PARTE I - ESTRUTURA PARA A GESTÃO DE RISCOS ASSISTENCIAIS |
PARTE I - ESTRUTURA PARA A GESTÃO DE RISCOS ASSISTENCIAIS |
Sensibilização |
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Sensibilização |
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1. O hospital promoveu alguma ação de sensibilização para a segurança do paciente no último ano (evento, campanha, etc.)? |
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7 |
7 |
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1. A instituição promoveu alguma ação de sensibilização para a segurança do paciente nos últimos 12 meses (evento, campanha, etc.)? |
7 |
7 |
7 |
7 |
2. Existem no hospital cartazes, folders, pôsteres ou vídeos chamando atenção para a segurança do paciente? |
5/7 |
7/7 |
7/7 |
5/6 |
2. Existem na instituição cartazes, folders, pôsteres ou vídeos chamando atenção para a segurança do paciente? |
7 |
7 |
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Responsabilização |
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Responsabilização |
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3. Existe uma unidade organizacional responsável por melhorar a segurança do paciente (chamada a partir de agora de Núcleo de Segurança do Paciente - NSP)? |
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7 |
7 |
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3. Existe uma unidade organizacional responsável por coordenar as ações de segurança do paciente (chamada a partir de agora de Núcleo de Segurança do Paciente - NSP)? |
7 |
7 |
7 |
7 |
4. Foi nomeado um coordenador do NSP? |
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7 |
7 |
6,5 |
4. Sem alteração |
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7 |
7 |
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5. O NSP tem registro de pelo menos seis reuniões nos últimos 12 meses? |
5/6 |
6/6 |
5/6 |
5/6 |
Eliminada após discussão do grupo |
6.Existe um Plano de Segurança do Paciente em execução? |
7 |
6,5 |
7 |
7 |
5. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
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Habilitação |
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Habilitação |
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7. O NSP dispõe de profissionais com dedicação de carga horária formal às atividades de gestão de riscos? |
6,5 |
7 |
6,5 |
6 |
6. A instituição dispõe de profissionais com dedicação de carga horária formal às atividades de gestão de riscos? |
7 |
7 |
7 |
7 |
8. O coordenador do NSP tem dedicação exclusiva às atividades de gestão de riscos? |
6/6 |
6/7 |
5/6 |
5/6 |
Eliminada após discussão do grupo |
9. Existe alocação de recurso financeiro para as ações de promoção da segurança do paciente? |
6/6 |
6/6 |
4/5 |
6/5 |
Eliminada |
10. O NSP dispõe de uma infraestrutura física adequada? |
5/6 |
5/6 |
4/6 |
4/7 |
7. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
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11. O hospital provê insumos adequados para as ações de gestão de riscos? |
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6/6 |
5/7 |
5/7 |
8. A instituição provê insumos adequados para as ações de gestão de riscos? |
7 |
7 |
7 |
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12. O hospital promoveu aos seus profissionais capacitação na área (gestão de riscos, gestão da qualidade, segurança do paciente etc.)? |
7 |
7 |
7 |
7 |
9. A instituição promoveu aos seus profissionais capacitação na área (gestão de riscos, gestão da qualidade, segurança do paciente etc.)? |
7 |
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Cultura de Segurança |
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Promoção de Cultura de Segurança |
13. Avaliou a cultura de segurança nos últimos 12 meses? |
5/7 |
7/7 |
5/7 |
6/7 |
10. Avaliou a cultura de segurança do paciente nos últimos 24 meses? |
7 |
7 |
7 |
7 |
14. Se avaliou a cultura de segurança, comunicou os resultados às lideranças clínicas, administrativas e os profissionais da assistência? |
5/7 |
7/7 |
7/7 |
6/7 |
11. Comunicou os resultados da avaliação da cultura de segurança do paciente às lideranças clínicas, administrativas e os profissionais da assistência? |
7 |
7 |
7 |
7 |
15. Se avaliou a cultura de segurança, implantou alguma intervenção para melhorar os resultados identificados na avaliação? |
7 |
7 |
6,5 |
7 |
12. Implantou alguma intervenção para melhorar os resultados identificados na avaliação da cultura de segurança do paciente? |
7 |
7 |
7 |
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PARTE II – PROCESSOS DE GESTÃO DE RISCOS ASSISTENCIAIS Identificação de riscos |
PARTE II – PROCESSOS DE GESTÃO DE RISCOS ASSISTENCIAIS Identificação de riscos |
16. O hospital apresenta uma lista geral dos riscos assistenciais identificados na instituição? |
6 |
7 |
7 |
7 |
Eliminada após discussão do grupo |
17. Utiliza um sistema interno de notificação de incidentes? |
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6 |
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13. Sem alteração |
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7 |
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18. Divulgou entre os profissionais uma lista de eventos sentinela ou never events para notificação? |
6 |
6,5 |
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6 |
14. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
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19. Realiza monitoramento da adesão às metas internacionais de segurança do paciente? |
6,5 |
6 |
6 |
6 |
15. Monitora indicadores de adesão às metas internacionais de segurança do paciente? |
7 |
7 |
7 |
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20. Utiliza informações das queixas e reclamações (ouvidoria) para identificação de riscos? |
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7 |
7 |
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16. Sem alteração |
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7 |
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21. Utiliza indicadores rastreadores (tipo triggers) ou de resultado para identificar riscos? |
7/6 |
7/7 |
5/7 |
6/7 |
17. Utiliza indicadores rastreadores (pistas da existência de incidentes de segurança) ou de resultado para identificar riscos? |
7 |
7 |
7 |
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22. Possui comissão de revisão de óbito com reuniões nos últimos seis meses (ata)? |
6 |
6 |
6 |
6 |
18. Utiliza as informações da comissão de revisão de óbito para identificação de riscos? |
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7 |
7 |
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23. Utiliza os processos litigiosos do hospital para identificação de risco? |
6/7 |
6/7 |
6/7 |
5/7 |
19. Analisa os processos litigiosos da instituição para identificação de risco? |
7 |
7 |
7 |
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24. Utiliza observação direta para identificar riscos? (ex. observação da higiene das mãos, de precauções de contato com pacientes em isolamento, de barreiras de proteção na inserção de CVC, etc.)? |
7 |
6 |
7 |
7 |
20. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
7 |
25. Utiliza sistema eletrônico de alerta ou apoio à tomada de decisão em prontuário eletrônico (ex. interações medicamentosas, recomendações padronizadas de alta para pacientes específicos, etc.)? |
5/6 |
5/7 |
6/6 |
7/6 |
21 Utiliza sistema eletrônico de alerta em prontuário eletrônico (ex. interações medicamentosas, recomendações padronizadas de alta para pacientes específicos, etc.)? |
7 |
7 |
7 |
7 |
26. Utiliza checklists ou listas de verificação para a segurança do paciente? |
7 |
7 |
7 |
7 |
22. Sem alteração |
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27. Utiliza o mapeamento de riscos? |
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23 Realizou mapeamento de riscos do serviço de saúde? |
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28. Os responsáveis pela segurança realizam rondas de segurança nos setores para identificar riscos? |
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6 |
24 Realizam-se rondas de segurança do paciente nos setores para identificar riscos? |
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29. Comprova a utilização de fonte externa para a identificação de riscos possíveis de ocorrer na instituição (ex. alertas sanitários, notícias na mídia, etc.)? |
6 |
7 |
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6 |
25.Utiliza fonte externa para a identificação de riscos (ex. alertas sanitários, notícias na mídia, etc.)? |
7 |
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Análise de Avaliação de risco |
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Análise de Avaliação de risco |
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30. Investigou (análise de causas e fatores contribuintes) algum evento adverso nos últimos 12 meses? |
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7 |
7 |
7 |
26. Realizou análise de fatores contribuintes para algum evento adverso nos últimos 12 meses? |
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7 |
7 |
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31. Utiliza ferramentas de análise qualitativa das causas e fatores contribuintes (fluxograma, diagrama de causa-efeito, análise de campo de força, Bow Tie, brainstorming, etc.)? |
7 |
7 |
7 |
7 |
27. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
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32. Utiliza ferramentas de análise quantitativa das causas ou fatores contribuintes dos riscos (histograma, estratificação, diagrama de Pareto e gráfico de controle)? |
7 |
7 |
7 |
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28. Sem alteração |
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7 |
7 |
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33.Utiliza alguma matriz de priorização de riscos baseada em critérios de gravidade e frequência? |
7 |
7 |
7 |
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29. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
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34. Avalia a adequação das medidas de controle ou redução dos riscos? |
7 |
7 |
7 |
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Eliminada após discussão do grupo |
Tratamento de Risco |
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Tratamento de Risco |
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35. Implantou os protocolos clínicos básicos para a segurança do paciente? |
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7 |
7 |
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30. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
7 |
36. Implementou planos de ação em reação a eventos adversos investigados? |
7 |
7 |
7 |
7 |
31. Sem alteração |
7 |
7 |
7 |
7 |
37. O hospital descreve os responsáveis pela implementação das ações de redução de risco? |
7 |
7 |
7 |
7 |
Alteradas na 2ª votação para: 32. Apresenta plano de ação completo (cronograma, responsáveis, recursos e indicadores) para as ações de redução de riscos? |
7 |
7 |
7 |
7 |
38. O hospital descreve o cronograma de implementação das ações de redução de risco? |
7 |
7 |
7 |
7 |
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39. O hospital descreve e mede indicadores de implementação e efetividade das ações de redução de risco? |
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7 |
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40. O hospital descreve os recursos necessários às ações de redução de riscos assistenciais? |
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6/7 |
6/7 |
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Comunicação de riscos |
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Comunicação de riscos |
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41. A alta gestão recebe comunicação periódica sobre as atividades e resultados da gestão dos riscos assistenciais? |
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Os interessados das questões 33-35 recebem comunicação periódica sobre as atividades e resultados da gestão dos riscos assistenciais? 33. Alta Gestão 34. Os gestores intermediários e lideranças clínicas 35. Os profissionais da assistência |
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7 |
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42. Os gestores intermediários e lideranças clínicas recebem comunicação periódica sobre as atividades e resultados da gestão dos riscos assistenciais? |
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43. Os profissionais da assistência recebem comunicações periódicas sobre as atividades e resultados da gestão dos riscos assistenciais? |
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44. A comunicação aos pacientes sobre os eventos adversos (revelação aberta de erros) ocorridos está padronizada mediante alguma norma, protocolo ou política institucional? |
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7 |
6 |
6 |
36. Sem alteração |
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45. Enviou notificações externas (ex. NOTIVISA) regularmente nos últimos 12 meses? |
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7 |
7 |
7 |
38. Realiza notificação externa pelo sistema NOTIVISA mensalmente? |
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Integração dos processos de gestão de riscos |
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Integração dos processos de gestão de riscos |
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46. Realizou um ciclo completo de gestão de riscos (identificação, análise, avaliação, tratamento e monitoramento do risco) nos últimos 12 meses? |
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7 |
7 |
7 |
38.Realizou ciclo completo de gestão de riscos (identificação, análise, avaliação, tratamento e monitoramento) ou ciclo de melhoria da qualidade focado na segurança do paciente (PDCA, ciclo de avaliação e melhoria) nos últimos 12 meses? |
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7 |
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47. Documentou a realização de Análise de Causas-Raiz (ACR) ou Protocolo de Londres nos últimos 12 meses? |
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39. Realizou Análise de Causas-Raiz (ACR) ou Protocolo de Londres nos últimos 12 meses? |
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48. Foi documentada a realização de Análise dos Modos de Falhas e Efeitos (AMFE) nos últimos 12 meses? |
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40. Realizou Análise dos Modos de Falhas e Efeitos (AMFE ou FMEA ) nos últimos 12 meses? |
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