Revisão sistemática dos aspectos psicossociais,
					neurobiológicos, preditores e promotores de resiliência em
					militares

Cotian, Michela de Souza; Vilete, Liliane; Volchan, Eliane; Figueira, Ivan

doi:10.1590/0047-2085000000009

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

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Sumário

Revisões de Literatura • J. bras. psiquiatr. 63 (1) • Jan-Mar 2014 • https://doi.org/10.1590/0047-2085000000009 copiar

Revisão sistemática dos aspectos psicossociais, neurobiológicos, preditores e promotores de resiliência em militares

Systematic review of the psychosocial, neurobiological, predicting and promoting aspects of resilience in the military personnel

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Objetivo:

Conduzir uma revisão sistemática sobre resiliência psicológica e/ou hardiness em militares, explorando seus aspectos psicossociais, neurobiológicos, preditores e promotores.

Métodos:

Utilizaram-se as bases de dados PubMed/MedLine, ISI/Web of Science e PsycINFO, incluindo artigos empíricos publicados nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola até maio de 2012. Os seguintes termos foram utilizados: “militar*”, “Army”, “war”, “veteran*”, “resilien*” e “hardiness”.

Resultados:

Foram incluídos 32 estudos selecionados a partir de 1.205 artigos. O foco da maioria das pesquisas recai sobre a correlação resiliência/hardiness e aspectos psicossociais. Confirmou-se o papel protetivo da resiliência/hardiness quanto ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), assim como a associação direta entre resiliência e saúde. Neuropeptídeo Y (NPY) e deidroepiandrosterona (DHEA) foram os biomarcadores mais estudados. Os níveis de NPY no plasma podem representar um correlato biológico de resiliência ou recuperação dos efeitos adversos do estresse. Somente dois estudos abordaram fatores preditores de resiliência em amostras militares, sugerindo ser a exposição a situações adversas, o apoio social e o gênero fatores considerados preditores desse construto. Apenas um estudo avaliou a eficiência de intervenção para fortalecer a resiliência.

Conclusão:

Apesar da crucial relevância da resiliência, há poucos estudos em amostras militares. Estudos neurobiológicos como os do NPY são promissores. A ausência de ensaio randomizado controlado avaliando eficácia de intervenções promotoras da resiliência demonstra como esse construto vem sendo negligenciado nessa profissão de risco, constituindo área prioritária para foco de estudos futuros.

Resiliência psicológica; militares; hardiness

Estudo	Objetivo	N do estudo	Tipo de amostra	Desenho	Estressor estudado	Variável	Instrumento	Resultados
King et al. (1998)/EUA	Examinar as associações entre uma seleção de fatores de resiliência de recuperação e TEPT	1.632	Veteranos da Guerra do Vietnã (NVVRS)	Estudo transversal retrospectivo – não controlado	Combate (guerra)	Hardiness	11 itens da entrevista da NVVRS – embasado nos itens desenvolvidos por Kobasa	Hardiness demonstrou associação inversa com TEPT para homens e mulheres
Bartone (1999)/EUA	Investigar o papel da personalidade hardiness como mediador do estresse	787	Veteranos de guerra	Estudo transversal – não controlado	Combate (missões variadas)	Hardiness	Short Hardiness Scale (Bartone, 1995)	A personalidade hardiness exerce efeitos salubres modestos sob condições de menor estresse e tem forte influência sob condições de alto estresse
Waysman et al. (2001)/Israel	Investigar o papel do hardiness na proteção de prisioneiros de guerra (POW)	348 (164 – amostra; 184 –controle)	Prisioneiros de guerra e veteranos da Guerra Yom Kippur (controle)	Estudo transversal retrospectivo – controlado	Prisão de guerra e combate	Hardiness	50-item version of the Personal Views Survey (Hardiness Institute, 1985)	Associação entre hardiness e menor vulnerabilidade a mudanças negativas entre POWs
Zakin et al. (2003)/Israel	Avaliar o papel da personalidade hardiness e estilo de apego e seu efeito combinado em reduzir as repercussões traumáticas de estressores de combate e do cativeiro de guerra	353 (164 – amostra; 189 –controle)	Prisioneiros de guerra (soldados combatentes) e não prisioneiros (controle)	Estudo transversal retrospectivo – controlado	Prisão de guerra e combate	Hardiness	Third-generation Hardiness scale (Maddi, 1987)	Hardiness mitiga os efeitos negativos do estresse e pode agir como forma de compensação
Maguen et al. (2008)/EUA	Examinar fatores de risco e resiliência que podem afetar a saúde mental e o bem-estar do quadro médico militar antes da missão	328	Militares da área da saúde da Força Aérea Americana	Estudo transversal – não controlado	Preparação para missão e estressores variados pré-missão	Resiliência	The Connor – Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	A resiliência (traço) e experiências militares positivas foram associadas mais fortemente com afeto positivo antes da missão e a resiliência foi inversamente relacionada ao afeto negativo
Gardner et al. (2009)/Nova Zelândia	Investigar avaliação, coping, hardiness e estresse relacionado ao trabalho em militares	439	Militares da Nova Zelândia	Estudo transversal – não controlado	Foi solicitado aos participantes que pensassem na situação mais estressante que eles tinham passado no trabalho ou como resultado do trabalho nas últimas semanas	Cognitive Hardiness	Cognitive Hardiness Scale (CHS) (Nowack’s, 1990)	Indivíduos resilientes são mais propensos a avaliar situações de estresse como desafios, e não como ameaças. Hardiness foi diretamente associado com afeto positivo e inversamente com afeto negativo
Pietrzak et al. (2009)/EUA	Examinar se o apoio social e a resiliência podem proteger contra o estresse traumático e sintomas depressivos	272	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal – não controlado	Combate (missões)	Resiliência	The Connor – Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Escores mais altos em resiliência e suporte social pós-missão foram associados com diminuição do estresse traumático e sintomas depressivos
Green et al. (2010)/EUA	Avaliar a associação entre resiliência e funcionamento psicológico em militares veteranos enviados a uma região de conflito militar em suporte a Operações de Paz	497	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	The Connor- Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Resiliência foi inversamente relacionada ao diagnóstico de TEPT e a outros correlatos funcionais (suicídio, prováveis problemas com álcool, gravidade da depressão e saúde física)
Pietrzak et al. (2010a)/EUA	Examinar a associação entre resiliência, suporte da unidade, suporte social pós-missão, estresse traumático e sintomas depressivos e funcionamento psicossocial dois anos após o retorno de missão	272	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	The Connor-Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Resiliência exerce mediação total entre apoio funcional e sintomas depressivos e está associada com aumento do apoio social pós-missão
Riolli et al. (2010)/EUA	Examinar o impacto psicológico da exposição dos militares ao estresse traumático, focando na resiliência psicológica e sua relação com a avaliação cognitiva e humor	632	Soldados americanos	Estudo transversal – não controlado	Combate	Ego Resiliência	The Ego-Resiliency Scale (Block e Kremen, 1996)	Ego-resiliência foi diretamente relacionada com a avaliação de desafio e afeto positivo, e inversamente relacionada com as avaliações de ameaça e perda e afeto negativo
Erbes et al. (2011)/EUA	Examinar a relação entre hardiness e os construtos de personalidade neuroticismo e extroversão, medidos pelo MMPI-2 PSY-5	981	Soldados da Guarda Nacional do Exército	Estudo transversal – não controlado	Preparação para missão no Iraque	Hardiness	Short Hardiness Scale (Bartone, 1995)	Itens de medidas de hardiness formam uma dimensão distinta de positive emotionality e negative emotionality, sugerindo que essa dimensão é relacionada, mas não englobada por PEM e NEM
Lee et al. (2011)/Canadá	Determinar a validade da resiliência como um construto de ordem superior que integra fatores intra e interpessoais	5650	Recrutas canadenses	Estudo transversal – não controlado	Estresse da profissão militar	Hardiness	11-Item Hardiness Scale (Thompson e Smith, 2002)	Os fatores hardiness, maestria, otimismo e autoestima estão altamente correlacionados entre si. Hardiness e maestria englobam otimismo e autoestima, e um modelo que incluísse somente uma dessas variáveis poderia representar uma alternativa parcimoniosa àquela que inclui todos os fatores
Pietrzak et al. (2011a)/EUA	Examinar correlatos psicossociais da ideação suicida em uma amostra de veteranos OEF/OIF que buscaram tratamento.	167	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	The Connor- Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Os sujeitos com ideação suicida pontuaram mais baixo em medidas de resiliência
Pietrzak et al. (2011b)/EUA	Examinar as características psicossociais do grupo resiliente versus os sujeitos com TEPT.	272	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal retrospectivo – controlado	Combate	Resiliência	The Connor- Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	O grupo resiliente (alta pontuação em exposição ao combate e sintomas mínimos de TEPT) reportou menos problemas psicossociais logo após o retorno da missão
Taylor et al. (2011)/EUA	Examinar as relações de hardiness em ambos MH (mental health) e HP (physical health) em militares. Explorar o efeito mediador da MH entre a relação hardiness e PH.	120 (duas amostras demografi-camente similares (n = 65 e n = 55))	Militares da Marinha e dos fuzileiros navais	Estudo transversal – controlado	Treinamento de combate	Hardiness	Dispositional Resilience Scale -15 (DRS-15; Bartone, 1999)	Hardiness relaciona-se diretamente à saúde mental e à saúde física, e saúde mental exerce mediação na relação entre hardiness e saúde física
Pietrzak et al. (2010 b)/EUA	Usar uma análise multivariada para determinar quais variáveis de risco e proteção são mais fortemente associadas à ideação suicida	272	OEF/OIF veteranos	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	The Connor-Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Baixo apoio funcional e baixo apoio social pós- -missão estão associados a aumento de TEPT e diminuição de resiliência e funcionamento psicossocial.
Carter-Visscher et al. (2010)/EUA	Analisar as diferenças de gênero em uma matriz de risco psicossocial e fatores de resiliência avaliados antes da missão e examinar se o gênero modera as associações entre fatores de risco/resiliência e funcionamento de base de saúde mental	522	Soldados do Exército Americano	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	Deployment Risk and Resilience Inventory (King et al., 2006)	As tropas do sexo feminino e masculino são relativamente semelhantes no que diz respeito aos fatores de risco relatados um mês antes da missão, e gênero não moderou a relação entre fatores de risco e resiliência e saúde mental baseline
Hammermeister et al. (2012)/EUA	Analisar a viabilidade de um modelo conceitual que implica que a resiliência percebida detém um papel de mediador na relação entre as competências psicológicas e TEPT	351	Soldados da Brigada Stryker Americana	Estudo transversal – não controlado	Combate	Resiliência	The Connor-Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	Habilidades psicológicas podem servir como um fator protetor e podem ajudar os soldados a exibir resultados mais resilientes de saúde mental

Estudo	Objetivo	N do estudo	Tipo de amostra	Desenho	Estressor estudado	Variável	Instrumento	Resultados
Morgan et al. (2000)/EUA	Avaliar a imunorreatividade de NPY no plasma de soldados saudáveis participantes de um intenso treinamento militar de sobrevivência	75	Soldados americanos (32 não SF e 38 SF)	Estudo longitudinal com duas amostras independentes	Treinamento de combate	NPY	Estudo neuroendócrino	Elevados níveis de NPY no sangue preveem melhor desempenho sob estresse durante o treinamento em soldados SF em comparação com soldados non-SF
Morgan et al.(2001)/EUA	Explorar a ideia de que as diferenças neurobiológicas nas respostas de indivíduos expostos a ameaças estão significativamente relacionadas aos índices psicológicos e comportamentais	44	Soldados americanos (21 não SF e 23 SF)	Estudo longitudinal com duas amostras independentes	Treinamento de combate	Cortisol, catecolaminas e NPY	Estudo neuroendócrino	Soldados SF demonstraram maior capacidade de liberação de NPY sob estresse, um rápido retorno aos níveis basais de NPY em recuperação e maior liberação de NE sobre o estresse. Eles exibiram, em geral, menor ativação do eixo HPA em resposta ao estresse (medidos pelo baseline/recuperação diferenças de cortisol)
Morgan et al. (2003)/EUA	Investigar a relação entre os níveis de NPY no plasma no baseline, exposição ao trauma e a presença de sintomatologia de TEPT em dois estudos separados	Estudo A – 34 Estudo B – 41	Veteranos, civis e militares da ativa	Estudo transversal – controlado	Treinamento de combate	Plasma NPY	Plasma NPY	NPY foi negativamente associado com a exposição ao trauma, mas não aos sintomas de TEPT nos militares da ativa. Neuropeptídeo Y no baseline foi reduzido em veteranos de combate com e sem o transtorno de estresse pós-traumático
Yehuda et al. (2006)/EUA	Avaliar se o nível de NPY no plasma no TEPT está relacionado a fatores de proteção ao estresse	34	Veteranos de guerra	Estudo transversal – não controlado	Combate	Plasma NPY	Plasma NPY	Foram encontrados níveis mais altos de NPY no plasma de veteranos expostos ao combate sem TEPT do que naqueles com TEPT. Os níveis de NPY foram significativamente preditos pela medida de melhora dos sintomas, por menor exposição ao combate e pela tendência de enfrentamento positivo
Taylor et al. (2007)/EUA	Aumentar a compreensão sobre as respostas do cortisol e DHEAS ao estresse de um treinamento militar duro, e para avaliar relações com desempenho humano, bem como fatores de risco para o TEPT (sintomas dissociativos peritraumáticos e o impacto subsequente de eventos)	19	Militares ativos e saudáveis	Estudo longitudinal – não controlado	Treinamento de combate	DHEAS e cortisol	Estudo neuroendócrino	O cortisol pode desempenhar papel importante no agravamento de pensamentos intrusivos e de evitação a situações que lembrem o evento estressante. A taxa de DHEAS e cortisol pode amortecer contra excitação fisiológica elevada (por exemplo, hipervigilância, aumento de reflexos de sobressalto) que ocorrem após eventos estressantes ou traumáticos
Vythilingam et al. (2009)/EUA	Identificar um marcador biológico para resiliência ao trauma	33 (22 – amostra e 11 – controle)	Soldados das Forças Especiais e civis	Estudo transversal – controlado	Soldados da Força Especial	Resiliência	fMRI	O núcleo accumbens e o córtex pré-frontal subgenual não foram responsivos para as condições de recompensa em soldados resilientes em contraste com controles civis, que apresentaram aumento da valência dependente da atividade funcional para o aumento da recompensa
Taylor et al. (2012)/EUA	Avaliar o efeito da suplementação com DHEA sobre os índices de estresse em militares sob o efeito de um treinamento de sobrevivência intenso	48	Militares da Marinha Americana (homens saudáveis)	Ensaio clínico randomizado	Treinamento de combate	DHEA e DHEAS	Estudo neuroendócrino	Embora o treinamento de sobrevivência leve a sofrimento subjetivo, a suplementação com deidroepiandrosterona (DHEA) não influenciou esse efeito

Estudo	Objetivo	N do estudo	Tipo de amostra	Desenho	Estressor estudado	Variável	Instrumento	Resultados
Elder e Clipp (1989)/EUA	Investigar dano e resiliência na idade adulta em veteranos de guerra	149	Veteranos da Segunda Guerra Mundial e do Conflito Coreano	Estudo longitudinal – não controlado	Combate	Ego- -resiliência	The California Q-Sort (Jack Block, 1971)	1) Indivíduos de combate mais pesado tornaram-se mais resilientes quando adultos. 2) Os indivíduos menos resilientes (classificados antes do combate) tinham maior probabilidade de experimentar problemas comportamentais e emocionais depois da guerra quando comparados com os homens com pontuação alta na resiliência pré-combate
Vogt et al. (2008)/EUA	Analisar as relações recíprocas entre reações de estresse e resiliência em uma amostra de indivíduos expostos a uma experiência de vida muito estressante. Examinar a medida em que as associações entre reações de estresse e resiliência diferem para indivíduos com alto e baixo apoio social	1571	Recrutas da Marinha Americana	Estudo longitudinal – não controlado	Treinamento de combate	Hardiness	Short Hardiness Scale (Bartone, 1995)	1) Para homens: altos níveis iniciais de hardiness predizem baixas reações de estresse, e altas reações de estresse iniciais predizem redução de hardiness ao longo do treinamento. Apoio social modera o efeito das reações de estresse sobre o hardiness, mas não o efeito de hardiness sobre as reações de estresse. 2) Para mulheres: hardiness não protege contra reações de estresse subsequentes e reações de estresse não levam à diminuição de hardiness ao longo do tempo. Nas mulheres com baixo apoio social, as reações de estresse não estão relacionadas aos subsequentes níveis de hardiness. Naquelas com alto apoio social as reações de estresse estão associadas a um significativo, mas modesto, aumento em hardiness

Estudo	Objetivo	N do estudo	Tipo de Amostra	Desenho	Estressor estudado	Variável	Instrumento	Resultados
Florian et al. (1995)/Israel	Avaliar hardiness e saúde mental em participantes de um intenso treinamento de combate	276	Recrutas israelenses	Estudo longitudinal – não controlado	Treinamento de combate	Hardiness	Third-generation Hardiness Scale (Maddi, 1987)	Os componentes de hardiness (compromisso e controle) influenciaram a saúde mental dos sujeitos submetidos ao treinamento de combate, mediado por avaliação adaptativa e coping
Dolan (2006)/EUA	Verificar se o military hardiness protege contra o impacto dos eventos estressores da missão sobre a saúde física e psicológica	629	Soldados do Exército Americano	Estudo longitudinal – não controlado	Missão de paz	Military hardiness	The Military Hardiness Scale	Hardiness militar está correlacionado à saúde psicológica tanto durante quanto depois da missão, mas não prediz saúde física nesta amostra
Delahaij et al. (2010)/Holanda	Investigar o processo que explica como hardiness influencia o modo como as pessoas respondem a situações estressantes	207 (amostra 1 – 109 e amostra 2 – 98)	Cadetes da Academia de Defesa da Holanda e Recrutas de Infantaria selecionados para um treinamento militar da Air Mobile Brigade da Holanda	Estudo longitudinal com duas amostras independentes	Treinamento de combate	Hardiness	Dispositional Resilience Scale II (Sinclair et al., 2003)	1) Pessoas mais resistentes (hardy people) têm estilo de enfrentamento mais eficaz – mais focados na tarefa do que na emoção. 2) Hardiness afeta o comportamento de enfrentamento. 3) Pessoas mais resistentes parecem mais confiantes e tendem a avaliar as situações como mais desafiadoras e menos ameaçadoras
Hourani et al. (2012)/EUA	Determinar prevalência de sintomas psicológicos relacionados à missão no baseline (ativa) em militares que retornaram à vida civil e examinar as relações com os resultados de saúde mental no follow-up (reserva)	475	Militares da Marinha	Estudo longitudinal – não controlado	Carreira militar	Resiliência	The Connor- Davidson Resilience Scale (Connor e Davidson, 2003)	1) Resiliência se correlaciona com saúde mental somente quando existe prejuízo funcional. 2) A resiliência foi negativamente correlacionada com o estresse e positivamente correlacionada com a idade e apoio social

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[1] Endereço para correspondência: Michela de Souza Cotian, Instituto de Pesquisa da Capacitação Física do Exército, Av. João Luis Alves, s/nº, Forte São João, Urca, 22291-090 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil, E-mail: michelacotian@hotmail.com