Nível da Dor (2102) |
Dor relatada (210201) |
Caracteriza-se pelo autorrelato da experiência dolorosa. A resposta pode ser espontânea ou solicitada(88 Lunney M, McGuire M, Endozo N, McIntosh-Waddy D. Consensus-validation study identifies relevant nursing diagnoses, nursing interventions, and health outcomes for people with traumatic brain injuries. Rehabil Nurs [Internet]. 2010 [cited 2018 Oct 30];35(4):161-66. Available from: https://doi.org/10.1002/j.2048-7940.2010.tb00042.x
https://doi.org/10.1002/j.2048-7940.2010...
). |
Aplicar a Escala Numérica Verbal (ENV), perguntando quanto o paciente classifica sua dor de 0 a 10. |
- Dez (10) = Dor de intensidade insuportável. - Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade. - Quatro a Seis (4 a 6) = Dor de intensidade moderada. - Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade. - Zero (0) = Ausência de Dor. |
Duração dos episódios de dor (210204) |
Caracteriza-se pelo tempo de duração dos episódios de dor(99 Silva MB. Aplicabilidade clínica dos resultados de enfermagem em pacientes com mobilidade física prejudicada submetidos à artroplastia total de quadril [Dissertation on the Internet]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; 2013 [cited 2018 Nov 3]. 109 p. Available from: https://lume.ufrgs.br/handle/10183/87223
https://lume.ufrgs.br/handle/10183/87223...
). |
Perguntar ao paciente o tempo de duração dos episódios de dor, considerando período de 24 horas. |
- Os episódios de dor duram o tempo todo. - Os episódios de dor duram maior parte do tempo. - Os episódios de dor duram por mais de 1 hora. - Os episódios de dor duram até 1 hora. - Sem episódios de dor. |
Expressões faciais de dor (210206) |
Caracteriza-se por alterações na mímica facial durante episódios dolorosos(1010 Pamol MIR. A empatia e a ansiedade no julgamento das expressões faciais de dor [Dissertation on the Internet]. Évora (PT): Universidade de Évora, Escola de Ciências Sociais, Departamento de Psicologia; 2014 [cited 2018 Nov 3]. 114 p. Available from: https://dspace.uevora.pt/rdpc/bitstream/10174/12967/1/A%20Empatia%20e%20a%20Ansiedade%20no%20Julgamento%20das%20Express%c3%b5es%20Faciais%20de%20Dor.pdf
https://dspace.uevora.pt/rdpc/bitstream/...
). |
Observar se o paciente apresenta mudança da expressão facial do rosto, como por exemplo: testa enrugada, boca torcida, face de choro, contração das sobrancelhas, reação de língua, tremor no queixo, abertura de lábio durante a avaliação. |
- Apresenta expressões faciais de dor continuamente durante a avaliação. - Apresenta expressões faciais de dor 5 a 6 vezes durante a avaliação. - Apresenta expressões faciais de dor 3 a 4 vezes durante a avaliação. - Apresenta expressão facial de dor de 1 a 2 vezes durante a avaliação. - Não apresenta expressões faciais de dor durante a avaliação. |
Agitação (210222) |
Estado de movimentação inquieta, perturbação, excitação(1111 Almeida TM, Azevedo LC, Nosé PM, Freitas FG, Machado FR. Risk factors for agitation in critically ill patients.. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2016 [cited 2018 Oct 30];28(4):413-419. Available from: doi: 10.5935/0103-507X.20160074 https://doi.org/10.5935/0103-507X.201600...
). |
Observar se o paciente apresenta sinais de agitação, como: remexer-se, retorcer as mãos, puxar as roupas e incapacidade de ficar sentado quieto. |
- Agitação perigosa (ex: tenta remover cateteres). - Muito agitado, não apresenta calma após comando verbal. - Agitação moderada, apresenta calma após comando verbal. - Agitação leve, apresenta-se calmo e cooperativo após comando verbal. - Sem agitação. |
Irritabilidade (210223) |
Reação excessiva aos estímulos, traduzido por desconforto que gera uma certa impaciência até a fúria e o ódio(1111 Almeida TM, Azevedo LC, Nosé PM, Freitas FG, Machado FR. Risk factors for agitation in critically ill patients.. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2016 [cited 2018 Oct 30];28(4):413-419. Available from: doi: 10.5935/0103-507X.20160074 https://doi.org/10.5935/0103-507X.201600...
). |
Observar se paciente apresenta sinais de irritação (impaciência, ódio, fúria, resposta agressivas, demonstração de contrariedade) durante a avaliação. |
- Irritação perigosa (ex: tenta agredir). - Muito irritado (irrita-se com todos os estímulos e não apresenta calma em nenhum momento). - Irritação moderada (irrita-se com alguns estímulos, mas não se acalma com facilidade). - Irritação leve (irrita-se com determinado estímulo, mas acalma-se com facilidade). - Sem irritação. |
Sinais Vitais (0802) |
Frequência respiratória (080204) |
Número de ciclos respiratórios (inspiração e expiração) que o organismo realiza involuntariamente por minuto(1212 De Carvalho RT. Dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas. In: de Carvalho RT, Parsons HA. Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo: Sulina, 2012. p. 151-67.). |
Verificar parâmetros da frequência respiratória. |
- > 26 mpm - 25 a 26 mpm - 23 a 24 mpm - 21 a 22 mpm - 16 a 20 mpm |
Sinais Vitais (0802) |
Pressão Arterial (080205/080206) |
Refere-se à pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias durante a sístole e diástole ventriculares(1313 Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2016 [cited 2018 Nov 3];107(Supl. 3):1-103. Available from: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf
http://publicacoes.cardiol.br/2014/diret...
). |
Verificar parâmetros da pressão arterial. |
- ≥ 180/110mmHg -179/109 160/100mmHg - 159/99 140/90mmHg - 139/89 130/85mmHg - 129/84 120/80 mmHg |
Controle da dor (1605) |
Reconhecimento do início da dor (160502) |
Capacidade que o paciente tem de reconhecer quando a dor se inicia(1414 Mateus AM, Ferreira BMA, Monforte EMM, Ferreira FMB, Alvarenga MICSF, Silva MFV et al (coords). Dor: guia orientador de boa prática. [Internet]. Lisboa (PT): Ordem dos Enfermeiros; 2008 [cited 2018 Nov 3]. 57 p. Available from: https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arquivo/publicacoes/Documents/cadernosoe-dor.pdf
https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arqu...
). |
Perguntar ao paciente se ele sabe identificar quando iniciou a dor. |
- Nunca reconhece. - Raramente reconhece o início da dor. - Algumas vezes reconhece o início da dor. - Frequentemente reconhece o início da dor. - Sempre reconhece o início da dor. |
Descrição dos fatores causadores (160501) |
Caracteriza-se por o paciente descrever os fatores causadores da dor(1414 Mateus AM, Ferreira BMA, Monforte EMM, Ferreira FMB, Alvarenga MICSF, Silva MFV et al (coords). Dor: guia orientador de boa prática. [Internet]. Lisboa (PT): Ordem dos Enfermeiros; 2008 [cited 2018 Nov 3]. 57 p. Available from: https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arquivo/publicacoes/Documents/cadernosoe-dor.pdf
https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arqu...
). |
Solicitar ao paciente que descreva os fatores causadores da dor, como por exemplo: mudança de posição; excesso de calor; excesso de frio; movimentos;tosse; respiração; analgésica inadequada; repouso; prejudicado; lesão/tumor. |
- Não sabe descrever os fatores. - Consegue descrever de 1 a 2 dos fatores. - Consegue descrever de 3 a 4 fatores. - Consegue descrever de 5 a 7 dos fatores. - Consegue descrever 8 ou mais os fatores. |
Uso de medidas de alívio não analgésico (160504) |
Caracteriza-se por o paciente usar métodos ou técnicas para prevenção e / ou tratamento da dor que não envolvem a administração de fármacos(1414 Mateus AM, Ferreira BMA, Monforte EMM, Ferreira FMB, Alvarenga MICSF, Silva MFV et al (coords). Dor: guia orientador de boa prática. [Internet]. Lisboa (PT): Ordem dos Enfermeiros; 2008 [cited 2018 Nov 3]. 57 p. Available from: https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arquivo/publicacoes/Documents/cadernosoe-dor.pdf
https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arqu...
). |
Observar/perguntar se paciente usa métodos ou técnicas para prevenção e / ou tratamento da dor que não envolvem a administração de fármacos, como por exemplo: relaxamento (diminuir tensão muscular); estratégias para desviar atenção; aplicação de frio e calor; realização de exercícios (movimentos de alongamento e resistência); restrição e limitação de movimentos quando necessários; massagem em partes do corpo. |
- Não utiliza medidas. - Utiliza 1 a 2 medidas. - Utiliza 3 a 5 medidas - Utiliza 6 a 8 medidas. - Utiliza 8 ou mais medidas. |
Sono(0004) |
Qualidade do sono (000404) |
Características habituais do sono(1515 Corrêa K, Ceolim MF. [Sleep quality in aged patients with peripheral vascular diseases]. Rev Esc Enferm USP [Internet] 2008 [cited 2018 Oct 30];42(1):12-18. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342008000100002 Portuguese. http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342008...
). |
Observar/perguntar se o paciente apresenta características que prejudicam a qualidade do sono, como por exemplo: dificuldade para adormecer; acorda várias vezes por noite; dificuldade para respirar; apresenta frio durante o sono; apresenta dor durante o sono; usa medicação para dormir; apresenta sonolência diurna. |
- Apresenta 7 ou mais características. - Apresenta 5 a 6 características. - Apresenta 3 a 4 características. - Apresenta 1 a 2 características. - Não apresenta nenhuma. característica que diminui ou prejudica o sono. |
Estado de Conforto (2008) |
Bem-estar físico (200801) |
Estado de conforto geral físico(1616 Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rev Bras Cancerol [Internet]. 2002 [cited 2018 Nov 3];48(2):191-211. Available from: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/...
). |
Observar se o paciente apresenta características de bem-estar físico, como por exemplo: boa mobilidade física; confortável; respiração normal; controle de fadiga; bom apetite; ausência de náuseas vômitos; boa qualidade do sono. |
- Não apresenta nenhuma característica de bem-estar físico. - Apresenta 1 a 2 características de bem-estar físico. - Apresenta 3 a 4 características de bem-estar físico. - Apresenta 5 a 6 características de bem-estar físico. - Apresenta 7 ou mais características de bem-estar físico. |
Bem-Estar Pessoal (2002) |
Bem-estar psicológico (200803) |
Estado em que o paciente está bem consigo e com os outros. Aceita as exigências da vida, sabe lidar com as boas e com as desagradáveis emoções(1717 Queroz NC, Neri AL. [Emotional intelligence and psychological well-being among middle-aged and old men and women] Psicol Reflex Crit [Internet]. 2005 [cited 2018 Oct 30];18(2):292-299. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722005000200018 Portuguese. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-79722005...
). |
Observar se o paciente apresenta características de bem-estar psicológico, como por exemplo: atitudes positivas em relação a si próprio; crescimento, desenvolvimento e autorrealização; integração e resposta emocional; autonomia e autodeterminação; percepção apurada da realidade; domínio ambiental e competência social. |
- Não apresenta características de bem-estar psicológico. - Apresenta 1 característica de bem-estar psicológico. - Apresenta 2 características de bem-estar psicológico. - Apresenta 3 características de bem-estar psicológico. - Apresenta 4 ou mais características de bem-estar psicológico. |
Bem-Estar Pessoal (2002) |
Apoio social da família (200806) |
Existe familiar, embora leigo, que assume a responsabilidade pelas necessidades físicas e emocionais do outro que está incapacitado de se cuidar(1919 Rodrigues JSM, Ferreira NMLA, Caliri MHL. [Characterization of social support perceived for family to adult patient with cancer]. Medicina (Ribeirao Preto) [Internet]. 2013 [cited 2018 Oct 30];46(3):288-95. Available from: http://revista.fmrp.usp.br/2013/vol46n3/AO_Caracteriza%E7%E3o%20do%20apoio%20social%20percebido%20pela%20familia%20do%20doente%20adulto%20com%20c%E2ncer.pdf Portuguese. http://revista.fmrp.usp.br/2013/vol46n3/...
). |
Perguntar/observar se o paciente possui família que proporciona apoio social caracterizado pelos exemplos: administração de sintomas e de conforto, com abordagens não farmacológicas; busca de informação sobre a doença e tratamento; uso de estratégias para resolução de problemas; fornecimento de apoio emocional (afeto, companhia, aconselhamento, ajuda prática, ou auxílio financeiro); apoio nooferecimento de cuidados diretos (higiene e alimentação; apoio no oferecimento de cuidados indiretos (acatando que cabe à família a responsabilidade de cuidar dos seus membros). |
- Não recebe apoio social da família. - Recebe 1 tipo de apoio social da família. - Recebe 2 tipos de apoio social da família. - Recebe 3 tipos de apoio social da família. - Recebe todo apoio social da família. |
Capacidade de comunicar as necessidades (200812) |
Caracteriza-se pela capacidade do paciente em comunicar suas necessidades(1414 Mateus AM, Ferreira BMA, Monforte EMM, Ferreira FMB, Alvarenga MICSF, Silva MFV et al (coords). Dor: guia orientador de boa prática. [Internet]. Lisboa (PT): Ordem dos Enfermeiros; 2008 [cited 2018 Nov 3]. 57 p. Available from: https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arquivo/publicacoes/Documents/cadernosoe-dor.pdf
https://suporte.ordemenfermeiros.pt/arqu...
)
|
Observar como o paciente comunica suas necessidades físicas; psicológicas; espirituais; ambientais e de segurança. Essa comunicação deve ser percebida, tanto pela linguagem verbal quanto não verbal do paciente, de forma a poder compreender as necessidades reais do mesmo. Observar sinais, gestos, movimentos, choro, gemido, fácies, silêncio, linguagem própria que podem expressar mensagens. |
- Nenhuma, não tem capacidade de comunicar as suas necessidades. - Capacidade de comunicar 1 das suas necessidades (ex: comunica dor através de gemido, fácies de dor). - Capacidade de comunicar 2 das suas necessidades (ex: comunica dor através de gemido, fácies de dor e solicita apoio psicológico). - Capacidade de comunicar 3 das suas necessidades (ex: comunica dor através de gemido, fácies de dor, solicita apoio psicológico e pede melhoria de colchão). - Capacidade de comunicar todas as suas necessidades. |
Relações sociais (200203) |
Caracteriza-se pela forma como o paciente se relaciona com a família, equipe e outros(1818 Trevino KM, Fasciano K, Prigerson HG. Correlates of social support in young adults with advanced câncer. Support Care Cancer [Internet]. 2013 [cited 2018 Oct 30];21(2): 421-429. Available from: doi: 10.1007/s00520-012-1536-2 https://doi.org/10.1007/s00520-012-1536-...
). |
Observar/perguntar qual o grau de satisfação do paciente com as relações com familiares, equipe de saúde e outros. |
- Nenhuma satisfação, pois não tem bom relacionamento com todos. - Pouca satisfação, pois não tem bom relacionamento com a maioria das pessoas. - Alguma satisfação, pois tem bom relacionamento com algumas pessoas. - Muita satisfação, pois tem bom relacionamento com a maioria das pessoas. - Completa satisfação, pois tem bom relacionamento com todos. |
Vontade de Viver (1206) |
Expressão de determinação para viver/esperança (120601/120602) |
Caracteriza-se por o paciente expressar determinação na possibilidade de resultados positivos relacionados com eventos e circunstâncias da vida(2020 Rhondali W, Yennurajalingam S, Ferrer J, Chisholm G, Filbet M, Bruera E. Association between supportive care interventions and patient self-reported depression among advanced cancer outpatients. Support Care Cancer. 2014;22(4):871-9. doi: 10.1007/s00520-013-2042-x https://doi.org/10.1007/s00520-013-2042-...
). |
Observar no paciente as expressões de determinação para viver e de esperança, como, por exemplo: quer realizar estratégias para manejo de sintomas; aceita tratamento oferecido pela equipe; apresenta pensamentos positivos sobre a vida; faz planos prevendo vida após a alta; aceita visitas dos familiares. |
1 Nenhuma expressão de determinação para viver/esperança. 2 Apresenta 1 expressão de determinação para viver/esperança. 3 Apresenta 2 expressões de determinação para viver/esperança. 4 Apresenta 3 a 4 expressões de determinação para viver/esperança. 5 Apresenta 5 ou mais expressões de determinação para viver/esperança. |
Satisfação do Cliente: Controle da Dor (3016) |
Nível da dor monitorado com regularidade (301602) |
Caracteriza-se pela regularidade com que a Enfermagem monitora o nível de dor do paciente(1616 Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rev Bras Cancerol [Internet]. 2002 [cited 2018 Nov 3];48(2):191-211. Available from: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/...
). |
Perguntar ao paciente qual seu grau de satisfação com a equipe de enfermagem no que diz respeito a regularidade que a mesma monitora o nível de dor. |
- Insatisfeito, nenhuma monitoração. - Pouca satisfação, monitoração muito esporádica. - Alguma satisfação, monitoração em alguns momentos do dia. - Muita satisfação, monitoração em alguns momentos do dia e da noite. - Completa satisfação, monitoração em diversos momentos do dia e da noite. |
Satisfação do Cliente: Controle da Dor (3016) |
Ações implementadas para aliviar e prevenir a dor/desconforto (301604/302605) |
Caracteriza-se por ações implementadas pela equipe de enfermagem para aliviar a dor/desconforto do paciente(1616 Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rev Bras Cancerol [Internet]. 2002 [cited 2018 Nov 3];48(2):191-211. Available from: http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/...
). |
Perguntar ao paciente qual o grau de satisfação com as ações de enfermagem para aliviar e prevenir sua dor como, por exemplo: Se realiza avaliação da dor; promove o repouso/sono adequados; encoraja o paciente a discutir sua experiência de dor; controla fatores ambientais capazes de influenciar no desconforto; reduz ou elimina os fatores que aumentem a dor; respeita administração da medicação em intervalos fixos; oferece medidas não farmacológicas; notifica o médico se as medidas não forem bem sucedidas. |
- Insatisfeito, ações não são implementadas. - Pouca satisfação com as ações que são implementadas. - Alguma satisfação com as ações que são implementadas. - Muita satisfação com as ações que são implementadas. - Completa satisfação com as ações que são implementadas. |