Análise dos registros de técnicos de enfermagem e enfermeiros em prontuários

estudo descritivo, transversal, abordagem quantitativa. Realizado em enfermarias médicas e cirúrgicas. Amostra composta de 120 prontuários de pacientes internados entre outubro e dezembro de 2016. Os dados obtidos foram tabulados e analisados por estatística simples em frequência absoluta e relativa com o software Microsoft Excel 2013. Para avaliar as não conformidades dos registros, usou-se o Diagrama de Pareto.

Resultados:

como principais problemas nos registros de enfermagem, destacou-se a ausência da categoria profissional e número do conselho, responsáveis por 41,8% das não conformidades nos registros de técnicos de enfermagem, enquanto nas anotações dos enfermeiros foram a ausência de hora e as letras ilegíveis, com 61,2%.

Conclusões:

o estudo evidenciou que os profissionais de enfermagem realizam seus registros de forma incompleta e que muitas vezes não documentam o cuidado prestado.

Descritores:
Enfermagem; Comunicação; Registros de Enfermagem; Segurança do Paciente; Pesquisa Sobre Serviços de Saúde

Variável		Técnico de enfermagem (n = 345)		Enfermeiro (n = 56)
Variável		n	%	n	%
Presença de data	Sim	331	95,9	52	92,8
	Não	14	4,1	04	7,2
Presença de hora	Sim	81	23,4	25	44,6
	Não	264	76,6	31	55,4
Uso de letra legível	Sim	186	53,7	46	82,1
	Não	159	45,3	10	17,9
Registro sem rasura	Sim	264	76,3	55	98,2
	Não	87	25,7	01	1,8
Uso de abreviaturas e siglas padronizadas	Sim	290	83,8	51	89,1
Uso de abreviaturas e siglas padronizadas	Não	55	15,2	05	8,9

Variável			Técnico de enfermagem (n = 18)		Enfermeiro (n = 25)
Variável			n	%	n	%
Procedência do paciente		Sim	03	16,6	05	20,0
Procedência do paciente		Não	15	83,4	20	80,0
Identificação do acompanhante		Sim	01	5,6	02	08,0
Identificação do acompanhante		Não	17	94,4	23	92,0
Condições de chegada		Sim	02	11,1	04	16,0
Condições de chegada		Não	16	88,9	21	84,0
Doenças concomitantes		Sim	06	33,3	06	24,0
Doenças concomitantes		Não	12	66,7	19	76,0
Hábitos de vida		Sim	03	16,6	01	04,0
Hábitos de vida		Não	15	83,4	24	96,0
Presença de alergias		Sim	03	16,6	01	04,0
Presença de alergias		Não	15	83,4	24	96,0
Uso de Medicamentos	Tipo	Sim	03	16,6	03	12,0
	Tipo	Não	15	83,4	22	88,0
	Dosagem	Sim	03	16,6	03	12,0
	Dosagem	Não	15	83,4	22	88,0
	Frequência	Sim	03	16,6	03	12,0
	Frequência	Não	15	83,4	22	88,0

Variável		Técnico de enfermagem (n = 345)		Enfermeiro (n = 56)
Variável		n	%	n	%
Nome	Sim	142	41,1	49	87,5
Nome	Não	223	58,9	07	12,5
Categoria Profissional	Sim	42	12,1	53	94,6
Categoria Profissional	Não	303	87,9	03	05,4
Número do COREN	Sim	73	21,2	50	89,2
Número do COREN	Não	272	78,8	06	10,8

Variável		Técnico de enfermagem (n = 345)		Enfermeiro (n = 56)
Variável		n	%	n	%
Nível de consciência	Sim	312	90,4	39	69,6
Nível de consciência	Não	33	09,6	17	30,4
Humor	Sim	79	22,8	20	35,7
Humor	Não	266	77,2	36	64,3
Higiene pessoal	Sim	139	40,2	17	30,3
Higiene pessoal	Não	206	59,8	39	69,7
Atitude	Sim	65	18,8	17	30,3
Atitude	Não	280	81,2	39	69,7
Coloração da pele	Sim	71	20,5	07	12,5
Coloração da pele	Não	274	79,5	49	87,5
Estado nutricional	Sim	113	32,7	22	39,2
Estado nutricional	Não	232	67,3	34	60,8
Locomoção	Sim	59	17,1	12	31,5
Locomoção	Não	286	82,9	26	68,5
Tipo de eliminações	Sim	170	49,2	21	37,5
Tipo de eliminações	Não	175	50,8	35	62,5
Consistência das eliminações	Sim	39	11,3	10	17,8
Consistência das eliminações	Não	306	88,7	46	82,2
Odor das eliminações	Sim	58	16,8	09	16,0
Odor das eliminações	Não	287	83,2	47	84,0
Coloração das eliminações	Sim	47	13,6	10	17,8
Coloração das eliminações	Não	298	86,4	46	82,2
Uso de dispositivos	Sim	278	80,5	31	55,3
Uso de dispositivos	Não	67	19,5	25	44,7
Queixas do paciente	Sim	137	39,7	22	39,2
Orientações ao paciente/acompanhante	Sim	38	11,0	09	16,0
Orientações ao paciente/acompanhante	Não	307	89,0	47	84,0
Cuidados e procedimentos realizados	Sim	253	73,3	40	71,4
Cuidados e procedimentos realizados	Não	92	26,7	16	28,6
Procedimentos e intercorrências	Sim	163	50,9	31	55,3
Procedimentos e intercorrências	Não	157	49,1	25	44,7

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[1] Autor correspondente: Flávia Barreto Tavares Chiavone flavia_tavares@hotmail.com