Abstract

TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux  and  CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Análisis de causa raíz: evaluación de errores de medicación en un hospital universitario. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2010, vol.44, n.1, pp. 139-146. ISSN 0080-6234.  http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000100020.

Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3%), errores de horario (22,9%) y medicamentos no autorizados (13,5%) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.

Keywords : Sistema de medicación en hospital; Errores de medicación; Administración de la seguridad; Control de riesgo; Enfermería.