Mortalidade infantil evitável e barreiras de acesso à atenção básica no Recife, Brasil

Vanderlei, Lygia Carmen de Moraes; Navarrete, María Luisa Vázquez

doi:10.1590/S0034-8910.2013047003789

OBJETIVO:

Analisar os fatores que influenciam na mortalidade infantil evitável na perspectiva dos protagonistas envolvidos.

MÉTODOS:

Estudo qualitativo crítico-construtivista de análise do acesso das crianças à atenção e à mortalidade infantil evitável por ações e serviços no Distrito Sanitário I do Recife, PE, entre fevereiro de 2007 e fevereiro de 2008. Desenhou-se amostra teórica em duas etapas: I) instituições prestadoras de serviços de saúde infantil; II) informantes: gestores (11); profissionais da Estratégia de Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (48); profissionais das policlínicas (12), mães (20), com tamanho definido por saturação dos discursos. Foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas e estudo de caso de óbito infantil evitável. Utilizou-se análise temática de conteúdo com geração mista de categorias (emergentes e roteiro).

RESULTADOS:

Houve posições de conflito entre grupos de atores, refletindo o papel desempenhado na rede assistencial. Os participantes institucionais relacionavam os óbitos infantis à ausência/má divulgação das políticas de saúde infantil e das ações intersetoriais; profissionais e mães destacaram dificuldades de acesso por insuficiência global de recursos, principalmente a falta de médicos na Estratégia de Saúde da Família, deslocando a assistência para enfermeiras. Ausência de médicos, rechaço às doenças agudas, atenção desumanizada e/ou de má qualidade técnica foram os principais fatores relacionados aos óbitos pelas mães. Os participantes da Estratégia de Saúde da Família, do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e mães identificaram a condição de exclusão social e negligência materna com os óbitos enquanto o estudo de caso de óbito mostrou sua associação à baixa qualidade da atenção ofertada.

CONCLUSÕES:

Numerosas barreiras de acesso apontam a insuficiente implantação do Sistema Único de Saúde e falta de resolubilidade da principal porta de entrada, a Estratégia de Saúde da Família. Melhorias dos fatores estruturais e organizacionais da oferta são necessárias, sobretudo mecanismos de incentivo à contratação de médicos para a Estratégia de Saúde da Família e de formação/capacitação profissional da equipe compatível com o modelo de atenção para o cumprimento das políticas de atenção à saúde da criança e prevenção das mortes infantis evitáveis.

Mortalidade Infantil; Acesso aos Serviços de Saúde; Qualidade da Assistência à Saúde; Programa Saúde da Família; Desigualdades em Saúde; Pesquisa Qualitativa

[1] Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Categoria/grupo de atores	Citações

Incompleta implantação das políticas do SUS (atores institucionais)	-[...] se existem as diretrizes das crianças, o programa da criança de risco, que faça com que realmente aconteça [...] não tá acontecendo como preconizado, visitas, acompanhamento mesmo dessa criança [...]. (G8). -[...] essa unidade (refere-se à Policlínica) deveria ser de apoio [...] e aqui a procura tem sido mais direta do pessoal do que encaminhada pelos médicos(refere-se aos médicos da ESF) e ACS [...] tem que ter uma integração [...] e u acredito que diminuiria muito as patologias e a mortalidade infantil.(PED4).
Desconhecimento profissional sobre as políticas de saúde da criança (profissionais Policlínicas/UBT)	-Em relação à pediatria, quando a gente não tem um programa específico [...] eu acho que isso ainda precisa melhorar [...] até pra poder a gente ter um atendimento melhor, ficar mais vigilante nesses casos de óbito[...] ou se tem, eu desconheço, então a falha não é só minha, porque não me passaram [...]. (UB1).
Fragilidade de ações intersetoriais (gestores/profissionais ESF/PACS)	-[...] um primeiro aspecto para discutir a evitabilidade dos óbitos é a falta de um trabalho intersetorial forte [...]. O setor saúde conseguir estabelecer parcerias com outros setores, garantir a escolaridade das mulheres, habitação, renda, geração de emprego. Tudo isso vem sendo feito, mas a velocidade é lenta. (G1). - [...] não é tanto responsabilidade da saúde em relação ao óbito infantil [...] é questão política também, da exclusão social [...] tem outros fatores aí envolvidos, estruturais, socioeconômicos, políticos, familiares, a saúde é limitada pra tratar esses problemas.(ENF9).
Pouca resolubilidade da ESF (mães)	-Não sei por que abre! (refere-se à USF) [...] quando o menino adoece eu não vou nem lá porque não resolve nada! (Mãe 15). -Eu nem gosto muito de levar pra consultar na USF, porque muitas vezes a médica de lá não sabe o que é que o menino tem, aí encaminha pra outra unidade (refere-se às Policlínicas) [...] eu gosto de ir já direto. (Mãe 1).
Implantação da ESF/PACS (profissionais ESF/PACS)	-[...] acho que a gente não tá cem por cento, mas estamos chegando lá [...] diminuiu a mortalidade infantil [...] por causa do acompanhamento, do tratamento específico que a gente dá a essas crianças [...] no caso de vacina, de diarreia, aí foi controlado isso. (PACS3).

Fatores estruturais
Categoria/grupo de atores	Citações

Déficit global de recursos (todos os atores)	-Talvez falta de condições, falta de cuidados [...] eu acho que de tudo, em termo de médico, de remédio [...]. Às vezes por parte da mãe [...] não tem como recorrer, comprar remédio [...] termina o menino morrendo. (Mãe 2). -[...] não tem uma balança, nenhuma criança é pesada [...] Não existe fita métrica, não tem um gráfico de perímetro cefálico [...]... Não tem nada vezes nada (PED6). -[...] o PSF não atende só criança [...] a gente tenta dar prioridade aos grupos de criança, de mulher, aos hipertensos, diabéticos [...], o excesso de burocracia, de trabalho, de cobranças, de falta de pessoal, termina interferindo [...] (ENF9).
Déficit de médicos na ESF (todos os atores)	-[...] A gente tem que resolver todos os problemas [...] às vezes só cuidando das crianças que só chegam doentes, aquelas que precisam de orientações e da prevenção pra não adoecer [...] fica a desejar, porque não tem médico; se tem, é sobrecarregado [...] (ENF9). -No posto (USF) perto de casa tem que marcar ficha, (para consulta médica) ir de manhã cedo, [...] tem vezes que não consegue pegar, tem vezes que tem sorteio pra saber o dia que a pessoa vai ser consultada! (Mãe 12).
Falta de supervisão do ACS (profissionais ESF/PACS)	-[...] eu acho que o enfermeiro deveria acompanhar mais o ACS na visita domiciliar. O ACS às vezes fica muito sozinho. (ACS5).
Déficit de medicamentos (mães)	-Ontem mesmo comprei esse remédio aqui [...] às vezes tiro dinheiro da feira, porque [...] eles passam remédios que não tem lá no posto, aí tem que comprar. (Mãe 11)

Fatores organizacionais
Categorias	Citações

Barreiras para a atenção de doenças agudas na ESF (mães)	-Se eu tiver que pegar uma ficha pra atender minha filha, porque tá doente, devia atender logo, sem marcar, se não fosse um caso grave, marcava já pra outro o dia, não esperava um, dois meses [...]. Vai tudo pra emergência, podendo ser atendido lá no posto (refere-se à USF) , que é muito mais perto. (Mãe 8) . -[...] se for uma doença que eu sei que o posto (USF) não vai atender, que vai ser viagem perdida, vou logo na emergência. (Mãe 16). -[...] no posto (USF) a gente tem que esperar as pessoas que são marcadas serem atendidas [...] para ser atendido no encaixe [...] aí o menino vai morrer, é? (Mãe 1).
Substituição de médicos e/ou pediatras por enfermeiras para a atenção na ESF (mães e médicos)	-O atendimento do posto (USF) onde moro, eu não gosto, não, porque lá quem atende não é uma médica, é uma enfermeira, ela não tem uma total capacidade como uma médica tem [...]. e lá só tem clínico geral [...] devia ter pediatra. (Mãe 18). -[...] esse negócio de criança ser atendida por clínico, eu acho que não dá muito certo [...] e as mães, parece que não gostam. [...] aqui (refere-se à Policlínica) sempre é superlotado, porque elas (refere-se às mães) não se satisfazem com a assistência do médico generalista dos PSF. (PED3). -Eu não concebo a enfermeira atender pediatria [...] chegou pra mim uma criança no décimo mês de vida, tinha sopro cardíaco e encaminhei imediatamente pra referência cardiológica [...] a enfermeira não tem o preparo de diagnosticar sopro [...] (MED5).

Categoria/grupo de atores	Citações

Deficiente qualidade técnico-científica (todos os atores)	-[...] eu acho que essas crianças que ainda estão morrendo por diarreia e pneumonia é porque ainda falta orientação, ainda falta aquela equipe (refere-se à ESF) ali, junto [...] uma atenção maior. (ENF7). -Dar mais atenção à criança [...] porque na maioria dos postos (USF) e emergências que a gente vai, nem chega a olhar a criança [...] passa qualquer remédio e manda pra casa [...] tem que examinar, saber o que ela tem [...] quando a criança volta pra emergência, fica internada e pode morrer [...] uma coisa que poderia ser evitada. (Mãe 16). -[...] eles (refere-se aos profissionais das ESF) estão exercendo a função simplesmente pelo financeiro [...] o município capacita muito, eles não fazem uso da capacitação para orientar famílias.(Geradm1). -[...] eu me lembro de uma criança que tava apresentando diarreia e vômito [...] foi vista ligeiramente aqui na Policlínica e encaminhada para casa [...] chegou em outro serviço e foi a óbito! Quais foram as falhas da gente para essa criança morrer no mesmo dia?(UB1).
Falta de compromisso profissional para a atuação na ESF (atores institucionais)	-Eu me angustio muito [...] não dou atenção às crianças porque as outras categorias do PSF me consomem demais e a pediatria fica sem assistência médica. (MED9). -[...] eu fico angustiada porque você não consegue fazer o que gostaria [...] já iniciei grupo (de educação em saúde) e não consegui levar adiante, não temos pernas pra isso [...] pelo excesso de trabalho (ENF1). -Nossas universidades não formaram profissionais para trabalhar na perspectiva da promoção, prevenção, do tratamento integral, da responsabilidade sanitária. (G1). -[...] na universidade se cultua que o médico ruim é o do PSF, o estudante que vai para PSF é o fraco [...] porque o grande aluno vai ser especialista. (G4).
Atenção sem acolhimento e desumanizada (mães)	-[...] ter paciência com as crianças, consciência e atender com mais educação, porque tem muitos [...] já discuti aqui com médico por causa da ignorância, a gente vai perguntar o que é que a criança tem, se tem alguma coisa grave, ele responde: “Quem é o médico: eu ou você?”. Mas eu sou a mãe [...] tem que explicar direitinho pra eu ficar ciente. (Mãe 4). -[...] tem médico que não é atencioso, nem toca na criança, como se tivesse com nojo! (Mãe 5).

Categoria/grupo de atores	Barreiras

Pobreza (todos os atores)	-[...] acho que é miséria de vida do povo mesmo, porque a maioria desses óbitos é de classe social pobre [...] emprego está cada vez mais difícil, [...] não tem alimentação adequada, moradia decente, vive ali naquele mangue com todo tipo de doenças. (UB2).
Culpabilização materna, pobreza, violência e falta de rede de apoio social (mães)	-Mães que não têm cuidado [...] têm uma carreira de filho [...] tem uma criança de cinco anos e deixa a de um ano pra ela cuidar [...] aí ficam lá brincando no lixo, pegam bactérias, adoecem e acabam morrendo. (Mãe 16). -[...] lá onde eu moro é assim, o povo é acomodado, acostumado a violência, crianças pedindo esmola [...] no caso se alguém precisa de ajuda, ninguém quer dar [...] e às vezes quando procura o atendimento, ajuda não tem [...]. não é povo de você chegar: “me empresta um dinheiro pra levar o menino no hospital?”. Ninguém ajuda! (Mãe 13).
Culpabilização materna por negligência e uso de drogas (profissionais ESF/PACS e mães)	-Gravidez indesejada, alcoolismo e droga [...] deixam as crianças sozinhas dentro de casa e vão pro pagode [...] morrem por descuido mesmo. (MED5).
Culpabilização materna por negligência e pouca percepção da gravidade da doença (mães)	-Falta de cuidado, né? sei lá [...] a mãe, eu acho assim, a criança tem uma febre, a pessoa corre logo pro hospital, porque guardar doença [...] eu, quando a minha tá doente vou logo e muita mãe deixa em casa: “ah! febrinha besta” e quando vê é uma coisa tão grande que não tem tempo de tratar; aí morre logo. (Mãe 8).
Culpabilização materna por negligência e má qualidade assistencial (mães)	-Mal tratado né? Também caso de emergência [...] a mãe não cuida também da criança, não corre pra levar pro médico [...].Na emergência assim, chegar pra ter que esperar a vez [...] a criança tá com muita febre [...] aí tem que esperar, né? Lá tem muita criança cansada [...] muita criança internada [...] (Mãe 10). -Quando a mãe leva tarde pro médico, fica tentando cuidar em casa, quando vai pro hospital, aí já é tarde [...]. Muitas vezes no hospital mau atendimento [...] eu acho que é isso. (Mãe 12).

Barreiras na Atenção Básica da ESF	Exemplos de citações

Antes do nascimento - Falta de visita domiciliar da gestante em risco social por toda a equipe da ESF para receber orientações promocionais e preventivas.	-[...] ela não realizou o pré-natal na gestação, nem o acompanhamento da puericultura da criança comigo, só vinha doente. (Enfermeira).
Após o nascimento Falta de ações preventivas - RN não incluída nas ações de vigilância à criança de risco por critérios sociais: mãe desempregada, usuária de drogas, multípara, sem parceiro, área de risco social. - Falta de visita domiciliar pela enfermeira e/ou médica. - Criança recebe consultas na USF apenas quando doente; falta de orientações de promoção à saúde/prevenção ao óbito infantil.	-[...] ela (ACS) veio aqui em casa no dia que a gente veio (da maternidade) [...] depois fui no posto (USF) e eu disse a ela (ACS) “a menina tá sem berço, tá dormindo comigo na cama mais os outros quatro irmãos, cinco menino com ela [...].” (Mãe). [...] eu sempre chegava no posto sem marcar, chegava nas últimas com a menina [...]. (Mãe).
Falta de responsabilização pela criança ao longo de toda a trajetória assistencial - Equipe não continuou os cuidados após a referência e o retorno do serviço especializado.	[...] aí ela (ACS) passou lá em casa pra fazer a rotina dela; aí eu disse “a menina tá se obrando e tá vomitando”; aí ela disse “leva ela pro posto”. Eu levei pro posto. Aí a doutora atendeu e mandou pra o hospital, me deu vale-transporte. (Mãe). O doutor de lá (hospital infantil) mandou voltar pra casa de novo. [...] tava com suspeita que ela tava com uma infecçãozinha na barriga, aí passou antibiótico, mas eu não quis dar não porque era muito forte [...] ela era muito nova [...] fiquei dando soro pra ela, pedi no posto [...]. (Mãe).
Falhas de acesso à atenção durante a doença que contribuiu para o óbito Descumprimento das políticas: criança de risco sem receber consultas médicas/de enfermagem por mais de um mês até o óbito. Rechaço para a atenção de doença respiratória aguda da criança na USF no dia anterior à sua morte. Não orientação para atendimento em outro serviço.	[...]Aí eu tive um problema, uma flebite e peguei uma licença de dez dias. (Médica). [...] Aí eu fui atrás da ACS e a menina disse “não ela tá não, tá na rua”, aí eu: “cadê a doutora?” “a doutora já foi”. Eu voltei pra casa com ela, dei dipirona, a febre passou, dei peito, botei pra arrotar, botei pra dormir, ela ficou brincando, não tava esmorecida, tava espertinha, aí a gente foi dormir. (Mãe).
Óbito por aspiração de leite desencadeado por doença respiratória (e/ou agravada por fumaça intradomiciliar/compressão do corpo da outra criança).	[...] aí eu disse: “eita! ela tá dormindo, vou pegar e dar de mamar que meu peito tá muito cheio” [...] e acendi um cigarro, e acabei de fumar e voltei e ela continuava dormindo [...] aí eu falei:” ela tá dormindo muito” [...] aí quando eu virei ela e peguei ela tava com a roupa melada de leite, o nariz todo cheio de catarro, e ela tava toda roxinha [...] aí eu peguei ela no braço e saí correndo pelo meio da rua! (Mãe).
Culpabilização da mãe e da sobrecarga do trabalho pela morte da criança. Conflitos intraequipe.	[...] como ela (mãe ) é usuária de drogas, dormiu por cima da criança sufocando-a, ou não prestou a atenção quando mamou, regurgitou e acabou broncoaspirando [...] . A gravidez era indesejada [...] não fez uso de anticonceptivo, a médica também não deu a prescrição, porque eu não dou a medicação se o médico não prescrever antes. (Enfermeira). [...] porque eu acho o seguinte, que essas famílias que inspiram mais cuidados devem ser vigiadas [...] mais de perto. [...] o veículo para o médico, o enfermeiro, são as ACS, não é? A gente diz: “olhe fulano e fulano, esse pessoal é pra ser bem acompanhado” [...] mas a gente está aqui com um monte de gente [...]. (Médica).

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