotrópico	25	96,0	1	4,0	26	100,0
10. Pressão arterial	24	92,0	2	8,0	26	100,0
11. Controle foco/fonte	25	96,0	1	4,0	26	100,0
12. Hemoterapia	25	96,0	1	4,0	26	100,0
13. Ventilação	24	92,0	2	8,0	26	100,0
14. Controle glicêmico	24	92,0	2	8,0	26	100,0
15. Nutrição	25	96,0	1	4,0	26	100,0

ITENS	DESCRIÇÃO		JUSTIFICATICA
1)TRIAGEM PARA SEPSE E RECONHECIMENTO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Identificando a sepse	1.1.1Realizar triagem de rotina na admissão e em todos os pacientes com doenças graves agudas, potencialmente infectados. 1.1.2 Conhecer e identificar critérios diagnósticos da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e choque séptico:		Favorecer o diagnóstico e tratamento precoces⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾. Melhorar o desempenho hospitalar em sepse⁽⁴4 Westphal GA, Lino AS. Rastreamento sistemático é a base do diagnóstico precoce da sepse grave e choque séptico. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2015 [cited 2017 Apr 1]; 27(2):96-101. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103-507X-rbti-27-02-0096 http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103... ⁾;
	SIRS	Presença de dois dos seguintes itens: • temperatura central (T) >38,3º C ou < 36ºC; • frequência cardíaca (FC)> 90 bpm; • frequência respiratória (FR) > 20 rpm ou pressão parcial de gás; • carbônico (PaCO2) < 32 mmHg; • leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou presença > 10% de formas jovens (desvio à esquerda);
	Sepse: SIRS+ disfunção orgânica	Principais disfunções orgânicas: • pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg ou queda de pressão arterial (PA) > 40 mmHg; • oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); • relação pressão parcial de oxigênio/fração inspiratória de oxigênio < 300 (PaO2/FiO2 < 300), necessidade de oxigênio (O2) para manter saturação periférica de oxigênio (SpO2) > 90%; • contagem de plaquetas< 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; • acidose metabólica inexplicável: déficit de bases ≤ 5,0mEq/L e lactato > que valor normal; • rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; • aumento significativo de bilirrubinas (>2x o valor de referência)
	Choque Séptico	Hipotensão refratária à reposição volêmica
	OBS: Os critérios de SIRS não são mais requeridos ao diagnóstico de sepse, mas servem para aumentar a sensibilidade na detecção de casos potencialmente graves⁽³3 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Internet]. 2016 [cited 2017 Apr 10]; 315(8):801-10. Available from: http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881 http://jamanetwork.com/journals/jama/ful... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾.
	Fonte: Instituto Latino Americano Sepse (ILAS), 2016.
2) PACOTE DE MEDIDAS INICIAIS PARA A SEPSE (CONTROLE DAS PRIMEIRAS SEIS HORAS)
Lactato	2.1.1 Coletar amostra sanguínea, para dosagem de lactato na primeira hora de admissão na UTI, a fim de se identificar a hiperlactatemia. 2.1.2 Realizar monitoração sequencial do lactato, em pacientes com hiperlactatemia inicial, mensurando seus valores a cada duas a três horas até a redução para níveis séricos normais (clareamento do lactato)(conduta médica).		-Favorecer o diagnóstico da disfunção orgânica⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,³3 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic Shock (Sepsis-3). JAMA [Internet]. 2016 [cited 2017 Apr 10]; 315(8):801-10. Available from: http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881 http://jamanetwork.com/journals/jama/ful... ⁾; -Avaliar a hipoperfusão tecidual e adequação das manobras de ressuscitação inicial⁽1^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾;
Culturas	2.2.1 Coletar duas amostras de hemoculturas, em sítios distintos, antes do início da antibioticoterapia, preferencialmente um em veia periférica e outro em dispositivo de acesso vascular central, se houver, e caso tenha sido inserido recentemente (<48 horas), conforme protocolo da unidade e/ou prescrição médica. 2.2.2 Coletar culturas de todos os sítios pertinentes ao foco suspeito de infecção (urocultura, secreções de abscessos, pontas de cateteres, secreções traqueais, entre outros) idealmente antes do início do tratamento com antimicrobianos. 2.2.3 Realizar a coleta de exames laboratoriais: gasometria arterial; hemograma, coagulograma, creatinina, bilirrubinas e proteína C-reativa (PCR)		-Identificar micro-organismo causador da infecção para uma correta antibioticoterapia⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Avaliar disfunção orgânica⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾.
Acesso venoso	2.3.1 Puncionar acesso venoso periférico (AVP) de grosso calibre. 2.3.2 Auxiliar na passagem de cateter venoso central (CVC), quando houver indicação do uso de vasopressores ou diante da dificuldade de acesso periférico. Dar preferências para cateter duplo lúmen. 2.3.3 Identificar e anotar data e hora da inserção do CVC. 2.3.4 Realizar curativos assépticos no CVC.		-Administração segura de medicamentos, fluídos e hemoderivados prescritos; -Prevenir infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) associada ao cateter⁽¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Anexo 3: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasilia, DF: Ministério da Saúde; 2013[cited 2017 Apr 21]. 46p. Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopa... ⁾.
ATB	2.4.1 Administrar antibióticos de amplo espectro, por via intravenosa, idealmente em até uma hora do diagnóstico. 2.4.2 Avaliar a possibilidade de descalonamento do antimicrobiano com base nos dados microbiológicos (equipe médica e comissão de infecção hospitalar).		-Instituir antibioticoterapia precoce, de espectro adequado à infecção apresentada⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾.
Reposição volêmica	2.5.1 Administrar e supervisionar a infusão de cristalóides (30 ml/kg), como fluido de escolha inicial, conforme prescrição médica. 2.5.2 Avaliar exames e comunicar possíveis alterações.		-Manter a estabilização hemodinâmica para evitar hipoperfusão tecidual⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾.
Avaliação hemodinâmica	2.6.1 Realizar avaliações hemodinâmicas completas a beira do leito, durante as primeiras seis horas, discutindo alterações junto à equipe multidisciplinar, metas: PAM≥ 65 mmHg; controle do balanço hídrico para se obter volume urinário≥ 0.5 ml/kg/h; identificar anormalidades na FC, FR e perfusão distal.		-Identificar complicações clínicas⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,⁴4 Westphal GA, Lino AS. Rastreamento sistemático é a base do diagnóstico precoce da sepse grave e choque séptico. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2015 [cited 2017 Apr 1]; 27(2):96-101. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103-507X-rbti-27-02-0096 http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Evitar hipoperfusão tecidual⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,⁴4 Westphal GA, Lino AS. Rastreamento sistemático é a base do diagnóstico precoce da sepse grave e choque séptico. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2015 [cited 2017 Apr 1]; 27(2):96-101. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103-507X-rbti-27-02-0096 http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Avaliar adequação da reposição volêmica inicial⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,⁴4 Westphal GA, Lino AS. Rastreamento sistemático é a base do diagnóstico precoce da sepse grave e choque séptico. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2015 [cited 2017 Apr 1]; 27(2):96-101. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103-507X-rbti-27-02-0096 http://www.scielo.br/pdf/rbti/v27n2/0103... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾.
Vasopressores	2.7.1 Administrar terapia adjuvante com vasopressores, conforme prescrição médica, para estabilização da PAM ≥ 65mmHg, caso a hipotensão não responda a reanimação inicial com fluidos. 2.7.2 Atentar para os cuidados na administração de vasopressores: controle rigoroso da PA, FC, débito urinário e perfusão periférica; presença de flebites na administração de drogas vasoativas por AVP; identificação correta de soluções vasopressoras em infusão; administração de drogas vasoativas em lúmen distal exclusivo do CVC; presença de efeitos colaterais (débito cardíaco diminuído, sudorese, pico hipertensivo, hipoperfusão periférica).		-Manter estabilização hemodinâmica⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Atentar para sinais de piora clínica⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Identificar reações adversas ao medicamento⁽¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Anexo 3: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasilia, DF: Ministério da Saúde; 2013[cited 2017 Apr 21]. 46p. Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopa... ⁾; -Certificar-se da segurança na administração das medicações⁽¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Anexo 3: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasilia, DF: Ministério da Saúde; 2013[cited 2017 Apr 21]. 46p. Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopa... ⁾;
TTT Inotrópico	2.8.1 Administrar a dobutamina, com dose de 2-20 µg/kg/min, conforme prescrição médica, em geral, associada ao vasopressor. 2.8.2 Monitorar a infusão de dobutamina, se atentando a: arritmias, oscilações excessivas da PA, hipotermia, cefaléia, náuseas, ansiedade, tremores e hipocalemia.		-Melhorar disfunção miocárdio⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Atentar para sinais de complicação clínicas; -Identificar reações adversas ao medicamento⁽¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Anexo 3: Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos [Internet]. Brasilia, DF: Ministério da Saúde; 2013[cited 2017 Apr 21]. 46p. Available from: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopa... ⁾.
Monitorização PA	2.9.1 Providenciar acesso arterial para monitoramento contínuo da pressão. Manter PAM ≥ 65 mmHg (entre 65 e 80 mmHg). 2.9.2 Prestar cuidados na manutenção do cateter arterial; 2.9.3 Avaliar constantemente o membro puncionado quanto à perfusão, T, amplitude de pulso e coloração.		- Monitorar sinais indicativos de instabilidade hemodinâmica⁽¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Identificar complicações relacionadas ao dispositivo arterial⁽¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde vol. 4[Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017[cited 2017 Apr 21]. 92p. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/6b16dab3-6d0c-4399-9d84-141d2e81c809 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾; -Manter cateter permeável⁽¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde vol. 4[Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017[cited 2017 Apr 21]. 92p. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/6b16dab3-6d0c-4399-9d84-141d2e81c809 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾.
Controle foco/fonte	2.10.1 Identificar e controlar foco infeccioso: drenagem de abscesso, desbridamento de tecido necrosado, remoção de dispositivo invasivo potencialmente infectado (sonda vesical de demora, CVC), desmame precoce da ventilação mecânica, com controle definitivo da fonte de contaminação microbiana, dentro das primeiras horas após o diagnóstico. 2.10.2 Avaliar e comunicar possíveis focos de infecção;		-Identificar foco infeccioso para instituir tratamento adequado⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Desinvadir o paciente para minimizar risco de reinfecções⁽¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde vol. 4[Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017[cited 2017 Apr 21]. 92p. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/6b16dab3-6d0c-4399-9d84-141d2e81c809 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾.
3) TRATAMENTO DE SUPORTE
Hemoterapia	3.1.1 Providenciar e administrar hemocomponente, respeitando seu tempo máximo de infusão, conforme prescrição médica. 3.1.2 Verificar e registrar sinais vitais (SSVV): T, FC, PA e FR conforme protocolo do serviço. 3.1.3 Conferir dos dados do paciente da etiqueta de identificação da bolsa com o prontuário e a prescrição médica; 3.1.4 Utilizar AVP ou lúmen do CVC exclusivo durante transfusão; 3.1.5 Identificar e notificar casos reações adversas durante e até 24 horas após a transfusão; * RESOLUÇÃO COFEN-306/2006; PORTARIA Nº 158/2016.		-Manter estabilização hemodinâmica⁽¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Cumprir requisitos de segurança na administração do hemocomponente⁽¹⁷17 Conselho Federal de Enfermagem. Cofen. Resolução COFEN nº 306/2006: Normatiza atuação do enfermeiro em hemoterapia [Internet]. 2006[cited 2015 Jul 12]. Available from: http://site.portalcofen.gov.br/node/4341 http://site.portalcofen.gov.br/node/4341... ^-¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 158, de 04 de fevereiro de 2016 (nº 25, Seção 1, pág. 37). Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos [Internet]. Brasília (DF); 2016 [cited 2017 Apr 23]. Available from: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/12/ PORTARIA-GM-MS-N158-2016.pdf http://portalarquivos.saude.gov.br/image... ⁾; -Identificar reações transfusionais e instituir tratamento⁽¹⁷17 Conselho Federal de Enfermagem. Cofen. Resolução COFEN nº 306/2006: Normatiza atuação do enfermeiro em hemoterapia [Internet]. 2006[cited 2015 Jul 12]. Available from: http://site.portalcofen.gov.br/node/4341 http://site.portalcofen.gov.br/node/4341... ^-¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 158, de 04 de fevereiro de 2016 (nº 25, Seção 1, pág. 37). Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos [Internet]. Brasília (DF); 2016 [cited 2017 Apr 23]. Available from: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/abril/12/ PORTARIA-GM-MS-N158-2016.pdf http://portalarquivos.saude.gov.br/image... ⁾.
Suporte ventilatório	3.2.1 Observar parâmetros respiratórios: SpO2, PaCO2, PaO2 e pH); coloração da pele - cianose, perfusão capilar e FR. 3.2.2 Indicar ventilação mecânica (VM) para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzido por sepse (equipe multidisciplinar); 3.2.3 Minimizar riscos decorrentes da VM: realizar higiene das mãos; monitorar parâmetros ventilatórios; atentar para os cuidados com o circuito de ventilação (presença sujidades, vazamentos, periodicidade da troca); monitorar pressão do "cuff" do tubo orotraqueal a cada 12 horas, mantendo valores de 20 a 30 mmHg (fisioterapeuta); aplicar boas práticas na aspiração orotraqueal e de vias aéreas superiores; manter a cabeceira do leito entre 30 e 45; realizar a higiene oral com clorexidine a 0,12%, 3x ao dia.		-Minimizar lesão pulmonar aguda⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; - Evitar hipóxia⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ^,¹⁴14 Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016[cited 2017 Apr 21]. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publica-cfm-ilas.pdf http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/f... ⁾; -Prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)⁽1^,14^,¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde vol. 4[Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017[cited 2017 Apr 21]. 92p. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/6b16dab3-6d0c-4399-9d84-141d2e81c809 http://portal.anvisa.gov.br/documents/33... ⁾.
Controle glicêmico	3.3.1 Monitorar os níveis glicêmicos a cada 1 ou 2 horase após estabilização da glicemia, a cada 4 horas. Iniciar insulinoterapia após dois níveis consecutivos de glicemia superiores a 180 mg/dL. 3.3.2 Seguir protocolo da para hiperglicemia/hipoglicemia da instituição. 3.3.3 Observar sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, dentre outros.		-Manter glicemia≤ 180 mg/dL, evitar hipoglicemias e grandes oscilações de glicose⁽¹1 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli A, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med [Internet]. 2017 [cited 2017 Apr 10]; 43:304-77. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2810... ⁾.
Nutrição	3.4.1 Administrar alimentação oral, conforme indicação médica e tolerada pelo paciente. 3.4.2 Evitar jejum absoluto. 3.4.3 Inserir sonda nasogástrica (SNG) ou nasoenteral (SNE), para alimentação em pacientes graves com tolerância digestiva, mediante prescrição médica. 3.4.4 Cuidados na administração da dieta enteral: confirmar posicionamento gástrico ou pós-pilórico da sonda; administrar da dieta de forma contínua ou intermitente - 3/3h; manter cabeceira do leito elevada; avaliar presença de distensão abdominal, vômitos e característica das evacuações; atentar-se aos valores de glicemia e verificar resíduo gástrico, se prescrito. 3.4.5 Administrar nutrição parenteral prescrita por CVC.		-Prevenir desnutrição⁽¹⁹19 Cohen J, Chin WD. Nutrition and sepsis. World Rev Nutr Diet [Internet]. 2013 [cited 2017 Apr 20]; 105:116-25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23075593 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2307... ⁾; -Prevenir complicações decorrentes do jejum absoluto⁽¹⁹19 Cohen J, Chin WD. Nutrition and sepsis. World Rev Nutr Diet [Internet]. 2013 [cited 2017 Apr 20]; 105:116-25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23075593 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2307... ^-²⁰20 Batista RS, Gomes AP, Velasco CMMO, Araujo JNV, Vitorino RR, Rinco UGR, et al. Nutrição na sepse. Rev Bras Clin Med [Internet]. 2012 [cited 2017 Apr 20]; 10(5):420-6. Available from: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n5/a3139.pdf http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2... ⁾; -Evitar translocação bacteriana⁽²⁰20 Batista RS, Gomes AP, Velasco CMMO, Araujo JNV, Vitorino RR, Rinco UGR, et al. Nutrição na sepse. Rev Bras Clin Med [Internet]. 2012 [cited 2017 Apr 20]; 10(5):420-6. Available from: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n5/a3139.pdf http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2... ⁾.

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[1] AUTOR CORRESPONDENTE: Suelen Alves de Oliveira E-mail: suelencreste@gmail.com