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Revista da Escola de Enfermagem da USP

Print version ISSN 0080-6234

Abstract

TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux  and  CASSIANI, Silvia Helena De Bortoli. Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2010, vol.44, n.1, pp. 139-146. ISSN 0080-6234.  http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342010000100020.

Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.

Keywords : Sistema de medicação no hospital; Erros de medicação; Gerenciamento de segurança; Controle de risco; Enfermagem.

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